Практические навыки дерматовенеролога часть I учебно-методическое пособие для клинических интернов и ординаторов г. Краснодар 2011г. Удк 616. 5+616. 97(075. 8) Ббк 55. 83 П69

ИНСТРУКЦИЯ по заполнению формы № 072/у-04

«Санаторно-курортная карта»

(абзац введен Приказом Минздравсоцразвития РФ от 24.12.2007 № 794)

В подпункте «Основное заболевание или заболевание являющееся причиной инвалидности» указывается диагноз основного-заболевания, а для инвалидов - диагноз заболевания, являющегося причиной инвалидности. В подпункте «Сопутствующие заболевания» указываются диагнозы сопутствующих заболеваний. Заключение заполняется в соответствии с рекомендациями о виде курортного лечения и данными, указанными в путевке на санаторно-курортное лечение. Санаторно-курортная карта заверяется подписями лечащего врача, заведующего отделением или председателя ВК и круглой печатью лечебно-профилактического учреждения.

Обратный талон заполняется лечащим врачом санаторно-курортной организации для предъявления его больным в лечебно-профилактическое учреждение, выдавшее санаторно-курортную карту (после завершения курса долечивания - в амбулаторно- поликлиническое учреждение по месту жительства). На титульном листе обратного талона проставляется полное наименование санаторно-курортной организации в соответствии с документом регистрационного учета. Фамилия, имя, отчество заполняются в соответствии с документом, удостоверяющим личность гражданина, признаваемым на территории Российской Федерации. Пункт «Диагноз при поступлении» заполняется в соответствии с МКБ-10 по сведениям указанным в санаторно-курортной карте. В подпункте «Заболевание, для лечения которого направляется в санаторий» указывается диагноз заболевания, для лечения которого больной направляется в санаторий. В подпункте «Основное заболевание или заболевание являющееся причиной инвалидности» указывается диагноз основного заболевания, а для инвалидов - диагноз заболевания, являющегося причиной инвалидности. В подпункте «Сопутствующие заболевания» указываются диагнозы сопутствующих заболеваний. Пункт «Диагноз при выписке из санатория» заполняется в соответствии с МКБ -10 по сведениям медицинской документации санаторно-курортной организации о формах, стадиях, характере течения заболевания. В подпункте «Основное заболевание или заболевание являющееся причиной инвалидности» указывается диагноз основного заболевания, а для инвалидов - диагноз заболевания, являющегося причиной инвалидности. В подпункте «Сопутствующие заболевания» указываются диагнозы сопутствующих заболеваний. В пункте «Проведено лечение» указываются сведения санаторной книжки. Если виды лечения или количество процедур не отвечали соответствующему рекомендованному стандарту санаторно-курортной помощи, лечащий врач делает отметку с указанием причин в пункте «Причины отклонения от стандарта санаторно-курортной помощи». В пункте «Эпикриз» указываются сведения о полученном больным лечении в санаторно-курортной организации и его состоянии на момент выписки на основании данных санаторной книжки, медицинской документации и объективного состояния больного. Пункты «Результаты лечения», «Наличие обострений, потребовавших отмену процедур» и «Рекомендации по дальнейшему лечению», заполняются на основании данных, указанных в пункте «Эпикриз».Обратный талон заверяется подписями лечащего врача, главного врача и круглой печатью санаторно-курортной организации.

Оформление Санаторно-курортной карты для детей.

Инструкция по заполнению формы № 076/у-04

«Санаторно-курортная карта для детей»

Санаторно-курортная карта для детей выдается лечащим врачом при предъявлении больным путевки на санаторно-курортное лечение, которое может быть предоставлено и в амбулаторном виде (далее - санаторно-курортное лечение).

Бланк санаторно-курортной карты состоит из:

-  санаторно-курортной карты;
-  обратного талона.

Санаторно-курортная карта заполняется лечащими врачами лечебно-профилактических учреждений, осуществляющих амбулаторно-поликлиническую помощь детям Затемненное поле санаторно-курортной карты (п.п.8-11) заполняется и маркируется литерой «Л» в организационно-методическом кабинете только для детей из числа граждан, имеющих право на получение набора социальных услуг. Санаторно-курортная карта является документом лечебно-профилактического учреждения, записи в котором относятся к конфиденциальной информации и не подлежат разглашению, что доводится до сведения работников лечебно-профилактического учреждения. На титульном листе санаторно-курортной карты проставляется полное наименование лечебно-профилактического учреждения в соответствии с документом регистрационного учета. Номер санаторно-курортной карты - это индивидуальный номер учета санаторно-курортной карты, установленный лечебно-профилактическим учреждением. Фамилия, имя, отчество, пол, дата рождения, адрес постоянного места жительства в Российской Федерации заполняются в соответствии с документом, удостоверяющим личность гражданина, признаваемым на территории Российской Федерации. В пункте «№ истории развития (болезни)» указывается номер учета данного документа, установленный.лечебно-профилактическим учреждением. В пункте «Идентификационный номер в системе ОМС» по страховому медицинскому полису ОМС указывается   идентификационный    номер в соответствии с бланком   представленного полиса, где на серию и номер полиса определяется по двенадцать знаков. Пункт «Код льготы» заполняется в соответствии с главой 2 Федерального закона от 17 июля 1999 г. N 178-ФЗ «О государственной социальной помощи». Перечень категорий граждан, имеющих право на получение набора социальных услуг, с указанием кодов приводится на оборотной стороне справки для получения путевки. Указанный пункт заполняется путем проставления нулей до первой значимой цифры. В пункте «Документ, удостоверяющий право на получение набора социальных услуг» делается запись по реквизитам представленного документа (номер, серия, дата). В пункте «Страховой номер индивидуального лицевого счета (СНИЛС)» указывается страховой номер индивидуального лицевого счет по документу, удостоверяющему право на получение набора социальных услуг. Пункт «Сопровождение» заполняется в случае, если больной относится к детям-инвалидам. Пункты «Образовательное учреждение» и «Место работы родителей» заполняются со слов лица, сопровождающего ребенка. Пункты «Анамнез», «Наследственность», «Профилактические прививки», «Анамнез настоящего заболевания», «Пользовался ли санаторно-курортным лечением ранее», «Наименование ранее посещаемой санаторно-курортной организации, дата посещения», «Данные клинического, лабораторного, рентгенологического и других исследований (даты)» заполняются на основании данных истории развития (болезни) ребенка и другой медицинской документации. Пункт «Диагноз» заполняется в соответствии с МКБ-10 по сведениям медицинской документации о формах, стадиях, характере течения заболеваний. В подпункте «Заболевание, для лечения которого направляется в санаторий» указывается диагноз заболевания, для лечения которого больной направляется в санаторий. В подпункте «Основное заболевание или заболевание являющееся причиной инвалидности» указывается диагноз основного заболевания, а для детей инвалидов - диагноз заболевания, являющегося причиной инвалидности. В подпункте «Сопутствующие заболевания» указываются диагнозы сопутствующих заболеваний. Заключение заполняется в соответствии с рекомендациями о виде курортного лечения и данными, указанными в путевке на санаторно-курортное лечение. Санаторно-курортная карта заверяется подписями лечащего врача, заведующего отделением или председателя ВК и круглой печатью лечебно-профилактического учреждения.

Обратный талон заполняется лечащим врачом санаторно-курортной организации для предъявления в лечебно-профилактическое учреждение, выдавшее санаторно-курортную карту. На титульном листе обратного талона проставляется полное наименование санаторно-курортной организации в соответствии с документом регистрационного учета. Фамилия, имя, отчество ребенка заполняются в соответствии с документом, удостоверяющим личность гражданина, признаваемым на территории Российской Федерации. Пункт «Диагноз при выписке из санатория» заполняется в соответствии с МКБ-10 по сведениям медицинской документации санаторно-курортной организации о формах, стадиях, характере течения заболевания. В подпункте «Основное заболевание или заболевание являющееся причиной инвалидности» указывается диагноз основного заболевания, а для детей-инвалидов - диагноз заболевания, являющегося причиной инвалидности. В подпункте «Сопутствующие заболевания» указываются диагнозы сопутствующих заболеваний. В пункте «Проведено лечение» указываются сведения санаторной книжки. Если виды лечения или количество процедур не отвечали соответствующему рекомендованному стандарту санаторно-курортной помощи, лечащий врач делает отметку с указанием причин в пункте « «Причины отклонения от стандарта санаторно-курортной помощи» В пункте «Эпикриз» указываются сведения о полученном больным лечении в санаторно-курортной организации и его состоянии на момент выписки на основании данных санаторной книжки, медицинской документации и объективного состояния больного. Пункты «Результаты лечения», «Наличие обострений, потребовавших отмену процедур» и «Рекомендации по дальнейшему лечению», заполняются на основании данных, указанных в пункте «Эпикриз». При наличии контакта с инфекционными больными во время пребывания в санаторно-курортной организации делается отметка в пункте «Контакты с больными инфекционными заболеваниями» с указанием даты и диагноза заболевания. Пункт «Перенесенные интеркуррентные заболевания и обострение основного и сопутствующих заболеваний» заполняется на основании данных медицинской документации. Обратный талон заверяется подписями лечащего врача, главного врача и круглой печатью санаторно-курортной организации.