Приказ 4 октября 1980 г. N 1030 об утверждении форм первичной медицинской документации учреждений здравоохранения
|
Скачать 4.21 Mb.
|
|
Статистическая карта |
-------------T-----T-------T-----T------T--------T------T--------¬ ¦Наименование¦Кожа ¦ Кости ¦Нервы¦Фасция¦Сухожи- ¦Хрящи ¦Полусус.¦ ¦ взятых ¦(кв. ¦ (кв. ¦(см) ¦ (кв. ¦лия (см)¦(см) ¦ ко-во ¦ ¦ тканей ¦ см) ¦ см) ¦ ¦ см) ¦ ¦ ¦ ¦ +------------+-----+-------+-----+------+--------+------+--------+ ¦Количество ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ L------------+-----+-------+-----+------+--------+------+--------- Результаты лабораторных исследований -----------T-------------T---------T--------T--------------------¬ ¦Реакция ¦ Бакпосев на ¦Билирубин¦ Группа ¦Резус-принадлежность¦ ¦Вассермана¦ микобактер. ¦ ¦ крови ¦ ¦ ¦ ¦ туберкулез ¦ ¦ ¦ ¦ +----------+-------------+---------+--------+--------------------+ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ L----------+-------------+---------+--------+--------------------- Бактериологические исследования -------T--------T--------T----------T---------T---------T--------¬ ¦ Кожа ¦ Кости ¦ Нервы ¦ Фасция ¦Сухожилия¦ Хрящи ¦ Кровь ¦ +------+--------+--------+----------+---------+---------+--------+ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ L------+--------+--------+----------+---------+---------+--------- Заготовку производил _________________________________________ должность, фамилия Метод консервации тканей Замораживание при -70 град. С в течение 24 час. Хранение при -30 град. С. Лиофилизация. В пластмассе. Методы стерилизации (облучение, бета-пропиолактон, пары формалина). Доза. Экспозиция. Дата. (нужное подчеркнуть) Отметка о разрешении для выдачи в клинику или аннулировании всей серии тканей (крови). Подпись зав. лабораторией (или ответственного врача) Для типографии! при изготовлении документа формат А5 Форма N 019/у утратила силу в связи с изданием Приказа Минздрава РФ от 10.08.1993 N 189. Код формы по ОКУД ___________ Код учреждения по ОКПО ______ Министерство здравоохранения Медицинская документация СССР Форма N 019/у Утверждена Минздравом СССР ____________________________ 04.10.80 г. N 1030 наименование учреждения ИЗВЕЩЕНИЕ о случае пересадки органа 1. Учреждение, проведшее пересадку ___________________________ ______________________________________________________________ 2. Пересаженный орган ________________________________________ 3. Дата пересадки ____________________________________________ 4. Реципиент (Ф., И., О.) ____________________________________ Медицинская карта стационарного больного N ___________________ пол _____ возраст ______ адрес _______________________________ ______________________________________________________________ 5. Результаты иммунологического типирования (группа крови, резус-фактор, трансплантационные антигены и т.д.) _________ ______________________________________________________________ 6. Развернутый клинический диагноз заболевания реципиента ____ ______________________________________________________________ 7. Лечебное учреждение, в котором находится донор ____________ ______________________________________________________________ 8. Донор (Ф., И., О.) ________________________________________ пол ________________________ возраст _________________________ адрес ________________________________________________________ 9. Результаты иммунологического типирования донора ___________ ______________________________________________________________ 10. Развернутый клинический диагноз заболевания и непосредственная причина смерти донора ___________________ Для типографии! при изготовлении документа формат А5 Стр. 2 ф. N 019/у 11. Время тепловой ишемии органа _____________________________ 12. Общее время ишемии от момента взятия до включения органа в кровоток _________________________________________________ 13. Метод сохранения органа от момента забора до пересадки ___ ______________________________________________________________ ______________________________________________________________ 14. Применение в послеоперационном периоде "подстраховочных" средств (искусственная почка, контрапульсаторов, аппарата искусственного кровообращения и т.д.) ____________________ ______________________________________________________________ 15. Иммунодепрессивная терапия (АЛС, имуран, гормоны и т.