А. Г. Чучалин Хронические обструктивные болезни легких
|
|
Скачать 8.77 Mb.
|
|
^ В связи с ключевым значением оксидантов в повреждении легких механизмы пульмонарной антиоксидантной защиты (АОЗ) являются первостепенными по важности (Halliwell В., 1996). В 1986 году Taylor сообщил об установленной взаимосвязи между антиоксидантной активностью плазмы и нарушением соотношения FEV1 /FVC у больных с ХОБЛ. Позже были выявлены различные изменения АОЗ, но полученные данные оказались достаточно противоречивыми, и их трудно сравнивать вследствие различия поставленных целей в исследованиях. Например, было обнаружено как уменьшение, так и усиление АОЗ у курящих людей. Показано, что снижение уровня FEV1 коррелирует с падением глутатиона в жидкости БАЛ у курящих пациентов с хроническим бронхитом. В эритроцитах крови некоторых курильщиков содержание глутатиона было увеличено. Зарегистрировано повышение активности легочных ферментов АОЗ — каталазы, СОД, глутатионпероксидазы при курении. Приведенные данные об усилении АОЗ сходны с защитным антиоксидантным ответом, происходящем в модельной системе оксидативной толерантности. Предполагается, что предшествующие несильные изменения окислительного метаболизма могут придавать последующую адаптивную резистентность оксидативному стрессу, очевидно, посредством усиления антиоксидантной защиты (Halliwell В., 1996). Этим объясняют, почему у некоторых курильщиков не развиваются ХОБЛ. Считается, что они могут отвечать увеличением антиоксидантной активности своих ферментов (antioxidant responsive). Часть курящих неспособна усилить АОЗ своих легких (antioxidant unresponsive). С толерантностью согласуется высокая вариабельность данных индивидуального измерения глутатиона в эритроцитах и ELP курящих и предполагается, что лица с высоким антиоксидантным ответом могут быть менее восприимчивы к ХОБЛ, а люди с низкой АОЗ чувствительны к развитию заболевания (Repine J. Е., 1997). ^ Несомненно, наиболее убедительным способом определения вовлечения оксидантов в развитие ХОЗЛ является прямая регистрация АФК и свободных радикалов в клетках и ткани легких или выдыхаемом воздухе. Но такое измерение затруднено, так как АФК и другие радикалы, в основной массе, высокореактивные короткоживущие частицы. Поэтому обычно регистрируются степень повреждения радикалами различных биомолекул легких, чаще всего липидов, белков или ДНК. Из всего спектра радикалов и АФК в настоящее время возможно определение в выдыхаемом воздухе окиси азота и пероксида водорода. Во время обострения больные ХОЗЛ выдыхают примерно на 100% больше H2О2, чем бывшие курильщики с ремиссией заболевания, а последние — примерно в 2-3 раза больше здоровых. Вероятными источниками H2О2 являются фагоциты и КО легких. У пациентов с воспалительными заболеваниями органов дыхания, такими как бронхиальная астма, бронхоэктазы, обнаружено повышение концентрации выдыхаемой окиси азота. Примечательно, что у некоторых курящих людей выявлены более низкие уровни NО, чем у некурящих. Возможно, это связано с торможением NO-синтазы по типу обратной связи, так как при курении образуются очень высокие концентрации NО. Активные формы кислорода запускают реакции перекисного окисления липидов (ПОЛ), которые рассмотрены выше. Для выявления ПОЛ in vitro и in vivo обычно прямо определяют пероксиды липидов или радикальных производных, либо непрямым путем конъюгаты или продукты разложения. Пероксидация липидов, определяемая по уровню ТБК-активных продуктов, была увеличена в плазме и жидкости БАЛ здоровых курильщиков, а также у больных с эмфиземой, хроническим бронхитом и бронхиальной астмой. Индукция ПОЛ выявляется в легких животных, экспонированных табачным дымом. В плазме крови курильщиков были повышены уровни свободных и эстерифицированных F2 изопростанов (биоактивных простагландин F2-подобных соединений, которые образуются в результате пероксидации арахидоновой кислоты, катализируемой свободными радикалами) по сравнению с некурящими. Содержание F2-изопростанов снижалось через две недели после прекращения курения. Множество различных компонентов табачного дыма могут прямо реагировать с образованием радикалов, тогда как другие вещества (проканцерогены) активируются цитохромом Р-450 в электрофильные частицы, те и другие вступают в повреждающее взаимодействие с ДНК. Обработка эпителиальных клеток трахеобронхеального тракта человека газовой фазой табачного дыма вызывает разрывы ДНК. Многократные химические модификации (включая деаминирование гуанина и аденина) происходят во всех четырех основаниях ДНК, вероятнее всего, в реакциях с НО• или деаминирующих частиц, таких как NO2, N2O3, ONOO– табачного дыма. Гидроксихиноновые и семихиноновые радикалы табачного дыма могут также продуцировать оксирадикалы, которые разрывают ДНК, вызывая мутации и, в конечном счете, злокачественные новообразования. В лейкоцитах крови человека и клетках эпителия легких, экспонированных табачным дымом in vitro, было обнаружено повышение активности 8-гидрокси-2'-деоксигуанозина, продукта реакции оксидантов и ДНК Опосредованные АФК и свободными радикалами разрывы ДНК встречаются более часто в мононуклеарных лейкоцитах, инкубированных с активированными нейтрофилами курильщиков. Другие «молекулярные дозиметры» могут косвенно определять уровень биологической экспозиции с оксидантами. Типичными примерами являются аддукты ПАУ-ДНК и алкил-ДНК, которые отражают воздействие табачного дыма и обнаруживаются в легочной ткани, альвеолярных макрофагах, клетках циркулирующей крови. Наконец, некоторые генные мутации могут рассматриваться как уникальные «отпечатки пальцев» повреждения оксидантами ДНК Мутации генов р53 и K-ras связаны с курением, и развитие рака легких у курильщиков во многом обусловлено повреждением ДНК оксидантами. Кислородные радикалы могут модифицировать боковые цепи аминокислот, образуя агрегаты белков, разрывая пептидные связи, и таким образом повышая чувствительность белков к протеолитической деградации. Некоторые остатки аминокислот превращаются в карбонильные производные (дериваты). При экспозиции с газовой фазой табачного дыма происходит модификация белков плазмы с образованием карбонильных дериватов. Обнаружено, что содержание окисленных белков в БАЛ асимптомных курильщиков вдвое выше, чем у некурящих лиц из группы контроля. Деградация белков может быть вызвана их взаимодействием с окисью азота или ее производными, например, пероксинитритом. ^ Наиболее изученным препаратом с антиоксидантными свойствами является N-ацетилцистеин (NAС), широко используемый в экспериментах и клинических исследованиях ХОЗЛ. Ранее его действие объясняли тем, что поставляя цистеин внутрь клеток, NAC может способствовать повышению уровня трипептида глутатиона (L-g-глутамил-L-цистеинил-глицина), проявляющего антиоксидантные качества. Позднее в экспериментах было четко определено, что препарат обладает выраженной антиоксидантной активностью, инактивируя практически все разновидности активных метаболитов кислорода, в том числе наиболее реакционноспособные формы. Более того, было выявлено, что он проявляет свойства сильного комплексона. NAC снижает вызванное пероксидом водорода повреждение эпителиальных клеток, ослабляет индуцированные табачным дымом нарушения в нейтрофилах, AM, фибробластах и гиперплазию секреторных клеток, предотвращает вызванную гипохлоритом инактивацию ингибитора a i-протеиназы in vitro. При применении NAC per os увеличивался уровень глутатиона в БАЛ, угнетались образование супероксида альвеолярными макрофагами, а также продукция АФК нейтрофилами в жидкости БАЛ. С другой стороны, нейтрофилы периферической крови здоровых некурящих доноров, получавших NAC, продуцировали нормальные количества пероксида водорода. Клиническая эффективность NAC была исследована у больных с ХОБЛ. Применение препарата вызывало симптоматическое улучшение, которое выражалось в снижении вязкости и гнойности мокроты, улучшении ее отхаркивания. В двух независимых исследованиях было выявлено, что NAC способствует уменьшению числа обострений и больничных дней у некоторых пациентов с ХОБЛ. Отмечено, что при применении NAC снижалась колонизация бактериями дыхательных путей больных ХОБЛ и угнетались некоторые вирусные инфекции. У пациентов с ХОБЛ, принимавших NAC в течение двух лет, падение FEV1 было меньше, чем в группе без препарата. Этот благоприятный эффект NAC был особенно выраженным у больных старше 50 лет (ежегодное падение FEV1 на 30 мл), тогда как в группе сравнения ежегодное падение FEVi составляло 54 мл. Таким образом, своевременная и правильная коррекция свободнорадикального статуса может способствовать успешной терапии ХОБЛ. ЛИТЕРАТУРА Билеико МВ. Ишемические и реперфузионные повреждения органов. — М., Медицина, 1989. — 367. Владимиров Ю.А, Ашзова О.А, Деее АИ., Козлов АВ„ Осипок А.Н„ Ращупкин Д.И. Свободные радикалы в живых системах. Итоги науки и техники. Серия биофизика. — М., 1991. — 29: 251. Владимиров Ю.А. Хемилюминесценция в биологических системах. Природа. 1997. — №3: 18-28. Ерин АН, Скрыпин Д.И, Прилито Л.Л., Каган В.Е. Витамин Е. Молекулярные механизмы действия в биологических мембранах. Кислородные радикалы в химии, биологии и медицине. Рига, — РМИ, 1988. — 109-129. Метелица Д.И. Активация кислорода ферментными системами. — М-, Наука, 1982. — 256. Соодаева С. К. Свободнорадикальные механизмы влияние асбестовых волокон на организм. Автореф. дис. док. мед. наук. — М, 1996. Auroma O.I., Halliwetl В., Hoey B.M., Butler J. The antioxidant action of N-acetylcysteine. Free Rad. Biol. Med. 1989.—v. 6: 593-597. Bast A. dtidants and antioxidants in the lung. In: OOPD diagnosis and treatment. Eds. C.L.A. van Herwaarden., et al. Exceipta Medica, 1996: 33-39. Bellavite P. The superoxide fonning enzymatic system of phagocytes. Free Radic. Biol, Med. 1988. — v. 4, №4: 225-261. De Flora S, Izzorri A, D'Agostini F., Cesarone C.F. Antioxidant activity and other mechanisms of thiols involved in chemoprevention of mutation and cancer. Am. J. Med. 1991. — v. 91: 122S-130S. ffalliwell В.. Gutleridge J. M. Free radicals in biology and medicine. Clarendon press. — Oxford, 1989. — 58-188, 366-494. Halliwell В. Antioxidants in human health and disease. Ann. Rev. Nutr. 1996. — v. 16: 33-50. Rahman I., MacNee W. Oxidant — antioxidant imbalance in smokers and OOPD. Thorax, 1996. — v. 51: 348-350. Repine J.E Oxidant — antioxidant imbalances. In: COPEt diagnosis and treatment. Eds. C.L.A. van Herwaarden., et al., Exceipta Medica, 1996. 40-44. Repine J.E., Bast A, Lankhorst I. Oxidative stress in chronic obstructive pulmonary disease. Am. J. Respir. Crit. Care Med. 1997. — v. 156: 341-357. Rossi F„ Bellavite P., Papini E. Respiratory response of phagocytes: terminal NADPH oxidase and the mechanisms of its activation. In: Biochemistry of macrophages. Ed. EveredD., et al. London: Pitman,— 1986.— 172-189. Дож F., Bianca V.D„ Grzeckowiak M., Bazzoni F. Studies on molecular regulation of phagocytosis in neutro-phils. Con A-mediated ingestion and associated respiratory burst independent ofphosphoinisitide turnover, rise in Ca2*, and arachidonic acid release. J. hnmunol. 1989. — v. 142: 1652-1660. Shapiro &D. The pathogenesis of emphysema: the elastase- antielastase hypothesis 30 years later. Proceedings of the Assoc. Amer. Phys. 1995. — v. 107: 346-352. Sngh S, Evans T.W. Nitric oxide, the biological mediator of the decade: fact or fiction? Eur. Respir. J. 1997. — v. 10: 699-707. 8 А. Н. Кокосов Определение и классификация хронического бронхита Больных с многолетним, периодически усиливающимся кашлем и отделением мокроты наблюдали многие поколения врачей. Большая часть этих больных (3/4) обращается за медицинской помощью лишь при выраженном ухудшении самочувствия, выраженной интоксикации и трудном откашливании мокроты, а при улучшении самочувствия такие больные не обращают внимания на сохраняющийся небольшой кашель и практически исчезают из поля зрения врача на неопределенное время, иногда на несколько лет.( Лешукович Ю. В., 1996, Савинов В. А., 1995) Эта «привычные кашлюны» (Б. E. Вогчал), как правило, не страдают одышкой («бронхит без одышки»), которая появляется у них довольно поздно, иногда в старческом возрасте, и вполне находит свое объяснение в сопутствующей «возрастной» патологии со стороны сердечно-сосудистой системы и обмена веществ (артериальная гипертензия, ожирение и др.). Однако сравнительно меньшая часть (1/3) длительно кашляющих больных, несомненно, нуждается в постоянном врачебном наблюдении и медицинской помощи, ибо у них имеет место одышка, которая постепенно нарастает («бронхит с одышкой»). У части «длительно кашляющих» больных (с одышкой или без нее) выявляются симптомы локального поражения бронхов, верифицируемые результатами специальных исследований (бронхоскопия, бронхография и др.), таких как бронхоэктазы, рубцы-свищи после перенесенного туберкулеза и др. Необходимость четкого разграничения более локальных — явно различных по своей природе и прогнозу — поражений бронхиального дерева привела к представлениям о преимущественно распространенном поражении бронхов — как самостоятельном (sui generis) заболевании (так называемый первичный бронхит), так и о преимущественно локальном, например, бронхоэктазам; или сопутствующему иному заболеванию, например, муковисцидозу, либо патологическому состоянию, например, уремии, поражению бронхов (так называемый вторичный бронхит). В соответствии с насущной необходимостью быстрого вычленения из общей массы длительно кашляющих пациентов больных «первичным» хроническим бронхитом при использовании широко доступных эпидемиологических и клинических (анамнестических) критериев рекомендуется учитывать ситуацию, когда больной откашливает мокроту на протяжении большинства дней не менее трех месяцев подряд в течение двух лет подряд при исключении других тому причин (Medical Research Council., 1965). При расширении возможностей эндоскопического, цитоморфологического и других методов исследования состояния бронхиального дерева и более точной оценки роли патогенных факторов появилась возможность более развернутого клинического определения хронического бронхита (Кокосов А. Н., Герасин В. А.,1984; Кокосов А. Н, 1993; Мягков И. И., Назар П. С,1994) как диффузного, обычно прогрессирующего, поражения бронхиального дерева, обусловленного длительным раздражением и/или воспалением воздухоносных путей, характеризующегося перестройкой секреторного аппарата слизистой оболочки с количественным и качественным изменением бронхиального секрета, с развитием более глубоких дегенеративно-воспалительных и склеротических изменений стенки бронхов, что сопровождается гиперсекрецией, нарушением очистительной функции бронхов с периодическим возникновением и/или усилением кашля и отделения мокроты, а при поражении мелких бронхов — одышки, не связанных с другого рода поражением бронхолегочного аппарата, а также других органов и систем организма. Приведенное выше определение понятия четко отграничивает хронический бронхит как болезнь sui generis от хронического бронхита, сопутствующего другой патологии. Расширение и совершенствование функционально-диагностических исследований при хроническом бронхите, сопоставление их результатов с клинической симптоматикой и картиной болезни в целом, с учетом других клинико-лабораторных симптомов, позволили связать имеющую место и прогрессирующую у части больных одышку с обструктивными нарушениями дыхания. По современным представлениям, в их основе лежат нарушения вентиляционной способности легких при повышении сопротивления движению воздуха в дыхательных путях. Последнее может быть обусловлено целым рядом причин, среди которых наиболее важными являются спазм бронхов мелкого и среднего калибра, отечно-воспалительные изменения слизистой и подслизистой оболочки бронхов, гиперсекреция со скоплением вязкой слизи в просвете бронхов, коллапс части мелких бронхов во время выдоха из-за утраты легкими эластических свойств, эмфизема легких, выраженная трахеобронхиальная дискинезия (II-III степени). Вышеуказанное позволило обосновать выделение двух основных клинических форм болезни: хронического необструктивного (простого, по Международной номенклатуре) бронхита и хронической обструктивной болезни легких (ХОБЛ). Важнейшим клиническим признаком последней является неуклонное нарастание одышки, снижение толерантности к привычным физическим нагрузкам и снижение показателя форсированной жизненной емкости легких за 1 с (ОФВ1); при этом уменьшение ОФВ1 более чем на 50 мл за год объективно свидетельствует о нарастании обструктивных нарушений вентиляции легких и прогрессировании болезни. Поскольку характер воспаления слизистой бронхиального дерева (катаральное или гнойное) играет существенную роль как в клинической картине болезни, ее течении, так и терапевтическом прогнозе больного (Мягков И. И., Назар П. С., 1994; Савинов В. А., 1995), стало целесообразным отразить это в диагнозе, ибо гнойно-обструктивный бронхит протекает наиболее тяжело и трудно поддается лечению (Волков В. С., и др., 1983). Представление о характере воспаления слизистой бронхов достаточно четко создается на основе оценки характера мокроты и/или цитологической картины содержимого бронхов (Кокосов А. Н., Герасин В.А., 1984; Савинов В. А., 1995) Важным, хотя и не обязательным элементом диагностики характера и локализации воспалительных изменений слизистой бронхиального дерева является эндоскопическое исследование, которое выявляет гнойный эндобронхит с частотой от 14 до 26% (Кокосов А. Н., Герасин В.А., 1984; Волков В. С. и др., 1983). Важным фактором оценки характера течения хронического бронхита (как и многих других длительно существующих болезней) являются выявление и клинико-лабораторное доказательство обострения воспаления слизистой оболочки бронхов или его затихания («клиническая ремиссия»). В фазе обострения появляются или нарастают симптомы общей интоксикации (ухудшение самочувствия, снижение работоспособности, потливость, слабость, повышение температуры тела и др.), появляются или нарастают явления кашлевого синдрома и недостаточного дренажа бронхов (непродуктивный кашель, трудно отделяемая мокрота и др.), а при ХОБЛ и дыхательной (или легочно-сердечной) недостаточности — одышка, акроцианоз, пастозность нижних конечностей и др. Существенное диагностическое значение имеют изменения характера мокроты (увеличение степени ее гнойности) и результаты физической диагностики состояния органов дыхания (удлинение выдоха, преимущественно сухие высоко- и низкотональные хрипы на всем протяжении легких, нередко коробочный оттенок перкуторного тона и др.). Изменения в картине периферической крови обычно констатируют нейтрофильный лейкоцитоз, ускорение СОЭ и так называемые острофазовые биохимические реакции (повышение уровня гаптоглобина, сиаловых кислот, фибриногена, С-реактивного белка, серомукоида и др.). В фазе клинической ремиссии все указанные проявления болезни постепенно сглаживаются. Характерно, что при простом (необструктивном) хроническом бронхите обострения возникают сравнительно редко, даже не ежегодно (Савинов В. А., 1995; Лешукович Ю. В., 1996), в то время как при ХОБЛ, особенно при сопутствующем гнойном воспалении слизистой бронхов, обострения обычно нарастают по частоте, продолжительности, интенсивности (степени выраженности), так что в финале болезни эти пациенты фактически находятся в фазе перманентного вялотекущего обострения. Специальные исследования и клинические наблюдения показали, что при ХОБЛ признаки эмфиземы легких появляются очень рано (результаты компьютерной томографии) и постепенно нарастают параллельно степени тяжести обструкции. В этом смысле (патоморфологически) центриацинарная эмфизема легких является не осложнением, а закономерным проявлением (ХОБЛ) как значимого (фатального) этапа естественной эволюции болезни (Кокосов А. Н., 1991, 1993; Кобылянский В. И. и др., 1997). В то же время облигатными, т. е. неизбежными, осложнениями хронической и прогредиентной обструкции бронхов являются хроническое легочное сердце и дыхательная (легочная) недостаточность. Естественно, имеют место и факультативные, т. е. не закономерные, но очень частые осложнения. Примером таковых в системе органов дыхания является пневмония (бронхопневмония). Все вышеуказанное дает возможность подойти к рациональной группировке больных и классификации хронических бронхитов, которая, учитывая важность их характеристики по изменению функции дыхания, по-видимому, может определяться как клинико-функциональная. ^ По патогенезу: 1) первичные; 2) вторичные. По функциональной характеристике (одышка, показатели ОФВ1, максимальной скорости выдоха на уровне 75-25% ЖЕЛ — [МСВ 75-25]: 1) необструктивные; 2) обструктивные (ХОБЛ). По клинико-лабораторной характеристике (характер мокроты, цитологическая картина бронхиальных смывов, степень выраженности нейтрофильных сдвигов периферической крови и острофазовых биохимических реакций): 1) катаральные; 2) слизисто-гнойные. По фазе болезни: 1) обострение; 2) клиническая ремиссия. По облигатным осложнениям обструкции бронхов: 1) хроническое легочное сердце; 2) дыхательная (легочная) и легочно-сердечная недостаточность. Примечание: При формулировке диагноза классификация по патогенезу не учитывается, но при возможности следует расшифровывать обычно инфекционную природу фазы обострения; это важно для более целенаправленной химиотерапии. Учитывая клиническое значение объективизации функционального компонента в клинической характеристике ХОБЛ, формируемый диагноз следует дополнить оценкой степени тяжести обструкции бронхов по показателю ОФВь в соответствии с рекомендациями Европейского Респираторного Общества. ^
^ Хроническая обструктивная болезнь легких (легкой степени тяжести), фаза обострения Комментарий: в данном примере обязательной характеристикой этого случая является ее выделенная часть (курсив, подчеркивание), прилагательное «катаральный» может быть опущено, и в этом случае следует полагать, что по особенностям эндобронхита это наиболее частый (см. выше) катаральный вариант воспаления. Характеристика болезни как «легкая, средней тяжести, тяжелая» должна проводиться в соответствии с рекомендациями Европейского респираторного Общества (см. выше), и для специалиста пульмонолога является обязательной, врач общей практики может ограничиться характеристикой дыхательной и легочно-сердечной недостаточности по их клиническим проявлениям (одышка, цианоз, отеки и др.) в соответствии с принятой классификацией. ^ Осложнение: дыхательная недостаточность II степени. Комментарий: в данном примере характер эндобронхита — «гнойный» — должен быть обязательно отражен в диагнозе, ибо это имеет важное значение для особенностей лечения и терапевтического прогноза. ^ Осложнение: дыхательная недостаточность II степени. Комментарий: формулировка диагноза, данная в скобках, правомочна, но в этом случае более целесообразен ее первый более короткий вариант, который означает, что у больного имеет место клинически выраженная эмфизема легких, то есть уже финальный этап болезни (см. выше). ^ Осложнения: хроническое легочное сердце в фазе декомпенсации, легочная недостаточность III степени, сердечная недостаточность II степени. Комментарий: в приведенном примере характер эндобронхит «гнойный» должен быть обязательно отражен в диагнозе, т. к. это важно для понимания темпа и характера функциональной декомпенсации и особенностей ее лечения. ЛИТЕРАТУРА Волков B.C., Нечаев В.И„ Петрушн И.С. ч др. Клинические варианты хронического бронхита в свете бронхоскопических и гистологических исследований. Хронический бронхит и легочное сердце. ВНИИП; — Л., 1983.—с. 57-59. Кобылянскчй В.И., Кокосов А.Н., Черникова Д.Н ч др. функционально-морфологические исследования мукоцилиарной системы на этапах болезни у больных хроническим бронхитом. Тер.арх., — 1997. — №3: 12-16. Кокосов А.Н. Хронический бронхит. Концепция этапного развития, ее суть и значение. Врач. дело, 1991.—№12:6-10. Кокосов А.Н. Хронический бронхит. Санкт-Петербургские врачебные ведомости. 1993. — №2: 3-8. Кокосов АЛ, Герасич В.А. Хронический бронхит. Руководство по пульмонологии. Изд.2-е, переработанное и дополненное. — Л., «Медицина», 1984. — с. 90-119. Лешукоет Ю.В. Эпидемиология неспецифических заболеваний легких. Автореф. дис. докт. мед. Наук. — Спб., 1996.—с. 38. Мягкое ИМ., Назар П.С. Хронический бронхит. Иэд.2-е. — Киев, «Здоровье», 1994. — с. 155. Саечное В.А. Хронические неспецифические заболевания легких у жителей сельской местности: распространенность, факторы риска и профилактика (на материалах Саратовской области). Автореф. дис. докт. мед. наук. — Спб., 1995. — с. 93. Medical Research Council. Definition. Classification of chronic bronchitis for clinical and epidemiological purposes. Lancet, 1965. — p.776. 9 A. H. Кокосов Хронический простой (необструктивный) бронхит Определение понятия Хронический (простой) бронхит представляет собой обычно диффузное поражение слизистой бронхиального дерева, обусловленное длительным раздражением воздухоносных путей летучими поллютантами бытового и производственного характера и/или повреждением вирусно-бактериальной инфекцией, характеризующееся перестройкой эпителиальных структур слизистой оболочки, развитием воспалительного процесса, сопровождающихся гиперсекрецией слизи и нарушением очистительной функции бронхов. Это проявляется постоянным или периодически возникающим кашлем с отделением мокроты, не связанным с другими бронхолегочными процессами или поражением других органов и систем; при простом (необструктивном) бронхите поражаются главным образом крупные (проксимальные) бронхи. Следует различать первичный бронхит — как самостоятельную нозологическую форму и вторичный бронхит — как следствие других заболеваний и патологических состояний (туберкулез, бронхоэктазы, уремия и т. д.). ^ Доля хронического бронхита в структуре болезней органов дыхания нетуберкулезной природы среди городского населения составляет 28,9%, а у взрослого населения несколько выше — 32,6%. При этом следует учесть, что распространенность хронического бронхита по данным обращаемости почти в два раза ниже, чем по данным массового обследования населения. Какова же доля простого (необструктивного) бронхита в общей популяции этих больных? В структуре хронических нетуберкулезных болезней легких, выявленных впервые при массовых специальных исследованиях населения крупных промышленных городов страны, доля хронического бронхита составляет почти 90%, причем лишь у 25% обследованных имели место признаки бронхиальной обструкции, т. е. преобладал (у 3/4) хронический простой (необструктивный) бронхит (Кокосов А. H., Герасин В. А., 1984). По данным В. А. Савинова (1995), больные хроническим необструктивным бронхитом составили 7,34% от общего числа обследованного населения; 62,4% — от общего числа выявленных больных хроническими нетуберкулезными болезнями легких, и 66,7% — от общего числа больных хроническим бронхитом. Преобладали (70,1%) мужчины; среди них наибольшая распространенность болезни имела место в возрасте 50-59 лет (21,8± 18,1%), а среди женщин — в возрасте 40-49 лет (9,9±5,1%). Исследования, выполненные в различных странах, свидетельствуют о значительном росте хронического бронхита за последние 15-20 лет. Болезнь поражает наиболее трудоспособную часть населения, формируясь в возрасте 20-39 лет. По данным отечественной и зарубежной литературы, хроническим бронхитом чаще болеют мужчины, курильщики, работники физического труда на предприятиях промышленного и сельскохозяйственного производства. При простом бронхите эта общая тенденция сохраняется, но мужчины преобладают над женщинами менее значимо, чем при хроническом обструктивном бронхите. Этиология В возникновении и развитии хронического бронхита существенную роль играют летучие поллютанты и неиндифферентные пыли, которые оказывают вредное раздражающее (механическое и химическое) действие на слизистую оболочку бронхов. На первое место среди них по значению следует поставить ингаляцию табачного дыма при курении или вдыхание дыма других курильщиков («пассивное курение»). Наиболее вредно курение сигарет, при этом имеет значение количество выкуриваемых за день сигарет и глубина вдыхания в легкие табачного дыма. Последний снижает естественную резистентность слизистой оболочки к летучим поллютантам. На второе место среди этиологических факторов следует поставить летучие поллютанты промышленно-производственного характера (продукты неполного сгорания каменного угля, нефти, природного газа, окислы серы и др.). Все они в разной мере оказывают раздражающее или повреждающее действие на слизистую оболочку бронхов. Пожалуй, на третье место среди этиологических факторов следует поставить вирусную и микоплазменную инфекцию (вирус гриппа, адено-, ГС-вирусы, микоплазма пневмонии), а среди бактериальных агентов первостепенное значение имеют пневмококк, гемофильная палочка, моракселла катаралис (Марчук Г. И., Барбенцова Э. П., 1995; Bames P. G., lodfrey S.,1997). В качестве основных, несомненно, предрасполагающих к хроническому бронхиту факторов следует назвать неблагоприятные климато-погодные условия и патологию носоглотки с нарушением дыхания через нос, когда нарушаются функции очищения, увлажнения и согревания вдыхаемого воздуха. По данным В. А.Савинова (1995), ведущими факторами риска возникновения простого бронхита явились курение, контакт с летучими поллютантами, хронические очаги инфекции (заболевания носоглотки и ротовой полости), повторные острые бронхиты и острые респираторные вирусные инфекции. Патогенез В патогенезе хронического бронхита основную роль играет состояние мукоцилиарного клиренса бронхов с нарушением секреторной, очистительной, защитной функций слизистой оболочки и состояния эпителиальной выстилки. Последняя в немалой степени определяет функциональное соотношение двух местных тканевых разнонаправленных механизмов регуляции тонуса бронхов — нитроксидергического и тучноклеточного — и координирующего их центрального, образованного системой блуждающего нерва (Невзорова В. А. и ДР., 1997) У практически здорового человека клиренс бронхов, являясь важной составной частью механизмов саногенеза, происходит непрерывно, в результате слизистая оболочка очищается от чужеродных частиц, клеточного детрита, микроорганизмов путем переноса их ресничками мерцательного эпителия вместе с более вязким поверхностным слоем бронхиальной слизи из глубоких отделов бронхиального дерева по направлению к трахее и гортани. В этом очищении слизистой принимают активное участие и другие, в частности, клеточные, элементы бронхиального содержимого (в первую очередь, альвеолярные макрофаги). Эффективность мукоцилиарного клиренса бронхов зависит от двух основных факторов: мукоцилиарного эскалатора, определяемого функцией реснитчатого эпителия слизистой, и реологических свойств бронхиального секрета (его вязкостью и эластичностью), что зависит от оптимального соотношения двух его слоев — «наружного» (геля) и «внутреннего» (золя). Среди других клеточных механизмов саногенеза основное значение имеют, по-видимому, альвеолярные макрофаги. Патогенные факторы риска — летучие поллютанты (табачный дым, неиндифферентные пыли) при их постоянном и интенсивном воздействии на слизистую оболочку бронхов становятся этиологическими, этому способствует их сочетание, а также наличие предрасполагающих факторов (см. выше), снижающих местную неспецифическую резистентность слизистой оболочки. Механическое и химическое (токсическое) действие патогенных ирритантов на слизистую бронхов приводит к гиперфункции секреторных клеток, возникающая гиперкриния первоначально имеет защитный характер: развести увеличенным объемом бронхиального содержимого концентрацию раздражающего слизистую антигенного материала, возбудить защитный кашлевой рефлекс и тем вывести патогенный материал из бронхов. Однако, наряду с гиперкринией, неизбежно имеет место изменение оптимального соотношения золя и геля (дискриния), возрастает вязкость секрета, затрудняющая его выведение. Кроме того, в результате нередкого токсического влияния поллютантов изменяется (замедляется, становится неэффективным) движение реснитчатого эпителия, т. е. мукоцилиарный эскалатор. В этих условиях влияние патогенных ирритантов на высокодифференцированный реснитчатый эпителий усиливается, что приводит к дистрофии и гибели реснитчатых клеток. Аналогичная ситуация имеет место и при действии на реснитчатый эпителий патогенных респираторных вирусов. В результате на слизистой оболочке образуются так называемые «лысые пятна», т. е. участки, свободные от мерцательного эпителия. В этих местах функция мукоцилиарного эскалатора прерывается, и появляется возможность прилипания (адгезии) к поврожденным участкам слизистой оболочки условно-патогенных бактерий, в первую очередь, пневмококков высоких типов и гемофильной палочки. Указанные микробы, как и другие представители так называемой оппортунистической (условно-патогенной) микрофлоры, при нормальной функции мукоцилиарной системы не имеют возможности прилипания к неповрежденной слизистой оболочке и локального накопления в диагностически значимой концентрации (в мокроте ^ 106 кг/мл). Обладая сравнительно невысокой вирулентностью, эти микробы характеризуются выраженной сенсибилизирующей способностью, создавая тем самым условия для хронизации возникающего воспалительного процесса в слизистой бронхов (эндобронхита). При возникновении последнего изменяется клеточный состав бронхиального содержимого: альвеолярные макрофаги уступают первое место нейтрофильным лейкоцитам, а при аллергических реакциях увеличивается число эозинофилов. Указанную смену «лидеров» можно проследить по цитограмме мокроты или бронхиальных смывов, что имеет диагностическое значение для характеристики клинических особенностей эндобронхита Развитие на фоне «лысых пятен» слизистой оболочки бронхов очагов воспаления является обычно переломным моментом в ухудшении привычного самочувствия курильщика; кашель становится менее продуктивным, появляются симптомы общей интоксикации и др., что является в большинстве случаев поводом для обращения к врачу. При текущем воспалительном процессе продукты распада нейтрофильных лейкоцитов и альвеолярных макрофагов, в частности, ферменты протеазы, изменяют соотношение протеазной и антипротеазной (ингибиторной) активности, что может дать толчок к разрушению эластического остова альвеол (формирование центриацинарной эмфиземы). Но этому способствуют, по-видимому, генетически опосредованные недостаточно изученные пока что механизмы патогенеза, которые не свойственны больным простым необструктивным бронхитом, ибо по набору генетических маркеров больные хроническим обструктивным бронхитом существенно отличаются от больных простым (необструктивным) бронхитом и «случайной выборки» практически здоровых людей. Следует учесть, что родственники больных хроническим бронхитом страдают болезнями органов дыхания в 3 раза чаще, чем родственники здоровых лиц. |
Ваша оценка этого документа будет первой.
Ваша оценка:
Похожие:
База данных защищена авторским правом ©MedZnate 2000-2016
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям