Лечение медицинской, психиатрической и связанной с наркозависимостью коморбидности у пациентов с вич-инфекцией, употребляющих наркотики
|
|
Скачать 1.18 Mb.
|
outline goes hereЛечение медицинской, психиатрической и связанной с наркозависимостью коморбидности у пациентов с ВИЧ-инфекцией, употребляющих наркотикиOriginal Text Проф. Frederick L Altice MD a b, Проф. Adeeba Kamarulzaman MD b, Проф. Vincent V Soriano MD c, Проф. Mauro Schechter MD d, Проф. Gerald H Friedland MD a Краткое содержание У ВИЧ-инфицированных потребителей наркотиков наблюдается повышенный уровень заболеваемости и смертности по сравнению с не употребляющими наркотики ВИЧ-инфицированными соответствующей возрастной группы. Расстройства, связанные с употреблением психоактивных веществ (наркозависимостью), негативно влияют на здоровье ВИЧ-инфицированных потребителей наркотиков, которые помимо этого нередко страдают от медицинской и психиатрической коморбидности, осложняющей лечение и профилактику ВИЧ. В настоящее время существуют научно-обоснованные методы клинического ведения расстройств, связанных с употреблением психоактивных веществ, а также психических заболеваний, ВИЧ и других инфекционных заболеваний, таких как вирусный гепатит и туберкулез, наряду со многими не связанными с ВИЧ сопутствующими заболеваниями. Сочетанная туберкулезная инфекция у ВИЧ-инфицированных потребителей наркотиков, в том числе вызванная лекарственно-устойчивыми штаммами, приобретается и передается как следствие недостаточного применения антиретровирусной терапии, низкой приверженности лечению и частых контактов в местах большого скопления людей - например, в тюрьмах. Существуют убедительные доказательства эффективности медикаментозной поддерживающей терапии наркозависимости с точки зрения лечения и профилактики ВИЧ, однако она зачастую не доступна именно там, где больше всего нужна. Антиретровирусная терапия по показаниям и при оптимальной приверженности улучшает клинические исходы у пациентов с ВИЧ-инфекцией и многими сочетанными заболеваниями, включая туберкулез, вирусный гепатит, почечные и сердечнососудистые заболевания. Одновременное клиническое ведение нескольких сопутствующих заболеваний у ВИЧ-инфицированных потребителей наркотиков может вызвать ряд сложных фармакокинетических взаимодействий, которые необходимо учитывать и принимать адекватные меры. Кроме того, необходимы мероприятия по повышению приверженности лечению, в том числе интеграция различных видов медицинской помощи. Для обеспечения сравнимых с другими пациентами клинических исходов у ВИЧ-инфицированных потребителей наркотиков чрезвычайно актуален всесторонний междисциплинарный подход. Это четвертая из серии публикаций о ВИЧ-инфекции у людей, употребляющих наркотики. Введение Употребление наркотиков, особенно инъекционное, ассоциируется с самыми тяжелыми случаями эпидемии ВИЧ по всему миру. Для ВИЧ-инфицированных потребителей наркотиков характерна более высокая распространенность и частота возникновения медицинских, психиатрических и наркологических нарушений, которые приводят к повышению заболеваемости и смертности по сравнению с ВИЧ-инфицированными людьми того же возраста, не употребляющими наркотики. Из-за большого количества и широкого спектра этих коморбидных расстройств их диагностика и лечение затруднены, в результате чего возникают серьезные проблемы с обеспечением комплексной медицинской помощи. У ВИЧ-инфицированных наркопотребителей, получающих антиретровирусную терапию (АРТ), клинические исходы хуже, чем у людей с ВИЧ/СПИДом с такими же характеристиками, но не употребляющих наркотики 1. Сопутствующие медицинские, психиатрические и наркологические проблемы осложняют предоставление помощи и должны решаться одновременно для достижения сравнимых клинических исходов АРТ. Мы опишем некоторые из сопутствующих заболеваний у ВИЧ-инфицированных потребителей наркотиков и рассмотрим вопросы обеспечения приверженности и непрерывности лечения, которые следует учесть для оптимального оказания помощи этой группе. ^ Наркотическая и алкогольная зависимости - весьма распространенные сопутствующие расстройства у ВИЧ-инфицированных потребителей наркотиков, и оба могут приводить к неблагоприятным клиническим исходам. Они ассоциируются со снижением доступа к медико-санитарной помощи и обращения за такой помощью, со снижением вероятности назначения АРТ, а если АРТ назначена - с низкой приверженностью 2. В Таблице 1 приводится перечень распространенных запрещенных наркотиков и научно обоснованные методы лечения соответствующих зависимостей.
Основные тезисы
Наркотиками, наиболее тесно ассоциирующимися с ВИЧ-инфекцией во всем мире, являются героин и кокаин, но растет и проблема употребления наркотиков амфетаминовой группы. Пользование общими загрязненными иглами и шприцами и другим инструментарием для инъекций связано с наибольшим риском передачи ВИЧ и других инфекций. При этом потребление неинъекционных наркотиков и алкоголя во все большей степени способствует передаче ВИЧ, особенно среди женщин, поскольку ассоциируется с секс-услугами в обмен на деньги или наркотики. Для организации лечения и врачебного наблюдения большое значение имеет также понимание того, какие наркотики имеются в данной местности и каким путем они используются. Героин - наиболее широко используемый опиат, который приводит к физической и психологической зависимости, сопровождающейся хроническим употреблением наркотика. Помимо передозировки, прямых медицинских последствий употребления героина имеется немного. При этом многие ассоциируемые с героином медицинские осложнения связаны с нестерильным способом введения, непредсказуемой концентрацией уличного наркотика, риском передачи ВИЧ из-за расторможенного поведения как следствия острой эйфории, загрязнениями во вводимом растворе и в целом с образом жизни наркопотребителя, вынужденного постоянно добывать наркотики 2. Из стимуляторов самым распространенным и быстро приводящим к психологической зависимости наркотиком является кокаин. Кокаин вызывает чувство восторга, всемогущества и непобедимости, которые часто мешают оказанию врачебной помощи. Наиболее серьезным медицинским последствием употребления кокаина является вазоспазм - специфическая реакция, способная вызывать инфаркт миокарда и инсульт у молодых людей без каких-либо признаков сосудистых заболеваний 2. Бензодиазепины, класс седативных снотворных, иногда употребляют в инъекциях, измельчив и растворив таблетку, что нередко приводит к поражениям мягких тканей и сосудов 3. Употребление бензодиазепинов в сочетании с другими наркотиками ассоциируется со снижением удержания в программах лечения наркозависимости, увеличением уровня рискованного в плане ВИЧ поведения, летальных и нелетальных передозировок, а также с повышенной смертностью 4, 5. Подобно опиатам, бензодиазепины вызывают как физическую, так и психологическую зависимость и могут приводить к опасным осложнениям в связи с синдромом отмены 6. Поэтому для безопасности пациента отмену бензодиазепинов необходимо проводить в течение продолжительного периода под наблюдением специалиста. ^ Химическая зависимость является хроническим, рецидивирующим и поддающимся лечению заболеванием, которое характеризуется компульсивным поведением в связи с поиском и употреблением наркотиков. В обществе в целом контакт с вызывающими зависимость наркотическими веществами широко распространен, однако сильная предрасположенность к развитию наркозависимости встречается значительно реже и является результатом действия биологических и психологических факторов, а также факторов окружения. Таким образом, важнейшими компонентами клинического ведения ВИЧ-инфицированных потребителей наркотиков служат выявление наркозависимости и направление к соответствующим специалистам для ее лечения. Более того, шансы на успешное лечение ВИЧ-инфицированных потребителей наркотиков значительно повышаются при одновременном лечении расстройств, связанных с употреблением психоактивных веществ. В клинической практике встречается целый ряд психоактивных веществ (таблица 1) и существуют различные методы лечения соответствующих расстройств (таблица 2). Выбор подходящего лечения делается индивидуально исходя из того, какой наркотик употребляет пациент, длительности и характера употребления, психосоциальных особенностей личности и наличия местных ресурсов. Однако варианты выбора нередко бывают ограничены, в результате чего существенно сокращается возможность направить пациента на комплексное лечение или предоставить такое лечение.
Как при лечении большинства заболеваний, идеальным для лечения расстройств, связанных с употреблением психоактивных веществ, является комплексный междисциплинарный подход. При медикаментозной терапии для снижения негативных последствий употребления наркотиков применяются прописанные врачом лекарственные препараты. Такая терапия сама по себе или в сочетании с кратким консультированием либо обучением пациента приводит к очень хорошим результатам 11. Такие результаты особенно обнадеживают в свете того, что во многих странах с низким и средним уровнем доходов существует дефицит медицинских кадров и финансовых ресурсов для оказания медицинской помощи. К барьерам на пути обеспечения медикаментозной терапии наркозависимости в этих странах относят высокую стоимость, отсутствие препаратов, недостаток координации между государственными учреждениями, постановку пациентов на учет, а также вводимые государством ограничения в отношении приема пациентов в программу лечения, поставок препаратов, их распределения или лицензирования 12, 13. Таблица 2 содержит перечень видов научно-обоснованной медикаментозной поддерживающей терапии для пациентов с опиоидной зависимостью, алкоголизмом и никотиновой зависимостью. Медикаментозная терапия является наиболее эффективным видом лечения опиоидной зависимости, однако медикаментозной терапии для лечения зависимостей от психоактивных веществ кокаиновой и амфетаминовой группы 14, 15 на данный момент не имеется. Как правило, медикаментозную поддерживающую терапию назначают потребителям инъекционных наркотиков (ПИН) и хроническим потребителям опиатов (т.е. употреблявшим опиаты более 2 лет) 15. Так как наличие медикаментозной поддерживающей терапии часто ограничено, а дозировки, как правило, недостаточны, приоритетами должны быть расширение ее доступности и назначение эффективных доз. При использовании одной лишь поведенческой терапии уровень рецидивов у хронических потребителей опиатов превышает 85% 16. Терапия метадоном и терапия бупренорфином являются самыми эффективными медикаментозными методами лечения опиоидной зависимости 17. У пациентов с высокой мотивацией позволяет достичь некоторого успеха и налтрексон 18. Пациенты, употребляющие несколько психоактивных веществ или имеющие психиатрическую коморбидность, получают особую пользу от комплексных и интегрированных программ лечения наркозависимости с поддержкой реабилитации. Медикаментозная терапия при условии адекватной дозировки особенно важна для ВИЧ-инфицированных потребителей наркотиков, поскольку повышает доступность и приверженность АРТ и лечению ВИЧ-инфекции, удержание в программах помощи при ВИЧ, а также снижает уровень поведения, связанного с риском распространения ВИЧ (таблица 2) 19. Кроме того, научно-обоснованные методы лечения расстройств, связанных с употреблением психоактивных веществ, помогают устранить психологические и физиологические нарушения, из-за которых жизнь ВИЧ-инфицированных наркозависимых характеризуется нестабильностью. Медикаментозная поддерживающая терапия, существующая дольше всех остальных – метадон (более 40 лет), а бупренорфин стал широко доступен во Франции с 1996 года. Налтрексон появился с середины 1980-х годов, но его лекарственная форма-депо длительного действия стала применяться только в 2006 году. По сравнению с таблетками лекарственная форма-депо имеет меньше побочных эффектов и характеризуется повышенной приверженностью, но стоит дороже. Таким образом, налтрексон открывает определенные перспективы для лечения опиоидной зависимости у ВИЧ-инфицированных потребителей наркотиков, но эмпирические испытания у этой группы пациентов пока не проведены. В большинстве стран метадон остается наиболее строго регулируемой медикаментозной терапией из-за узкого терапевтического индекса, проблем с утечкой наркотиков, а также возможности передозировки. В условиях строгого регулирования возможно успешное сочетание медикаментозной поддерживающей терапии с лечением ВИЧ-инфекции и первичной медико-санитарной помощью 20. И наоборот, в отсутствие строгого регулирования медикаментозной поддерживающей терапии, можно проводить как лечение ВИЧ-инфекции, так и медикаментозную терапию в условиях первичной помощи при ВИЧ, в исправительных учреждениях, в программах обмена шприцев и в пунктах безопасных инъекций, добиваясь в результате эффективной интеграции служб 21-27. Терапия бупренорфином с гибкой дозировкой на 20% менее эффективна, чем высокие дозы метадона (≥ 80 мг в день), в части удержания пациентов в программе лечения, но дает сравнимые с метадоном результаты в части снижения потребления опиатов. При этом средние дозы бупренорфина подавляют употребление опиатов с большей вероятностью, чем низкие дозы метадона (<60 мг в день) 28. Для бупренорфина в меньшей степени характерно фармакокинетическое взаимодействие с АРВ-препаратами, чем для метадона 29. По данным исследований, пероральный налтрексон уступает метадону и бупренорфину, в основном из-за недостаточно эффективного удержания пациентов в программе 18, 30, 31. Однако применение налтрексона длительного действия может повышать приверженность и удержание. У людей, живущих с ВИЧ/СПИДом, и у ПИН часто встречаются расстройства, связанные с употреблением алкоголя. Чрезмерное употребление алкоголя отрицательно влияет на состояние людей, живущих с ВИЧ/СПИДом по нескольким причинам, в том числе повышает риск передачи ВИЧ другим 32, снижает уровень удержания в программе лечения 33 и приверженность лечению 34, 35, повышает рискованное в плане передачи ВИЧ поведение 36-38, снижает вероятность подавления ВИЧ 39, 40, ускоряет развитие фиброза печени, особенно при сочетании с вирусом гепатита С и приемом АРТ 41. Поэтому лечение алкоголизма может положительно повлиять на исход лечения ВИЧ и сократить передачу вируса. Поведенческие вмешательства, которые уже много десятилетий служат основным видом лечения алкогольных расстройств, как правило, дают низкие или весьма скромные результаты. Обзор 16 исследований поведенческих вмешательств показал, что теоретически-обоснованная поведенческая терапия эффективнее предотвращает рецидивы алкоголизма, чем стандартные 12-шаговые программы 42, 43. Обзор клинических испытаний иглоукалывания для лечения алкогольной зависимости не позволяет сделать вывод об эффективности применения этого вида лечения 44. Хотя фармакотерапия алкогольных расстройств является более эффективной, чем поведенческие вмешательства, систематических оценок ее применения у людей, живущих с ВИЧ/СПИДом, не проводилось. Наиболее эффективным методом профилактики рецидивов и лечения алкогольных расстройств является налтрексон 18, 43. Акампросат менее эффективен, чем налтрексон, и может быть приравнен к консультированию без дополнительных вмешательств 45, 46, однако по результатам он превосходит плацебо 47. Дисульфирам редко используется при лечении алкогольных расстройств из-за низкой эффективности и гепатотоксичности 42, 48. Среди ВИЧ-инфицированных потребителей наркотиков очень распространено курение. На фоне снижения смертности от СПИДа в связи с расширенным применением АРТ одной из ведущих причин заболеваемости и смертности стали сердечнососудистые заболевания, которые у курильщиков развиваются ускоренными темпами 49. Эффект курения у ВИЧ-инфицированных потребителей наркотиков часто усугубляется из-за гепатита С и ВИЧ, а также из-за применения некоторых классов АРТ, которые приводят к ускоренному развитию атеросклероза, повышенной заболеваемости и смертности. Решающее значение для сохранения здоровья ВИЧ-инфицированных потребителей наркотиков имеет применение медикаментозной поддерживающей терапии для снижения вреда от курения. Медикаментозная терапия никотиновой зависимости эффективнее, чем поведенческие вмешательства, однако ее применение у людей, живущих с ВИЧ/СПИДом, до сих пор не полностью изучено. Таким образом, есть настоятельная необходимость применить имеющиеся виды лечения для снижения или прекращения потребления табака. ^ Вирусный гепатит Хронические гепатиты В и С являются наиболее распространенными вирусными инфекциями у ПИН, особенно живущих с ВИЧ. У вирусов гепатита В и гепатита С общие пути передачи с ВИЧ-инфекцией, поэтому сочетание этих инфекций встречается весьма часто. Хронический гепатит С - наиболее распространенное сопутствующее заболевание у ВИЧ-инфицированных потребителей наркотиков, которое встречается примерно у 20% всех людей, живущих с ВИЧ/СПИДом, и у 60-90% ВИЧ-инфицированных потребителей наркотиков. При этом передача вируса гепатита С в основном происходит парентеральным путем, поскольку половым путем он передается менее эффективно, чем гепатит В и ВИЧ. Повышение уровня передачи гепатита С половым путем ассоциируется с половыми контактами с мужчиной-ПИН у женщин 50 и с травмирующей сексуальной практикой и сопутствующими язвенными ИППП (такими как сифилис и вирус простого герпеса) у мужчин, имеющих половые контакты с мужчинами 51. Хроническим гепатитом B заражены 10% ВИЧ-инфицированных во всем мире - от 5% в развитых странах до 20% в некоторых азиатских и африканских регионах, где гепатит В является эндемическим заболеванием. Наличие нескольких вирусных заболеваний печени усложняет оказание медицинской помощи людям с ВИЧ/СПИДом и часто является фактором неблагоприятного исхода. Сочетание с ВИЧ ускоряет прогрессирование гепатита С к терминальной стадии заболевания. Мета-анализ пациентов с сочетанными инфекциями ВИЧ и гепатита С указывает на развитие цирроза примерно у 21% пациентов через 20 лет после заражения и примерно у 49% через 30 лет после заражения гепатитом С 52. Учитывая, что средний возраст начала инъекций - 17 лет, а заражение гепатитом С, как правило, происходит в течение первых 2 лет после начала инъекций 53, заболеваемость и смертность в терминальной стадии заболевания печени растут по мере увеличения срока жизни ВИЧ-инфицированных потребителей наркотиков 54. Ускоренному развитию фиброза у людей с сочетанной инфекцией ВИЧ и гепатита С способствуют снижению числа CD4-клеток, концентрация РНК ВИЧ-1 до определяемого уровня, прием гепатотоксичных препаратов, а также частое употребление алкоголя. По сравнению с другими пациентами, живущими с ВИЧ/СПИДом, ВИЧ-инфицированные потребители наркотиков более склонны обращаться к врачу только на поздней стадии болезни, хуже контролируют прогрессирование ВИЧ-инфекции и употребляют алкоголь, тем самым ускоряя развитие терминального заболевания печени 49. Эффективная АРВ-терапия, несмотря на потенциальную гепатотоксичность, сдерживает прогрессирование гепатита С к терминальной стадии 55. Кроме того, сочетание ВИЧ с гепатитом С способствует появлению или прогрессированию сердечнососудистых заболеваний 56, нейрокогнитивных расстройств 57, резистентности к инсулину 58 и почечной недостаточности 59, которые еще больше затрудняют медицинскую помощь людям, живущим с ВИЧ/СПИДом. Лечение гепатита С проводят лишь немногим ВИЧ-инфицированным потребителям наркотиков; остальным отказывают в лечении по многим причинам, таким как стоимость препаратов, нежелание врачей лечить этих пациентов, необоснованные опасения плохой приверженности, заблуждение о безвредности гепатита С, а также пессимизм в отношении переносимости и эффективности лечения гепатита С у ВИЧ-инфицированных потребителей наркотиков 60. Тем не менее, все большее число исследований, проводимых в метадоновых клиниках 61, первичном звене медицинской помощи 62, в тюрьмах 63 свидетельствуют о целесообразности лечения гепатита С у ВИЧ-инфицированных потребителей наркотиков. Вариантов лечения гепатита С имеется мало, а главным препятствием является плохая переносимость препаратов, что создает серьезные проблемы (таблица 3). Комбинация пегилированного интерферона с рибавирином в соответствующей весу пациента дозировке позволяет успешно вылечить гепатит С у 40% пациентов с сочетанной инфекцией (30% с генотипами гепатита С 1 или 4 и 70% с генотипами 2 или 3) 64. Успешное лечение существенно повышает выживаемость таких пациентов 65. В настоящее время ожидается появление новых противовирусных препаратов для лечения гепатита С, которые дадут надежду на сокращение сроков и повышение эффективности лечения, однако этот оптимизм сопровождается озабоченностью по поводу более высокой токсичности, фармакокинетических взаимодействий с антиретровирусными препаратами, а также риска селекции устойчивых штаммов и развития резистентности к терапии гепатита С.
|
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Ваша оценка этого документа будет первой.
Ваша оценка:
Похожие:
База данных защищена авторским правом ©MedZnate 2000-2016
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям