Конспекты лекций Часть 1 Рекомендовано Учебно-методическим объединением по медицинскому и фармацевтическому образованию вузов России в качестве учебного пособия для студентов образовательных учреждений
|
|
Скачать 3.06 Mb.
|
^ 1. Основные заболевания печени и желчного пузыря. 2. Характерные жалобы больных, их семиотика. 3. Особенности анамнеза (morbi et vitae), факторы риска. 4. Осмотр: правила, методика, результаты и их интерпретация, «малые» и «большие» печеночные знаки. 5. Перкуссия печени и селезенки (физическое обоснование, правила, методика), результаты и их интерпретация. 6. Пальпация печени, селезенки, выявление болевых симптомов (физическое обоснование, правила, методика), результаты и их интерпретация. 7. Аускультация живота, значение. 8. Значение дополнительных методов исследования, их градация. 8.1. Лабораторные методы: перечень, интерпретация. 8.2. Функциональные методы: перечень, значение результатов. 8.3. Рентгенологические методы: виды, интерпретация полученных данных. 8.4. Эндоскопические методы: виды, интерпретация результатов. 8.5. Ультразвуковые методы. 8.6. Прочие методы (пункция печени и живота): показания, методика, интерпретация. 9. План рационального обследования больного с наиболее распространенными заболеваниями печени и желчного пузыря. 10. Основные клинические синдромы, алгоритм изложения. 10.1. Желтушный синдром. 10.2. Гепатолиенальный синдром. 10.3. Синдром портальной гипертензии. 10.4. Синдром желчной колики. 10.5. Синдром печеночной недостаточности. 1. Основные заболевания печени и желчного пузыря: гепатиты (острые и хронические) вирусные, алкогольные, токсические; циррозы печени (портальный, постнекротический и билиарный); холециститы (острые и хронические), эмпиема желчного пузыря, дискинезия желчевыделительной системы; опухоли, абсцесс, туберкулез печени. 2. ^ на боли в области правого подреберья, с иррадиацией под правую лопатку, область сердца; приступы интенсивных болей в правом подреберье (желчная колика), повышение температуры, кожный зуд, желтуху, астено-невротические и тревожно-депрессивные расстройства. Желтуха – важнейший симптом заболеваний печени, который обнаруживается при повышении содержания билирубина (34,2 мкмоль/л, 2 мг %) и становится явным при билирубинемии 120 ммоль/л (7 мг %). Причина любой желтухи – нарушение равновесия между образованием и выделением билирубина. Раньше всего желтуха выявляется на склерах и слизистой оболочке мягкого нёба; иногда желтушное окрашивание – парциальное (в области носогубного треугольника, лба, ладоней). При интенсивной желтухе цвет кожи со временем становится зеленовато-желтым (при наличии прямого билирубина из-за окисления билирубина в биливердин). Цветовые особенности данного симптома вариабельны и зависят от характера патологического процесса и типа желтухи: лимонно-желтый цвет при гемолитических процессах, шафраново-желтый – при паренхиматозной, зеленый и темно-оливковый – при подпеченочной (механической) желтухе. Кожный зуд сопровождает холестаз и чаще связан с задержкой желчных кислот и депонированием их в коже (в части случаев не обнаруживается прямая связь между содержанием желчных кислот и выраженностью зуда). Длительное время зуд может быть единственным признаком болезни. Особой интенсивности кожный зуд достигает у пациентов с рецидивирующим внутрипечёночным холестазом и рецидивирующей желтухой беременных, а также часто при закупорке общего желчного протока опухолью. При хроническом гепатите зуд внутрипечёночного генеза наблюдается у 20 % больных, при циррозе печени – у 10 % и первичном билиарном циррозе – у 75 %. Лихорадка обычно свойственна холециститу, холангиту, абсцессу печени. Повышение температуры может быть ремиттирующим или даже гектическим, с ознобом и потоотделением. Преджелтушная стадия вирусного гепатита, токсические поражения печени, хронический активный гепатит, циррозы печени, рак печени также сопровождаются температурной реакцией. Отеки (асцит) могут быть следствием любого заболевания печени, однако чаще всего – циррозов. Асцит возникает внезапно или развивается постепенно в течение нескольких месяцев. Из-за увеличения живота при асците пациенты испытывают неудобства, дискомфорт, не понимая основных причин, а потому некоторое время не обращаются к врачам. 3. ^ заболевания уточняют: первые признаки заболевания, причину болезни (нарушение диеты, злоупотребление алкоголем, стресс и др.), характер течения заболевания, динамику массы тела (похудание при циррозах, злокачественных опухолях), предшествующие исследования и их результаты (анемия нередко является первым проявлением злокачественных опухолей), лечение и его эффективность. В анамнезе жизни, прежде всего, следует поинтересоваться: перенесенными заболеваниями и операциями на желудке, кишечнике, желчном пузыре, вирусными гепатитами, болезнями других органов, так как принимаемые медикаменты нередко оказывают неблагоприятное действие на печень (противотуберкулезные, некоторые антибиотики); профессиональными вредностями (интоксикации промышленными ядами, пестицидами, гербицидами, нитратами); питанием больного с раннего детства и по настоящее время (регулярность приема пищи, разнообразие и полноценность рациона, особенности кулинарной обработки пищи, пищевые пристрастия, характер пережевывания пищи); указаниями на наследственную предрасположенность, а также онкологические заболевания; вредными привычками (злоупотребление алкоголем, наркотиками); аллергическими реакциями. 4. Осмотр. При общем осмотре больного с патологией гепатобилиарного тракта можно обнаружить: нарушение сознания вплоть до комы при развитии печеночной недостаточности; особенности конституционального типа – у людей с гиперстеническим телосложением, склонных к ожирению, чаще встречаются болезни печени и желчных путей; вынужденное положение (на животе при раке поджелудочной железы); характерное выражение лица, например, «лицо Гиппократа» – бледно-серое лицо с заостренными чертами, страдальческим выражением, каплями холодного пота – у больных с острыми тяжелыми заболеваниями органов брюшной полости, перитонитом; изменения со стороны кожных покровов, ногтей, волос – бледность, желтушность – при гепатитах, циррозах, раке печени; ксантомы, ксантелазмы, «сосудистые звездочки», «печеночные ладони» при патологии печени; похудание вплоть до кахексии при новообразованиях. Осмотр полости рта включает в себя оценку запаха выдыхаемого изо рта воздуха: характерный «печеночный запах»; состояния слизистой оболочки внутренней поверхности губ, щек, твердого и мягкого неба (цвет, влажность, наличие каких-либо высыпаний, афт, лейкоплакий); зубов (отсутствующие и кариозные зубы могут приводить к функциональным и воспалительным заболеваниям желудка и кишечника); состояния десен (кровоточивость, гингивит); языка (форма, величина, окраска, влажность, выраженность нитевидных и грибовидных сосочков, наличие отпечатков зубов, трещин, изъязвлений, налетов, сухость языка при перитоните); зева (окраска, сглаженность контуров, наличие налетов); миндалин (размер, поверхность, наличие гнойного содержимого; в норме у взрослых людей миндалины не выступают за небные дужки), задней стенки глотки (окраска, поверхность, влажность). Осмотр живота. При асците наряду с увеличением живота часто наблюдается выпячивание пупка и расширение подкожных вен на брюшной стенке, характерно изменение формы живота при перемене положения больного: уплощение околопупочной области и выпячивание фланков в горизонтальном положении, и свисание живота в вертикальном положении; измеряют окружность живота на уровне пупка (в динамике позволяет оценить эффективность диуретической терапии у больных с асцитом), при увеличении печени, селезенки, больших кистах поджелудочной железы отмечается выпячивание передней брюшной стенки; кожные покровы живота (окраска, наличие высыпаний, послеоперационных рубцов, стрий, состояние венозной сети); расширение подкожных вен – при циррозе печени или обструкции нижней полой вены. 5. Перкуссия живота преследует две цели: 1) выявить наличие жидкости в брюшной полости и 2) определить границы печени и селезенки. Перкуссия печени включает определение верхней и нижней границ абсолютной печеночной тупости, высоты печеночной тупости по В.П. Образцову и размеров печени по М.Г. Курлову. Увеличение размеров печеночной тупости может встречаться при таких заболеваниях, как гепатиты, жировая инфильтрация печени, сердечная недостаточность. Выпот в плевральную полость или уплотнение легочной ткани справа может приводить к ложному увеличению размеров печеночной тупости. Уменьшение размеров печеночной тупости может отмечаться при некоторых формах цирроза, острой дистрофии печени, а также при скоплении газов в ободочной кишке, проявляющемся тимпаническим звуком в правом верхнем квадранте живота. Значительное уменьшение, а иногда и полное исчезновение печеночной тупости встречается при прободной язве желудка или двенадцатиперстной кишки. Область печеночной тупости может быть смещена вниз в результате низкого стояния диафрагмы при эмфиземе легких, при этом размеры ее остаются нормальными. Перкуссия селезенки используется для ориентировочного определения ее размеров. 6. Пальпация печени позволяет оценить чувствительность, консистенцию, состояние поверхности и форму нижнего края. Край печени бывает плотный (каменный при раке), закругленный (гепатит, гепатоз), острый, неровный (цирроз печени, хронический агрессивный гепатит), бугристый (рак), болезненный (при диффузных поражениях печени), резко болезненный (гнойные процессы). При отсутствии патологического процесса в печени у здорового человека печеночная ткань настолько мягкая, что её сложно прощупать даже тогда, когда она выходит из подреберья. Лишь у худощавых лиц возможна результативная пальпация печени. Нижний край нормальной печени мягкий, острый, гладкий, безболезненный и легко подворачивается. Заболевания печени сопровождаются, как правило, увеличением её границ и размеров. При асците используется метод баллотирующей толчкообразной пальпации. Пальпация желчного пузыря проводится ниже реберной дуги, у наружного края правой прямой мышцы живота. Точка желчного пузыря (т. Маккензи) располагается на пересечении наружного края прямой мышцы живота с реберной дугой. В норме желчный пузырь не прощупывается. В клинике различают ряд характерных симптомов непосредственного (Захарьина, Мерфи, Кера, Василенко) и опосредованного (Ортнера, Айзенберга-II) раздражения желчного пузыря, а также ирритации вегетативной нервной системы (Айзенберга-I, Георгиевского–Мюсси, Пекарского, болезненность в точках Боаса (свободные концы ХI, ХII правых ребер), орбитальной точке Бергмана (над верхним краем глазницы у переносицы) и более обширных зонах правого верхнего квадранта живота (зоны гиперестезии-гиперальгезии Захарьина – Геда). Пальпация селезенки осуществляется в положении больного лежа на спине и на правом боку. Селезенка прощупывается при ее увеличении или значительном опущении и смещении; одна или несколько вырезок на переднем крае отличают селезенку от других органов брюшной полости. Спленомегалия сочетается с увеличением печени. Гепатолиенальный синдром примерно в 90 % случаев обусловлен патологией печени. Пальпация поджелудочной железы становится возможной лишь при значительном исхудании больного и выраженной дряблости брюшной стенки. Пальпацию облегчает создание поясничного лордоза (с помощью валика или кулака левой руки). Вероятность прощупывания поджелудочной железы возрастает при ее увеличении и уплотнении. Точки Дежардена (на 5-7 см выше пупка на линии, соединяющей пупок с верхушкой правой подмышечной впадины) и Мейо-Робсона (лежащей на границе средней и наружной трети линии, соединяющей пупок и середину левой реберной дуги) могут быть использованы для прицельной пальпации различных отделов поджелудочной железы. Так, при поражении головки органа локальная болезненность отмечается в точке Дежардена или в более широкой зоне Шоффара (в треугольнике, образованном срединной линией, линией, проведенной от пупка вправо вверх под углом 45 градусов, и горизонтальной линией, проведенной на 6 см выше пупка). Болезненность в точке Мейо–Робсона отражает поражение хвоста поджелудочной железы. 7. Аускультация живота в диагностике заболеваний гепатобилиарной системы имеет ограниченное значение и сводится к выслушиванию шума трения брюшины при перигепатитах и периспленитах. 8. ^ представлены лабораторными, функциональными, рентгенологическими, эндоскопическими, ультразвуковыми и прочими методами. Значение дополнительных методов исследования – диагностическое, выбор метода лечения, оценка эффективности проводимой терапии и динамики болезни, лечебное. 8.1. Лабораторные методы исследования: общий анализ крови (анемия, ускоренное СОЭ), пигментный обмен (билирубин в крови фракционно, уробилиноген и желчные пигменты в моче, стеркобилин в кале), протеинограмма, коагулограмма, липидограмма, щелочная фосфатаза, печеночно-специфические ферменты, маркеры вирусных гепатитов, сывороточное железо, медь, осадочные пробы, сахар крови, исследование дуоденального содержимого на микрофлору, лямблии, глисты, копрограмма, анализ кала на скрытую кровь. 8.2. Исследование дуоденального содержимого проводится по двум методикам: 1) классическая методика (способ Мельтцера–Лайона) получения 3 порций А, В, С, 2) пятифракционное дуоденальное зондирование, при котором учитывается время отделения каждой порции и ее количество. Фракционное дуоденальное зондирование позволяет выявить различные нарушения сократимости и тонуса желчного пузыря, протоков, сфинктера Одди. Исследование дуоденального содержимого включает осмотр, микроскопирование, определение некоторых биохимических показателей и бактериологический анализ. Противопоказания для дуоденального зондирования: приступ желчекаменной болезни, язвенная болезнь желудка и 12-перстной кишки в стадии обострения, острый холецистит, сужение пищевода, варикозное расширение вен пищевода. 8.3. Для исследования желчного пузыря и желчевыводящих путей сохраняют свое значение пероральная холецистография и внутривенная холангиография. Противопоказаниями к проведению рентгенологических методов исследования желчного пузыря являются наличие аллергии к йоду и выраженная желтуха (повышение уровня билирубина более 42,7-51,3 мкмоль/л). 8.4. Современными рентгенологическими методами исследования желудочно-кишечного тракта являются эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография, рентгеновская компьютерная томография, ангиография. Эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография – сочетание рентгеновского и эндоскопического методов исследования, позволяющих выявить поражения фатерова соска, поджелудочной железы, вне- и внутрипеченочных желчных протоков, желчного пузыря и некоторых поражений печени. Применяется не только с диагностической целью, но и с лечебной – устранение стенозов сфинктеров, извлечение камней из протоков. 8.5. Использование ультразвука для диагностики болезней печени и желчных путей имеет такое же значение, как ЭКГ в кардиологии. Эхография применяется для выявления аномалий развития, диагностики различных заболеваний желчного пузыря, обнаружения очаговых (и диффузных) поражений поджелудочной железы, определения контура и размеров печени, изменений макро- и, в определенной мере, микроструктуры, сосудов органа, косвенных признаков диффузных поражений печени (увеличение размеров селезенки и её эхоплотности, асцита, расширения воротной и селезеночной вен). Сонография – единственный способ исследования билиарной системы у беременных женщин, а также при наличии аллергии к рентгенконтрастным веществам. Наибольшее значение эхография имеет для диагностики жёлчно-каменной болезни, чувствительность метода достигает 98-99 % (для сравнения – чувствительность пероральной холецистографии не превышает 70 %). Наименьший размер конкрементов, диагностируемых при УЗИ, составляет 1-2 мм. Радиоизотопные методы исследования (радиоизотопная гепатография, гепатоспленосцинтиграфия) позволяют выявить поражения печени по характеру распределения меченых соединений в печеночной паренхиме. 8.6. Биопсия печени позволяет поставить морфологический, а в ряде случаев и этиологический диагноз, определить активность воспалительного процесса при гепатитах. 9. План рационального обследования больного с наиболее распространенными заболеваниями печени и желчного пузыря Лабораторные методы исследования: общий анализ крови, пигментный обмен (билирубин в крови фракционно, уробилиноген и желчные пигменты в моче, стеркобилин в кале), протеинограмма, коагулограмма, липидограмма, щелочная фосфатаза, печеночно-специфические ферменты, маркеры вирусных гепатитов, сывороточное железо, медь, осадочные пробы, сахар крови, исследование дуоденального содержимого на микрофлору, лямблии, глисты, копрограмма, анализ кала на скрытую кровь. Функциональные: фракционное дуоденальное зондирование, реография печени, электроэнцефалография. Рентгенологические методы: пероральная холецистография и внутривенная холангиография, компьютерная томография, ангиография. Эндоскопические: ФЭГДС, эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография, лапароскопия. Ультразвуковые и радиоизотопные – УЗИ печени, желчного пузыря, поджелудочной железы, селезенки. Прочие: пункционная биопсия печени. 10. Основные клинические синдромы в гепатологии: желтушный, гепатолиенальный, портальной гипертензии, желчной колики, печеночной недостаточности. 10.1. Желтушный синдром (желтуха) – патологическое состояние, характеризующееся желтой окраской кожи и слизистых оболочек, обусловленное повышением содержания билирубина в крови более 34, 2 мкмоль/л. Выделяют 3 типа желтухи: надпеченочную (гемолитическую), печеночную (паренхиматозную), подпеченочную (механическую). ^ обусловлена повышенным распадом эритроцитов или их незрелых предшественников и повышенным образованием билирубина. Печень не способна полностью экскретировать билирубин. Надпеченочная желтуха является врожденным или приобретенным самостоятельным заболеванием (микросфероцитарная наследственная анемия, гемоглобинопатия, первичная шунтовая гипербилирубинемия, эритробластоз новорожденных, острая посттрансфузионная анемия и др.) или симптомом ряда заболеваний (крупозная пневмония, подострый септический эндокардит, болезнь Аддисона–Бирмера, малярия, инфаркт легкого, злокачественные опухоли, некоторые поражения печени), а также следствием токсических и лекарственных повреждений (мышьяк, сероводород, фосфор, тринитротолуол, сульфаниламиды). Жалобы на умеренную желтушность, слабость. В анамнезе необходимо уточнить наличие тех состояний, которые могут быть причиной желтухи: поездки в тропические страны, профессиональный анамнез (интоксикации), переливания крови. Осмотр выявляет желтушность и бледность склер и кожи; пальпация и перкуссия – увеличение печени незначительное или отсутствует, чаще всего при увеличенной селезенке; аускультация – признаки анемии. Дополнительные методы исследования. Определяется гипербилирубинемия за счет накопления свободного (непрямого) пигмента в крови, при массивном гемолизе гепатоцит не способен экскретировать весь захваченный и связанный билирубин, вследствие чего в кровь может возвращаться и связанный пигмент. Содержание билирубина (сыворотки) вне кризов не превосходит 0,02 г/л, а в периоды кризов резко возрастает. Желчные пигменты в моче не обнаруживаются, но при кризах появляется уробилиноген. Содержание стеркобилина в кале резко повышено. В анализах крови отмечается анемия, анизоцитоз, пойкилоцитоз, ретикулоцитоз, снижение резистентности эритроцитов. Для аутоиммунных гемолитических желтух характерны, наряду с анемией, лейкоцитозом, резкое увеличение СОЭ, положительная реакция Кумбса. Неотложная помощь зависит от формы анемии: при корпускулярных формах, обусловленных биохимическим дефектом в эритроцитах, показана спленэктомия. При аутоиммунных формах наиболее благоприятный эффект оказывают глюкокортикоидные гормоны. ^ , или внепеченочный холестаз, развивается при наличии препятствий току желчи из желчных ходов в двенадцатиперстную кишку. Причинами желтухи являются обтурация печеночного и общего желчного протоков камнями, опухолью, паразитами; опухоли поджелудочной железы, желчного пузыря, большого дуоденального соска; кисты и хроническое воспаление поджелудочной железы; лимфогранулематоз, послеоперационное сужение общего желчного протока; атрезия (гипоплазия) желчных путей. Жалобы на боли, локализующиеся в верхнем сегменте живота, диспепсические проявления, похудание, лихорадку, кожный зуд, стеаторею, темно-оливковую или зеленоватую пигментацию кожи. Кожный зуд при опухолях поджелудочной железы, желчного пузыря, большого дуоденального соска часто возникает задолго до появления желтухи, носит чрезвычайно упорный характер, не поддается терапии. При этом может выявляться увеличение желчного пузыря (симптом Курвуазье). Печень увеличена, эластической или плотной консистенции, узловатость органа наблюдается иногда при злокачественном процессе. Селезенка пальпируется редко. Спленомегалия может наблюдаться при карциномах поджелудочной железы вследствие закупорки селезеночной вены. Дополнительные методы исследования. Гипербилирубинемия высокая в основном за счет связанного билирубина, значительно повышена активность щелочной фосфатазы, гаммаглютамилтранспептидазы, при длительном течении механической желтухи повышается активность аминотрансфераз, развивается диспротеинемия. Выделение уробилиновых тел с калом и мочой понижено или отсутствует, наблюдается билирубинурия. Решающее значение принадлежит инструментальным методам – чрескожной холеграфии и дуоденоскопии с последующей эндоскопической ретроградной холангиопанкреатографией. Помощь: хирургическое лечение. ^ обусловлена повреждением печеночных клеток и повышением в сыворотке крови чаще всего прямого билирубина. В зависимости от механизма патологического процесса в гепатоците выделяют 3 вида печеночной желтухи: печеночно-клеточную, холестатическую и энзимопатическую. Печеночно-клеточная желтуха – один из самых частых синдромов острых и хронических повреждений печени. Она может наблюдаться при остром вирусном гепатите, инфекционном мононуклеозе, лептоспирозе, токсических лекарственных, алкогольных поражениях печени, хроническом агрессивном гепатите, циррозах, гепатоцеллюлярном раке. Ведущее значение в патогенезе имеет нарушение проницаемости или целостности мембран гепатоцитов с выходом билирубинглюкуронида в синусоиды, а затем в кровяное русло. Жалобы на яркую желтушную окраску кожи, боли в области печени. В анамнезе – контакт с больным вирусным гепатитом, проведение инвазивных методов обследования или лечение у стоматолога, интоксикации медикаментозные, алкогольные, иные токсические. При осмотре выявляется «шафрановый» цвет кожи, наличие внепеченочных знаков («сосудистых звездочек», «печеночных ладоней», гинекомастии), геморрагий; пальпаторно и перкуторно – равномерное увеличение печени, плотность которой зависит от давности заболевания, спленомегалия. Дополнительные методы исследования: при биохимическом исследовании обнаруживается умеренное или резкое повышение общего билирубина в сыворотке крови с преобладанием прямой фракции, снижение холестерина, а также повышение активности аланинаминотрансферазы и аспартатаминотрансферазы, лактатдегидрогеназы 5, сорбитдегидрогеназы и других ферментов, диспротеинемия с гипергаммаглобулинемией, повышение показателей тимоловой пробы, снижение протромбина, макроцитарная анемия, лейко- и тромбоцитопения. В моче выявляется повышенное количество уробилина при нормальном или слегка повышенном выделении стеркобилина с калом. Неотложная помощь не требуется. Лечение сводится к улучшению обмена печеночных клеток: назначают витамины комплекса В и аскорбиновую кислоту, аминокислоты, липоевую кислоту. 10.2.^ � – патологическое состояние, при котором имеется сочетанное увеличение печени и селезенки при первичном поражении одного из этих органов. Причинами являются: гепатиты различного генеза (чаще – инфекционного), врожденные и приобретенные дефекты сосудов портальной системы, патология эндокринной, сердечно-сосудистой, кроветворной систем. Клиническая картина гепатолиенального синдрома сводится к увеличению печени и селезенки. Жалобы на тяжесть в подреберьях, слабость, недомогание. Необходимо подробно собрать у больного или родственников эпидемиологический, наркологический, профессиональный анамнезы. Осмотр: при значительной гепато-, спленомегалии визуализируется выбухание подреберий; перкуторно подтверждается увеличение печени и селезенки; при пальпации уточняются болезненность, консистенция органов; аускультация неинформативна. Дополнительные методы исследования. Значительное увеличение селезенки обычно сопровождается повышением ее функции (гиперспленизм), что проявляется анемией, лейкопенией и тромбоцитопеней. В результате чрезмерно активной деятельности селезенки происходит торможение костномозгового кроветворения, повышается разрушение клеток крови в селезенке, а также образование в ней антиэритроцитарных, антилейкоцитарных и антитромбоцитарных аутоантител. Гепато-, спленомегалию верифицируют УЗИ, компьютерной и магнитно-резонансной томографией. 10.3.^ � – повышение давления в системе воротной вены, вызванное нарушением кровотока различного происхождения и локализации. Механизмы ее возникновения сводятся к следующему: нарушению оттока крови из воротной вены в результате различных механических препятствий (сдавление ее извне опухолью, увеличенными лимфатическими узлами в воротах печени при метастазах рака и др.); облитерации части ее внутри печеночных разветвлений при хронических поражениях паренхимы печени (при циррозе); тромбозу воротной вены или ее ветвей. В результате создается препятствие току крови, портальное давление повышается, нарушается отток крови от органов брюшной полости. В этих условиях усиливается транссудация жидкости из сосудистого русла в брюшную полость, и образуется асцит. Жалобы на метеоризм, чувство переполнения кишечника, тошноту, боли по всему животу, снижение аппетита, увеличение живота, одышку; при осмотре выявляется минимально выраженная подкожная клетчатка, сухая кожа, атрофия мускулатуры, увеличение живота, расширение вен брюшной стенки, которые образуют вокруг пупка так называемую «голову медузы» – caput medusae, выпяченный пупок, изменение формы живота при изменении положения тела; перкуторно определяются гепатомегалия, спленомегалия, выявление зоны тупости во фланках; пальпаторно – край печени острый, плотный, болезненный, печень бугристая, увеличенная селезенка. Наличие жидкости в брюшной полости можно подтвердить при УЗИ, компьютерной и магнитно-резонансной томографии, венографии, транспеченочной портографии. Неотложная помощь не требуется, лечение только хирургическое с созданием искусственных анастомозов между системной воротной и нижней полой венами. 10.4.^ � – патологическое состояние, в основе которого лежит нарушение деятельности центральной нервной системы, обусловленное скоплением в организме токсических веществ вследствие патологии гепатобилиарной системы. Жалобы на немотивированную слабость, инверсию сна, раздражительность, диспепсические проявления, лихорадку; визуально определяются энцефалопатия вплоть до комы, «печеночный запах» изо рта, желтуха, отеки, геморрагические высыпания, «сосудистые звездочки», «печеночные ладони», «голова медузы», хлопающий тремор, асцит; пальпация, перкуссия выявляют гепато-, спленомегалию; аускультация неинформативна. Дополнительные методы исследования: в крови определяются лейкоцитоз, гиперазотемия, высокий уровень желчных кислот, билирубина, низкий уровень общего белка и альбуминов и высокое содержание гамма-глобулинов, уровень факторов свертывания, холестерина, эфиров холестерина, калия (в сыворотке и эритроцитах). 10.5.^ � – патологическое состояние, проявляющееся интенсивной болью с характерной иррадиацией, обусловленное закупоркой билиарной системы. Причины: жёлчно-каменная болезнь, опухоли билиарной системы, паразиты; опухоли поджелудочной железы, желчного пузыря, большого дуоденального соска; кисты и хроническое воспаление поджелудочной железы; лимфогранулематоз, послеоперационное сужение общего желчного протока; атрезия (гипоплазия) желчных путей. Жалобы на внезапно возникающую и многократно рецидивирующую интенсивную боль в области проекции желчного пузыря с иррадиацией вверх и вправо, сопровождающуюся тошнотой и рвотой; при осмотре выявляются желтуха, лихорадка, вздутие живота, сухой язык; пальпаторно определяются болезненность в зонах Захарьина–Геда, положительные симптомы Ортнера, Кера, Мерфи, Мюсси, напряжение мышц и болезненность в правом подреберье. Решающее значение в диагностике принадлежит инструментальным методам – чрескожной холеграфии и дуоденоскопии с последующей ретроградной холангиопанкреатографией. Неотложная помощь: введение спазмолитиков (2 мл 2 % но-шпы, 2 мл 2 % папаверина гидрохлорида под кожу), анальгетиков ненаркотических (2 мл 50 % раствора анальгина в мышцу) и наркотических (2 мл 2 % раствора промедола в мышцу) при неэффективности других препаратов. Лекция 6 Методы обследования больных с патологией мочевыделительной системы. Диагностика основных клинических синдромов в нефрологии, неотложная помощь Цель: представить информацию о клинических и дополнительных методах исследования и их значении в нефрологии, диагностике основных клинических синдромов и неотложной помощи. Учебно-целевые вопросы 1. Основные заболевания мочевыделительной системы. 2. Характерные жалобы больных, их семиотика. 3. Особенности анамнеза (morbi, vitae), факторы риска. 4. Осмотр: общий и локальный (правила, методика), результаты и их интерпретация. 5. Пальпация почек (физическое обоснование, правила, методика), результаты и их интерпретация. 6. Перкуссия почек и мочевого пузыря (физическое обоснование, правила, методика), результаты и их интерпретация. Выявление болевых симптомов мочевыделительной системы. 7. Значение аускультации в нефрологии. 8. Значение дополнительных методов исследования, их градация. 8.1. Лабораторные методы: перечень, интерпретация. 8.2. Функциональные методы: перечень, значение результатов. 8.3. Рентгенологические методы: виды, интерпретация полученных данных. 8.4. Эндоскопические методы: виды, интерпретация результатов. 8.5. Ультразвуковые и радиоизотопные методы. 8.6. Прочие методы (пункция почек). 9. План рационального обследования больного с наиболее распространенными заболеваниями мочевыделительной системы. 10. Основные клинические синдромы в нефрологии (алгоритм изложения). 10.1. Мочевой синдром (бессимптомные протеинурия и гематурия). 10.2. Нефротический синдром. 10.3. Синдром почечной (нефрогенной и вазоренальной) гипертонии. 10.4. Нефритический (остронефритический) синдром. 10.5. Синдром почечной (острой и хронической) недостаточности. 10.6. Синдром уремической комы. 10.7. Синдром почечной колики. 1. В клинической практике различные заболевания почек и мочевыводящих путей встречаются довольно часто. Область медицины, изучающая заболевания почек, называется нефрологией. Наиболее распространенными заболеваниями почек являются: гломерулонефрит, пиелонефрит, мочекаменная болезнь, амилоидоз и опухоли почек. Актуальность изучения нефрологии определяется тем обстоятельством, что подавляющее большинство наиболее тяжелых заболеваний почек встречается у людей в возрасте до 40 лет, т.е. в самом трудоспособном и творческом возрасте. Многие из болезней почек возникают в детском или юношеском возрасте, долгое время имеют латентное течение, не проявляясь субъективными признаками, но при этом непрерывно прогрессируют и приводят к тяжелой инвалидизации. Все это делает болезни почек социально значимой проблемой. Поэтому знание клинических проявлений заболеваний почек важно для медицинского работника. 2. Основными жалобами нефрологических больных являются: отеки; головная боль, головокружение, сердцебиение, боли в области сердца; боли в поясничной области; расстройства мочеотделения, изменения цвета мочи; повышение температуры и др. Отеки могут быть при целом ряде почечных заболеваний: остром и хроническом нефрите, амилоидозе, нефротическом синдроме. Механизм развития почечных отеков сложный, более того, он зависит от формы заболевания. Отеки почечного происхождения характеризуются: локализацией на лице, появлением по утрам, бледностью, подвижностью, рыхлостью. Очень характерен внешний вид больного – facies nefritica: лицо одутловатое, бледное, веки набрякшие, кожа как бы истончена, «водяниста», глазные щели сужены. Головные боли, головокружение, сердцебиение, боли в области сердца у пациентов с заболеваниями почек чаще всего связаны с повышением АД. Необходимо помнить, что нефрологические заболевания в ряду вторичных симптоматических АГ стоят на первом месте. Более того, латентно протекающие болезни почек могут проявиться своим осложнением, а именно почечной гипертензией. Поэтому у каждого больного с заболеваниями почек необходимо измерять АД, а у каждого пациента с АГ – исследовать функцию почек. Головные боли могут наблюдаться и у больных с почечной недостаточностью в связи с накоплением азотистых шлаков в крови. Наряду с головной болью и головокружением больные острым нефритом могут предъявлять жалобы на ухудшение зрения и рвоту. Такие жалобы требуют исключительного внимания со стороны медицинских работников, так как могут оказаться предвестниками грозного осложнения острого нефрита – почечной эклампсии на почве отека мозга. Боли в поясничной области не всегда являются ведущей жалобой больных с заболеваниями почек. Чаще всего боли в области поясницы наблюдаются при мочекаменной болезни, пиелонефрите, остром нефрите, опухолях почек, паранефрите (воспалении околопочечной клетчатки). Как и при других болях, уточнение ряда особенностей болевого синдрома имеет дифференциально-диагностическое значение. Боли при нефритах и пиелонефритах – постоянного характера, локализуются в области проекции почек; при гломерулонефритах, как правило, двусторонние, при пиелонефритах – могут быть односторонние. Эти боли тупые, умеренные, ноющие, никуда не иррадиирущие. Для почечной колики характерны периодически возникающие острые, сильные боли, чаще одностороннего характера, заставляющие больных метаться в поисках облегчения, иррадиирующие вниз, по ходу мочеточника, в мочевой пузырь, паховые области. Эти боли характерны для закупорки мочеточника (мочекаменная болезнь, воспалительный отек, сдавление или перегиб мочеточника). Для мочекаменной болезни характерно появление или усиление болей при тряской езде, беге, физической работе. Боли при заболеваниях почек – это признак раздражения – растяжения или воспаления почечной капсулы, лоханки, мочеточника, мочевого пузыря и т.д. Паренхима почек болевых рецепторов не имеет, поэтому многие тяжелые заболевания с локализацией процесса в паренхиме протекают без болей. Это обстоятельство, к сожалению, оказывает больному плохую услугу – пациенты, не ощущая болей, не сознают тяжести своего состояния, не соблюдают соответствующий режим, что чревато тяжелыми последствиями. Расстройства мочеотделения касаются как количества выделяемой мочи, так и самого процесса мочеиспускания. К дизурическим жалобам относятся: поллакиурия – учащенное мочеиспускание (свыше 7 раз в сутки), странгурия – болезненное мочеиспускание, характерное для цистита и уретрита, никтурия – преобладание ночного диуреза (в норме дневной диурез в 3-4 раза больше ночного). Повышение температуры характерно для пиелонефрита, туберкулеза почек, опухолей почек. 3. ^ проводят по общепринятой схеме, обращая внимание на связь заболевания с переохлаждением, предшествующей инфекцией (ангина, скарлатина, отит, пневмония, острые респираторные вирусные инфекции и др.). Поражение почек может развиваться на фоне аллергических реакций, лечения нефротоксическими лекарственными препаратами, токсикоза беременных, злоупотребления алкоголем, наркотиками. Из анамнеза жизни больного имеет значение информация о факторах, способствующих развитию или обострению заболеваний почек и мочевых путей: заболевания (операции) почек и мочевыводящих путей в прошлом, эпизоды отеков, появление кровянистой мочи (цвета «мясных помоев»), повышения АД, дизурических явлений, болей в пояснице; заболевания, при которых возможны поражения почек (болезни половых органов, диффузные заболевания соединительной ткани, сахарный диабет, туберкулез и др.); нагноительные процессы в костях, легких, придаточных полостях носа и др.; отравления сулемой, препаратами висмута, серебра, сульфаниламидами и др.; аномалии почек наследственного происхождения; отягощенный аллергологический анамнез; неблагоприятные условия жизни и производственной деятельности (сырость, холод, сквозняки, работа на улице); при изучении профессионального анамнеза следует обращать внимание на контакт с ионизирующей радиацией, органическими растворителями, тяжелыми металлами (свинец, ртуть, хром, медь, уран), гемолитическими ядами; из гинекологического анамнеза у женщин необходимо выяснить, как протекали беременности, роды (нефропатии, инфекционные осложнения). 4. ^ : общее состояние – крайне тяжелое у больных с почечной недостаточностью, положение – пассивное при уремической коме, частая смена положения при почечной колике, вынужденное положение на больном боку с приведенной к животу ногой на стороне поражения при паранефрите; отеки, следы расчесов, сухой, обложенный язык. Осмотр области почек и мочевого пузыря позволяет обнаружить: припухлость в поясничной области при паранефрите, выбухание брюшной стенки при крупных опухолях почки, выбухание в надлобковой области при переполнении мочевого пузыря, опухоли предстательной железы. 5. ^ при нефроптозе почка бобовидной формы с гладкой поверхностью, плотной консистенцией, при гидронефрозе почка увеличена, мягкоэластической консистенции, при поликистозе почки увеличены, с неровной бугристой поверхностью, для опухоли почки характерно одностороннее поражение (увеличенная в размерах почка с бугристой неровной поверхностью). Выявление болезненности в области верхних и нижних мочеточниковых, реберно-поясничных и реберно-позвоночных точек может указывать на мочекаменную болезнь. 6. ^ симптом поколачивания – появление болезненности при поколачивании по поясничной области, симптом Пастернацкого – появление болезненности и макрогематурии после постукивания по поясничной области, тупой звук в надлобковой области при переполнении мочевого пузыря в результате нарушения оттока мочи. 7.^ � методов большое значение в диагностике заболеваний почек имеет тонометрия (нефрогенные гипертонии). Аускультация почечных артерий используется для диагностики их сужения (выслушивается систолический шум), сердца – шум трения перикарда при уремическом перикардите. 8.^ . Дополнительные методы исследования представлены лабораторными, функциональными, рентгенологическими, эндоскопическими, ультразвуковыми и прочими методами. Значение дополнительных методов исследования: диагностическое, выбор метода лечения, оценка эффективности проводимой терапии и динамики болезни, лечебное. 8.1.^ � исследования. С учетом латентного течения большинства нефрологических заболеваний общий анализ мочи имеет очень большое значение для выявления скрыто развивающихся болезней почек. При проведении общего анализа мочи определяют ее цвет, прозрачность, запах, реакцию, относительную плотность, наличие белка, сахара, эритроцитов, лейкоцитов, цилиндров, эпителиальных клеток, кристаллов солей. Прежде всего, при оценке состояния мочевыделительной системы следует обращать внимание на суточное количество мочи. У здорового человека суточный диурез равен 500-2000 мл. Увеличение суточного диуреза свыше 2000 мл называется полиурией. Полиурия может быть почечного и внепочечного происхождения, и обусловлена многими причинами: массивной водной нагрузкой, применением диуретиков, тяжелыми нарушениями функции почек (острой и хронической почечной недостаточностью), несахарным диабетом, пиелонефритом. Уменьшение суточного диуреза менее 500 мл называется олигурией. Она может быть обусловлена как внепочечными причинами (ограничение потребления жидкости, усиленное потоотделение, профузные поносы, задержка жидкости в организме у больных с сердечной недостаточностью), так и нарушениями функции почек у пациентов с гломерулонефритом, пиелонефритом, уремией. Анурия – это резкое уменьшение (до 200-300 мл в сутки) или полное прекращение выделения мочи. Различают два вида анурии: секреторная и экстреторная. Секреторная анурия обусловлена выраженным нарушением клубочковой фильтрации, что может наблюдаться при шоке, острой кровопотере, уремии. В первых двух случаях нарушения клубочковой фильтрации связаны преимущественно с резким падением фильтрационного давления в клубочках, в последнем – с гибелью более 70-80 % нефронов; экскреторная анурия связана с нарушением отделения мочи по мочеиспускательному каналу. Анурию следует отличать от острой задержки мочи, или ишурии, для которой характерен переполненный мочевой пузырь. Острая задержка мочи может быть при аденоме или раке предстательной железы, мочекаменной болезни, сдавлении мочеиспускательного канала. Изменение цвета мочи: моча цвета «мясных помоев» при гломерулонефрите, бесцветная при полиурии, мутная при воспалительных процессах в почках и мочевыводящих путях. Одним из важнейших показателей в общем анализе мочи является относительная плотность мочи; у здорового человека плотность колеблется от 1005 до 1035. Относительная плотность мочи отражает концентрационную способность почек, т.е. способность канальцев почек превращать первичную мочу с плотностью 1010 в конечную с плотностью до 1035. Поэтому стойкое понижение плотности мочи является важным признаком нарушения концентрационной функции почек. Различают изостенурию – стойкое понижение относительной плотности мочи до 1010 (относительная плотность мочи равна относительной плотности плазмы крови), свидетельствующую чаще всего о терминальной фазе заболевания почек; гипостенурию – снижение относительной плотности мочи до 1015; гиперстенурию – повышение относительной плотности мочи свыше 1035. Следует помнить, что наличие сахара или белка повышает плотность мочи: 10 г/л сахара на 0,003, каждые 4 г/л – на 0,001. Наличие в моче сахара называется глюкозурией, появление белка в моче – протеинурией. Наличие в моче большого количества эритроцитов называется гематурией; лейкоцитов – лейкоцитурией. Для количественного определения форменных элементов в 1 мл мочи используют пробу по Нечипоренко. Бактериологическое исследование определяет микрофлору и ее чувствительность к антибактериальным препаратам. 8.2.^ � исследование мочи по методу Зимницкого для определения выделительной и концентрационной функций почек и проба Реберга, позволяющая оценить клубочковую фильтрацию и канальцевую реабсорбцию. Также широко используют в нефрологии ЭКГ. 8.3. При рентгенологическом исследовании почек часто применяют обзорную рентгенографию почек и мочевыводящих путей и экскреторную урографию, при которой введенный внутривенно контрастный препарат выделяется почками. При ретроградной пиелографии контрастное вещество вводится в почечные лоханки с помощью мочеточниковых катетеров через цистоскоп. 8.4. ^ – цистоскопия – позволяет провести осмотр слизистой мочевого пузыря и выполнить лечебные мероприятия, взять мочу для исследования изолированно из каждой почки. Хромоцистоскопия – метод исследования выделительной функции почек, при котором раствор индигокармина вводят внутривенно, а через цистоскоп фиксируют время появления из устьев мочеточников окрашенной мочи (в норме – через 3-5 минут после введения краски). 8.5. УЗИ почек позволяет определить размеры, форму и локализацию почек, выявить аномалии развития, опухоли, кисты, камни, воспалительные поражения мочевыводящих путей. К радиоизотопным методам исследования относятся радиоизотопная ренография, оценивающая секреторно-экскреторную функцию почек, и радиоизотопное сканирование почек, дающее информацию о расположении, форме, величине почек, оценивающее их функции, очаговые дефекты накопления, опухоли, деструктивные процессы. 8.6. Биопсия почек (нефробиопсия) показана для установления морфологической картины, выбора метода лечения и определения прогноза. 9. План рационального обследования нефрологического больного Лабораторные методы исследования – общий анализ мочи, крови, пробы Нечипоренко, Зимницкого, Реберга, креатинин, мочевина, мочевая кислота крови, протеинограмма, суточная протеинурия, бактериологическое исследование мочи. Рентгенологические – экскреторная урография, ретроградная пиелография, компьютерная томография. Ультразвуковые и радиоизотопные методы – УЗИ почек, радиоизотопная ренография. Эндоскопические – хромоцистоскопия. Прочие – биопсия почек, исследование глазного дна. 10. Основные клинические синдромы в нефрологии: мочевой; нефротический, почечной колики, нефритический, почечной гипертонии, почечной недостаточности, уремическая кома. 10.1. Мочевой синдром (бессимптомные протеинурия и гематурия) – важное подтверждение нефрологического заболевания. Более того, большая часть заболеваний почек протекает латентно. Основные проявления этого синдрома – бессимптомные протеинурия и гематурия различной степени выраженности. Так, мочевой синдром при хроническом гломерулонефрите включает в себя протеинурию, микрогематурию, небольшую цилиндрурию, достаточную плотность мочи, а при остром гломерулонефрите – олигурию, протеинурию, микрогематурию, цилиндрурию. 10.2.^ � – патологическое состояние, характеризующееся высокой протеинурией (более 3,0-3,5 г/сут), гипопротеинемией, диспротеинемией, гиперлипидемией и резко выраженным отечным синдромом, вплоть до анасарки. Причины: гломерулонефрит первичный, поражения почек при системных заболеваниях соединительной ткани, сахарном диабете, амилоидозе, паразитарных инвазиях, подостром инфекционном эндокардите, опухолях, лекарственных нефритах. Жалобы больных на олигурию, слабость, утомляемость; в анамнезе важно получить информацию, указывающую на возможную причину (например, перенесенная острая стрептококковая инфекция, или длительный анамнез по сахарному диабету, прием нефротоксичных лекарственных препаратов, биологически активных добавок); при осмотре – массивные отеки, истончение кожи, истечение жидкости через разрывы лопающейся кожи; пальпация, перкуссия и аускультация выявляют признаки наличия жидкости в полостях. Дополнительные методы исследования: высокая протеинурия (более 3,0-3,5 г/сут), гипопротеинемия, диспротеинемия, гиперлипидемия. Неотложная помощь требуется при развитии осложнений: интеркуррентные инфекции, тромбоз почечных вен, нефротический криз – внезапная рожеподобная кожная эритема с абдоминальными болями, резким снижением АД. Неотложная помощь при нефротическом кризе – повышение осмотического давления плазмы (внутривенно капельно растворы реополиглюкина, альбумина), высокие дозы преднизолона, антибактериальная терапия, гепаринотерапия. 10.3.^ � – патологическое состояние, в основе которого лежит повышение АД, обусловленное патологией почек или почечных сосудов. Причинами нефрогенной гипертонии являются заболевания почечной паренхимы (гломерулонефрит, интерстициальный нефрит), вазоренальной – почечных сосудов (атеросклероз, фибромускулярная гиперплазия). Механизмы развития сводятся к активации прессорной (ренин-ангиотензин-альдостероновой) и снижению депрессорной (простагландиновой и калликреин-кининовой) систем. Информация по клинической картине и неотложной помощи представлена в лекции 3. 10.4. Нефритический (остронефритический) синдром – совокупность симптомов, напоминающих острый нефрит: отеки с типичной бледной одутловатостью лица, повышением АД, характерным мочевым синдромом (протеинурией, гематурией, цилиндрурией). Причины: стрептококковая инфекция, вирусы краснухи, гепатита В, герпеса, инфекционного мононуклеоза, аденовирусы, бактерии, простейшие, вакцинация, алкогольная интоксикация. В основе нефритического синдрома лежит иммуновоспалительный процесс с поражением клубочков. Жалобы на отечность, повышение температуры, боли в поясничной области, олигурию, изменение цвета мочи – цвет «мясных помоев». В анамнезе устанавливается связь заболевания с перенесенной инфекцией, его бурное развитие. Из объективных данных характерны отеки и АГ. При дополнительном обследовании: падение диуреза, протеинурия, гематурия. Для выявления генеза поражения и подтверждения наличия нефритического синдрома необходимо реализовать весь комплекс обследования нефрологического больного (см. выше). Неотложная помощь требуется при осложнениях острой левожелудочковой недостаточностью и эклампсией. Эклампсия (ангиоспастическая энцефалопатия) – патологическое состояние, проявляющееся церебральными нарушениями, связанными с высоким АД и выраженными отеками при поражениях почек. Предвестники приступа эклампсии – сонливость, слабость, головная боль, тошнота, рвота, туман перед глазами, снижение зрения, слуха, нервная и психическая возбудимость, бессонница; симптомы эклампсии – внезапные тонические, а затем – клонические судороги мышц конечностей, дыхательной мускулатуры, диафрагмы, полная потеря сознания, цианоз лица, набухание шейных вен, широкие зрачки, пена изо рта, шумное, хрипящее дыхание, редкий напряженный пульс, высокое АД, после приступа эклампсии – сопор, расстройство речи, слепота. Неотложная помощь: режим голода и жажды, строгий постельный режим, внутримышечное введение 10 мл 25 % раствора сульфат магния 2-4 раза в день, внутривенное введение 10 мл 2,4 % раствора эуфиллина в 10 мл физиологического раствора, 80-120 мг лазикса, внутривенно 2 мл 0,25 % раствора дроперидола, седуксена или внутримышечно 1 мл 2,5 % раствора аминазина, при стабильно высоком АД – внутривенное введение нитропруссида натрия (снижение АД на 25 % от исходных цифр); при неэффективности этих мер – люмбальная пункция. 10.5.^ � – симптомокомплекс, характеризующийся внезапно развивающимися азотемией, изменениями водно-электролитного баланса и кислотно-основного состояния, т.е. быстро возникающими нарушениями функций почек, но потенциально обратимыми. Различают несколько этиологических групп: преренальная (травмы, гемолиз, шок), ренальная (токсические, инфекционные, медикаментозные, сосудистые и иные острые поражения почек), постренальная (острая обструкция мочевых путей). Выделяют четыре периода острой почечной недостаточности: начального действия этиологического фактора, олигоанурический, восстановление диуреза с полиурией, выздоровление. Клинические проявления первого периода болезни зависят от основного заболевания, признаков уремии нет. Во втором периоде – жалобы на олиго-, анурию, слабость, головную боль, подергивание отдельных групп мышц, одышку, потерю аппетита, тошноту. В анамнезе необходимо выяснить: недавно проведенные хирургические, инвазивные вмешательства, перенесенные инфекции, травмы, прием лекарственных препаратов, наличие аллергии, проведенные трансфузии, перенесенные почечные заболевания; при осмотре – сухость, шелушение кожи, мелкие кристаллы мочевины на коже; пальпация, перкуссия и аускультация выявляют симптомы отека легких, острой сердечной недостаточности (см. лекции 2, 3). Дополнительные методы исследования выявляют гиперкалиемию, гипермагниемию, гипокальциемию, гипохлоремию, гипонатриемию, повышение содержания в крови креатинина, мочевины. Для выявления генеза поражения необходимо реализовать весь комплекс обследования нефрологического больного (см. выше). Третий период проявляется постепенным увеличением диуреза с последующей полиурией, объективная симптоматика постепенно регрессирует, при дополнительном обследовании выявляется гипокалиемия. Неотложная помощь зависит от периода болезни и причины заболевания и сводится к устранению причин, вызвавших поражение почек (если это возможно), коррекции электролитных нарушений, уремии (экстракорпоральные методы лечения), острой дыхательной и сердечно-сосудистой недостаточности (см. лекции 2, 3). ^ – синдром, характеризующийся неуклонным ухудшением клубочковой и канальцевой функций почек и их неспособностью поддерживать нормальный состав внутренней среды. Причины: все хронические заболевания почек (гломерулонефрит, интерстициальный нефрит, пиелонефрит, поликистоз почек), АГ, сахарный диабет, лекарственные и токсические нефропатии. Клинически хроническая почечная недостаточность проявляется в виде диспепсических, неврологических и трофических расстройств. Жалобы на снижение аппетита, отвращение к пище, жажду, сухость во рту, тошноту, часто рвоту, поносы, зуд, носовые кровотечения, понижение зрения вплоть до слепоты. При осмотре выявляются различные нарушения сознания и поведения: адинамия, вялость, апатия, беспокойство, кома (уремическая кома), эпизоды возбуждения, при которых наблюдаются тонические судороги икроножных мышц, фибриллярные подергивания; кожа бледно-желтая (анемия и задержка в крови урохрома), со следами расчесов, на коже лица, крыльях носа и на лбу откладываются азотистые шлаки («мочевинный пот»); дыхание Куссмауля (из-за ацидоза) или Чейна–Стокса (из-за нарушения кровоснабжения дыхательного центра); язык сухой, обложенный, неприятный запах аммиака изо рта, стоматит, гингивит (из-за компенсаторного выделения через желудочно-кишечный тракт скопившихся в крови азотистых веществ). Возникают признаки недостаточности кровообращения, терминальный эндокардит. У больных отмечается склонность к развитию бронхита и пневмонии. Зрачки больных сужены, слабо реагируют на свет. Исследования мочи обнаруживают гипоизостенурию и полиурию, мочевой осадок скуден за счет полиурии. Неотложная помощь: экстракорпоральные методы очищения крови (гемодиализ и перитонеальный диализ) с последующей трансплантацией почек, коррекция ацидоза, электролитных нарушений, АГ, мониторирование функций жизненно важных органов. 10.6.^ � – финал хронической почечной недостаточности – интоксикация организма, обусловленная нарушением способности почек выводить из организма продукты белкового обмена (азотистые шлаки). Симптомы: кома, редкое, глубокое шумное дыхание Куссмауля, аммиачный запах изо рта больного, узкие зрачки, анурия, тонические судороги в икроножных мышцах, мелкие клонические судороги, подергивание сухожилий, мышц лица и конечностей, реже – большие судорожные припадки. Содержание в крови мочевины выше 30 ммоль/л, креатинина – выше 1000 мкмоль/л. Клубочковая фильтрация ниже 10 мл/мин. Осмолярность мочи ниже 500 мосм/л. Характерен метаболический ацидоз. Неотложная помощь: экстракорпоральные методы очищения крови (гемодиализ и перитонеальный диализ), коррекция ацидоза, электролитных нарушений, мониторирование функций жизненно важных органов. 10.7.^ � – патологическое состояние, характеризующееся спонтанной интенсивной болью с типичной локализацией и иррадиацией. Причиной является обструкция мочевыделительной системы (мочекаменная болезнь). Отмечаются боли в поясничной области или в соответствующей половине живота, иррадиирующие в паховую область и сопровождающиеся тошнотой, рвотой, учащенным болезненным мочеиспусканием; беспокойное поведение больного; локальная болезненность по ходу мочеточника, положительные симптомы раздражения брюшины; положительный симптом поколачивания, тонометрия – возможно повышение АД. Из дополнительных методов исследования наиболее информативна экскреторная урография. Неотложная помощь: тепловые процедуры, анальгетики ненаркотические (2 мл 50 % раствора анальгина в мышцу, внутривенное введение 5 мл баралгина), спазмолитики (2 мл 2 % но-шпы, 2 мл 2 % папаверина гидрохлорида под кожу), при неэффективности других препаратов – введение наркотических анальгетиков (2 мл 2 % раствора промедола в мышцу). Лекция 7 Методы обследования больных с патологией эндокринной системы. Диагностика основных клинических синдромов, неотложная помощь Цель: представить информацию о клинических и дополнительных методах исследования и их значении в эндокринологии, диагностике основных клинических синдромов и неотложной помощи. |
Ваша оценка этого документа будет первой.
Ваша оценка:
Похожие:
База данных защищена авторским правом ©MedZnate 2000-2016
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям