^
Дата, время
|
Замечания персонала и решение по дальнейшей эксплуатации
|
Вид неисправности, способ устранения
|
Возможность и условия эксплуатации
|
Подпись техника, дата
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Примечание. Первые два столбца журнала заполняются персоналом рентгеновского кабинета, остальные - специалистом, осуществляющим сервисное обслуживание установленной в кабинете аппаратуры.
^
Дата
|
Фамилия, инициалы инструктируемого
|
Профессия, должность инструктируемого
|
Инструктаж: первичный на рабочем месте; повторный; внеплановый; текущий
|
Номер инструкции или ее наименование
|
Фамилия, инициалы, должность инструктирующего
|
Подпись
|
Допуск к работе произвел
|
инструктирующего
|
инструктируемого
|
фамилия, инициалы, должность
|
подпись
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
^
_________________________________________________ ___________________
(наименование учреждения, подразделения, адрес, телефон) (дата заполнения)
Карточка учета индивидуальных доз № ______
1. _______________________ 2. _____________________ 3. _____________________
фамилия имя, отчество год рождения, пол
4. ______________________________ 5. ____________________________
должность, домашний адрес, телефон характер работ
Стаж работы в радиационно опасных условиях _______________________________
Суммарная доза облучения на момент заполнения карты _______________________
Год
|
Характер работы
|
Квартальные дозы облучения, мЗв
|
Суммарная годовая доза, мЗв
|
Примечания
|
Подписи
|
I
|
II
|
III
|
IV
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
^
Ф., И., О. _________________________________________________
№ №
п/п
|
Дата
|
Вид исследования, количество и вид процедур
|
Эффективная доза за исследование, мЗв
|
Примечание
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Примечание. Лист вклеивается в медицинскую карту амбулаторного больного или историю развития ребенка.
|