^
Г. П. Червонская, кандидат биологических наук, вирусолог
Мифы и правда о прививках
3. Противопоказания к прививкам
"Я - автор вакцины, но не могу утверждать, что она совершенно, полностью, безвредна. Прежде чем наступать таким образом на инфекции, следует спросить у людей: хотят ли они идти по этому пути? Известны ли им все "за" и "против"? Как хотите, но обязанность сохранить жизнь даёт нам одно право - знать. А я пока не знаю, что лучше...". Г. Рамон - создатель дифтерийного анатоксина, входящего в АКДС. [Цит. по: 18, с 84-85}
В нашей стране родителей не только не спрашивают, но и не ставят в известность ни о дне проведения прививки, ни о составе АКДС, ни о том количестве противопоказаний, которые десятилетиями существуют к введению БЦЖ и АКДС. Почему мы рассматриваем именно эти препараты? Потому, что они вводятся в первые полгода жизни ребенка, парентерально, причем АКДС - трижды, это - вакцины самого массового использования в нашей стране.
Г. Рамон, выдающийся исследователь, один из самых блестящих микробиологов нашего времени, высказывал свои сомнения не только в отношении профилактических прививок как панацеи. Он считал, что уничтожить и не ждать ответного удара, не подумав, что на освободившиеся места под солнцем придут другие, куда более агрессивные патогенные агенты - серьёзный и актуальный вопрос на фоне устоявшихся представлений некоторых специалистов [18].
Казалось бы, не надо особо обсуждать положение о том, что прививки должны проводиться среди здорового контингента детей и взрослых [11]. Этого требует не только получение полноценного специфического иммунологического ответа, но, главным образом, забота о безопасности здоровья прививаемого и профилактика поствакцинальных осложнений. Однако, как констатирует замначальника Главного эпидемиологического управления МЗ СССР Г. Г. Онищенко, "...Дети в нашей стране, к большому сожалению, не обладают хорошим здоровьем...". [19] Эти профилактические средства изначально были предназначены для введения их здоровому человеку. Залог успеха прививок во многом: в качестве вакцин, в "качестве" организма, в соблюдении комплекса противоэпидемических мероприятий, среди которых прививки - лишь одно из звеньев. Все перечисленные положения, выдвинутые на заре применения вакцин, пока ещё не опровергнуты никем в мире. Выпадает одно звено, последовательность и взаимосвязь нарушается - и не будет никакого санитарно-эпидемиологического благополучия населения.
Во всех наставлениях по применению вакцин смысл написанного сводится к тому, чтобы перед применением препарата врач внимательно (!) ознакомился со всеми противопоказаниями, помещёнными в наставлениях, и неукоснительно их выполнял.
Далее мы представляем перечень противопоказаний к введению БЦЖ и АКДС. Врачи и другие медицинские работники, имеющие отношение к иммунопрофилактике, не могут оправдываться незнанием этого списка, поскольку наставления с противопоказаниями вложены в каждую коробку с вакциной.
^
|
Допустимость прививок
|
1. Недоношенность - масса тела при рождении меньше 2300 гр.
|
При достижении массы тела 2300 гр.
|
2. Гнойно-септические воспаления кожных покровов
|
После выздоровления через 1 месяц
|
3. Внутриутробное инфицирование, сепсис
|
После выздоровления через 6 месяцев
|
4. Острые заболевания
|
После выздоровления через 1 месяц
|
5. Гемолитическая болезнь новорожденных
|
После выздоровления через 6 месяцев при отсутствии анемии
|
6. Перинатальные поражения мозга при выраженных клинических проявлениях
|
После выздоровления через 6 месяцев по заключению врача-невропатолога
|
7. Врождённые ферментопатии
|
Противопоказано
|
8. Иммунодефицитные состояния
|
Противопоказано
|
9. Генерализованная инфекция БЦЖ, выявленная у других детей в семье
|
Противопоказано
|
Едва ли найдётся хоть несколько роддомов в нашей стране, где у новорожденных не было гнойно-воспалительных заболеваний кожных покровов; знали о ферментопатиях до введения БЦЖ; определялось иммунодефицитное состояние (т.е. слабая работа иммунной системы, обусловленное не-ВИЧ-инфицированием), или недефицитное - нормальное функционирование иммунокомпетентных клеток. Очень сомневаюсь и в том, что у нас вылечивают поражения мозга, которые установлены "при выраженных клинических проявлениях"...
Детей, как правило, обследуют не в полной мере, а родителей не ставят в известность о противопоказаниях.
^ , (существующие последние 2-3 года)
1. Острые инфекционные заболевания и неинфекционные - вакцинацию проводят не ранее 1 месяца после выздоровления;
2. Обострение хронических заболеваний - вакцинацию проводят индивидуально через 1-3 месяца от начала ремиссии;
3. Длительно текущие и тяжёлые заболевания (вирусные гепатиты, туберкулёз, менингиты, миокардиты, геморрагический васкулит и др.) - вакцинацию проводят индивидуально через 5-12 месяцев после выздоровления;
4. Необычные реакции и осложнения на предыдущее введение АКДС-вакцины
- тяжёлые формы аллергических реакций (шок, отёк Квинке, полиморфная экссудативная эритема);
- судороги, эпизоды пронзительного крика, расстройство сознания;
- тяжёлые обширные реакции (повышение температуры свыше 39,5С, выраженные симптомы интоксикации);
5. Болезни нервной системы, судорожный синдром, общая или локальная неврологическая симптоматика;
6. Недоношенность (масса тела при рождении меньше 2500 г.) - вакцинацию проводят в возрасте 6 месяцев при условии нормального психомоторного и физического развития;
7. Тяжёлые формы аллергических заболеваний: шок, синдром сывороточной болезни, рецидивирующий отёк Квинке, генерализованная экзема, тяжёлые формы бронхиальной астмы;
8. Иммунодефицитные состояния, злокачественные заболевания крови и новообразования, назначение иммунодепрессантов.
А это - противопоказания к АКДС, существовавшие 30 лет до введения "новых"...
^
Прививкам подлежат все здоровые дети, которые должны быть предварительно обследованы врачом (фельдшером на фельдшерско-акушерском пункте) с учётом данных их анамнеза (предшествующие заболевания, реакции на ранее сделанные прививки, аллергические реакции на лекарственные препараты, пищевые продукты и др.) и осмотрены с обязательной термометрией непосредственно перед прививкой. При необходимости проводят анализы мочи и крови. Детей с хроническими заболеваниями и аллергическими состояниями, проживающих в сельской местности, перед проведением прививки обязательно осматривает врач. Родители детей, посещающих детские дошкольные учреждения, должны быть заранее оповещены о дне проведения прививок.
При отборе детей на прививку АКДС-вакциной, необходимо строго соблюдать противопоказания; при этом следует учитывать, что некоторые дети, имеющие противопоказания к введению АКДС-вакцины, могут быть привиты против дифтерии и столбняка АДС-анатоксинами.
Ниже приводится дифференцированный перечень противопоказаний к иммунизации АКДС-вакциной и АДС-анатоксинами.
^
Допустимость прививок
|
-
|
АКДС-вакцина
|
АДС-токсин
|
^
|
1. Острые заболевания (инфекционные и неинфекционные), включая период реконвалесценции
|
Не ранее месяца после выздоровления
|
Не ранее месяца после выздоровления
|
Не ранее месяца после выздоровления
|
Инфекционный гепатит (гепатит А)
|
Не ранее 6 месяцев после выздоровления
|
Не ранее 6 месяцев после выздоровления
|
Не ранее 6 месяцев после выздоровления
|
Сывороточный гепатит (гепатит Б)
|
Не ранее 12 месяцев после выздоровления
|
Не ранее 12 месяцев после выздоровления
|
Не ранее 12 месяцев после выздоровления
|
Менингококковая инфекция (генерализованная форма без менингита), инфекционные заболевания с затяжным и хроническим течением (сепсис, дизентерия, отит и др.)
|
Не ранее 6 месяцев после выздоровления
|
Не ранее 6 месяцев после выздоровления
|
Не ранее 6 месяцев после выздоровления
|
Хронические тонзиллит и аденоидит, требующие хирургического лечения
|
Не ранее 2 месяцев после операции или санации по заключению отоларинголога
|
Не ранее 2 месяцев после операции или санации по заключению отоларинголога
|
Не ранее 2 месяцев после операции или санации по заключению отоларинголога
|
2. Туберкулёз: лёгочные и внелёгочные формы в открытой фазе; выраженная туберкулёзная интоксикация с субфебрилитетом; вираж туберкулиновых проб
|
После выздоровления по заключению фтизиатра
|
После выздоровления по заключению фтизиатра
|
После выздоровления по заключению фтизиатра
|
3. ^
|
Противопоказана
|
Не ранее 12 месяцев с момента ремиссии
|
Не ранее 6 месяцев с момента ремиссии
|
4. ^ Анафилактический шок, сывороточная болезнь в анамнезе, рецидивирующие отёки Квинке, распространённая крапивница, синдромы Лайела и Стивенса-Джонса
|
Противопоказана
|
Противопоказана
|
Противопоказана
|
Бронихальная астма, астматический бронихт
|
Противопоказана
|
Противопоказана
|
Не ранее 2 лет от начала ремиссии (по заключению аллерголога)
|
Распространённая экзема, нейродермит, скрофулюс
|
Противопоказана
|
Противопоказана
|
Не ранее 12 месяцев от начала ремиссии
|
Аллергические реакции на отдельные аллергены (разнообразные сыпи и др. клинические расстройства)
|
Не ранее 3 месяцев после реакции
|
Не ранее 3 месяцев после реакции
|
Не ранее 3 месяцев после реакции
|
Реакция на АКДС-вакцину в анамнезе
а. повышение температуры до 40С и выше в первые двое суток;
б. тяжёлые аллергические реакции
в. неврологические осложнения (судорожный синдром, пронзительный непрерывный крик в первые сутки)
|
Противопоказана
|
Противопоказана
|
Не ранее 12 месяцев после реакции (по заключению специалиста)
|
5. Болезни нервной системы:
Наследственные, дегенеративные и прогрессирующие болезни нервной системы
|
Противопоказана
|
Противопоказана
|
Противопоказана
|
Эпилепсия, судорожный синдром в анамнезе
|
Противопоказана
|
Противопоказана
|
Не ранее 6 месяцев после припадка
|
Родовая травма с остаточными явлениями (детский церебральный паралич и др.)
|
Противопоказана
|
Противопоказана
|
При благоприятно текущих формах в возрасте старше одного года
|
Родовая травма, длительная асфиксия в родах без остаточных проявлений со стороны нервной системы
|
В возрасте после года
|
В возрасте после года
|
В возрасте после шести месяцев
|
Гидроцефалия де- и субкомпенсированная
|
Противопоказана
|
Противопоказана
|
Противопоказана
|
Гидроцефалия компенсированная
|
При стойкой компенсации в течение года
|
При стойкой компенсации не менее 6 месяцев
|
При стойкой компенсации не менее 6 месяцев
|
Дети из группы повышенного риска (угроза выкидыша у матери, акушерские пособия или оперативные вмешательства в родах)
|
В возрасте после 6 месяцев
|
В возрасте 3 месяцев
|
В возрасте 3 месяцев
|
Инфекционные заболевания ЦНС (менингиты, энцефалиты, энцефаломиелиты) с остаточными явлениями
|
Противопоказана
|
Противопоказана
|
Не ранее 2 лет после окончания острого периода
|
Без остаточных явлений
|
Через 12 месяцев после окончания острого периода
|
Через 12 месяцев после окончания острого периода
|
Не ранее чем через 6 месяцев после окончания острого периода
|
Черепно-мозговые травмы (сотрясения мозга, ушибы, кровоизлияния в мозг и оболочки) с остаточными явлениями
|
Противопоказана
|
Противопоказана
|
Не ранее 2 лет после окончания острого периода
|
Без остаточных явлений
|
Через 12 месяцев после окончания острого периода
|
Через 12 месяцев после окончания острого периода
|
Не ранее 6 месяцев после окончания острого периода
|
6. ^ (II-III), гипотрофии (II-III), авитаминозы
|
После выздоровления
|
После выздоровления
|
После выздоровления
|
7. ^ (Вес меньше 2 кг.)
|
В возрасте после 1 года, при нормальных покзателях общего развития и крови
|
В возрасте после 1 года, при нормальных покзателях общего развития и крови
|
В возрасте после 1 года, при нормальных покзателях общего развития и крови
|
8. ^ :
декомпенсированные врождённые и приобретённые пороки сердца; подострый септический эндокардит
|
Противопоказана
|
Противопоказана
|
Противопоказана
|
Пороки сердца в состоянии компенсации
|
По заключению специалиста
|
По заключению специалиста
|
По заключению специалиста
|
Ревматизм
|
Противопоказана
|
Не ранее 3 лет с момента клинико-лабораторной ремиссии
|
Не ранее 3 лет с момента клинико-лабораторной ремиссии
|
Миокардит
|
Противопоказана
|
Не ранее 12 месяцев от выздоровления по заключению специалиста
|
Не ранее 12 месяцев от выздоровления по заключению специалиста
|
9. ^
Хроническая почечная недостаточность, врождённые нефропатии
|
Противопоказана
|
Противопоказана
|
Противопоказана
|
Диффузный гломерулонефрит
|
Противопоказана
|
Противопоказана
|
Через 5 лет после полной клинико-лабораторной ремиссии
|
Пиелонефрит
|
Противопоказана
|
Противопоказана
|
Через 3 года после полной клинико-лабораторной ремиссии
|
Токсические нефропатии (транзиторные)
|
Не ранее 6 месяцев после выздоровления
|
Не ранее 6 месяцев после выздоровления
|
Не ранее 6 месяцев после выздоровления
|
Инфекции мочевыводящих путей
|
Противопоказана
|
Противопоказана
|
Через 12 месяцев после полной клинико-лабораторной ремиссии
|
10. ^
Цирроз печени, хронический гепатит и панкреатит
|
Противопоказана
|
Противопоказана
|
Противопоказана
|
Острый панкреатит
|
Противопоказана
|
Противопоказана
|
Не ранее 6 месяцев после выздоровления
|
Воспалительные заболевания желчевыводящих путей
|
Не ранее 6 месяцев после выздоровления (при условии санации желчи)
|
Не ранее 6 месяцев после выздоровления (при условии санации желчи)
|
Не ранее 3 месяцев после выздоровления
|
11. Болезни крови
лейкозы, лимфогрануломатоз, апластическая анемия, гемофилия, болезнь Верльгофа, конституциональная дисгаммастобулинемия
|
Противопоказана
|
Противопоказана
|
Противопоказана
|
Геморрагический васкулит (капилляротоксикоз)
|
Противопоказана
|
Противопоказана
|
Не ранее 2 лет с момента полной клинико-лабораторной ремиссии
|
Анемии дефицитные
|
После выздоровления
|
После выздоровления
|
После выздоровления
|
12. ^
|
Противопоказана
|
Противопоказана
|
Противопоказана
|
13. Коллагенозы
|
Противопоказана
|
Противопоказана
|
Противопоказана
|
14. ^
сахарный диабет, тяжёлые формы тиреотоксикоза, недостаточности (или дисфункции) надпочечников, микседема, врождённые ферментопатии
|
Противопоказана
|
Противопоказана
|
Противопоказана
|
Тимомегалия
|
Противопоказана
|
Противопоказана
|
По наступлении возрастной инволюции
|
15. ^
|
Противопоказана
|
Противопоказана
|
Противопоказана
|
16. ^
|
Не ранее 2 месяцев после операции
|
Не ранее 2 месяцев после операции
|
Не ранее 2 месяцев после операции
|
Примечания:
К 1. При контакте с инфекционными больными в семье, детском учреждении и т.д., прививки проводятся по окончании срока карантина. В очагах дифтерии по показаниями прививают АДС-анатоксинами.
К ^ А. При тяжёлой аллергической реакции на АДС-анатоксины дальнейшие прививки прекращаются Б. При всех перечисленных в даном пункте заболеваниях прививки проводятся на фоне антигистаминной терапии.
К 5. Прививки данного контингента детей проводятся после обследования и рекомендации невропатолога
В каждом отдельном случае заболевания, не содержащегося в настоящем перечне, врач-специалист решает вопрос о показании к прививками и выборе препарата. Дети, временно освобождённые от прививок, должны быть взяты под наблюдение и учёт и своевременно привиты после снятия противопоказаний. Прививки АКДС-вакциной проводят не ранее, чем через 2 месяца после прививок против других инфекций.
^
Прививки проводит специально подготовленный средний медицинский персонал под руководством и ответственностью врача. Категорически запрещается проводить прививки на дому. Прививки вакциной БЦЖ нельзя проводить в одной комнате и одновременно с другими прививками. Как исключение, разрешается проводить прививки вакциной БЦЖ в том же помещении, но в разные дни.
Прививки вакциной БЦЖ нельзя проводить в одной комнате и одновременно с другими прививками. Как исключение, разрешается проводить прививки вакциной БЦЖ в том же помещении, но в разные дни.
Категорически запрещается применять для проведения других прививок шприцы, иглы и стерилизаторы, которые ис-пользуют для проведения прививок вакциной БЦЖ.
Непосредственно перед проведением прививок врач (фельдшер на фельдшерско - акушерском пункте) осматривает прививаемого с обязательной термометрией и соответствующей записью в истории развития ребенка.
Необходимо учитывать характер общей и местной реакции на предыдущие прививки АКДС-вакциной.
Перед вскрытием ампулу тщательно просматривают. Препарат не подлежит применению в следующих случаях:
- при отсутствии на ампуле этикетки или неполных сведений на ней;
- при наличии трещин ампулы,
- при содержании посторонних включений;
- при наличии не разбивающихся хлопьев в жидкой АКДС-вакцине или сухом препарате после растворения;
- при изменении внешнего вида сухого препарата (сморщивание таблетки, изменение цвета и т.д.);
- при истекшем сроке годности; при неправильном хранении,
Содержимое ампулы с жидкой АКДС-вакциной непосредственно перед введением тщательно встряхивают до получения гомогенной взвеси. Ампулу до и после надреза напильником протирают стерильной ватой, смоченной спиртом, стерильную ампулу покрывают стерильной салфеткой и используют немедленно.
Для каждого прививаемого должны быть использованы отдельный стерильный шприц объёмом 1 мл и игла.
Вакцину набирают в шприц из ампулы длинной иглой с широким просветом. Для инъекции используют обязательно другую иглу.
Сухую АКДС-вакцину растворяют растворителем, находящимся в комплекте с препаратом. Ампулу с растворителем протирают стерильной ватой, смоченной спиртом, вскрывают, набирают стерильным шприцем с длинной иглой 1 мл растворителя и переносят его в стерильно покрытую ампулу с сухим препаратом.
Ампулу накрывают стерильной салфеткой, осторожно встряхивают до получения гомогенной взвеси и используют немедленно
Время растворения сухой АКДС-вакцины не должно превышать 3-х минут. При более длительном растворении содержимое ампулы не используют.
АКДС-вакцину вводят внутримышечно в верхне-наружный квадрант ягодицы или передне-наружную область бедра в дозе 0,5 мл. Кожу в месте введения до и после инъекции протирают ватой, смоченной 70% спиртом, место инъекции слегка массируют стерильным тампоном
Учитывая, что после введения АКДС-вакцины в редчайших случаях у особо чувствительных детей может развиваться шок, за каждым привитым необходимо обеспечить медицинское наблюдение в течение часа после прививки, а помещение, где проводятся прививки, должно быть обеспечено средствами противошоковой терапии.
Все проведенные прививки обязательно регистрируют в карте учета прививок (форма 63) и в истории развития ребенка.
При внимательном анализе нового и старого списков противопоказаний легко убедиться в уменьшении пунктов за счет объединения некоторых. Если бы так просто было с "объединённой" диагностикой! Зато доподлинно известно: нет улучшения здоровья российских детей, отсутствует более безопасная форма АКДС [34, с.207], технология - та же, 35-летней давности, диагностических служб как не было, так и нет. Но достаточно и восьми пунктов, чтобы убедиться в ОТСУТСТВИИ возможностей для грамотного проведения этих прививок. Общеизвестно, что ни один отечественный педиатр (даже очень квалифицированный и думающий) не имеет практической возможности для определения хотя бы двух противопоказаний: ферментопатий (всех?) и функционального состояния иммунокомпетентных клеток. Более того, продолжают охватывать "на глазок" всех без исключения: как восприимчивых, так и тех, кто имеет естественный иммунитет и надёжно защищен от данной инфекции (дифтерии) силами собственного организма. При этом мало кто из родителей знает о существовании "букета" серьёзных отводов от БЦЖ и АКДС.
По всем логическим заключениям, педиатры должны были давным-давно отказаться от подобной практики проведения прививок: без иммунологов и генетиков, без индивидуального паспорта здоровья на каждого ребенка, без медико-генетической карты (кто и как определяет ферментопатию?), без паспорта иммунологического статуса (без знаний об иммунной системе до и после прививки), при отсутствии аппаратуры, необходимого оборудования. Мне самой не раз приходилось слышать от педиатров примерно такое: если мы будем учитывать все эти противопоказания, то не привьем ни одного ребенка.
В ответ на свои выступления в центральной прессе, по радио и телевидению, я получаю много писем от практических врачей. Одни пишут о том, что "...Противопоказания надо увеличивать, дети очень слабые". Другие доктора в растерянности: "...Нас так не учили, но сами видим, пора остановиться.. закололи детей... Ведь чужеродный белок, но планы спускают сверху..". Третья категория врачей использует "....Единственное право - не навредить и сохранить здоровье современному ребенку. Давал(а) и продолжаю это практиковать - отводы... Иногда навсегда или хотя бы до школы...". Появилась четвёртая группа специалистов (об этом узнала недавно): проставляют все (!!!) прививки, пишут справки с перечнем всего "привит" и... берут за это деньги. Я бы не торопилась их осуждать. У них нет выхода, грамотно привить они не могут, а "экономическое стимулирование" им подсказал Госсанэпиднадзор!
Между тем сами сотрудники Госсанэпиднадзора, прежде чем проводить прививки, вызвали к себе (!) диагностическую лабораторию и с гордостью сообщили об этом одной из журналисток ("Российская газета", 29.01.93). Известно также, как проводят обследование детей перед прививкой в ведомственных поликлиниках: "...Только ультразвуковое исследование делали трёх видов. Узнав, что у ребенка в анамнезе астматический компонент (а есть такие дети, у которых его нет в нашей время? - Г.Ч.), тут же направили на спирограмму - способ проверить наличие скрытого бронхоспазма. Её обследовали также гастроэнтеролог. невропатолог, нефролог, кардиолог и аллерголог. Последний, только глянув на результат спирограммы, подписал отвод от всех прививок и биопроб. В районных, а мы их "проходили" три, и в разных районах - ничего подобного я не видела" ("Совершенно секретно", №7, 1993, с.18). Да, массовый подход иной: противопоказания, ни один из пунктов которых не контролируется и не выполняется подавляющим большинством врачей.
"Прививать-не прививать" без обследования, "вводить-не вводить" препарат с таким количеством противопоказаний - это должны решать только родители. Это право родителей, они должны знать, на что идут, если их ребёнок не будет обследован. Врачи обязаны ставить в известность и взрослое население, охватываемое по приказам и постановлениям, о существующих противопоказаниях, об отсутствии диагностических служб, о составе вакцин и не принуждать угрозами и запугиванием делать профилактические уколы.
Конечно, наше общество в целом ещё не готово к пониманию многих правовых вопросов, относящихся, в том числе, и к проблемам вакцинации, но совершенно очевидно, что нужна государственная система защиты ребёнка с современным уровнем диагностики в прививочной профилактике.
|
|