п.) ______________________________________________________________ 16. Продолжительность жизни больного со дня трансплантации ___ ______________________________________________________________ ______________________________________________________________ 17. Осложнения при проведении трансплантации (особенно отметить осложнения в первые дни после трансплантации ____ ______________________________________________________________ ______________________________________________________________ 18. Патологический диагноз в случае гибели пациента (особое внимание обратить на пересаженный орган) _________________ ______________________________________________________________ 19. Дополнительные сведения __________________________________ Руководитель учреждения _______________________ Руководитель группы хирургов, проводивших пересадку _______________________ Код формы по ОКУД ___________ Код учреждения по ОКПО ______ Министерство здравоохранения Медицинская документация СССР Форма N 020/у Утверждена Минздравом СССР ____________________________ 04.10.80 г. N 1030 наименование учреждения ПАСПОРТ на гомотрансплантант Наименование лаборатории консервации тканей __________________ ______________________________________________________________ ______________________________________________________________ Наименование гомотрансплантанта ______________________________ ______________________________________________________________ N ______________________ серия ________________________ Дата заготовки _______________________________________________ Дата консервации _____________________________________________ Метод консервации Замораживание при -70 град. С Хранение при -30 град. С Лиофилизация "....." ____________________ 19.... г. в __________ час. Метод стерилизации ___________________________________________ Дата ___________________________ Подпись __________________________ (должность, фамилия) Для типографии! при изготовлении документа формат А5 Код формы по ОКУД ___________ Код учреждения по ОКПО ______ Министерство здравоохранения Медицинская документация СССР Форма N 021/у Утверждена Минздравом СССР ____________________________ 04.10.80 г. N 1030 наименование учреждения Отрывной лист карты донора (труппа) N...... (остается у судмедэксперта) по журналу порядковый номер N...... Фамилия, имя, отчество донора (труппа) _______________________ ______________________________________________________________ Возраст _____________________ Диагноз врача скорой помощи __________________________________ ______________________________________________________________ Дата и час смерти ____________________________________________ Дата и час поступления _______________________________________ -----------------------------T-----------------------------------¬ ¦ Взятие крови ¦ Ткани, разрешенные к взятию ¦ +---------T------------------+------------T----------T-----------+ ¦ Дата, ¦ Количество ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ час +-------T----------+наименование¦количество¦дата взятия¦ ¦ ¦цельной¦промывной ¦ ¦ ¦ ¦ +---------+-------+----------+------------+----------+-----------+ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +---------+-------+----------+------------+----------+-----------+ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +---------+-------+----------+------------+----------+-----------+ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ L---------+-------+----------+------------+----------+------------ Заключение о возможности изъятия тканей ______________________________________________________________ ______________________________________________________________ ______________________________________________________________ ______________________________________________________________ ______________________________________________________________ Судебный медицинский эксперт __________________ Для типографии! при изготовлении документа формат А5 Код формы по ОКУД ___________ Код учреждения по ОКПО ______ Министерство здравоохранения Медицинская документация СССР Форма N 021/у Утверждена Минздравом СССР ____________________________ 04.10.80 г. N 1030 наименование учреждения Карты донора (труппа) N..... по журналу порядковый N..... Фамилия, имя, отчество донора (труппа) _______________________ ______________________________________________________________ Возраст _____________________ Диагноз врача скорой помощи __________________________________ ______________________________________________________________ Дата и час смерти ____________________________________________ Дата и час поступления _______________________________________ -----------------------------T-----------------------------------¬ ¦ Взятие крови ¦ Ткани, разрешенные к взятию ¦ +---------T------------------+------------T----------T-----------+ ¦ Дата, ¦ Количество ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ час +-------T----------+наименование¦количество¦дата взятия¦ ¦ ¦цельной¦промывной ¦ ¦ ¦ ¦ +---------+-------+----------+------------+----------+-----------+ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +---------+-------+----------+------------+----------+-----------+ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +---------+-------+----------+------------+----------+-----------+ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ L---------+-------+----------+------------+----------+------------ Дежурный врач ____________________ Дежурная мед. сестра ___________________ Анатомический диагноз ________________________________________ ______________________________________________________________ Заключение о возможности изъятия ______________________________________________________________ Судебный медицинский эксперт _____________________ Для типографии! при изготовлении документа формат А5 Код формы по ОКУД ___________ Код учреждения по ОКПО ______ Министерство здравоохранения Медицинская документация СССР Форма N 022/у Утверждена Минздравом СССР ____________________________ 04.10.80 г. N 1030 наименование учреждения ЖУРНАЛ учета замороженного костного мозга, находящегося на хранении Начат "....." _________________ 19 г. Окончен "....." _____________________ 19 г. Для типографии! при изготовлении документа формат А4 48 страниц ф. N 022/у ----T---------T-------T-------T-------T----------------T--------T-------------T-----T------T-------¬ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦Место контейнера¦Кто про-¦Срок хранения¦Куда ¦ ¦ Рас- ¦ ¦NN ¦Фамилия, ¦ Дата ¦Режим ¦ NN ¦ в хранилище ¦изводил ¦костного моз-¦выдан¦ Дата ¦писка в¦ ¦п/п¦инициалы ¦замора-¦замора-¦контей-+----T----T------+замора- ¦га в жидком ¦кост-¦выдачи¦получе-¦ ¦ ¦ донора ¦живания¦живания¦ неров ¦бун-¦кас-¦гнездо¦живание ¦ азоте ¦ ный ¦ ¦ нии ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦кер ¦сета¦ ¦ ¦ ¦мозг ¦ ¦ ¦ +---+---------+-------+-------+-------+----+----+------+--------+-------------+-----+------+-------+ ¦ 1 ¦ 2 ¦ 3 ¦ 4 ¦ 5 ¦ 6 ¦ 7 ¦ 8 ¦ 9 ¦ 10 ¦ 11 ¦ 12 ¦ 13 ¦ +---+---------+-------+-------+-------+----+----+------+--------+-------------+-----+------+-------+ +---+---------+-------+-------+-------+----+----+------+--------+-------------+-----+------+-------+ +---+---------+-------+-------+-------+----+----+------+--------+-------------+-----+------+-------+ +---+---------+-------+-------+-------+----+----+------+--------+-------------+-----+------+-------+ L---+---------+-------+-------+-------+----+----+------+--------+-------------+-----+------+-------- и т.д. до конца страницы Код формы по ОКУД ___________ Код учреждения по ОКПО ______ Министерство здравоохранения Медицинская документация СССР Форма N 023/у Утверждена Минздравом СССР ____________________________ 04.10.80 г. N 1030 наименование учреждения ЖУРНАЛ учета костного мозга, заготовленного для консервации Начат "....." _______ 19 г. Окончен "....." ________ 19 г. Для типографии! при изготовлении документа формат А4 48 страниц ф. N 023/у ----T-----------------T------T----------T-----T------T-----------¬ ¦NN ¦ Фамилия, имя, ¦Группа¦ Резус- ¦Дата ¦N эти-¦Консервиру-¦ ¦п/п¦ отчество донора ¦крови ¦принадлеж-¦заго-¦кетки ¦щий раствор¦ ¦ ¦ костного мозга ¦ ¦ ность ¦товки¦ ¦ ¦ +---+-----------------+------+----------+-----+------+-----------+ ¦ 1 ¦ 2 ¦ 3 ¦ 4 ¦ 5 ¦ 6 ¦ 7 ¦ +---+-----------------+------+----------+-----+------+-----------+ +---+-----------------+------+----------+-----+------+-----------+ +---+-----------------+------+----------+-----+------+-----------+ +---+-----------------+------+----------+-----+------+-----------+ L---+-----------------+------+----------+-----+------+------------ и т.д. до конца страницы продолжение ---------T----------T------------T-------T--------T-------T------¬ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦Фамилия ¦ ¦ ¦ ¦ ¦Количество¦ ¦Бакте- ¦врача, ¦ ¦ ¦ ¦ Объем ¦ядросодер-¦Жизнеспособ-¦риоло- ¦произво-¦ Куда ¦ ¦ ¦костно- ¦ жащих ¦ность клеток¦ гиче- ¦дившего ¦ выдан ¦Дата ¦ ¦мозговой¦ клеток ¦ (эозиновая ¦ ский ¦заготов-¦костный¦выдачи¦ ¦ взвеси ¦ в млрд. ¦ проба) ¦ кон- ¦ку кост-¦ мозг ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ троль ¦ ного ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ мозга ¦ ¦ ¦ +--------+----------+------------+-------+--------+-------+------+ ¦ 8 ¦ 9 ¦ 10 ¦ 11 ¦ 12 ¦ 13 ¦ 14 ¦ +--------+----------+------------+-------+--------+-------+------+ +--------+----------+------------+-------+--------+-------+------+ +--------+----------+------------+-------+--------+-------+------+ +--------+----------+------------+-------+--------+-------+------+ L--------+----------+------------+-------+--------+-------+------- и т.д. до конца страницы Код формы по ОКУД ___________ Код учреждения по ОКПО ______ Министерство здравоохранения Медицинская документация СССР Форма N 024/у Утверждена Минздравом СССР ____________________________ 04.10.80 г. N 1030 наименование учреждения ЖУРНАЛ учета консервированного костного мозга Начат "....." _________________ 19 г. Окончен "....." _____________________ 19 г. Для типографии! при изготовлении документа формат А4 48 страниц --T--------T------T------T-----T------T------------------------------------------------------------¬ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ Подготовка костного мозга к замораживанию ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +------T--------T-------T-------T-----T------T------T--------+ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦охлаж-¦N и дата¦ NN ¦объем ¦общее¦жизне-¦бакте-¦фамилия ¦ ¦ ¦Фамилия,¦ ¦Резус-¦ ¦ ¦дающий¦заготов-¦контей-¦костно-¦коли-¦ спо- ¦риоло-¦ врача, ¦ ¦ ¦ имя, ¦ ¦ при- ¦Дата ¦ ¦ рас- ¦ки крови¦ неров ¦мозго- ¦чест-¦ соб- ¦гиче- ¦подгото-¦ ¦N¦отчество¦Группа¦ над- ¦заго-¦N эти-¦ твор ¦ (сыво- ¦ ¦ вой ¦ во ¦ность ¦ ский ¦вившего ¦ ¦ ¦ донора ¦крови ¦ леж- ¦товки¦кетки ¦ ¦ ротки) ¦ ¦взвеси ¦ядро-¦клеток¦ кон- ¦костный ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ность ¦ ¦ ¦ ¦ АВ (N) ¦ ¦ в ¦ со- ¦(эози-¦троль ¦ мозг к ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ группы ¦ ¦контей-¦дер- ¦новая ¦кост- ¦замора- ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ нере ¦жащих¦проба)¦ ного ¦живанию ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ кле-¦ ¦мозга ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ток ¦ ¦перед ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦замо- ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ражи- ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ванием¦ ¦ +-+--------+------+------+-----+------+------+--------+-------+-------+-----+------+------+--------+ ¦1¦ 2 ¦ 3 ¦ 4 ¦ 5 ¦ 6 ¦ 7 ¦ 8 ¦ 9 ¦ 10 ¦ 11 ¦ 12 ¦ 13 ¦ 14 ¦ +-+--------+------+------+-----+------+------+--------+-------+-------+-----+------+------+--------+ +-+--------+------+------+-----+------+------+--------+-------+-------+-----+------+------+--------+ +-+--------+------+------+-----+------+------+--------+-------+-------+-----+------+------+--------+ +-+--------+------+------+-----+------+------+--------+-------+-------+-----+------+------+--------+ L-+--------+------+------+-----+------+------+--------+-------+-------+-----+------+------+--------- и т.д. до конца страницы Форма N 024/у ------T------------------------------------------------------------------T------T-------T----T-----¬ ¦ ¦ Размораживание ¦ ¦ ¦ ¦Рас- ¦ ¦ +----T-------T-------------T----------T------------T------T--------+ ¦ ¦ ¦пис- ¦ ¦ ¦Дата¦ NN ¦Объем костно-¦Количество¦Жизнеспособ-¦Бакте-¦Фамилия ¦ ¦ Дата ¦ ¦ ка ¦ ¦Дата ¦ ¦контей-¦ го мозга, ¦ядросодер-¦ность клеток¦риоло-¦ врача, ¦Куда ¦и время¦Срок¦лица,¦ ¦замо-¦ ¦ неров ¦подготовлен- ¦ жащих ¦ (эозиновая ¦гиче- ¦ прово- ¦выдан ¦(час., ¦год-¦полу-¦ ¦ражи-¦ ¦ ¦ного к транс-¦ клеток ¦ проба) ¦ ский ¦дившего ¦кост- ¦ мин.) ¦но- ¦чив- ¦ ¦вания¦ ¦ ¦ плантации и ¦ в млрд. ¦ ¦ кон- ¦размора-¦ ный ¦выдачи ¦сти ¦шего ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ количество ¦ ¦ ¦троль ¦живание ¦мозг ¦ ¦ ¦кост-¦ ¦ ¦ ¦ ¦ флаконов ¦ ¦ ¦ ¦костного¦ ¦ ¦ ¦ ный ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ мозга ¦ ¦ ¦ ¦мозг ¦ +-----+----+-------+-------------+----------+------------+------+--------+------+-------+----+-----+ ¦ 15 ¦ 16 ¦ 17 ¦ 18 ¦ 19 ¦ 20 ¦ 21 ¦ 22 ¦ 23 ¦ 24 ¦ 25 ¦ 26 ¦ +-----+----+-------+-------------+----------+------------+------+--------+------+-------+----+-----+ +-----+----+-------+-------------+----------+------------+------+--------+------+-------+----+-----+ +-----+----+-------+-------------+----------+------------+------+--------+------+-------+----+-----+ +-----+----+-------+-------------+----------+------------+------+--------+------+-------+----+-----+ L-----+----+-------+-------------+----------+------------+------+--------+------+-------+----+------ и т.д. до конца страницы Форма N 033/у утратила силу в связи с изданием Приказа Минздрава РФ от 10.08.1993 N 189, которым утверждена форма N 033/у-93. Код формы по ОКУД ___________ Код учреждения по ОКПО ______ Министерство здравоохранения Медицинская документация СССР Форма N 033/у Утверждена Минздравом СССР ____________________________ 04.10.80 г. N 1030 наименование учреждения АКТ об изъятии почки у труппа для трансплантации Дата "....." ________________ 19.... г. 1. Изъятие почки произведено после констатации смерти больного по распоряжению __________________________________ ______________________________________________________________ (указать должность, фамилию, имя, отчество) 2. Производил изъятие почки хирург ___________________________ (указать фамилию, ______________________________________________________________ имя, отчество) ______________________________________________________________ (учреждение) 3. Способ изъятия почки (описание операции) __________________ ______________________________________________________________ ______________________________________________________________ ______________________________________________________________ ______________________________________________________________ ______________________________________________________________ ______________________________________________________________ 4. При изъятии почки присутствовали: _________________________ - судебно-медицинский эксперт _____________________________ - реаниматолог ____________________________________________ 5. Куда помещены и кому переданы почки для трансплантации ______________________________________________________________ 6. Время начала изъятия почки ________________________________ 7. Время окончания изъятия почки _____________________________ Подписи: Реаниматолог Судебно-медицинский эксперт Врач-хирург Для типографии! при изготовлении документа формат А5 Код формы по ОКУД ___________ Код учреждения по ОКПО ______ Министерство здравоохранения Медицинская документация СССР Форма N 034/у Утверждена Минздравом СССР ____________________________ 04.10.80 г. N 1030 наименование учреждения ЭТИКЕТКА на флакон с костным мозгом, заготовленным для замораживания Название учреждения, заготовившего костный мозг ______________ _________________ число _________ месяц _______________ 19 г. Группа крови _________________ Резус-принадлежность _________ Донор ________________________________________________________ Объем костномозговой взвеси __________________________________ Консервирующий раствор _______________________________________ N ____________________________________________________________ Врач ______________________ Код формы по ОКУД ___________ Код учреждения по ОКПО ______ Министерство здравоохранения Медицинская документация СССР Форма N 041/у Утверждена Минздравом СССР ____________________________ 04.10.80 г. N 1030 наименование учреждения ЭТИКЕТКА на флакон с костным мозгом, заготовленным для замораживания Название учреждения, подготовившего костный мозг к трансплантации _______________________________________________ ______ число __________ месяц __________ час __________ 19 г. Группа крови _________________ Резус-принадлежность _________ Донор ________________________________________________________ N __________________________________________________ Стерильно Объем костномозговой взвеси __________________________________ Количество ядросодержащих клеток _____________________________ Жизнеспособность ядросодержащих клеток _______________________ Ограждающий раствор __________________________________________ Срок годности костного мозга (час, дата) _____________________ Врач ____________________ Примечание: Перед трансплантацией костного мозга врач обязан проверить: 1) группу крови больного; 2) группу трансплантируемого мозга; 3) совместимость костного мозга донора с сывороткой крови больного; 4) произвести биологическую пробу. Трансплантацию костного мозга производить капельно внутривенно (или внутрикостно). Для типографии! при изготовлении документа формат А5 Код формы по ОКУД ___________ Код учреждения по ОКПО ______ Министерство здравоохранения Медицинская документация СССР Форма N 056/у Утверждена Минздравом СССР ____________________________ 04.10.80 г. N 1030 наименование учреждения КОРЕШОК МЕДИЦИНСКОГО ЗАКЛЮЧЕНИЯ N..... по комиссионному освидетельствованию лица, в отношении которого решается вопрос о признании его умалишенным от "....." ____________________ 19.... г. (подшивается в медицинскую карту стационарного больного, амбулаторную карту) Врачебная комиссия в составе: Председателя _________________________________________________ должность, Ф., И., О. Членов комиссии ______________________________________________ должность, Ф., И., О. Л ______________________________________________________________ И должность, Ф., И., О. Н Созданная приказом ___________________________________________ И (орган здравоохранения) Я N _______ от "....." _____________ 19.... г. Освидетельствовала гр. _______________________________________ О ___________________ рождения, проживающего по адресу: ________ Т число, месяц, год Р ______________________________________________________________ Ы медицинская карта стационарного больного (амбулаторная карта) В ______________________________________________________________ А N, наименование учреждения Краткий анамнез: _____________________________________________ ______________________________________________________________ ______________________________________________________________ ______________________________________________________________ Психический статус ___________________________________________ ______________________________________________________________ ______________________________________________________________ ______________________________________________________________ ______________________________________________________________ ______________________________________________________________ Для типографии! при изготовлении документа формат А4 Код формы по ОКУД ___________ Код учреждения по ОКПО ______ Министерство здравоохранения Медицинская документация СССР Форма N 056/у Утверждена Минздравом СССР ____________________________ 04.10.80 г. N 1030 наименование учреждения МЕДИЦИНСКОЕ ЗАКЛЮЧЕНИЕ N..... по комиссионному освидетельствованию лица, в отношении которого решается вопрос о признании его умалишенным от "....." ____________________ 19.... г. (направляется в исполком местных Советов народных депутатов или в участковую избирательную комиссию по месту жительства) Врачебная комиссия в составе: Председателя _________________________________________________ должность, Ф., И., О. Членов комиссии ______________________________________________ должность, Ф., И., О. ______________________________________________________________ должность, Ф., И., О. Созданная приказом ___________________________________________ (орган здравоохранения) от "....." _____________ 19.... г. Освидетельствовала гр. _______________________________________ (Ф., И., О.) ______________________________________________________________ (число, месяц, год рождения) Проживающего по адресу: ______________________________________ ______________________________________________________________ Заключение: Гр. ______________________________________________ (Ф., И., О.) по своему психическому состоянию признан, не признан (ненужное вычеркнуть) врачебной комиссией умалишенным и в соответствии с законом, может, не может (ненужное вычеркнуть), быть включен в списки избирателей по выборам в ______________________________________________________________ (наименование выборов) М. П. Председатель комиссии __________________ (подпись) Члены комиссии _________________________ (подпись) Код формы по ОКУД ___________ Код учреждения по ОКПО ______ Министерство здравоохранения Медицинская документация СССР Форма N 066/у Утверждена Минздравом СССР ____________________________ 04.10.80 г. N 1030 наименование учреждения ^ выбывшего из стационара 1. Фамилия, имя, отчество ___________________________________ ______________________________________________________________ Муж. Дата рождения _________________________________ Пол _____ год, месяц, число Жен. 2. Проживает постоянно (адрес) _______________________________ ___________________________________ ¦7. Исход заболевания Житель (подчеркнуть): города - 1, ¦ (подчеркнуть): села - 2 ¦ 1) выписан - 1 3. Кем направлен больной ¦ 2) умер - 2 ___________________________________ ¦ 3) переведен - 3 ___________________________________ ¦7 а. Дата выписки, смерти ___________________________________ ¦19.... г. _________ месяц |
Ваша оценка этого документа будет первой.
Ваша оценка:
Похожие:
База данных защищена авторским правом ©MedZnate 2000-2016
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям