Конспекты лекций Часть 1 Рекомендовано Учебно-методическим объединением по медицинскому и фармацевтическому образованию вузов России в качестве учебного пособия для студентов образовательных учреждений
|
|
Скачать 3.06 Mb.
|
|
^ 1. Основные заболевания органов кровообращения. 2. Характерные жалобы больных, их семиотика. 3. Особенности анамнеза (morbi et vitae), факторы риска. 4. Осмотр (правила, методика), результаты и их интерпретация. 5. Пальпация (физическое обоснование, правила, методика), результаты и их интерпретация. 6. Перкуссия (физическое обоснование, история метода, правила, методика), результаты и их интерпретация. 7. Аускультация сердца: физическое обоснование, правила и техника. 8. Тоны сердца: систолический и диастолический, механизм образования, места выслушивания, причины их изменения, диагностическое значение. 9. Трехчленный ритм: «перепела» и галопа, механизм образования, диагностическое значение. 10. Шумы сердца: классификация, механизм образования, диагностическое значение. 11. Осмотр, пальпация и аускультация сосудов, клиническое значение. 12. Тонометрия, методы и техника; оценка результатов. 13. Значение дополнительных методов исследования, их градация. 13.1. Лабораторные методы: перечень, интерпретация. 13.2. Функциональные методы: перечень, значение результатов. 13.3. Рентгенологические методы: виды, интерпретация полученных данных. 13.4. Агрессивные (инвазивные) методы. 13.5. Ультразвуковые методы. 13.6. Прочие методы (пункция перикарда: показания, методика, интерпретация). 14. План рационального обследования больного с наиболее распространенными заболеваниями органов кровообращения. 15. Основные клинические синдромы в кардиоревматологии. Алгоритм изложения синдрома. 15.1. Синдром артериальной гипертензии (АГ). 15.2. Синдром артериальной гипотонии. 15.3. Синдром коронарной недостаточности. 15.4. Синдром нарушения ритма и проводимости (аритмический). 15.5. Синдром недостаточности кровообращения. 15.6. Синдром поражения сердечной мышцы. 15.7. Синдром приобретенных пороков. 15.8. Тромбоэмболический синдром. 1. К основным заболеваниям органов кровообращения относятся: ишемическая болезнь сердца (стенокардия, инфаркт миокарда), нарушения ритма и проводимости, гипертоническая болезнь, атеросклероз, кардиомиопатии, миокардиты, перикардиты, эндокардиты, врожденные и приобретенные пороки сердца. 2. ^ с сердечно-сосудистыми заболеваниями являются: боли в области сердца, сердцебиение, перебои в работе сердца, одышка, удушье, отеки, боли в суставах, головные боли, головокружение. Детализация жалобы «боль в сердце» требует уточнения локализации, иррадиации, времени ее появления, продолжительности, характера, условий возникновения и купирования; интенсивность боли не всегда говорит о тяжести процесса и связана с индивидуальной реакцией на боль. Все причины возникновения болей в грудной клетке можно разделить на следующие пять групп:
Боли, по происхождению связанные с заболеваниями сердечно-сосудистой системы, могут быть вызваны: нарушением коронарного кровообращения, заболеваниями перикарда, поражением аорты, явлениями «невроза сердца». Боли, вызванные этими заболеваниями, будут отличаться друг от друга по интенсивности, характеру, длительности, локализации и иррадиации. Наибольшее значение имеют ангинозные боли, вызываемые острой ишемией участка миокарда в результате внезапно наступившего нарушения кровообращения в одной из ветвей коронарных артерий. Такое нарушение чаще связано либо со спазмом сосуда, либо с тромбозом. Боль возникает из-за накопления в мышце сердца недоокисленных продуктов обмена, которые раздражают нервные рецепторы миокарда. Боль при стенокардии локализуется за грудиной или несколько влево от нее; реже в подложечной области, иррадиирует чаще в левую руку – вдоль плеча до IV-V пальцев руки, в левую лопатку, шею, нижнюю челюсть. По характеру боль давящая, сжимающая. Интенсивность боли различна: от умеренной до сильной. Иногда больной боится шелохнуться, так как малейшее движение усиливает боль. Она возникает после физической нагрузки или после волнения (стенокардия напряжения), а в более тяжелых случаях – и в покое, во время сна (стенокардия покоя), снимается приемом нитроглицерина. Если боль, по характеру, локализации и иррадиации характерная для стенокардии, достигает большей интенсивности и продолжается до нескольких часов, а иногда до двух суток, и не купируется приемом нитроглицерина, это свидетельствует о длительном или полном закрытии одной из ветвей коронарной артерии – чаще в результате тромбоза коронарной артерии, реже – длительного спазма (status anginosus). Данный приступ приводит к ишемии участка миокарда и к его некрозу, возникает инфаркт миокарда. При остром миокардите боли отмечаются не всегда. Если они возникают, то носят тупой, давящий характер, умеренной интенсивности. При перикардите боли возникают по всей области сердца или посредине грудины, носят колющий характер, по интенсивности – до сильных; усиливаются при движении, могут продолжаться до нескольких дней или проявляться отдельными приступами. Боли в области сердца возникают и при неврозах. Локализация болей – область верхушки сердца или левого соска; иногда иррадиируют в руку, имеют колющий или ноющий характер, усиливаются при волнении, сопровождаются другими проявлениями невроза, не связаны с физической нагрузкой. Боли в области правого подреберья при заболеваниях сердца отличаются вследствие застоя крови в печени и растяжения глисоновой капсулы. При медленно прогрессирующем заболевании, как порок сердца в стадии декомпенсации, боли тупые, ноющие; при остро развивающемся, как инфаркт миокарда, – сильные и острые. Головные боли, головокружения могут быть проявлением колебаний АД. Сердцебиение является субъективным проявлением нарушения частоты и ритма сердца. Оно не приносит боли больному, но все же тягостно переносится. Иногда сердцебиение может проявляться в учащении (тахикардия) или урежении (брадикардия) сердечных сокращений. Экстрасистолия во время компенсаторной паузы дает больному неприятные ощущения в виде замирания или остановки сердца. Ощущение сердцебиения чаще наблюдается у лиц с возбудимой центральной нервной системой. Одышка является наиболее ранним признаком недостаточности сердечной деятельности. Сначала она проявляется при физической нагрузке, быстрой ходьбе, подъеме в гору. При прогрессировании заболевания возникает при медленной ходьбе, после приема пищи, при разговоре. В дальнейшем при каждом движении становится постоянной и не проходит даже в покое. Поэтому больные с сердечной недостаточностью стремятся занять вынужденное сидячее положение (ортопноэ). Приступ сердечной астмы развивается обычно внезапно, чаще ночью, не связан с физической нагрузкой. Кожа покрывается холодным потом, цианоз лица. Тахикардия до 140, иногда нарушения ритма. Дыхание учащается до 30-40 в минуту. В основе приступа сердечной астмы лежит остро возникшая недостаточность левого желудочка сердца при сохраненной силе правого. При хронической левожелудочковой недостаточности вследствие длительного застоя крови в легких, набухания слизистой бронхов и раздражения кашлевых рецепторов возникает кашель. Отеки являются одним из характерных признаков сердечной недостаточности. 3.^ . Необходимо уточнить у больного время появления основных симптомов, их эволюцию под влиянием лечения или без такового, эффективность терапии. Важно выяснить, как часто, при каких условиях и когда наступали периоды снижения трудоспособности, наличие инвалидности, результаты дополнительного обследования, приверженность к лечению. ^ Выясняют условия труда, быта, образ жизни (характер питания, физическая активность, курение, употребление алкоголя), наследственность (чем страдали и в каком возрасте умерли близкие родственники), перенесенные заболевания (ожирение, вирусные и инфекционные заболевания, сахарный диабет), длительный прием лекарственных препаратов (контрацептивы). 4. Осмотр. При выраженной одышке больной принимает положение в постели с высоким изголовьем, при тяжелой одышке – положение ортопноэ с опущенными вниз ногами, что характерно для левожелудочковой недостаточности. При расширении сердца больной чаще лежит на правом боку, так как в положении на левом боку возникают неприятные ощущения из-за прилегания расширенного сердца к грудной клетке. При выпотном перикардите больные сидят, согнувшись вперед. Цианоз – синюшное окрашивание кожи, является частым признаком сердечно-сосудистых заболеваний. При нарушениях кровообращения цианоз возникает на видимых слизистых, губах, пальцах рук и ног, кончике носа, ушах, т.е. на отдаленных участках тела – это распределение называется акроцианозом. Механизм его возникновения зависит от повышения содержания в венозной крови восстановленного гемоглобина из-за увеличения поглощения тканями кислорода и замедления кровотока. При аортальных пороках кожа и видимые слизистые бледные, при тяжелой недостаточности кровообращения – желтушные; при септическом эндокардите – цвета «кофе с молоком». Для митрального стеноза характерны фиолетово-красная окраска щек, синюшные слизистые, пальцы рук и ног, кончик носа. Бледный цианоз характерен для сужения устья легочного ствола, при тромбозе легочной артерии. Отеки могут быть скрытыми. При задержке жидкости в организме до 5 л они практически не видны, а выражаются в прибавке массы тела и уменьшении выделения мочи. Видимые отеки появляются на тех частях тела, которые расположены ниже; если больной стоит, они локализуются в области лодыжек, на тыльной стороне стоп, голенях; при соблюдении постельного режима – в поясничной области и на крестце. Если заболевание продолжает прогрессировать, отеки увеличиваются, присоединяется водянка полостей. Жидкость может скапливаться в брюшной полости (асцит), в полости перикарда (гидроперикард), в плевральной полости (гидроторакс). Распространенные отеки называются анасаркой. Кожа при отеках бледная, гладкая, порой блестящая, напряженная. Если отеки долго сохраняются, кожа приобретает коричневый оттенок вследствие диапедеза эритроцитов из застойных сосудов, становится малоэластичной, жесткой. На животе в подкожной клетчатке могут появляться линейные разрывы, напоминающие рубцы после беременности. Для суждения о динамике отеков взвешивают больного и следят за количеством выпитой жидкости и выделенной мочи. Отеки могут носить и местный характер. Так, при тромбофлебите голени или бедра отекает конечность, при тромбозе воротной вены или печеночных вен образуется асцит. При выпотном перикардите или аневризме дуги аорты, при сдавлении верхней полой вены отекают лицо, шея, плечевой пояс. Следует обращать внимание на форму ногтей и концевых фаланг пальцев рук. Пальцы в виде «барабанных палочек» бывают при врожденных пороках сердца и септическом эндокардите. При осмотре области сердца можно обнаружить: верхушечный и сердечный толчок, сердечный горб, пульсацию в области основания сердца и эпигастральной области. 5. Пальпация сердца позволяет уточнить и выявить: пульсации, верхушечный и сердечный толчок. Прежде всего следует определить верхушечный толчок, его качества (в норме в 1/3 случаев он не прощупывается, так как закрыт ребром). При дилатации левого желудочка верхушечный толчок смещается влево до подмышечной линии и вниз до шестого и седьмого межреберья. При расширении правого желудочка он также смещается влево, так как левый желудочек оттесняется расширенным правым желудочком в левую сторону. Расположение верхушечного толчка на 1-1,5 см кнутри от правой срединно-ключичной линии может быть при декстракардии (врожденном положении сердца справа). Смещение толчка вверх и влево происходит при увеличении давления в брюшной полости (беременность, асцит, метеоризм, опухоли); вниз и вправо – при низком стоянии диафрагмы (после родов, при похудении, опущении органов брюшной полости). Плевроперикардиальные спайки и сморщенные края легких оттягивают сердце в больную сторону. Верхушечный толчок может исчезнуть при скоплении жидкости в полости перикарда, а также при левостороннем экссудативном плеврите. При пальпации необходимо определить следующие свойства верхушечного толчка: ширину (или площадь), высоту, силу, резистентность. В норме ширина верхушечного толчка 1-2 см. Она увеличивается при более тесном прилегании верхушки к грудной клетке, тонкой грудной клетке, широких межреберных промежутках, сморщивании края левого легкого, опухоли средостения и др. При дилатации левого желудочка появляется разлитой верхушечный толчок. Уменьшение ширины верхушечного толчка происходит при утолщенной или отечной подкожной клетчатке, узких межреберьях, эмфиземе легких, низком стоянии диафрагмы. По высоте (величине амплитуды колебания грудной клетки) верхушечный толчок бывает высокий и низкий. При усилении сокращения сердца высота его возрастает. Сила верхушечного толчка, т.е. давление верхушки сердца на пальпирующие пальцы, зависит от толщины грудной клетки, расположения верхушки и силы сокращения левого желудочка. При гипертрофии левого желудочка происходит усиление верхушечного толчка, а за счет увеличения плотности мышцы левого желудочка он становится резистентным. Появление сердечного толчка и эпигастральной пульсации свидетельствует о гипертрофии правого желудочка. 6. С помощью перкуссии определяют величину, положение, конфигурацию сердца и сосудистого пучка. Результаты перкуссии сердца нужно сопоставлять с другими данными объективного обследования больного. Перкуссию можно проводить в горизонтальном и в вертикальном положениях (у не слишком ослабленных больных). Изменение границ сердца может быть вызвано внесердечными причинами: асцит, беременность, опухоли в заднем средостении и брюшной полости, эмфизема легких, экссудативный плеврит, пневмоторакс, гидроторакс. Изменения размеров самого сердца больше связаны с расширением его полостей. Увеличение левого желудочка приводит к смещению тупости влево. При увеличении левого предсердия происходит увеличение абсолютной сердечной тупости вверх до третьего ребра, а относительной – до второго. При увеличении правого желудочка увеличивается относительная тупость вправо и незначительно влево. Увеличение сердечной тупости вправо происходит при увеличении правого предсердия. Расширение аорты приводит к увеличению ширины сосудистого пучка. 7.^ . Точки аускультации: 1 – верхушка сердца, 2 – второе межреберье у правого края грудины, 3 – второе межреберье у левого края грудины, 4 – место прикрепления рукоятки грудины к телу, 5 – место прикрепления III-IV ребер к грудине слева. Оценивают: тоны сердца, ритм, число сердечных сокращений, шумы. 8. I тон более длинный и ниже по тембру, чем II, сильнее на верхушке, совпадает с верхушечным толчком, возникает в начале систолы в период замкнутых клапанов. Его образуют замыкание и напряжение левых и правых предсердно-желудочковых клапанов и напряжение стенки желудочков. II тон более слабый и более короткий, чем I, возникает в начале диастолы. Его образуют замыкание и напряжение полулунных клапанов аорты и легочной артерии. В норме звуки, образующиеся сокращением правого и левого желудочков сердца, синхронны и воспринимаются слитно. При выслушивании тонов сердца здорового человека они на всех местах проекции слышатся отчетливо и ясно. Сила тонов может усиливаться и ослабляться, тоны могут расщепляться и раздваиваться. 9. Ритм деятельности сердца характеризуется правильным чередованием тонов и пауз каждого цикла, правильным сокращением самого сердца. Если чередования сердечных циклов одинаковы и следуют друг за другом через одинаковые промежутки времени, то такой ритм называют правильным. Всякое отклонение от правильного ритма сокращений сердца называется аритмией. Выделяют трехчленный ритм – ритм галопа, напоминающий топот скачущей галопом лошади. Ритм галопа выслушивается при кардиосклерозе, в III стадии гипертонической болезни, тяжелом миокардите, хроническом нефрите, а также при замедлении атриовентрикулярной проводимости. III дополнительный тон при этом может возникать в начале диастолы после II тона (протодиастолический ритм галопа), перед I тоном (пресистолический), в середине диастолы (мезодиастолический). Ритм галопа выслушивается на верхушке или в третьем и четвертом межреберьях слева. III тон при аускультации воспринимается как толчок, он более глух, чем при раздвоении тонов, поэтому лучше выслушивается непосредственно ухом, чем через фонендоскоп. Механизм возникновения III тона в диастоле связан с расправлением дряблой мышцы желудочка при его наполнении (то есть проявляется недостаточность ранее гипертрофированного желудочка). Пресистолический ритм галопа, как правило, вызывается появлением тона систолы левого предсердия при его гипертрофии и замедлении проведения импульса от предсердий к желудочкам. Ритм «перепела» выслушивается у больных с митральным стенозом; третий тон представляет собой «щелчок открытия митрального клапана». 10. По времени появления шума в период систолы или в период диастолы различают систолический и диастолический шумы. Систолический шум выслушивается при подавляющем большинстве функциональных нарушений – недостаточности митрального и трехстворчатого клапана; при стенозе устья аорты; стенозе устья легочной артерии; атеросклеротическом поражении стенок и аневризме аорты; открытом межжелудочковом отверстии. Он появляется в первой малой паузе и соответствует систоле желудочков, I тон при этом чаще отсутствует, но может и сохраняться. Диастолический шум выслушивается при недостаточности клапанов аорты; недостаточности клапанов легочной артерии; незаращении боталлова протока; стенозе левого предсердно-желудочкового отверстия. Диастолический шум появляется во второй большой паузе и соответствует диастоле желудочков. 11.^ . Осмотр и пальпация височных, сонных, подключичных, плечевых, бедренных, подколенных, задних большеберцовых, артерий тыла стопы. У больных, страдающих гипертонической болезнью и атеросклерозом, определяются выступающие и извилистые артерии, особенно височные. При недостаточности клапана аорты можно увидеть выраженную пульсацию сонных артерий («пляска каротид») и, иногда синхронно с ней, ритмичное покачивание головы (симптом Мюссе). У больных с недостаточностью клапана аорты, а иногда при тиреотоксическом зобе наблюдается еще и капиллярный пульс, который больше зависит от пульсовых колебаний кровенаполнения артериол. При этом, если потереть кожу на лбу, обнаруживается пульсирующее пятно гиперемии, а при нажатии на конец ногтя обнаруживается небольшое белое пятно, расширяющееся, а затем сужающееся при каждом пульсовом ударе. Подробная характеристика пульса на лучевых артериях включает симметричность, ритм, частоту, наполнение, напряжение, величину. Аускультация сосудов предполагает выслушивание сонных, бедренных, почечных артерий, брюшной части аорты, тонометрия проводится на руках и ногах. В конце осуществляется осмотр и ощупывание вен. 12. Тонометрия. АД является то давление, которое оказывает находящаяся в артерии кровь на ее стенку. Величина давления колеблется – наиболее высокого уровня оно достигает в период систолы, а во время диастолы становится наименьшим. АД зависит от величины сердечного выброса, от сопротивления артериальных стенок, от той массы крови, которая заполняет артериальную систему, а также от общего периферического сосудистого сопротивления кровотоку. Измеряется АД прямым и непрямым способами. В кардиохирургии, как правило, используют прямой способ, когда иглу (например, соединенную трубкой с манометром) вводят непосредственно в артерию. Непрямым способом АД можно измерить тремя методами: аускультативным, пальпаторным, осциллографическим. В 1905 г. Н.С. Коротков предложил аускультативный метод, при котором измеряется и систолическое, и диастолическое АД. Для этого используют сфигмоманометр. Положение больного: сидя в удобной позе; рука на столе и находится на уровне сердца; манжета накладывается на плечо, нижний край ее на 2 см выше локтевого сгиба. Условия измерения АД: исключается употребление кофе и крепкого чая в течение 1 часа перед исследованием; рекомендуется не курить в течение 30 минут до измерения АД; отменяется прием симпатомиметиков, включая назальные и глазные капли; АД измеряется в покое после 5-минутного отдыха; в случае, если процедуре измерения АД предшествовала значительная физическая или эмоциональная нагрузка, период отдыха следует продлить до 15-30 минут. Оснащение: размер манжеты должен соответствовать размеру руки: резиновая раздуваемая часть манжеты должна охватывать не менее 80 % окружности плеча; для взрослых лиц применяется манжета шириной 12-13 см и длиной 30-35 см (средний размер); но необходимо иметь в наличии большую и маленькую манжету для полных и худых рук, соответственно; столбик ртути или стрелка тонометра перед началом измерения должны находиться на нулевой отметке. Кратность измерения: для оценки уровня АД на каждой руке следует выполнить не менее двух измерений с интервалом не менее минуты; при разнице ≥ 5 мм рт.ст. производят одно дополнительное измерение; за конечное (регистрируемое) значение принимается среднее из двух последних измерений. Техника измерения: быстро накачать воздух в манжету до уровня давления, на 20 мм рт.ст. превышающего систолическое АД (по исчезновению пульса); АД измеряется с точностью до 2 мм рт.ст.; снижать давление в манжете со скоростью примерно 2 мм рт.ст. в секунду; уровень давления, при котором появляется 1 тон, соответствует систолическому АД (1 фаза тонов Короткова); уровень давления, при котором происходит исчезновение тонов (5 фаза тонов Короткова) соответствует диастолическому АД; у детей, подростков и молодых людей сразу после физической нагрузки, у беременных и при некоторых патологических состояниях у взрослых, когда невозможно определить 5 фазу, следует попытаться определить 4 фазу тонов Короткова, которая характеризуется значительным ослаблением тонов; если тоны очень слабы, то следует поднять руку и выполнить несколько сжимающих движений кистью, затем измерение повторить, при этом не следует сильно сдавливать артерию мембраной фонендоскопа; при первичном осмотре пациента следует измерить давление на обеих руках; в дальнейшем измерения проводят на той руке, где АД выше; у больных старше 65 лет, при наличии сахарного диабета и у лиц, получающих антигипертензивную терапию, следует также произвести измерение АД через 2 минуты пребывания в положении стоя; целесообразно также измерять АД на ногах, особенно у больных моложе 30 лет; измерение проводится с помощью широкой манжеты (той же, что и у лиц с ожирением); фонендоскоп располагается в подколенной ямке. Тонометрия является основным методом диагностики АГ, гипотензии, а измерение давления на ногах позволяет диагностировать коарктацию аорты. При пальпаторном методе определяется только систолическое давление. Фонендоскоп в этом случае не используют, а при выпускании воздуха из манжеты пальпируют лучевую артерию. Первые слабые пульсовые удары будут соответствовать величине систолического давления. При осциллографическом методе регистрируют систолическое, среднее и диастолическое давление в виде кривых. Оценивают тонус артерий, эластичность сосудистой стенки, проходимость сосуда. 13. Дополнительное обследование кардиоревматологических больных 13.1. Лабораторные методы – общий анализ крови, С-реактивный белок, коагулограмма, ферменты, протеинограмма, липидограмма, тропониновый тест. Общий анализ крови дает важную информацию для подтверждения диагноза: лейкоцитоз, сдвиг лейкоцитарной формулы влево, увеличение СОЭ характерны для воспалительных процессов (ревматизма); лейкопения, анемия помогают в диагностике инфекционного эндокардита; нейтрофильный лейкоцитоз со сдвигом влево в первые дни, сменяющийся увеличением СОЭ, наблюдается при инфаркте миокарда. Биохимический анализ крови имеет большое значение в диагностике кардиоревматологической патологии: исследование липидного спектра крови выявляет дислипидемию (атеросклероз); увеличение уровня тропонина I и T, лактатдегидрогеназы, аспартатаминотрансферазы, креатинфосфокиназы подтверждает диагноз инфаркта миокарда. 13.2. Функциональные – ЭКГ покоя, с нагрузкой и суточная; фонокардиография, векторкардиография, осциллография, реовазография и др. Основным функциональным методом диагностики заболеваний сердца является ЭКГ, неинвазивный тест, суть которого состоит в регистрации электрических потенциалов, возникающих во время работы сердца, и в их графическом отображении на дисплее или бумаге. С помощью ЭКГ можно изучить сердечный ритм и проводимость, определить функциональное состояние сердечной мышцы, оценить коронарный кровоток. 13.3. Рентгенологические – рентгенография сердца в 3-х проекциях, коронароангиография, аортография. Рентгенография в кардиоревматологии позволят судить о размерах, конфигурации, пульсации сердца, что дополняет и уточняет данные пальпации и перкуссии. Коронароангиография – рентгенологический метод с введением в кровеносное русло контрастного вещества, с помощью которого подтверждается стеноз коронарных сосудов. 13.4. Ультразвуковые – эхокардиография (ЭхоКГ) позволяет определить размеры и функциональные показатели сердца, диагностировать пороки сердца, различные поражения миокарда, верифицировать перикардиты. 13.5. Инвазивные – измерение давления в полостях сердца, сосудах. 13.6. Прочие – пункция полости перикарда. 14. План рационального обследования больного с наиболее распространенными заболеваниями органов кровообращения Лабораторные – общий анализ крови, С-реактивный белок, коагулограмма, ферменты, протеинограмма, липидограмма, тропониновый тест. Функциональные – ЭКГ покоя, с нагрузкой и суточная; векторкардиография, осциллография, реовазография. Рентгенологические – рентгенография сердца в 3-х проекциях, коронароангиография, аортография. Ультразвуковые – ЭхоКГ. Инвазивные – измерение давления в полостях сердца, сосудах. Прочие – пункция полости перикарда. 15.^ � синдромы АГ, артериальной гипотонии, коронарной недостаточности, сердечно-сосудистой недостаточности, нарушения ритма и проводимости (аритмический), приобретенных пороков, поражения миокарда, тромбоэмболии легочной артерии. Алгоритм изложения – определение, механизмы возникновения, клинические проявления, результаты дополнительных методов обследования и неотложная помощь. 15.1.^ � – это патологическое состояние, в основе которого лежит стойкое повышение АД свыше 140/90 мм рт.ст. Жалобы на головные боли, признаки «гипертонической энцефалопатии» (наиболее ярко выражены при гипертонических кризах): шум в ушах, головокружение, «туман», «пелена», мушки перед глазами, дезориентация в пространстве и времени, тошнота и рвота, не приносящая облегчения; ухудшение зрения; снижение памяти, внимания; могут быть кардиалгии или стенокардия, одышка. В анамнезе отмечаются психоэмоциональное перенапряжение, отягощенная наследственность, заболевания почек, нервной системы. При осмотре выявляется гиперемия или бледность кожи; пастозность подкожной клетчатки (альдостероновый механизм); пальпаторно и при перкуссии – признаки гипертрофии и дилатации левого желудочка, возможно расширение сосудистого пучка; аускультативно – возможно ослабление I тона и систолический шум на верхушке, акцент II тона на аорте; при исследовании сосудов – высокий твердый напряженный пульс. Простой и высокоинформативный метод выявления АГ-тонометрия. Для распознавания АГ применяют классификацию уровней АД, предложенную МОАГ и ВНОК в 2008 г. (табл. 3). Таблица 3 Классификация уровней АД (мм рт.ст.)
* Изолированная систолическая АГ должна классифицироваться согласно уровню систолического АД «Внутри» этого синдрома необходимо уметь дифференцировать эссенциальную АГ (гипертоническая болезнь) и симптоматические АГ. Для гипертонической болезни характерны: средний и пожилой возраст больного, кризовое течение (часто), подъем систолического и диастолического АД; отсутствие болезней почек, эндокринной патологии, заболеваний центральной нервной системы, сосудистой патологии. Разграничению симптоматической и эссенциальной гипертоний способствует обследование больного по двухэтапной методике Г.Г. Арабидзе (ВКНЦ АМН) «Двухэтапная схема обследования лиц с АГ». Гипертонический криз – резкое повышение АД, сопровождающееся неврологической симптоматикой: головной болью, головокружением, тошнотой, рвотой, мельканием «мушек» перед глазами. Неотложная помощь – покой, положение больного сидя или с высоким изголовьем, теплые ножные ванны, горчичники на икроножные мышцы, медикаментозно – -адреноблокаторы, антагонисты кальция: нифедипин по 10-20 мг каждые 20-30 мин (всего до 50 мг), короткодействующие ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (каптоприл), петлевые диуретики. 15.2. Синдром артериальной гипотензии объединяет различные случаи снижения АД менее 100/60 мм рт.ст. Может встречаться у совершенно здоровых людей, особенно астеников, жителей высокогорья, тропиков, но может быть и симптомом серьезных заболеваний, сопровождающихся снижением сердечного выброса, сосудистого тонуса, уменьшением объема циркулирующей крови (инфаркт миокарда, кровотечения, шок, коллапс). Жалобы на головную боль, головокружение, снижение работоспособности, раздражительность, неприятные ощущения в области сердца, при перемене положения тела – потемнение в глазах, слабость. В анамнезе – психоэмоциональное перенапряжение, закрытые черепно-мозговые травмы, нарушения питания, кровопотеря. Визуально определяются акроцианоз, локальный гипергидроз, выраженный красный дермографизм; пальпаторно и при перкуссии – признаки незначительной гипертрофии левого желудочка; аускультативно – возможно ослабление I тона и систолический шум на верхушке; при исследовании сосудов – лабильный, с тенденцией к урежению пульс. При тонометрии выявляются снижение и вариабельность АД. 15.3.^ � – патологическое состояние, обусловленное дисбалансом между доставкой кислорода и потребностью сердечной мышцы в нем. Основными, наиболее частыми проявлениями синдрома коронарной недостаточности являются: стенокардия, инфаркт миокарда. Клинические проявления: внезапно возникающая боль за грудиной или в области сердца, сжимающая, давящая, рвущая, иррадиирующая в левую руку, лопатку или плечо, появляющаяся после физического или психоэмоционального напряжения. Ангинозный вариант инфаркта миокарда имеет ту же локализацию и иррадиацию, что и при стенокардии, но он более интенсивный, более продолжительный (свыше 15-20 минут), не купируется приемом нитроглицерина. Клинические формы инфаркта миокарда: болевая, безболевая, аритмическая, астматическая, абдоминальная, церебральная. В анамнезе важно уточнить факторы риска: курение, гипертония, гиперхолестеринемия, отягощенная наследственность. При осмотре, пальпации, перкуссии, аускультации патогномоничных симптомов не выявляется. При развитии кардиогенного шока выявляются: пульс малый, частый, нитевидный, бледность, серый цианоз, холодный пот, гипотония, возможна потеря сознания, признаки застоя в малом круге кровообращения (сердечная астма, отек легких), выраженная одышка, хриплое клокочущее дыхание, кашель с пенистой розовой мокротой. Наиболее информативные методы диагностики: положительный тропониновый тест, коронароангиография, ЭКГ – признаки ишемии (изменения сегмента ST и зубца Т) и некроза миокарда: патологический зубец Q или QS, деформированный желудочковый комплекс с подъемом сегмента ST и положительным зубцом Т. Неотложная помощь при приступе стенокардии – придать больному положение сидя с опущенными вниз ногами (для уменьшения венозного возврата к сердцу); дать таблетку нитроглицерина под язык; купирующий эффект нитроглицерина проявляется через 1-3 минуты, максимальное действие наступает через 5-6 минут, продолжительность действия – 10 минут; при отсутствии эффекта от одной таблетки через 5 минут дать вторую таблетку, затем третью, но не более трех в течение 15 минут. Алгоритм оказания неотложной помощи при инфаркте миокарда До приезда бригады скорой помощи фельдшер должен установить диагноз в предельно короткое время, обеспечить полный покой, дать больному сублингвально 1-2 таблетки нитроглицерина и 0,25-0,35 г аспирина, купировать боль методом нейролептаналгезии: внутривенное введение 1,0-2,0 мл 0,005 % раствора фентанила в сочетании с 1,0-2,0 мл 0,25 % раствора дроперидола; внутривенное введение 5,0 мл баралгина или 2,0-4,0 мл 50 % раствора анальгина в сочетании с 1,0-2,0 мл 2,5 % раствора пипольфена; ликвидировать острую недостаточность кровообращения, вывести больного из кардиогенного шока, при наступлении клинической смерти больного произвести реанимационные мероприятия: искусственную вентиляцию легких и непрямой массаж сердца, срочно госпитализировать в кардиологический стационар. 15.4.^ . Аритмиями называют отклонения частоты сердечных сокращений выше или ниже 60-90 в минуту или ритма. Причинами аритмий могут быть как сердечно-сосудистые заболевания, так и болезни любой другой природы, приводящие к нарушениям проводимости (метаболические, вегетативные, эндокринные нарушения, интоксикации, прием лекарственных средств). Жалобы на ощущение перебоев в работе сердца, сердцебиения. В анамнезе можно уточнить возможную причину нарушения ритма. При осмотре, пальпации, перкуссии сердца характерные признаки аритмии не выявляются. Наиболее информативны аускультация сердца, определение пульса: неритмичный пульс, аритмичные тоны сердца, возможен дефицит пульса и ЭКГ: неправильный и/или несинусовый ритм; признаки атриовентрикулярной (AV) или внутрижелудочковой блокады. При описании аритмий необходимо обратить внимание на клинические особенности различных аритмий: 1) мерцательная аритмия – «абсолютная аритмия» + дефицит пульса + ЭКГ-признаки мерцания предсердий; 2) экстрасистолия – внеочередные сокращения сердца с компенсаторными паузами + возможен дефицит пульса + ЭКГ-признаки экстрасистолии; 3) AV-блокада 1 степени – ослабление 1 тона сердца (дефицита пульса нет) + ЭКГ-признаки; AV-блокада 2 степени – выпадение сокращений сердца + ЭКГ-признаки (дефицита пульса нет); AV-блокада 3 степени – редкий ритм (меньше или равен 60 уд. /мин.) + «пушечный тон» Стражеско на фоне ослабления 1 тона; 4) блокады ножек пучка Гиса – ЭКГ-признаки. Среди многочисленных видов аритмий сердца экстренной помощи чаще всего требуют: приступы пароксизмальной тахикардии, мерцания и трепетания предсердий, приступы Адамса–Стокса–Морганьи, некоторые формы желудочковой экстрасистолии и синдрома слабости синусового узла. Пароксизмальная тахикардия – приступ резкого учащения сердечных сокращений (130-250 в 1 мин). Субъективные проявления: сердцебиение, слабость, одышка, боль за грудиной, страх. Объективно могут отмечаться: бледность кожных покровов, цианоз губ, пульсация сонных артерий, снижение АД, олигурия. Алгоритм оказания неотложной помощи при наджелудочковой пароксизмальной тахикардии: рефлекторное воздействие на блуждающий нерв – натуживание на высоте глубокого вдоха и воздействие на синокаротидную зону; внутривенное струйное введение верапамила, новокаинамида, этацизина, пропафенона; пероральное – хинидина. Алгоритм оказания неотложной помощи при желудочковой пароксизмальной тахикардии: внутривенное струйное введение лидокаина, этмозина, новокаинамида, соталола, пропафенона, электрическая кардиоверсия. Мерцательная аритмия – комбинированное нарушение ритма, в основе которого лежит циркуляция множественных волн возбуждения по неопределенному случайному пути. Субъективные проявления: сердцебиение, ощущение «перебоев» в работе сердца, одышка, боль в сердце. Объективные признаки: бледность кожных покровов, цианоз губ, неправильный ритм сердечных сокращений, дефицит пульса. Неотложная помощь: внутривенно аймалин, амиодарон, соталол, пропафенон, новокаинамид, электроимпульсная терапия, внутривенное струйное введение бета-блокаторов или дигоксина в дозе 0,5 мг или 5-10 мг верапамила. 15.5.^ � – патологическое состояние, при котором сердечно-сосудистая система не способна обеспечить организм необходимым количеством кислорода и питательных веществ для сохранения нормального тканевого обмена. Недостаточность кровообращения классифицируют как острую и хроническую сердечную и сосудистую недостаточность. 1)^ ) развивается при пороках сердца, инфаркте миокарда, гипертонической болезни. Жалобы на одышку, сухой кашель, усиливающийся в горизонтальном положении; приступы удушья (сердечная астма и/или отек легких). В анамнезе выявляют те заболевания, которые привели к сердечной недостаточности, при осмотре – легкий акроцианоз, положение ортопноэ. Пальпация и перкуссия неинформативны; аускультативно влажные незвонкие хрипы в легких на фоне ослабленного везикулярного дыхания; ослабление I тона на верхушке, акцент и расщепление II тона на легочной артерии; патологический III тон на верхушке (левожелудочковый протодиастолический галоп), при исследовании сосудов – пульс частый, малого наполнения. 2)^ ) развивается при пороках сердца, кардиосклерозе, миокардиодистрофии, тромбоэмболии легочной артерии. Жалобы при правожелудочковой недостаточности на боли в грудной клетке, одышку. При острой правожелудочковой недостаточности все симптомы развиваются внезапно, состояние прогрессивно ухудшается; при хронической правожелудочковой недостаточности – постепенно. При осмотре выявляются: выраженный акроцианоз, отеки ног и поясницы, набухание шейных вен; при пальпации – увеличение печени (закругленный край, плотноэластическая консистенция, болезненная печень); при перкуссии – признаки гидроторакса, асцита, редко – гидроперикарда; при аускультации – ослабление I тона и патологический III тон на трехстворчатом клапане (правожелудочковый протодиастолический ритм галопа). В диагностике сердечной недостаточности наиболее надежным методом является ЭхоКГ, которая позволяет определить функциональное состояние клапанов, размеры полостей сердца, толщину миокарда и локальную сократимость, оценить систолическую и диастолическую дисфункцию, наличие выпота в перикарде, аневризму сердца, тромбы в полостях сердца. На ЭКГ выявляются признаки гипертрофии желудочков, инфаркта миокарда, тромбоэмболии легочной артерии. Надежным методом диагностики инфаркта миокарда (причина острой сердечной недостаточности) является коронароангиография. Неотложную помощь требуют острая левожелудочковая и правожелудочковая сердечная недостаточность. При острой левожелудочковой недостаточности необходимо провести: оксигенотерапию, пеногашение, ввести внутривенно 5000 ЕД гепарина, усадить больного с опущенными ногами и дать 0,4-0,5 мг нитроглицерина под язык и 40-80 мг фуросемида внутривенно при нормальном и повышенном АД; при тахикардии более 150 в мин – электроимпульсная терапия, при брадикардии менее 50 в мин – электрокардиостимуляция, при артериальной гипотензии – допамин 200 мг в 400 мл 5 % раствора глюкозы внутривенно капельно со скоростью 5 мкг/(кг/мин) до стабилизации АД на минимально достаточном уровне, мониторирование жизненно важных функций, госпитализация после стабилизации состояния. 3) ^ возникает при нарушении соотношения между емкостью сосудистого русла и объемом циркулирующей крови. Острая сосудистая недостаточность проявляется в виде обморока, коллапса, шока. Обморок – приступ кратковременной потери сознания, обусловленный преходящей ишемией головного мозга. Развивается при сильном болевом и психоэмоциональном раздражении, может быть ортостатической природы. Клинические проявления предвестников обморока следующие: ощущение дурноты, дискомфорта, головокружение, шум в ушах, неясность зрения, нехватка воздуха, появление холодного пота, ощущение «кома в горле», онемение языка, губ, кончиков пальцев. Клинические проявления обморока: бледность, снижение мышечного тонуса, расширение зрачков, слабая реакция на свет, поверхностное дыхание, брадипноэ, лабильный пульс, брадикардия (40-50 мин), гипотония, судороги (при глубоких обмороках). Алгоритм действий при развитии обморока – уложить больного, обеспечить приток свежего воздуха, снять или ослабить стягивающую одежду (тугой воротничок, галстук, пояс), рефлекторно стимулировать дыхательный и сосудодвигательный центр вдыханием паров нашатырного спирта, провести точечный массаж рефлексогенных зон: жень-гжун (на 1/3 расстояния между основанием перегородки носа и красной каймой верхней губы), чэн-цзянь (в центре подбородочного углубления), хэ-гу (на тыльной поверхности кисти в углу, образуемом большим и указательным пальцами). Внутривенное или внутримышечное введение 1,0 мл 10 % раствора кофеин-бензоната натрия, внутримышечное введение 1,0 мл 5 % раствора эфедрина или 1,0 мл 1 % раствора мезатона, в случае брадикардии – подкожное введение 0,5 мл 0,1 % раствора атропина сульфата. Коллапс – патологическое состояние, возникающее при изменении соотношения между объемом циркулирующей крови и емкостью сосудистого русла. Причины: уменьшение объема циркулирующей крови вследствие острой кровопотери, обезвоживания, падения сосудистого тонуса. Клинические проявления: резкое ухудшение общего состояния, выраженная бледность кожных покровов (иногда мраморная окраска кожи), головокружение, озноб, резкое снижение АД, частый и слабый пульс, частое и поверхностное дыхание. Алгоритм неотложной помощи при коллапсе: уложить больного, внутривенно ввести больному преднизолон из расчета 1,0-2,0 мг/кг массы тела больного, для восполнения объема циркулирующей крови внутривенно капельно ввести растворы натрия хлорида, глюкозы, полиглюкина, при отсутствии эффекта – внутривенно ввести 1,0 мл 1 % раствора мезатона или 1,0 мл 0,2 % раствора норадреналина, разведенные в 400,0 мл 5 % раствора глюкозы или физиологического раствора, оксигенотерапия. Для истинного кардиогенного шока характерны: стойкое снижение АД, холодная бледная кожа с серым цианозом, покрытая холодным липким потом, заторможенность больных, спутанность сознания или даже временная его потеря, олиго- или анурия, учащенный пульс малого наполнения, стойкие нарушения сердечного ритма (экстрасистолия, мерцательная аритмия, пароксизмальная тахикардия) и проводимости. Неотложная помощь состоит в устранении боли, улучшении сократительной функции сердечной мышцы, поддержании сосудистого тонуса, коррекции нарушений ритма и проводимости, борьбе с тромбоэмболическими осложнениями, ликвидации ацидоза. 15.6.^ � Поражение сердечной мышцы встречается при следующих патологических состояниях: инфаркт миокарда, миокардиты, дистрофии миокарда, кардиосклероз, кардиомиопатии. С течением времени эти состояния приводят к снижению сократительной способности сердца. Жалобы на боли, неприятные ощущения в области сердца, сердцебиение. В анамнезе выявляются те заболевания, проявлением которых является поражение сердечной мышцы, и их факторы риска. Характерными признаками поражения мышцы сердца являются аритмичный пульс, смещение кнаружи левой границы относительной тупости сердца, систолический шум на верхушке и ослабление I тона, «ритм галопа». Дополнительные методы исследования: ЭКГ – позволяет выявить признаки нарушений ритма и проводимости, нарушения коронарного кровообращения. ЭхоКГ – позволяет определить нарушения сократимости миокарда, гипертрофию или истончение миокарда, дилатацию полостей сердца. 15.7.^ . Причины: ревматизм, инфекционный эндокардит, атеросклероз, сифилис, системные заболевания соединительной ткани, инфаркт миокарда, травма с отрывом хорд митрального клапана опухоли. ^ представляет собой порок сердца, при котором сужение левого предсердно-желудочкового отверстия создает препятствие для поступления крови из левого предсердия в левый желудочек. Нарушения кардиогемодинамики. Сужение левого AV-отверстия приводит к нарушению поступления крови из левого предсердия в левый желудочек. С одной стороны, это приводит к недостаточному кровенаполнению левого желудочка и уменьшению сердечного выброса, а с другой – к переполнению и дилатации левого предсердия. Появляются симптомы левожелудочковой сердечной недостаточности. Повышение давления в левом предсердии влечет за собой легочную гипертензию и гипертрофию правого желудочка, которая впоследствии сменяется его слабостью и дилатацией. Появляются симптомы правожелудочковой сердечной недостаточности. Жалобы больных связаны с развивающейся сердечной недостаточностью. Осмотр может выявить сердечный горб, сердечный толчок и эпигастральную пульсацию; пальпация – сердечный толчок и эпигастральную пульсацию, диастолическое «кошачье мурлыканье» на верхушке, симптом «двух молоточков». Перкуссия выявляет смещение правой границы относительной тупости сердца вправо, верхней границы относительной тупости сердца вверх, сглаживание «талии» сердца («митральная» конфигурация сердца), расширение абсолютной тупости сердца; аускультация – хлопающий I тон на верхушке, тон открытия митрального клапана на верхушке, акцент и расщепление II тона на легочной артерии, ритм «перепела», диастолический шум на верхушке; исследование сосудов – снижение систолического АД, пульс малый, аритмичный, различный и может быть дефицитный. Дополнительные методы исследования: ЭКГ выявляет признаки гипертрофии левого предсердия (Р-mitrale), правого желудочка; ЭхоКГ – признаки гипертрофии и дилатации правого желудочка и левого предсердия, клапанные изменения; результаты рентгенологического исследования: «митральная конфигурация». ^ это нарушение функции клапанного аппарата сердца, в результате которого митральный клапан не закрывает полностью атриовентрикулярное отверстие и кровь, во время систолы левого желудочка, поступает обратно в левое предсердие. Такой обратный ток крови называется регургитацией. Нарушения кардиогемодинамики. Неполное смыкание створок митрального клапана обусловливает обратный ток крови из желудочка в предсердие во время систолы желудочков. Величина обратного тока крови определяет тяжесть митральной недостаточности. В результате челночного перемещения крови из желудочка в предсердие и обратно снижается эффективность работы левого желудочка. Это способствует развитию гипертрофии, дилатации левого желудочка и в последующем – его недостаточности. Левое предсердие также испытывает перегрузку, что приводит к его дилатации и гипертрофии. В дальнейшем повышается давление в малом круге кровообращения и формируется правожелудочковая недостаточность. Жалобы связаны с развивающейся сердечной недостаточностью. Осмотр может выявить верхушечный толчок, смещенный влево, сердечный толчок и эпигастральную пульсацию. При пальпации верхушечный толчок усилен (при дилатации – смещенный и разлитой); при перкуссии: левая граница относительной тупости смещена влево (при дилатации левого желудочка), верхняя граница относительной тупости сердца вверх, сглаженная «талия» сердца («митральная» конфигурация сердца); при аускультации: ослабление I тона, систолический шум на верхушке, проводящийся в левую подмышечную область, возможны III и IV патологические тоны на верхушке, акцент и расщепление второго тона на легочной артерии; при исследовании сосудов – снижение систолического АД, пульс малого наполнения и напряжения. Дополнительные методы исследования: ЭКГ позволяет выявить признаки гипертрофии левого желудочка, левого предсердия; ЭхоКГ – признаки гипертрофии и дилатации левого желудочка, состояние клапанного аппарата, обратный ток крови; результаты рентгенологического исследования: «митральная конфигурация». ^ – это порок сердца, связанный с сужением устья аорты, что создает препятствие для прохождения крови из левого желудочка в аорту. Нарушения кардиогемодинамики. Левый желудочек для преодоления препятствия кровотоку вынужден совершать усиленную работу, что постепенно приводит к его гипертрофии, а при ослаблении сократительной способности левого желудочка – и дилатации его полости. Формируется застой в малом круге кровообращения, а в последующем развивается и правожелудочковая сердечная недостаточность. Жалобы на боли в области сердца стенокардического характера, головные боли, головокружение, склонность к обморокам. Осмотр выявляет бледность кожных покровов, умеренно смещенный верхушечный толчок; пальпация – усиление верхушечного толчка (при дилатации смещенный и разлитой), систолическое «кошачье мурлыканье» на аорте; перкуссия – смещение левой границы относительной тупости влево (при дилатации левого желудочка), аортальную конфигурацию сердца; аускультация – ослабление I тона на верхушке, ослабление II тона на аорте, грубый систолический шум на аорте и в точке Боткина – Эрба, ромбовидной формы, проводящийся на сосуды шеи, возможен III патологический тон на верхушке; исследование сосудов – снижение систолического АД, пульс малого наполнения, напряжения, редкий, мягкий. Дополнительные методы исследования: данные ЭхоКГ – клапанные изменения, гипертрофия, затем и дилатация левого желудочка, снижение систолического выброса; результаты рентгенологического исследования: «аортальная конфигурация». ^ это патологическое состояние, при котором створки полулунного клапана не закрывают полностью аортальное отверстие и во время диастолы происходит обратный ток крови из аорты в левый желудочек. Нарушения гемодинамики при аортальной недостаточности связаны с обратным током крови (регургитацией) из аорты в левый желудочек во время его диастолы, что приводит к гипертрофии и дилатации левого желудочка. Жалобы на боли в области сердца стенокардического характера, ощущение усиленной пульсации сонных артерий, сердцебиение. При осмотре выявляется ряд характерных симптомов: бледность кожных покровов, энергичное сотрясение грудной стенки в области сердца, вызываемое значительно увеличенным левым желудочком, верхушечный толчок всегда усилен и заметен на глаз, при этом он смещен влево и вниз в шестое-седьмое межреберье, усиленная пульсация артерий: на шее пульсация сонных артерий, сопровождающаяся синхронными ритмичными покачиваниями головы (с каждой систолой голова отклоняется кзади, а затем кпереди – признак Мюссе). Иногда можно обнаружить усиленную пульсацию всех поверхностно расположенных артерий («пульсирующий» человек). При осмотре полости рта отмечается пульсация язычка и миндалин (признак Мюллера). Пальпаторно верхушечный толчок усиленный, смещенный влево и вниз, разлитой, высокий. Перкуторно левая граница относительной тупости смещена влево, конфигурация сердца аортальная. При аускультации ослабление I тона на верхушке, ослабление II тона на аорте, диастолический шум на аорте и в точке Боткина – Эрба, начинающийся сразу после II тона и проводящийся на верхушку, возможен III патологический тон на верхушке. Исследование сосудов: пульс высокий, скорый, частый, симптом Квинке, повышение систолического АД и снижение диастолического АД, двойной тон Траубе и двойной шум Виноградова-Дюрозье на бедренных артериях. Дополнительные методы исследования: данные ЭхоКГ – дилатация и гипертрофия левого желудочка, деструкция клапана, регургитация; результаты рентгенологического исследования: «аортальная конфигурация». ^ – неспособность правого предсердно-желудочкового клапана эффективно препятствовать обратному току крови из правого желудочка в предсердие в систолу, обусловленная неполным смыканием или перфорацией створок клапана. Нарушения гемодинамики. Нагрузка на правый желудочек и правое предсердие приводит к их дилатации и гипертрофии. Жалобы связаны с развивающейся сердечной недостаточностью. Осмотр может выявить набухание и пульсацию шейных вен, сердечный толчок и эпигастральную пульсацию; пальпация – сердечный толчок и эпигастральную пульсацию. При перкуссии – правая граница относительной тупости сердца смещена вправо, расширена абсолютная тупость сердца; при аускультации – ослабление I тона и систолический шум на грудине (или слева от грудины при выраженной дилатации и гипертрофии правого желудочка), проводящийся вправо и вверх, возможны III и IV патологические тоны (правосердечные). Дополнительные методы исследования: данные ЭхоКГ – признаки гипертрофии и дилатации правого желудочка, правого предсердия, регургитация, деформация клапана; ЭКГ – признаки гипертрофии правого предсердия (Р-pulmonale), правого желудочка; результаты рентгенологического исследования. 15.8.^ � Эмболия легочной артерии и ее ветвей – опасное для жизни осложнение. Часто встречается при тромбозе глубоких вен нижних конечностей и таза, мерцательной аритмии, инсульте, пороках, инфаркте миокарда, опухолях, обширных ожогах, сепсисе. Жалобы на внезапную одышку, удушье, артериальную гипотензию, боли в грудной клетке, тахикардию, возможно кровохарканье, повышение температуры. В анамнезе часто выявляют тромбофлебит, хирургическое вмешательство, длительную иммобилизацию. При осмотре положение больного сидя или лежа, цвет кожи бледно-цианотичный или выраженный цианоз верхней половины тела, набухание шейных вен, холодные конечности, инспираторная одышка. Пальпация и перкуссия выявляют гипертрофию и дилатацию правого желудочка; аускультация – тахикардию, акцент и расщепление II тона над легочной артерией, шум трения плевры, ослабленное дыхание над очагом поражения в легких; исследование сосудов – пульс нитевидный, частый, аритмичный, гипотония; дополнительные методы исследования – ЭКГ – признаки острого легочного сердца. Неотложная помощь: при прекращении кровообращения – сердечно-легочная реанимация; при шоке – оксигенотерапия, введение адреналина, мониторирование жизненно важных функций; госпитализация после стабилизации состояния. |
Ваша оценка этого документа будет первой.
Ваша оценка:
Похожие:
База данных защищена авторским правом ©MedZnate 2000-2016
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям