Самостоятельная работа №7а по теме: аномалии развития стекловидного тела и зрительного нерва
|
|
Скачать 370.85 Kb.
|
|
сАМОСТОЯТЕЛЬНАЯ РАБОТА № 7А ПО ТЕМЕ: АНОМАЛИИ РАЗВИТИЯ СТЕКЛОВИДНОГО ТЕЛА И ЗРИТЕЛЬНОГО НЕРВА Стекловидное тело Развитие Первичное стекловидное тело возникает приблизительно на 6-й неделе внутриутробного развития и состоит из мезодермальных клеток, коллагеновых волокон, гиалоидных сосудов и макрофагов. Вторичное стекловидное тело формируется на втором месяце и содержит компактную фибриллярную сеть, гиалоциты, моноциты и некоторое количество гиалуроновой кислоты. В конце третьего месяца внутриутробного развития формируется третичное стекловидное тело, представляющее собой сгущенное скопление коллагеновых волокон между экватором хрусталика и диском зрительного нерва. Это предшественник основного стекловидного тела и зонулярных связок хрусталика. Ближе к концу четвертого месяца внутриутробного развития первичное стекловидное тело и гиалоидная сосудистая сеть атрофируются, превращаясь в прозрачную узкую центральную зону, относящуюся к клокетовому каналу. Персистенция первичного стекловидного тела — важный фактор при некоторых пороках развития стекловидного тела. ^ Персистирующая гиалоидная артерия Персистенция гиалоидной артерии наблюдается более чем у 3% здоровых доношенных младенцев. Она практически всегда обнаруживается на 30-й неделе внутриутробного развития и у недоношенных детей при скрининге с целью выявления ретинопатии недоношенных. Остатки задней части этой гиалоидной сети могут проявляться как приподнятая масса гиалоидной ткани на диске зрительного нерва и называются соском Бергмейстера (Beгgmeisteг). Передние остатки, выглядят прилипшими к задней капсуле хрусталика, и называются пятном Миттендорфа (МгсХепсЬгг). ^ ПГПС — врожденная патология глаза, связанная с нарушением регресса первичного стекловидного тела. Встречается редко и имеет односторонний характер. В большинстве сообщений о двусторонней и семейной ПГПС речь по-видимому идет о различных синдромах, включающих витреоретинальную дисплазию. Классические признаки ПГПС: • фиброзная мембрана, сращенная с задней поверхностью хрусталика; • микрофтальм; • мелкая передняя камера; • расширение сосудов радужки; • васкуляризированная ретролентальная мембрана, вызывающая тракцию цилиарных отростков (рис. 1).  Рис. 1. ПГПС. Васкуляризированная ретролентальная мембрана. Персестирующая гиалоидная артерия. При своевременном оперативном лечении и оптической коррекции, сочетающейся с окклюзией парного глаза, в некоторых случаях можно получить неплохую остроту зрения Другие глазные симптомы, сопутствующие ПГПС, встречаются редко и включают: • мегалокорнеа; • аномалию Ригера; • аномалию диска «утреннее сияние». Хотя была описана так называемая задняя форма ПГПС, остается неясным, чем отличаются эти случаи от серповидных складок или витреоретинальной дисплазии. Лечение ПГПС обычно направлено на профилактику глаукомы и фтизиса глазного яблока. Удаление хрусталика и задней мембраны может предупредить развитие глаукомы даже на глазу с низким функциональным прогнозом. Однако необходимо заметить, что есть сообщения о возникновении глаукомы после ленсвитрэктомии. Некоторые авторы отмечают возможность значимого повышения остроты зрения при ранней хирургии и активном плеоптическом лечении. ^ Кисты стекловидного тела могут быть как врожденными, так и приобретенными (рис. 2).  Рис. .2. Киста передних отделов стекловидного тела в проходящем свете. Острота зрения 6/5 (0,8), сопутствующая патология органа зрения отсутствует Происхождение кист неизвестно, но так как внутри кисты иногда присутствуют кровеносные сосуды, предполагают, что кисты берут начало от остатков гиалоидной артерии. Приобретенные кисты могут сочетаться с: • токсоплазмозом; • токсокарозом; • ювенильным ретиношизисом. ^ Витреоретинальная дисплазия проявляется как в виде изолированной патологии, так и в сочетании с разнообразными системными нарушениями (рис. 3).  Рис. 3. Обширная витреоретинальная дисплазия ^ Выраженная двусторонняя глазная патология, наблюдающаяся практически во всех случаях трисомии 13 и включающая следующие симптомы: • обширную дисплазию сетчатки; • фиброз стекловидного тела; • микрофтальм; • колобомы; • циклопию; • катаракты; • помутнения роговицы; • глаукому. Характерна также тяжелая системная патоло гия, обусловливающая малый срок жизни. Болезнь Норри (Norrie) (болезнь Андерсена-Вабурга [Andersen-Warburg]) Болезнь Норри — сцепленное с Х-хромосой реессивное заболевание, при котором могут присутствовать потеря зрения, слуха и умственная отсталость. Описаны три случая значительного снижения зрения у женщин при болезни Норри. Определен отвечающий за болезнь Норри ген, кодирующий протеин с 133 аминокислотами. В семьях-носителях пораженного гена обнаружены делеция или дополнение радикала этого гена. Идентификация гена болезни Норри позволит диагностировать носителя и пораженных лиц. Глазные проявления включают: • двусторонние складки сетчатки; • отслойку сетчатки; • витреальные геморрагии; • двусторонний ретролентальный конгломерат фиброзной ткани (витреоретинальная дисплазия); • фтизис глазного яблока (рис. 4).  Рис. 4 . Болезнь Норри. Виден васкуляризированный белый ретролентальный конгломерат фиброзной ткани Практически все пораженные — мужчины, слепые от рождения или с раннего детства. Около 25% пораженных лиц страдают умственной отсталостью, а в 33% случаев развивается нейросенсорная тугоухость. Инконтиненция пигмента (недержание пигмента) (Синдром Блоха-Сульцбергера [В1осИ-5и1гЬегдег]) Редкое заболевание, вовлекающее в процесс эктодермальные структуры (такие, как глаза, кожа, зубы и центральная нервная система). Пораженные лица с детства страдают везикулярной сыпью, которая эволюционирует в характерную патологическую пигментацию. С возрастом она становится менее заметной (рис. 5). Наследуется как сцепленный с Х-хромосомой доминантный (с внутриутробной гибелью плодов мужского пола) синдром, соединенный на хромосомной карте с регионом Xq28. Передачи заболевания от мужчины к мужчине не зарегистрировано, хотя отмечены случаи передачи от мужчины к женщине. Глазная патология включает: • патологическую васкуляризацию сетчатки -извитость сосудов, облитерация капилляров, периферические или венозные шунты; • прсретинальный фиброз; • тракционную отслойку сетчатки; • ретинальные геморрагии; • макулярный отек; • катаракту; • атрофию зрительного нерва; • нистагм и косоглазие. Можно избежать отслойки сетчатки у пораженных женщин, если лечение, заключающееся в криотерапии или фотокоагуляции, начато сразу после выявления сосудистой патологии сетчатки. ^ (Walker-Warburg) (hardA +/-Е) Заболевание наследуется по аутосомно-рецессивному типу и включает: • витреоретинальную дисплазию и агирию; • порок развития мозжечка; • врожденную мышечную дистрофию; • Денди-Уокера (Dandy-Walker) порок развития; • энцефалоцеле (рис. 6).  Рис. 6. Синдром Уокера-Вабурга. Сканограмма компьютерной томографии демонстрирует гидроцефалию, агирию и кольпоцефалию. В некоторых случаях заболевание может сопровождаться наличием затылочных энцефалоцеле Другие синдромы, включающие витреоретинальную дисплазию: • остеопороз на фоне псевдоглиомы: а. умственная отсталость б. наследуется по аутосомно-рецессивному типу; • глазо-небно-церебральная задержка развития с сочетанной патологией: а. микроцефалия; б. умственная отсталость; в. расщепленное небо; г. маленький рост; д. сочетается с расстройствами, напоминающими ПГПС, как односторонними, так и двусторонними. ^ Синдром Стиклера (Stickler) (наследственная прогрессирующая артро-офтальмопатия) Описан Стиклером как состояние, включающее высокую миопию и раннюю отслойку сетчатки в сочетании с быстро возникающими дегенеративными изменениями суставного хряща. Наследуется как аутосомно-доминантный признак и по некоторым сообщениям более распространен, чем синдром Марфана. Глазные проявления включают: • врожденную стационарную миопию высокой степени; • разжижение стекловидного тела; • мембраны и пленки в стекловидном теле; • периваскулярные пигментные изменения сетчатки; • хориоретинальную дегенерацию и разрывы сетчатки; • первичную открытоугольную глаукому; • предстарческую ядерную катаракту; • периферическую кортикальную катаракту с помутнениями в виде спиц. ^ • прогрессирующую артропатию; • заячью губу и волчью пасть; • патологически измененные черты лица; • нейросенсорную тугоухость. Клинически представляет собой разнородную группу доминантных заболеваний нескольких подтипов, включая марфаноподобный вариант, вариант с аномалией Пьера-Робина (Pierre-Robin) и больных с классическим фенотипом — плоским лицом и седловидным носом. Генетический код одной из форм синдрома Стиклера идентифицирован на хромосомной карте как 12ql4. Более редкие мутации идентифицированы как COL2AI. Эти больные нуждаются в тщательном обследовании и профилактической лазер- или криотерапии любого разрыва сетчатки. Лечение отслоек сетчатки комплексное, результаты его часто неудовлетворительные. ^ Этот синдром близок к синдрому Стиклера и также наследуется по аутосомно-доминантному типу. Сопутствующая этому синдрому системная патология включает: • дисплазию костей; • выступающие утолщенные суставы; • укороченное туловище; • деформацию грудины; • плоское лицо с седловидным носом; • волчью пасть. ^ • миопия высокой степени; • катаракта; • глаукома; • отслойка сетчатки. Лечение подобно таковому при синдроме Стиклера. ^ Изолированный глазной синдром с отсутствием системных проявлений. Характерные черты включают: • миопию средней степени; • деструкцию стекловидного тела; • преретинальную бессосудистую мембрану; • изменения сосудов сетчатки с образованием периваскулярных муфт и периваскулярной пигментацией; • прогрессирующую атрофию сетчатки и сосудистой оболочки; • прогрессирующую вплоть до затухания электроретинограммы (ЭРГ) дегенерацию сетчатки; • отсутствие отслойки сетчатки; • катаракты. Этот синдром сцеплен с 5ц13~я14. Прогрессирование дистрофии сетчатки очень медленное, прогноз обычно благоприятный. ^ Заболевание, не имеющее системных проявлений, наследуется как Х-сцепленный рецессивный признак. Патологический ген локализован в зоне Хр22. У женщин-носителей не выявляется патологических изменений. Характерные особенности офтальмостатуса включают: • Фовеолярный ретиношизис — наиболее постоянное явление, встречающееся в 50% случаев, может быть обнаружен даже в раннем детстве (рис. 7).  Рис. 7. Ювенильный Х-сцепленный ретиношизис звездчатой формы в фовеолярной области Острота зрения, как правило, находится в пределах 6/12-6/36 (0,16-0,5). • Ретиношизис в нижне-височном сегменте наблюдается у 40-50% больных. Разрыв появляется в слое нервных волокон. При повышении проницаемости сосудистой стенки может начаться кровотечение (рис. 8), при разрыве сосуда появляются иптравптреальные геморрагии.  Рис. 8 . Ювенильный Х-сцепленный ретиношизис. Периферический шизис, в зоне патологических изменений видны сосуды. Часто возникают кровоизлияния в стекловидное тело • Витреальные мембраны (волокнистые уплотнения в стекловидном теле) обычно возникают над зонами периферического ретиношизиса. • Задняя отслойка стекловидного тела. • Пигментная ретинопатия, периваскулярные муфты, обтурация капилляров. • Патологически измененная ЭРГ снижена, появляются нарушения волны В, при этом волна А остается неизмененной. Заболевание относят к патологии клеток Мюллера (Mueller), обусловливающей изменения как в макулярной области, так и на периферии сетчатки. ^ Редкое аутосомно-рецессивное заболевание без системных проявлений. Особенности офтальмостатуса включают: • ретиношизис; • прогрессирующую катаракту; • пигментную хориоретинальную дегенерацию; • разжижение стекловидного тела; • кистозные изменения в макулярной области. Снижение зрения связано в основном с центральным ретиношизисом, возникающим в самом начале заболевания; острота зрения 6/36 (0,16) нередко встречается даже в детском возрасте. ^ Термин «семейная экссудативная витреоретинопатия» используют для описания группы наследственных заболеваний, характеризующихся патологической васкуляризацией сетчатки в совокупности с экссудацией, неоваскуляризацией и тракционной отслойкой сетчатки. ^ могут имитировать ретинопатию недоношенных. И действительно, несколько сообщений о ретинопатии недоношенных у доношенных детей имели отношение именно к этому заболеванию. Существует две основных формы. 1. Аутосомно-доминантная форма — ген локализован на длинном плече 11 хромосомы. 2. Х-сцепленная рецессивная форма — ген локализован в одной из двух зон — или в Хр21.3, или в ХрП. Может быть аллельной с болезнью Норри. ^ Прогрессирующая витреоретинопатия — заболевание, для которого типично тупиковое окончание сосудов вдоль зубчатой линии на экваторе сетчатки и отсутствие системной патологии. Оно сопровождается высокой частотой клинических проявлений среди членов одной семьи. Офтальмостатус при этой патологии включает: • периферические изменения сосудов сетчатки (рис. 9): а. расширение сосудов; б. извитость сосудов; с. артериовенозные шунты; д. обтурация капилляров; е. периферическая неоваскуляризация; • неоваскуляризацию диска зрительного нерва; • эктопию макулы; • тракционную отслойку сетчатки; • макулярный отек; • субретинальный экссудат.  Рис. 9 . Доминантная экссудативная витреоретинопатия. Отчетливо видны изменения преретинальных и ретинальных сосудов Чаще всего отслойка сетчатки возникает в первые 10 лет жизни, в более старшем возрасте болезнь развивается очень медленно. ^ Редкое расстройство, практически неотличимое от тяжелых форм доминантной экссудативной витреоретинопатии. Отличается очень ран ним началом и плохим прогнозом. Заболевание аллельно с болезнью Норри. ^ Это состояние отличается патологической гипо- или гиперпигментацией между вортикозными венами и зубчатой линией по всей окружности. Задняя граница четко выражена возле экватора. У детей младшего школьного возраста возникают такие осложнения, как кистозный макулярный отек и кровоизлияния в стекловидное тело. Для этого заболевания не характерно сочетание с системными расстройствами. Наблюдается следующая офтальмологическая симптоматика: • изменения сосудов сетчатки: а. сужение артерий; б. венозная непроходимость; в. повышение проницаемости стенки сосудов; • диффузное разжижение стекловидного тела; • предстарческая катаракта; • макулярный отек; • кровоизлияния в стекловидное тело и отслойка сетчатки; • сохранение нормальных параметров ЭРГ у большинства больных; • патологическое изменение ЭОГ. ^ Редкое аутосомно-доминантное заболевание характеризуется обтурацией сосудов сетчатки и неоваскуляризацией, которые могут стать причиной кровоизлияний в стекловидное тело и тракционной отслойки сетчатки. Недавно был выделен и локализован в 11д13 хромосоме ген, ответственный за возникновение процесса. В отличие от аутосомно-доминантной витреоретинохориоидопатии, заболевание склонно к прогрессированию; ЭРГ характеризуется с избирательным отсутствием волны В. Приблизительно в 20% случаев развивается отслойка сетчатки. ^ Аутосомно-доминантное расстройство со следующими признаками: • куриная слепота; • прогрессирующее сужение полей зрения; • патологические изменения в стекловидном теле; • прогрессирующая пигментная атрофия сетчатки; • отслойка сетчатки; • распространенная дисфункция палочек и колбочек, регистрируемая на ЭРГ. Функциональный прогноз плохой, у взрослых часто возникает отслойка сетчатки. ^ Своим названием это заболевание обязано наличию белых, похожих на снежные хлопья помутнений, размером 100-200 мк. Помутнения появляются в зонах, напоминающих следы от давления, окруженные бледным ореолом. До 20-летнего возраста они обычно не выявляются. Различают следующие, четко дифференцированные стадии: 1 стадия. Обширные области, напоминающие следы от давления, окруженные бледным ореолом. 2 стадия. Помутнения в виде снежинок, занимающие пространство от экватора до зубчатой линии сетчатки. 3 стадия. Образование периваскулярных муфт на сетчатке в зоне инеевидной дегенерации. 4 стадия. Прогрессирование пигментных изменений в зоне инеевидной дегенерации. По мере прогрессирования заболевания возникает сужение полей зрения, повышение палочкового порога при темновой адаптации, снижение амплитуды волны В скотопической ЭРГ. Сопутствующая системная патология отсутствует. ^ Размер зрительного нерва при рождении имеет 75%, а к 1 году жизни достигает 95% от размера зрительного нерва взрослого человека. Диск зрительного нерва новорожденного бледнее, чем у взрослого, миелиновые волокна уже сформированы, а физиологическая экскавация, хотя и присутствует в ряде случаев, но имеет значительно меньшую величину. ^ В раннем детстве диск зрительного нерва имеет сероватую окраску, которой сопутствует низкое зрение, что вероятно связано с задержкой созревания зрительной системы. Пигментация диска зрительного нерва 1. Врожденные дефекты (рис. 2.1).  Рис. 2.1 . Врожденная пигментация диска зрительного нерва. Пигмент окаймляет край диска зрительного нерва2. Поствоспалительная пигментация (рис. 2.2).  Рис. 2.2. Пигментация диска зрительного нерва вследствие ранее перенесенного неврита зрительного нерва 3. Меланоцитома. Это доброкачественная опухоль блестящего черного цвета. 4. Синдром Айкарди (Агсагйг) (рис. 2.3).  Рис. 2.3 . Синдром Айкарди (АюагсИ). Пораженная девочка страдает эпилептическими припадками. Сквозные хориоретинальные повреждения, включающие четко очерченные дефекты пигментного эпителия сетчатки, сверху над которыми расположены интактные нервные волокна сетчатки, а снизу патологически измененная ткань сосудистой оболочки. Через эти участки просвечивает склера. На компьютерной томограмме видна субэпендимальная эктопия. Этот синдром наблюдается у девочек младшего возраста и проявляется судорогами, задержкой развития, эктопией серого вещества мозга, отсутствием мозолистого тела, вертебральными аномалиями, характерными лакунами сетчатки и колобомами. 5. Гамартома пигментного эпителия сетчатки. Может вовлекать в процесс зрительный нерв и быть пигментированной. На флюоресцентной ангиографии определяется васкуляризация с радиальной исчерченностью окружающих зон сетчатки. Особенно заметно это явление при нейрофиброматозе 2 типа, но встречается и при изолированных повреждениях. 6. Пигментные аномалии диска. Диски с явлениями дисплазии и колобомами также могут быть пигментированными. ^ 1. Цилиоретинальные артерии: а. могут быть многочисленными; б. происходят из системы кровообращения цилиарного тела; в. обычно мелкие, но встречаются и большого диаметра; г. могут составлять 50% от общей численности (рис. 2.4).  Рис. 2.4. Глиома хиазмы и зрительного нерва слева. При офтальмоскопии виден атрофичный диск зрительного нерва и оптико-цилиарные сосуды. На правом глазу в нижне-височном квадранте одна цилиоретинальная артерия. Часто встречающаяся врожденная патология 2. Оптикоцилиарные вены: а. вены, соединяющие интраокулярную венозную сеть через вены сосудистой оболочки с вортикозными венами; б. миопия высокой степени; в. хроническая обтурация центральной вены сетчатки, как при глиоме и менингиоме (см. рис. 2.4). ^ Наклонный диск зрительного нерва встречается при миопии высокой степени, при этом диск как бы имеет косой наклон, и сосуды образуют петлю чаще в носовой, чем в височной области. ^ Гемангиомы обычно вовлекают в процесс диск зрительного нерва и перипапиллярную сетчатку и манифестируют в синдроме Гиппеля-Линдау (Шрре1-1лп(1аи). Сосочек Бергмейстера (Вегдте1в1ег) и препапиллярные сосудистые дуги Сосочки Бергмейстера содержат остатки гиалоидных сосудов и имеют вид маленьких бело-серых возвышенностей впереди от диска зрительного нерва (рис. 2.5).  Рис. 2.5. Сосочек Бергмейстера с более или менее выраженной приподнятостью глии перед диском зрительного нерва Препапиллярные сосудистые дуги встречаются редко. Иногда заметна извитость сосудов или их необычная штопорообразная форма (рис. 2.6).  Рис. 2.6. Штопорообразная препапиллярная сосудистая петля. Дуги проецируются спереди на диск зрительного нерва. Во взрослом возрасте сосудистые дуги могут запустевать. ^ У 1% населения сохраняются миелиновые волокна, простирающиеся вперед к решетчатой пластинке. Миелиновые нервные волокна обычно прилегают к диску зрительного нерва, но могут иметь изолированное местоположение. В таких случаях в поле зрения присутствует дефект, соответствующий области миелинизации (рис. 2.7).  Рис. 2.7. Миелиновые нервные волокна, примыкающие к диску зрительного нерва Установлена связь между односторонними распространенными миелиновыми нервными волокнами, миопией высокой степени и амблиопией. Друзы При наличии друз диск зрительного нерва имеет «опухший» вид, края его выглядят отекшими. У детей старшего возраста на диске могут быть различимы кристаллические тела друз (рис. 2.8).  Рис. 2.8. Друзы диска зрительного нерва, обусловливающие псевдоотек зрительного нерва. 10-летний мальчик предъявлял жалобы на головные боли: при офтальмоскопии глазного дна видны патологически измененные кровеносные сосуды и бугристые кристаллические тела друз. Капилляры не расширены и флюоресцеин обычно не пропускают. Друзы дают эффект аутофлюоресценции (явление флюоресценции до введения флюоресцеина). Могут сочетаться с сосудистыми аномалиями, включая трифуркацию и другие патологические изменения сосудов. Нередко возникают кровоизлияния, примыкающие к диску зрительного нерва. Патология способна прогрессировать. Сочетается с пигментным ретинитом, гипотелоризмом и мандибулофациальным дизостозом. Диагноз ставят на основании компьютерной томографии и ультразвукового исследования. Отек диска зрительного нерва у детей Отек диска зрительного нерва связан с повышенным внутричерепным давлением. ^ • застойные нервные волокна, примыкающие кдиску зрительного нерва; • диск приподнят; • перипапиллярные капилляры расширены; • набухание и отек нервных волокон, продвигающийся в сетчатку и вызывающий появление складок сосудистой оболочки по окружности диска; • расширение слепого пятна и, при потере нервных волокон, появление соответствующих дефектов в поле зрения; • пульсация вен как опосредованный признак нормального внутричерепного давления; • при выраженных проявлениях отека диска зрительного нерва возникают кровоизлияния, в основном оскольчатой формы, инфаркт нервных волокон и деформация макулярной области по типу «звезды» (рис. 2.9 и 2.10).  Рис. 2.9. Отек диска зрительного нерва у больного с нейрофиброматозом и хиазмальной глиомой. Приподнятость диска зрительного нерва, расширение вен и капилляров, кровоизлияния, а также нежная экссудация, особенно выражены в верхнем и нижнем полюсах. Функциональным проявлением является гемианопия. Отечные волокна играют вспомогательную роль в сохранении интактной назальной части поля зрения. Горизонтальный пучок в этой зоне атрофичен из-за потери нервных волокон и практически лишен набухания. Верхняя часть диска зрительного нерва также атрофична и прикрыта волокнами с интактного назального поля, что создает видимость отечности  Рис. 2.10 . Выраженный отек диска зрительного нерва с проминенцией, кровоизлияниями, экссудацией и формированием фигуры «звезды» в макулярной области. Расширение вен и появление ватообразных очагов на диске зрительного нерва Симптомы отека диска зрительного нерва Отек диска зрительного нерва протекает бессимптомно до тех пор, пока отсутствуют сосудистые или неврологические осложнения, выступающие также в роли симптомов внутричерепной патологии. 1. Дефекты заполнения хориоидальных сосудов. Это вторичное состояние, как правило, асимметричное, выражающееся в потемнении и появлении пелены перед глазами, особенно при вертикальном положении больного и да- лекозашедшей гидроцефалии. 2. Отеку сетчатки сопутствуют искажение зрения, потеря цветового восприятия. 3. Симптоматично расширение слепого пятна. Тактика ведения Клиническое исследование включает проверку остроты зрения, цветового зрения, полей зрения, зрительных вызванных потенциалов (ЗВП) и неврологическую оценку. У больных детского возраста особую важность приобретает исследование симптомов зрительных расстройств и головной боли для уточнения характера изменений и степени их выраженности. Меры по снижению повышенного внутричерепного давления обычно включают неврологическое исследование, позволяющее выявить соответствующую патологию (опухоли, менингиальная инфильтрация, менингиты и т.д.), и измерение внутричерепного давления посредством люмбальной пункции или транскраниального датчика. ^ При отсутствии патологии, зарегистрированной объективными методами исследования, и других неврологических симптомов, больным ставят диагноз «доброкачественная внутричерепная гипертензия» или «псевдоопухоль мозга». Встречается у женщин, страдающих ожирением, но может наблюдаться и как следствие стероидной терапии (особенно при так называемом синдроме «отмены»), лечения витамином А, антибиотиками, приема внутрь контрацептивов и при отравлении токсическими веществами. Лечение показано при тяжелой симптоматике, нарастающем отеке диска зри тельного нерва или присоединении нейропатии зрительного нерва. Действие, вызвавшее процесс, например прием лекарственных препаратов, немедленно отменяется. Если причиной явилась быстрая отмена стероидных препаратов, повышают их дозы и рекомендуют более плавную отмену. Прием ацетазоламида может уменьшить головную боль, но из-за опасности побочных эффектов назначение препарата на длительный срок нецелесообразно. Фенестрации в оболочке зрительного нерва могут иметь значение у больных с выраженной и нарастающей обскурацией. При отсутствии эффекта от консервативных мероприятий возможна попытка вентрикуло-перитонеального или вентрикулоатриального шунтирования. ^ Очень редкое состояние, часто сопровождающееся другими патологическими изменениями органа зрения. Обычно имеет односторонний характер, двустороннее поражение встречается редко. Зрение, как правило, отсутствует. Диск зрительного нерва и его сосуды при офтальмоскопии глазного дна не определяются, возможны дополнительные изменения сетчатки. ^ Двусторонняя тяжелая гипоплазия зрительного нерва является причиной слепоты с раннего детства. Гипоплазия более легкой степени меньше влияет на остроту зрения и может быть обнаружена случайно при проверке зрения в школе, по появлению нистагма или косоглазия. Односторонняя гипоплазия зрительного нерва проявляется косоглазием, дефектной реакцией зрачка на свет и неустойчивой фиксацией на пораженном глазу. В некоторых случаях наблюдается маятникообразный нистагм (рис. 2.11 и 2.12).  Рис. 2.11 . Односторонняя гипоплазия зрительного нерва. Несмотря на односторонний процесс и отсутствие патологических изменений на КТ, дети, страдающие этим расстройством, должны оставаться под наблюдением офтальмолога.  Рис. 2.12 . Двусторонняя асимметричная гипоплазия зрительного нерва. Правый глаз слеп, но на левом глазу, несмотря на выраженную гипоплазию зрительного нерва, сохраняется острота зрения до 6/9 (0,6) и значимое поле зрения. Необходимопроведение лечения амблиопии и аномалий рефракции, сопутствующих органическому дефекту. При офтальмоскопии виден уменьшенный в размерах диск зрительного нерва, иногда окаймленный кольцом склеральной ткани, прикрывающей отверстие в пигментном эпителии сетчатки. Степень гипоплазии зрительного нерва с течением времени может несколько увеличиваться, что отражается на состоянии его диска. Возможно сочетание с развивающимися опухолями переднего сегмента глазного яблока. Зрение при гипоплазии зрительного нерва Степень снижения остроты зрения при гипоплазии зрительного нерва зависит от количества несформированных нервных клеток. Острота зрения колеблется от нормальной до абсолютной слепоты. У маленького ребенка с частичной гипоплазией зрительного нерва очень трудно определить остроту зрения, поэтому во избежание ошибок прогноз должен быть сдержанным. Распространены дефекты височного поля зрения. ЗВП снижены. Параметры ЭРГ повышены в соответствии со степенью деафферентации. Цветовое зрение понижается пропорционально снижению остроты зрения. Может присутствовать нистагм, иногда маятникообразный. Генетика и этиология Гипоплазию зрительного нерва не относят к семейным заболеваниям (кроме тех случаев, когда она связана с аниридией), и риск ее возникновения у других членов семьи низкий. Влияние окружающей среды • Прием лекарственных препаратов в период беременности: а. антиэпилептические препараты; б. алкоголь; в. кокаин; г. ЛСД. • Диабет у матери. Сопутствующая патология Встречается в сочетании с аниридией и пороками центральной нервной системы, включая гидроанэнцефалию, анэнцефалию, порэнцефалию, множество дефектов средней линии и, особенно, голопрозенцефалию. При дисплазии перегородок диска зрительного нерва отсутствуют прозрачные перегородки, и возможно появление таких пороков развития мозга, как голопрозенцефалия, гипоплазия зрительного нерва, а также множество гормональных дефектов передней и задней доли гипофиза. Тактика ведения 1. Новорожденные с гипоплазией зрительного нерва, как правило, имеют низкое зрение и нистагм, в связи с чем нуждаются в клиническом и нейрофизиологическом обследовании, а также в сканировании методом магнито-резонансной томографии. 2. При установлении диагноза гипоплазии зрительного нерва у детей более старшего возраста, если рост и развитие ребенка протекают нормально, необходимости в проведении сканирования нет. 3. По мере взросления ребенок должен проходить регулярные обследования. 4. Родителей новорожденных с дефектами гипофиза предупреждают о необходимости создания для ребенка климатических условий, исключающих дегидратацию. 5. У больных с признаками гипоплазии зрительного нерва в грудном возрасте или с подозрением на задержку развития должны быть проведены тщательные клинические исследования на наличие аномалий, связанных с дефектами развития мозга. 6. Проводят лечение сопутствующей амблиопии. 7. Особое внимание уделяют зрительной реабилитации и стимуляции, а также организации обучения больного. ^ Расщелины по средней линии лица, менингоцеле и энцефалоцеле могут сопутствовать не только дефектам развития мозга, но и патологическим изменениям зрительного нерва (рис. 2.13).  Рис. 2.13 . а) Дисплазия диска зрительного нерва при косоглазии и сопутствующих дефектах развития, б) На рентгенограмме виден дефект дна ямки гипофиза. Заболеванию сопутствует срединная менингоцеле б. периферическая; в. вырезка в радужке; г. дефект пигментного эпителия (гетерохромия радужки); Расщелины лица могут быть выражены минимально, патология зрительного нерва чаще имеет характер дисплазии, колобомы наблюдаются редко. ^ Возникновение колобомы диска зрительного нерва обусловлено нарушением замыкания эмбриональной щели и влияет на состояние нижней области сетчатки и сосудистой оболочки. Иногда колобомы располагаются атипично, не распространяясь книзу. Возможно сочетание с колобомами сосудистой оболочки, цилиарного тела и радужки. ^ Острота зрения зависит от степени вовлечения в процесс макулярной области, сетчатки, нарушений рефракции и сопутствующей амблиопии. Оценку зрения у маленьких детей проводят посредством ЗВП и ЭРГ. Классификация (модифицированная) Вабурга I. Типичные. 1. колобома радужки: а. полная («замочная скважина»); 2. колобома цилиарного тела; 3. колобома сосудистой оболочки: а. частичная; б. полная; 4. колобома зрительного нерва: а. типичная, может сочетаться с кистами; б. «особая», в виде углубления, так называемая колобома Педлера (РесПег), расстройство «утреннее сияние». II. Атипичные (колобома расположена вне эмбриональной щели). III. Колобома макулярной области. Типичные колобомы диска зрительного нерва (рис. 2.14 и рис. 2.15) обычно сочетаются с хориоретинальными дефектами в нижне-носовой зоне.  Рис. 2.14 . Типичная, большого размера, колобома зрительного нерва  Рис. 2.15 . Аномальный диск зрительного нерва в сочетании с колобомой у ребенка с сохранным центральным зрением Степень выраженности изменений сетчатки варьирует от значительной экскавации до едва уловимых дефектов ПЭС (рис. 2.16).  Рис 2.16 . Слабовыраженные изменения зрительного нерва в сочетании с хориоретинальным очагом в нижнем сегменте, указывающим на колобомоподобную природу дефекта Ямки диска зрительного нерва Ямки диска зрительного нерва расценивают как колобомы, располагающиеся, как правило, у височного края диска (рис. 2.17).  Рис. 2.17 . Ямка диска зрительного нерва. На левом глазу у височного края диска расположено углубление. Патологии сопутствует кистозный макулярный отек При этом у 50% больных развивается серозная ретинопатия со снижением зрения, иногда осложняющаяся субретинальной неоваскуляризацией. При прогрессирующем снижении зрения методом выбора является лазертерапия и внутренняя тампонада газом. Сопутствующая колобомам внутриглазная паталогия • Персистирующие гиалоидные сосуды. • Колобома хрусталика. • Катаракта. • Дисплазия сетчатки вокруг диска зрительного нерва может включать: а. ткани слезной системы; б. хрящ с элементами окостенения; в. жировую и гладкую мышечную ткани. ^ • Отслойка сетчатки. • Субретинальная неоваскулярйзация. • Дисковидная дегенерация. • Глаукома, вызванная пороками развития переднего сегмента. ^ Представляет собой, как правило, одностороннюю экскавацию диска с утолщением перипапиллярной сетчатки, иногда содержащей разнообразные ткани, не имеющие отношения к глазному яблоку. В некоторых случаях наблюдается сморщивание сетчатки (рис. 2.18).  Рис. 2.18 . Колобома Педлера (РесНег). Колобома диска зрительного нерва с вовлечением в процесс перипапиллярной сетчатки Перипапиллярная стафилома Склеральная ткань вокруг диска зрительного нерва эктазирована, как при миопии, и обычно выглядит бледной. ^ Проявляется как одностороннее расстройство в виде приподнятой кпереди от диска зрительного нерва зоной, вокруг которой иногда заметно отложение пигмента. Кровеносные сосуды выходят из диска радиально. Как правило, присутствует глиальный пучок, направляющийся вперед к сосудистой сети. Зрение снижено. Заболевание, по-видимому, генетически не обусловлено (рис. 2.19).  Рис. 2.19 . Аномалия «утреннее сияние». Глиальное расстройство: персистирующая гиалоидная система, сосуды сетчатки расходятся лучами вокруг диска зрительного нерва. При рождении ребенка наблюдалась отслойка перипапиллярной сетчатки, позже отмечено ее самопроизвольное прилегание ^ Хромосомные синдромы • Трисомия 13. • Синдром «кошачьего глаза» (три- или тетра- сомия 22р1ег). • 4Р синдром — синдром Вольфа-Гиршхорна (\Уо1г-Шгзсгюгп). • Триплоидия. • Прочее. Системные аномалии, связанные с дефектом одиночного гена • Атрезия хоан. • Пороки сердца. • Патология органа слуха. • Умственная отсталость. • Потеря слуха. • Парез VII черепно-мозговых нервов. • Колобомы. • Спорадические расстройства, иногда с делецией 22 хромосомы. ^ • Микрофтальм в сочетании с колобомами или без них. • Легкая умственная отсталость. • Большие деформированные ушные раковины. • Х-сцепленный рецессивный тип наследования. Синдром Гольтца (Goltz) • Дермальная фокальная гипоплазия. • Х-сцепленный доминантный тип наследования. Синдром Меккеля-Грубера (Meckel-Gruber) • Патологические изменения почек. • Затылочное энцефалоцеле. • Колобома. • Аутосомно-рецессивный тип наследования. Синдром Джоберта • Колобома. • Дистрофия сетчатки. • Умственная отсталость. • Гипоплазия червя мозжечка. • Аутосомно-рецессивный тип наследования. Синдром Вабурга • Гидроцефалия. • Тяжелые дефекты развития мозга. • +/ - энцефалоцеле. • Дисплазия сетчатки. • Аутосомно-рецессивный тип наследования. Сочетание колобомы с системной патологией неясной этиологии Синдром эпидермалъного невуса. (Синдром Фюрштайна-Миммса [Fuerstein-Mimms]) • Умственная отсталость. • Пигментация кожи. Синдром Рубинштейна-Тейби • Широкие большие пальцы кистей. • Пороки развития. • Умственная отсталость. Синдром Гольденара (Goldenhar) • Колобома века. • Эпибульбарные дермоидные кисты. • Деформация и аномальное расположение ушных раковин. Другие расстройства Колобома в сочетании с дефектами развития головного мозга • Денди-Уокера (Dandy-Walker) кисты. • Энцефалоцеле базальных отделов головного мозга. • Аплазия головного мозга. Тератогенные факторы • Талидамид. • Ретиноевая кислота. • Алкоголь. • Кокаин. ^ Невриты зрительного нерва у детей Описание Резкое одно- или двустороннее снижение остроты зрения — при одностороннем процессе возможно появление косоглазия. Сопутствующая атаксия может являться как следствием потери зрения, так и проявлением неврологического расстройства. Выраженное снижение функций, сопровождающее неврит зрительного нерва, характеризуется наличием центральной скотомы, сужением поля зрения, расстройством цветового зрения, афферентным дефектом реакции зрачка, отеком диска зрительного нерва с появлением геморрагии (рис. 2.20).  Рис. 2.20 . Неврит зрительного нерва у 7-летнего мальчика. Резкое снижение зрения до 6/24 (0,25) на правом и 1/60 (0,01 )на левом глазу. Центральные скотомы и потеря цветового зрения. Хорошо виден отечный диск зрительного нерва на обоих глазах. Полного исчезновения отека удалось добиться спустя 2 месяца. Причины Этиология неизвестна. Может возникать как последствие инфекционного процесса, например ветряной оспы или вакцинации. Прогноз В целом зрительный прогноз хороший. Даже при остаточной частичной атрофии зрительного нерва острота зрения, как правило, нормализуется. Срок восстановления зрительных функций колеблется от нескольких дней до нескольких недель. Рис. 2.20 . Неврит зрительного нерва у 7-летнего мальчика. Резкое снижение зрения до 6/24 (0,25) на правом и 1/60 (0,01 )на левом глазу. Центральные скотомы и потеря цветового зрения. Хорошо виден отечный диск зрительно го нерва на обоих глазах. Полного исчезновения отека удалось добиться спустя 2 месяца Обследование Восстановление ЗВП замедлено, характерные для острой стадии патологическая амплитуда и форма волны, в дальнейшем могут вернуться к норме. КТ не изменена, но МРТ выявляет воспалительный процесс в головном мозге. Полученные данные не свидетельствуют о плохом прогнозе. ^ Это заболевание отличается локализацией патологического процесса за диском зрительного нерва и проявляется так же, как и неврит зрительного нерва, но без отека диска. Нейроретинит Неврит зрительного нерва, возникающий во внутриглазных аксонах. Симптоматика аналогичная, но с появлением изменений в макулярной области, имеющих форму «звезды». Прогноз хороший (рис. 2.21).  Рис. 2.21 . Нейроретинит. Нейропатия зрительного нерва с вовлечением в процесс ганглиозных клеток аксонов. Видны остаточные явления фигуры «звезды« в макулярной области. Острота зрения 6/9 (0,6) Лечение Системный прием стероидных препаратов в высоких дозах может сократить длительность активного периода, но, по всей видимости, подобное лечение целесообразно лишь при двустороннем процессе. Нейропатия зрительного нерва при заболеваниях околоносовых пазух Так как сфеноидиты и этмоидиты могут быть причиной нейропатии зрительного нерва, в большинстве случаев неврита зрительного нерва особенную важность приобретает рентгенологическое исследование околоносовых пазух. ^ Это серьезное осложнение острого периода лимфобластической лейкемии или рецидива заболевания. Может сочетаться с нейробластомой. ^ Компрессионная нейропатия зрительного нерва возникает как результат патологических процессов в костях (краниометафизарная дисплазия, волокнистая дисплазия, остеопетроз) (рис. 2.22).    Рис. 2.22 . Фиброзная дисплазия. Двусторонняя атрофия зрительного нерва. На снимке а) показан левый глаз после декомпрессии зрительного нерва, б) и в) Сканограммы КТ выявляют утолщение костной ткани. Процесс может быть обусловлен мукоцеле основной пазухи или инфильтративными изменениями костной ткани, например при нейробластоме. ^ Тупая травма может стать причиной нарушения функции зрительного нерва вследствие компрессии, формирования гематомы или сочетанного перелома. ^ В детском возрасте встречается редко, проявляясь как следствие гипертензии, когда кровяное давление слишком быстро снижается, васкулитов, а также при анемии у больных с исходно дефектным диском зрительного нерва. ^ • Противотуберкулезные препараты. • Десферроксамин. • Кардиотонические средства. • Гидроксихинолины. • Антибиотики. • Противоопухолевые агенты. ^ Доминантная атрофия зрительного нерва (рис. 2.23)   Рис. 2.23 . а) Атрофия зрительного нерва, наследуемая по доминантному типу. У 6-летнего ребенка возникли проблемы в школе, связанные со снижением зрения 6/12 (0,5) . Расстройство цветового зрения выражалось в затруднении распознавания голубого/желтого цвета; различение красного/зеленого цветов не пострадало, б) Диск зрительного нерва матери ребенка, у которой клинические проявления заболевания отсутствуют. Острота ее зрения на обоих глазах 6/9 (0,6)Это наследуемый по аутосомно-доминантному типу признак с разнообразными проявлениями. Возможно, определенную роль играют новые мутации. Начало заболевания бессимптомное, острота зрения колеблется от 6/9 до 6/24 (от 0,6 до 0,25) и редко опускается ниже. Красно-зеленое зрение на цвета сохраняется, но страдает распознавание голубого и желтого цвета. ЗВП остаются в пределах нормы или имеет место легкое снижение их амплитуды. Острота зрения понижена, но не сильно. Исследование полей зрения выявляет незначительные центроцекальные дефекты. При субъективном исследовании сохранна лишь периферия поля зрения. Нистагм не характерен. Диски зрительных нервов бледные, особенно в височной половине. Нейропатия зрительного нерва Лебера (Leber) Заболевание характерно для старшего подросткового возраста, период риска продолжается до 30 лет. Процесс проявляется на обоих глазах, не совпадая по времени. Потеря центрального зрения длится от нескольких дней до нескольких недель. Острота зрения обычно снижена до 1/60 (0,01) и более. Начальная стадия выздоровления имеет определенные признаки. Присутствует субклиническая микроангиопатия с телеангиэктазиями (процесс охватывает перипапиллярные капилляры) (рис. 2.24).  Рис. 2.24 . Атрофия зрительного нерва у 14-летнего мальчика. На правом глазу уже в течение 2 месяцев существовала большая центральная скотома, когда мальчик заметил дефекты в поле зрения левого глаза. На левом глазу видны утолщенный слой нервных волокон диска зрительного нерва, перипапиллярная микроангиопатия нижневисочной аркады с телеангиэктазиями, без просачивания флюоресцеина. Брат и дядя мальчика страдают той же патологией (нейропатия зрительного нерва Лебера) В острой фазе возникает отек пучков нервных волокон. В основном, но не всегда, заболеванием страдают мужчины. Процесс сочетается с рядом точечных мутаций митохондриальной деоксирибонуклеиновой кислоты (ДНК) (11 778, 14 484, 3460). Восстановление функций чаще происходит у больных с мутациями 14 484 и 3460. ^ Синдром Волфрама-Тайрера (\Уо1ггат-Тугег) (несахарный диабет, сахарный диабет, атрофия зрительного нерва, глухота): • атрофия зрительного нерва, с тяжелыми зрительными расстройствами, возникающая между 2 и 24 годами (рис. 2.25);  Рис. 2.25. Двусторонняя атрофия зрительного нерва с полной потерей зрения при синдроме Волфрама-Тайрера • сахарный юношеский диабет с ранним началом; • несахарный диабет — отличается мягким течением; • двусторонняя потеря слуха на высокие тоны; • изменения пигментного эпителия сетчатки; • аносмия; • аутосомно-рецессивный тип наследования. ^ Очень редкое заболевание. Для исключения патологии сетчатки и ошибки в диагнозе первостепенную роль играет ЭРГ. ^ Признаками заболевания хиазмы являются: 1.битемпоральная гемианопсия; 2. снижение остроты зрения, расстройства цветового зрения при поражении переднего отдела глазного яблока и более распространенные повреждения, захватывающие зрительные нервы; 3. нистагм, особенно его маятникообразная форма; 4. атрофия зрительного нерва, типичная атрофия папилло-макулярного пучка (рис. 2.26);  Рис. 2.26 . а) Краниофарингиома. Острота зрения правого глаза снижена до движения руки у лица. Левый глаз, полная темпоральная гемианопия, нормальное цветовое зрение и острота зрения 6/5. Атрофия папиллоакулярного пучка диска зрительного нерва, круговая потеря нервных волокон на левом глазу обусловливают исчезновение височной половины поля зрения. Часть волокон жизнеспособна, в связи с чем назальная половина поля зрения сохранена. Эти волокна входят в верхний и нижний сегменты диска зрительного нерва, б) На схеме видно, что граница зоны атрофии проходит по краю атрофичного папилломакулярного пучка 5. гипоталамические и гипофизарные расстройства; 6. жалобы обусловлены битемпоральной гемианопсией и снижением остроты зрения. Обследование 1. Полное клиническое обследование с акцентом на остроту зрения, поле зрения, цветовое зрение. 2. Визуализация неврологического исследования. 3. Нейрофизиологическое исследование (рис. 2.27).  Рис. 2.27 . Глиома диска зрительного нерва. Сканограмма МРТ зрительного нерва слева. Глиома прорастает хиазму. (Снимок любезно предоставлен Клингом Хонгом и Бобом Циммерманом, the Children's Hospital, Philadelphia.) Причины
При анофтальмии присутствуют гипоплазия хиазмы, гипоплазия или аплазия зрительного нерва.
При травме головы возможен острый процесс с возникновением битемпоральной гемианопсии и других патологических изменений хиазмы.
Описание • Нистагм (маятникообразный). • Низкое зрение. • Замедленный или чрезмерно быстрый рост. • Нарушение гидродинамики третьего желудочка с исходом в гидроцефалию. • Синдром качающейся головы куклы —своеобразные движения головы при артикуляции, особенно часто встречается при гидроцефалии. ^ 1. Проведение КТ или МРТ выявляет равномерное утолщение зрительного нерва и хиазмы,а при узловой форме глиомы в области хиазмы можно увидеть распространение узла опухоли в зрительный нерв и зрительный тракт. Возможно наличие кистозных зон (рис. 2.28 и 2.29).  Рис. 2.28. Паттерновые ЗВП больного с битемпорапьной гемианопсией после удаления краниофарингиомы. Обратное распределение ЗВП с затылочных отделов черепа, при сравнении стимуляции полного поля каждого глаза (перекрестная асимметрия) и сохраненные ответы назальной половины поля зрения при стимуляции полу-полями; пик Р100 (стрелка) на стороне черепа ипсилатерапьной сохраненному полу-полю  Рис. 2.29 . На сканограмме МРТ виден зрительный нерв при глиоме хиазмы 2. Нейрофизиологическое исследование для оценки и документации хиазмальных повреждений. Нейрофизиологическое исследование особенно целесообразно, когда в патологический процесс у ребенка вовлечен лишь один зрительный нерв, так как полученные параметры помогают зарегистрировать любое повреждение перекрещивающихся волокон хиазмы. Опухоли имеют доброкачественный характер, малигнизируются редко. Могут иметь отношение к гамартомам. Лечение 1. Многие образования имеют столь медленный рост, что не нуждаются в лечении. 2. Полное удаление глиомы зрительного нерва возможно при очень низком зрении, интактности хиазмы или при выраженном экзофтальме. 3. При наличии глиомы необходимо динамическое обследование раз в несколько месяцев или лет, в зависимости от темпа роста опухоли. Если снижается зрение или страдает функция гипоталамуса, в схему лечения включают химиотерапию или коллиматорную радиационную терапию. 4. Хирургическое вмешательство не показано, за исключением случаев гидроцефалии или при необходимости биопсии (которая может быть выполнена стереотаксическим методом) при В некоторых случаях целесообразна аспирация материала из кистозной зоны. Краниофарингиома Опухоль возникает в любом возрасте и в классическом проявлении вызывает потерю зрения, гипоталамические расстройства или гидроцефалию. Диагноз ставят по данным КТ или МРТ (рис. 2.30).  Рис. 2.30 . Сканограмма МРТ. Хорошо заметна большая кистозная краниофарингиома с кальцифицированными стенками серьезных сомнениях в правильности диагноза. Лечение хирургическое, при показаниях дополнительно проводят радиационную терапию. Дисгерминома Классическая триада симптомов: 1.хиазмальные повреждения; 2. несахарный диабет; 3. гипоталамо-гипофизарные расстройства. Опухоль часто имеет маленький размер. Другие заболевания, влияющие на состояние хиазмы: • гранулемы; • клеточный гистиоцитоз Лангерганса (Langerhan); • туберкулезный менингит; • мукоцеле сфеноидального синуса; • хиазмальный неврит; • растяжение третьего желудочка при гидроцефалии; • сосудистая патология; • синдром «пустого» турецкого седла. 
|
Ваша оценка этого документа будет первой.
Ваша оценка:
Похожие:
База данных защищена авторским правом ©MedZnate 2000-2016
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям