Методические рекомендации утверждены и рекомендованы к печати Центральным координационным методическим Советом согма содержание
|
|
Скачать 476.3 Kb.
|
|
Государственное образовательное учреждение высшего профессионального федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию Северо-Осетинская государственная медицинская академия Кафедра дерматовенерологии Бетрозов В.Т., Кобаидзе Л.М., Беликова З.Ф. ПРАКТИЧЕСКИЕ НАВЫКИ ПО ДЕРМАТОВЕНЕРОЛОГИИ для студентов лечебного, педиатрического, медико- профилактического и стоматологического факультетов ВЛАДИКАВКАЗ 2010 Методические рекомендации по овладению навыками по дерматологии и венерологии составлены кандидатами мед. наук: доцентом Бетрозовым В.Т и ассистентами Кобаидзе Л.М. и Беликовой З.Ф. Рецензенты: * зав. каф. акушерства и гинекологии, д.м.н. профессор Л.В. Цаллагова * зав. каф. микробиологии, вирусологии и иммунологии, д.м.н. профессор Л.Я. Плахтий Методические рекомендации утверждены и рекомендованы к печати Центральным координационным методическим Советом СОГМА С О Д Е Р Ж А Н И Е стр ^ 11. ПЕРЕЧЕНЬ ПРАКТИЧЕСКИХ НАВЫКОВ: лечебный и медико-профилактический факультеты 4 педиатрический факультет 5 стоматологический факультет 6 ^ 1У. РЕКОМЕНДУЕМАЯ ЛИТЕРАТУРА 32 1. СТУДЕНТ ДОЛЖЕН УМЕТЬ:
губах и слизистой оболочке рта.
первичные элементы сыпи.
слизистой оболочки рта.
венерического больного.
наружного применения.
патогенные грибы. 11. П Е Р Е Ч Е Н Ь П Р А К Т И Ч Е С К И Х Н А В Ы К О В. ^
«проваливания зонда» и «яблочного желе» (№8, 9, 10, 11,12). 8. Исследование на акантолитические клетки Тцанка (№13). 9. Приготовление препаратов и микроскопирование при микозах (№14). 10. Исследование на чесоточного клеща, микроскопирование (№15).
^ 1. Диаскопия, методика (№1). 2. Определение дермографизма (№2). 3. Методика определения первичных элементов сыпи (№3). 4. Осмотр больного под лампой Вуда (№4).
Кебнера, «проваливания зонда» и «яблочного желе» (№7, 8, 9, 10, 11, 12). 8. Исследование на акантолитические клетки Тцанка (№13).
микроскопирование, №14).
^
(забор материала, приготовление препарата, микроскопирование (№14).
забор материала и микроскопирование (№30).
^ 1. Диаскопия – витропрессия, витроскопия: надавливание на пораженный участок кожи предметным стеклом либо специальным прибором — диаскопом, либо часовым стеклом, стеклянным шпателем, стеклянной пластинкой в виде плессиметра. С помощью этого метода можно определить характер элемента сыпи (сосудистый, пигментный и др.). Воспалительные элементы под влиянием давления бледнеют, а геморрагические – почти не меняются в цвете. Эритема, вызванная расширением сосудов, при диаскопии исчезает и появляется нормальная окраска кожи. При геморрагии и пигментации окраска не меняется. Этот метод помогает также при диагностике туберкулезной волчанки (феномен «яблочного желе»), розеолезной сыпи, саркоидоза Бека (симптом пилинки) кольцевидной телеангиэктатической пурпуры Майокки, и других разновидностях пурпуры. ^ реакция сосудов кожи на механическое раздражение кожи краем шпателя; исследование дермографизма позволяет определить состояние вегетативной нервной системы и, в частности, рефлекторные реакции сосудистой стенки в ответ на раздражение кожи. Удобнее вызывать этот сосудисто-двигательный рефлекс на коже груди, живота, спины. Это производят тупым концом палочки или ребром шпателя, когда путем проведения линейной полосы наносится на кожу раздражение. Нормальный дермографизм характеризуется образованием более или менее широкой розово-красной полосы, несколько выступающей над кожей и исчезающей через 2—3 минуты. При дерматозах, сопровождающихся нервно-сосудистой реакцией или повышением ломкости и проницаемости капилляров, дермографизм может быть красным, белым, смешанным и уртикарным. При белом дермографизме, характерном для нейродермита, почесухи, эритродермии, полоса исчезает через 2—8 мин. При красном дермографизме возникающая полоса представляется широкой полосой, четко возвышающейся над уровнем кожи, держится до 15—20 мин, а иногда до 60 мин (экзема). При смешанном дермографизме красная полоса сменяется белой или по ее краям появляется белая полоса. Реже наблюдается возвышенный (уртикарный) дермографизм, особенно типичный для крапивницы. При этом на месте механического раздражения кожи появляются резко возвышающиеся, отечные, широкие и стойко держащиеся (30—40 мин.) полоски красного цвета. ^ Высыпания на коже следует внимательно осмотреть при хорошем освещении и установить рельефность, наличие полости, механизм возникновения, глубину локализации и исход. Рельеф элементов сыпи часто определяется визуально, в сомнительных случаях применяется метод проведения пальцем по здоровой коже с переходом на эффлоресценцию. Все инфильтративные элементы рельефны, за исключением пятна. Наличие полости можно выявить проколом стерильной иглы. Все экссудативные элементы полостные, кроме волдыря, являются следствием выхождения жидкости и форменных элементов из сосудов по причине повышенной проницаемости сосудистой стенки. Инфильтративные элементы сыпи являются пролиферативными, результатом размножения тканевых составляющих. Для определения глубины залегания элемент следует взять пальцами складку кожу: поверхностный элемент определяется на вершине ее, бугорок в толще складки, а узел у основания складки. Все поверхностные элементы сыпи проходят бесследно, а глубокие (бугорок, эктима и узел) с образования рубца или рубцовой атрофии. Иногда для узла возможно бесследное заживление. ^ Люминесцентная диагностика проводится в темной комнате с помощью лампы Вуда, куда вмонтирован фильтр, представляющий собой стекло, импрегнированное солями никеля. При данном методе исследования используется "холодное" свечение пораженных волос или кожи в длинноволновой части люминесцентного луча. Пятна разноцветного отрубевидного лишая флюоресцируют темно-коричневым или красновато-желтым светом. При микроспории пораженные волосы отличаются ярко зеленовато-серебристым цветом. Кроме того, в лучах лампы Вуда элементы некоторых болезней приобретают только им свойственный цвет: витилиго – светлый, ярко-белый, эритематозный хейлит – белый с голубоватым оттенком, кандидамикоз – розово-оранжевый, остроконечные кондиломы и эритразма (возбудитель болезни выделяет водорастворимые порфирины) – кирпично-красный; "невидимые" элементы лепры и псориаза становятся явными. Моча больных при Поздней порфирии под лучами лампы Вуда светится красным цветом, а у здоровых - голубовато-белым цветом. ^ Псориатическая триада легче обнаруживается при поскабливании недолго существующих папул. При легком поскабливании папулы предметным стеклом или скальпелем на ее поверхности вначале появляется обильное пластинчатое шелушение серебристо-белыми чешуйками, напоминающими растертую каплю застывшего стеарина (феномен «стеаринового пятна»). При дальнейшем более энергичном поскабливании этой же папулы из-под чешуек выступает красная лаково-блестящая поверхность (феномен «терминальной пленки»), а при поскабливании пленки появляются мелкие не сливающиеся капельки крови (феномен «точечного кровотечения», или феномен «кровяной росы» Полотебнова). В основе триады феноменов лежат паракератоз, акантоз и папилломатоз. ^ применяется для диагностики разноцветного отрубевидного лишая: пятна смазывают 2-5 %-ным раствором йодной настойки (или 1-2 % раствором анилиновых красок). Вследствие разрыхления рогового слоя в области высыпаний раствор йода впитывается более интенсивно, а стало быть, пятна окрашиваются интенсивнее здоровых участков кожи. Необходимо знать и о том, что при остаточной лейкодерме после отрубевидного лишая, особенно у больных, которые подверглись ультрафиолетовому облучению, проба Бальцера бывает отрицательной. 7. Симптом Бенье - феномен «стружки» или «удара ногтем»: при поскабливании ногтем пятен разноцветного лишая и парапсориатических папул в результате разрыхления рогового слоя верхние слои чешуек отслаиваются и шелушение становится более явным.^ – признак дискоидной красной волчанки: чешуйки (по причине фолликулярного гиперкератоза) сидят на папулах очень плотно и удаление их болезненно. При дальнейшем поскабливании возникает симптом «дамского сломанного каблука»: при удалении чешуек с поверхности папулы при красной волчанке на их основании обнаруживаются щипики и обнажаются воронки устьев фолликулов. ^ свидетельствует о наличии акантолиза или эпидермолиза в коже, является важным клинико-диагностическим признаком акантолитической пузырчатки, врожденного буллёзного эпидермолиза, болезни Риттера, синдрома Лайелла. Проявляется в трёх степенях: 1 степень – берут пинцетом за край покрышки пузыря или его обрывки и тянут в сторону. При положительном феномене Никольского наблюдается отслойка эпидермиса на видимо здоровой коже за пределами пузыря. 2 степень - при трении здоровой на вид кожи между пузырями или эрозиями также наблюдают отторжение верхних слоев эпидермиса.
^ «изоморфная реакция», заключается в развитии высыпаний на участках кожи, подверженных экзецербации (повреждению) механическими и химическими агентами (царапины, уколы, расчёсы, порезы, ожоги и т.д., положительна в прогрессирующей стадии псориаза, красного плоского лишая и юношеских бородавок в среднем через 7-12 дней после повреждения. К изоморфной реакции можно отнести и появляющиеся сифилитические гуммы в области травмы у больных третичным сифилисом. ^ характерны для туберкулезной (вульгарной) волчанки. При надавливании зондом на бугорок (люпому) образуется стойкое углубление в виде ямочки, а при более интенсивном надавливании пуговчатый зонд проваливается, вызывая болезненное появление капелек крови (симптом Поспелова). Не менее важен для диагностики вульгарной волчанки феномен «яблочного желе», который выявляется при диаскопии. При надавливании предметным стеклом на люпому она обескровливается и измененная ткань просвечивается в виде восковидных желто-бурых пятен, напоминающих «яблочное желе». ^ Покрышку пузыря на коже больного необходимо срезать стерильными ножницами, затем ватным тампоном удаляют экссудат и стерильное предметное стекло прикладывают ко дну эрозии. Можно прикладывать и легко надавливать простерилизованную ученическую стиральную резинку ко дну эрозии и затем перенести материал на чистое предметное стекло. Приготовленный таким образом мазок – отпечаток фиксируют в течение 1 минуты метиловым спиртом, высушивают при комнатной температуре и окрашивают по Романовскому – Гимзе. В препаратах, полученных от больных акантолитической пузырчаткой, обнаруживаются акантолитические клетки, измененные кератиноциты. ^ Специальные лабораторные исследования проводят и для установления конкретной этиологии грибковых заболеваний. До забора материала очаг поражения не следует в течение 1—2 суток обрабатывать наружными лечебными средствами. Необходимым условием для микроскопического исследования является правильное взятие патологического материала (волосы, чешуйки, соскоб ногтевой пластинки, корки и т. д.). При поражении длинных волос на голове материал набирают производится с помощью специального пинцета (ресничного). При микроспории эпилируют высоко обломанные волосы (5—7 мм над уровнем кожи), которые у основания имеют белесоватый чехлик, состоящий из спор гриба. При поверхностной трихофитии отыскивают и эпилируют коротко (на 1—2 мм над уровнем кожи) обломанные волосы; они могут иметь вид «запятых», «крючков», «вопросительных знаков». При хронической трихофитии следует искать волосы, которые обломаны на одном уровне с кожей, так называемые «черные точки». При наличии грибковых поражений только на гладкой коже рекомендуется брать соскоб чешуек с периферии очагов скальпелем. При поражении ногтевых пластинок материал берется со свободного края ногтя. Роговые массы срезают ножницами, а из глубоких слоев ногтя извлекают патологический материал скальпелем. При микозе стоп следует брать для исследования мацерированный отслаивающийся эпидермис по периферии очагов или же стерильными ножницами срезают покрышки пузырей. При сквамозной форме заболевания исследуются чешуйки, соскабливаемые скальпелем. Полученные чешуйки, роговые массы, волосы больного помещают на обезжиренное стекло, заливают 1—2 каплями 10—30% раствора едкого калия или натрия, слегка подогревают над пламенем спиртовки и накрывают покровным стеклом. Препарат из чешуек раздавливают покровным стеклом до образования белого или «серого облачка». При исследовании волоса его не разрушают, а только доводят до набухания. Препарат из волос подогревать не рекомендуют. Микроскопируют обычно «сухой системой» микроскопа под малым, а затем большим увеличением. Элементы гриба имеют вид различной длины двуконтурных нитей мицелия и круглых или квадратных спор. ^ При подозрении на заболевание чесоткой следует проводить специальное лабораторное исследование. С этой целью острым концом скальпеля либо иглой прокалывают пузырек в конце чесоточного хода. Острие инструмента слегка продвигают по направлению чесоточного хода, соскабливая кожу. Можно срезать лезвием безопасной бритвы эпидермис над пузырьком или чесоточным ходом. Извлеченный таким образом материал помещают на предметное стекло и наносят каплю 20% раствора едкой щелочи, покрывают покровным стеклом и микроскопируют «сухой системой» при малом увеличении и опущенном конденсоре. В препарате обнаруживаются клещи либо продукты их жизнедеятельности - яйца, экскременты в виде темно-коричневых точек. Тело же клеща имеет овальную форму с четырьмя парами, членистых ног. ^ Приступая к лечению того или иного кожного больного, особенно страдающего хроническим дерматозом, следует план лечения строить в 3-х направлениях: 1. Выяснение этиологического фактора, сенсибилизации, конкретного раздражителя, т.е. причинного фактора заболевания или его рецидивов и устранение, если это возможно. 2. Применение методов общей терапии с целью повышения сопротивляемости организма и активации его компенсаторных и защитных механизмов. 3. Методы местного воздействия на очаги поражения (наружное лечение), которое благоприятно влияет на экстерорецепторы кожных покровов и рефлекторно, через НС, действуют на весь организм. Кроме того, не исключается и благотворное действие наружных средств на патологический процесс в коже. В сочетании этих трех направлений и лежит успех лечения. ^ Эффективное лечение кожных болезней, несомненно, является вершиной профессионального мастерства врача-дерматолога. Из-за многочисленности и многообразия дерматозов, зачастую неясности их этиологии и патогенеза, склонности к затяжному течению задача лечения нередко является трудновыполнимой и требует от специалиста не только широкого общего медицинского кругозора, но и большого личного опыта и высокого уровня клинического мышления. 1. Особую ценность имеет клиническое мышление - умение врача максимально индивидуализировать данное наблюдение и подобрать строго индивидуальное лечение, адекватное форме и стадии заболевания, полу и возрасту пациента, сопутствующей патологии, бытовым и профессиональным особенностям случая. Только такая адекватная терапия сулит наибольший успех. 2. Наиболее успешным является лечение, направленное на устранение причины заболевание - его называют этиологическим. Таковым, например, является применение при чесотке препаратов акарицидного действия (убивающих возбудителя болезни - чесоточного клеща). Однако этиологическое лечение, к сожалению, возможно лишь при ограниченном круге дерматозов, имеющих четко установленную этиологию, в то время как при многих заболеаниях кожи истинная причина заболевания болезни пока еще является неясной. 3. При большинстве дерматозов накоплено достаточно сведений о механизмах их развития, что делает обоснованным проведение патогенетического лечения, направленного на коррекцию отдельных сторон патологического процесса (например, применение антигистаминных препаратов при крапивнице, обусловленной избытком гистамина в коже). 4. Нередко приходится прибегать к симптоматической терапии, направленной на подавление отдельных симптомов болезни при неясности ее этиологии и патогенеза (например, использование охлаждающих примочек при наличии отека и мокнутия в очагах). 5. В комплексной терапии нередко сочетаются этиологические, патогенетические и симптоматические методы лечения. При этом применяются практически все современные методы терапевтического воздействия:
В терапии хронических аллергодерматозов у детей необходимо сочетать средства воздействия с режимом питания, правильным уходом. В связи с чрезвычайным многообразием этиологических и патогенетических факторов при заболеваниях кожи системная медикаментозная терапия дерматозов включает все основные методы и средства современной клинической медицины: антимикробные, гипосенсибилизирующие, психотропные и гормональные препараты, витамины, анаболики, иммунокорректоры, биогенные стимуляторы и энтеросорбенты, цитостатики и неспецифические противовоспалительные средства, ферменты, хинолины и др. ^ Местная терапия кожных болезней обычно представляет собой до некоторой степени и общее воздействие на организм. Наступающее под ее влиянием уменьшение, а затем исчезновение неприятных ощущений (зуд, боли, жжение и др.) весьма положительно сказывается на состоянии больных, в том числе на их эмоциональной сфере, что само по себе уже способствует выздоровлению. При этом, естественно, рационально проводимое местное лечение способствует разрешению патологического процесса в коже. Так же, как общее лечение, местная терапия всегда требует индивидуального подхода; следует принимать во внимание индивидуальные свойства кожи, особенно в очагах поражения. Кожа на разных местах тела характеризуется разной чувствительностью. Наиболее чувствительна кожа на лице, шее, половых органах, сгибательных поверхностях конечностей, значительно менее чувствительна - на волосистой стой части головы, подошвах и ладонях. При поражении последних, особенно у людей физического труда, следует учитывать утолщение рогового слоя, которое может препятствовать проникновению лекарств. ^ или через 1—2 дня, так как с изменением состояния кожи назначенные лекарственные средства могут стать бесполезными, например в результате привыкания, или даже вредными из-за непереносимости отдельных компонентов, входящих в состав того или иного препарата. Лекарства, применяемые для местного лечения, следует вначале наносить на ограниченный участок и лишь затем, убедившись в его хорошей переносимости, - на всю пораженную кожу. При лечении многих дерматозов приходится менять характер местной терапии на разных стадиях их течения. Это прежде всего касается дерматозов, сопровождающихся воспалительными явлениями, поскольку на каждой стадии болезни требуются различные лекарства и методы их применения. Одно из основных правил местного лечения при ряде заболеваний кожи, таких как острая, подострая и хроническая обостренная экзема, дерматиты, острые и обострившиеся формы псориаза (прогрессивная стадия) и др., — «раздраженного не раздражай», иными словами, чем острее процесс, тем мягче должна быть терапия. В связи с этим, начиная лечение таких больных, следует применять низкие концентрации лекарственных средств, а затем постепенно повышать их и переходить к более активно действующим препаратам. В то же время имеются формы и стадии заболеваний кожи, при которых показано применение сильнодействующих местных лекарственных средств, например при некоторых инфекционных дерматозах (трихомикозы, чесотка и др.). Раздражающую местную терапию проводят иногда также при хронической экземе со значительным инфильтратом, ограниченном нейродермите, стационарных формах псориаза и т. д. в целях рассасывания имеющихся инфильтративных высыпаний. При выборе форм местного применения лекарственных средств нужно учитывать степень распространения болезненного процесса и его локализацию, стадию заболевания, характер и глубину воспалительного процесса, анамнестические данные о переносимости различных видов и средств местной терапии и др. При острой и подострой формах воспалительного процесса следует пользоваться главным образом лекарственными формами, при которых содержащиеся в них лекарственные средства действуют поверхностно (примочки, взбалтываемые смеси, присыпки и пасты). ^ следует предпочесть лекарственные формы при которых медикаменты оказывают более глубокое действие (мази, компрессы и др.). Однако из этой схемы имеются исключения. Например, кортикостероидные мази можно применять в острой стадии воспалительного процесса, так как действие входящего в них стероида перекрывает «неблагоприятное» влияние мазевой основы. В обеспечении эффективности местной терапии дерматозов важную роль играют лекарственная форма и метод применения назначаемого препарата, при выборе которого следует учитывать характер и локализацию поражения, а также условий жизни больного. Так, например, пасту нельзя накладывать на волосистую часть головы, так как она, склеивая волосы, не позволяет лекарственным веществам, растворенным в ней, оказывать действие на кожу. Из лекарственных форм наиболее поверхностно действуют присыпки, примочки и взбалтываемые смеси (болтушки), глубже – последовательно: пасты, масла, мази, компрессы, клеи, пластыри, лаки и мыла. Степень действия в глубину зависит также от характера и концентрации тех лекарственных веществ, которые включены в данную лекарственную форму. Например, при включении в любую лекарственную форму димексида резко увеличивается глубина проникновения в кожу лекарственного вещества, 5% салициловый спирт действует гораздо глубже, чем любая индифферентная мазь, а цинковое масло оказывает более поверхностное действие, чем 10% резорциновая паста, и т. п. В амбулаторной практике следует избегать применения плохо пахнущих и пачкающих белье мазей, а также повязок, мешающих движениям больного. Приступая к местной терапии необходимо очистить кожу - удалить чешуйки, корки, остатки использованных лекарственных веществ. При скоплении на пораженных участках кожи корок, что особенно часто наблюдается на волосистой части головы, можно пользоваться согревающими компрессами с 1-2% салициловым маслом: Rp.: Ac. salicylici 2,0 01. Helianthi ad 100,0 M.D.S. При ряде заболеваний кожи нужно очень осторожно менять повязку с лекарственным веществом, избегать травматизации, механического раздражения пораженной кожи. При этом не следует срывать плотно сидящие корки. Важное значение в обеспечении эффективности лечения имеет правильное применение местных лекарственных средств. Так, например, при втирании мази в пораженную кожу может наблюдаться эффект, обратный таковому при смазывании этой же мазью. Не меньшее значение при лечении дерматологических больных имеет правильное наложение повязки, особенно окклюзионной. Хорошо наложенная повязка с мазью прекращает доступ воздуха к пораженной коже, что обусловливает более глубокое действие лекарственных средств, заключенных в мази, а это собственно и является основной целью назначения лекарственных веществ в мазях. Однако следует избегать наложения повязок больным пиодермией кроме ихтиоловых лепёшек. Так, повязка, наложенная на очаг пиодермии, сдвигается, трет кожу и, если она влажная, мацерирует здоровую кожу вокруг и способствует распространению пиодермии. Всегда следует помнить о возможности развития у больных интоксикации при более или менее длительном применении на обширных участках лекарств, содержащих препараты дегтя, ртути, резорцина, пирогаллола, хризаробина, β-нафтола, особенно у маленьких детей. При интоксикации большинством из этих средств прежде всего поражаются почки. ^ ствительность кожи к свету, поэтому их не рекомендуют применять на открытые участки кожи в весеннее и летнее время. В других же случаях именно это свойство ряда медикаментов оказывается полезным. Это касается в первую очередь местного применения фотосенсибилизаторов при лечении больных, страдающих витилиго и зимней формой псориаза. Лекарственные средства могут явиться причиной развития контактного дерматита, обычно аллергического генеза, например, дерматита от антибиотиков, спиртового раствора йода, псориазина, дегтя и др. В очень редких случаях на месте длительно применяемых препаратов дегтя развивается рак кожи. ^ (см. также № 18). Кожа детей чрезвычайно нежна и чувствительна к экзогенным факторам, поэтому особое внимание уделяется характеру проявлений дерматоза (острый, подострый, хронический), распространению локализации очагов поражения, лекарственной форме наружного средства, методу его применения и концентрации включаемых фармакологических препаратов. Общим правилом является поэтапное проведение наружной терапии с учетом выраженности воспалительной реакции, глубины ее. Принцип «раздраженного не раздражай» особенно учитывается у детей с экзематозными и буллезными поражениями. Чем острее воспалительный процесс, тем более щадящей должна быть наружная терапия и тем более поверхностным действием должны отличаться фармакологический препарат и лекарственная форма. ^ Наружное лечение назначается в сочетании с рациональной диетой и общей медикаментозной терапией в зависимости от стадии патологического процесса на коже, формы заболевания, общих свойств кожи и индивидуальной переносимости. Лекарственные формы наружной терапии в детской практике столь же разнообразны, как и у взрослых. ПРИМОЧКИ – жидкая лекарственная форма, получаемая путем растворения в дистиллированной воде твердого или жидкого лекарственного вещества. ^ Aq. destil. ad 200,0 M.D.S. Способ применения: 5-6 слоев марли смачивают в охлажденном растворе, слегка отжимают и накладывают на мокнущий участок кожи на 15-20 минут в течение двух часов, затем два часа перерыв и так 4-5 раза в день. Для примочек применяют: резорцин 1- 2% , танин 2% , борная кислота 2-3%, азотнокислое серебро – (ляпис) 0,25%, марганец 1:5000-10000 (0,05 %), фурацилин 0,02%, риваноль 0,1- 0,05%, свинцовая вода 0,5% и др. ПРИСЫПКИ - это смесь порошкообразных веществ (обычно 2/3 минерального и 1/3 растительного происхождения), наносимая на очаги поражения тонким слоем. Присыпки обладают защитным, гигроскопическим, охлаждающим действием. Присыпки показаны при островоспалительных, без мокнутия состояниях кожи, наличие гиперемии, отечности, при ощущениях жара, жжения, зуда. В присыпки вводят: димедрол 1-5%, ментол 1-2%, тимол 0,5-1%, анестезин до 5%, уротропин 10%, нафталан до 3%, ихтиол до 3%, танин до 50% и др. Индифферентная присыпка (без лекарственного действия): Rp.: Zinci oxydi Talci veneti Amyli tritici ana 10,0 M.D.S. Припудривать очаги поражения 5 – 6 раз в день. Неиндифферентная присыпка (с лекарственным действием): Rp.: Mentholi 0,3 Zinci oxydi Talci veneti Amyli tritici ana 10,0 M.D.S. Припудривать очаги поражения 5 – 6 раз в день. ^ взбалтываемые микстуры представляют собой смесь масла, воды или водно – спиртового раствора с порошкообразными веществами в соотношении 30 – 45% порошков и 55 - 70% жидкой основы.Водная болтушка (индифферентная): Rp.: Zinci oxydi Talci veneti Amyli tritici ana 10,0 Aq. destil. ad 100,0 M.D.S. # Масляная болтушка (индифферентная): Rp.: Zinci oxydi Talci veneti Amyli tritici ana 30,0 Ol. Helyanthi ad 300,0M.D.S. # Водная неиндифферентная болтушка: Rp.: Mentholi 3,0 ^ Talci veneti Amyli tritici ana 10,0 Aq. destil. ad 100,0M.D.S. Перед применением взболтать и наносить на очаги поражения 3 раза в день. ПАСТА – равная смесь порошкообразных веществ с жиром или жироподобным веществом (соотношение 1:1). Индифферентая паста – (цинковая): Rp.: Zinci oxydi Talci veneti Amyli tritici ana 10,0 ^ M.f. pasta D.S. # Не индифферентая паста: Rp.: Laevomycetini 6,0 Zinci oxydi Talci venetiAmyli tritici ana 20,0Vaselini 60,0M.f. pasta D.S. Наносить шпателем тонким слоем на очаг поражения 1 раз в день. Снимать ватным тампоном, смоченным в растительном масле. ^ Кератопластические - восстанавливающие роговой слой, одновременно оказывают противовоспалительное, противозудное, дезинфецирующее действие. В них содержится: ихтиол до 5-10%, сера до 10%, препараты дегтя 5-10%, нафталан 5-10%, резорцин до 2%.Кератопластическая мазь: Rp.: Acidi salycilici 1,0 Vaselini ad 50,0 M.f. ung. ^ Кератолитические – растворяющие или отшелушивающие роговой слой. К кератолитическим мазям относятся: салициловая, бензойная, карболовая, молочная свыше 2% и др. Кератолитическая мазь: Rp.: Acidi salycilici 5,0 ^ M.f. ung. D.S. КРЕМЫ - мази охлаждающего действия (кольд-кремы), представляют собой соединение безводного ланолина с водой в соотношении 2:1. Из жиров в кремах, кроме ланолина, применяется вазелин и (или) спермацет. Крем имеет мягкую, нежную консистенцию, хорошо смягчает, не нарушает перспирации кожи и переносится лучше мази. Неиндифферентный крем: Rp.: Acidi Borici 1,0 Vaselini 60,0 Aq. destil. 30,0 M.D.S. Смазывать кожу 2-3 раза в день. # Унны крем охлаждающий: Rp.: Lanolini Vaselini Aq. Calcis ana 20,0 M.D.S. Смазывать очаги 2-3 раза в день. Крем показан при сухой коже, при хронических инфильтративных процессах. Кремы широко применяются в косметологии. ^ При лечении пиодермитов обязательно применяют следующие принципы:
Следует протереть внутреннюю поверхность обуви тампоном (ветошью), смоченным 25% раствором формалина (или 40% раствором уксусной кислоты, или 1%-ым раствором хлоргексидина биглюконата). Потом укладывают эту обувь в полиэтиленовый пакет на 2-3 часа, и для завершения проветрить 10 –12 часов до высыхания (полного исчезновения запаха). Носки следует кипятить в растворе стирального порошка в течение 10-20 мин 1 раз в 5-7 дней. ^ (форма № 25) Паспортная часть карты оформляется в регистратуре КВД после предъявления больным паспорта и медицинской страховки с обязательным заполнением всех граф (фамилия, имя, отчество, возраст, адрес, место работы, профессия, должность). На приёме в кабинете врач записывает дату посещения, жалобы больного, кратко анамнез: наследственность и перенесенные в прошлом заболевания и затем - течение заболевания, объективные данные; после обследования выставляется диагноз и вытекающие из выше приведенного текста назначения. Диагноз (после уточнения) выносится в лист записи заключительных диагнозов с обязательным указанием даты: впервые - со знаком ( + ), повторно - со знаком (—) и наличием разборчивой подписи врача. Если больной повторно обращается на прием, то запись ведется как краткий дневник заболевания, в котором отражаются динамика патологического процесса и соответствующие изменения терапии. ^ В клинике кожных болезней методика обследования больного имеет некоторые особенности, в отличие от др. клиник, заполнив паспортную часть истории болезни, следует выяснить жалобы больного: 1) со стороны общего состояния могут быть — общая слабость, чувство разбитости, быстрая утомляемость, плохое самочувствие; 2) со стороны кожи — ощущение жара, жжения, зуда, парестезии, их стойкость, локализация, время появления и наибольшей интенсивности — днем и ночью; 3) после записи жалоб больного, связанных с основным заболеванием, указывают на др. органы и системы. Далее необходимо выяснить давность заболевания, первичную локализацию процесса, склонность дерматоза к рецидивам, их причины. Если это заболевание является повторным, то следует выяснить проводившиеся ранее лабораторные или специальные исследования, а также выяснить характер проводимого ранее лечения и его эффективность. Для постановки правильного диагноза при многих дерматозах имеет значение установление факта сезонности заболевания. Иногда важно знать, где проживал больной раньше. Далее собирают сведения о ранее перенесенных заболеваниях, акцентируя внимание и аллергических болезнях, туберкулезе, болезни Боткина, операциях, перенесенных травмах, контузиях и т.д., которые могут привести к ослаблению защитных сил организма. Могут быть полезными сведения о состоянии здоровья жены (мужа) и детей (семейный анамнез), особенно при решении вопроса о роли наследственных факторов или заразительности болезни. Зависимость заболеваний кожи от поражения внутренних органов у отдельных больных диктует необходимость изучения состояния висцеральных органов, костно-суставного аппарата, лимфатических узлов и т.д. Таким образом, исследование общего статуса дерматологического больного проводится по плану обследования терапевтического больного. Закончив клиническое изучение внутренних органов и нервной системы, приступают к осмотру всего кожного покрова и видимых слизистых, а затем участков поражения кожи. Важным моментом является соблюдение следующих условий осмотра:
При описании нормальных участков кожи следует учитывать: 1. Цвет (телесный с матовым оттенком, бледный, синюшный, желтушный, землистый, цвета загара).
Необходимо обратить внимание на характер салоотделения (сухая, жирная кожа), на следы ранее перенесенных болезней кожи (пигментные пятна, рубцы, рубцовая атрофия), на состояние придатков кожи. Осматривают волосы (густота, цвет, ломкость, выпадение и т. д.), ногти (окраска, блеск, исчерченность, утолщение), невусы (пигментные, сосудистые, гипертрофические, линейные и др.) ^ Необходимо обратить внимание на локализацию сыпи: область максимального высыпания, его излюбленные места расположения. Устанавливается после этого распространенность сыпи: она может быть очаговой, поражая какой-либо один или несколько участков кожи, или же диссеминированной с вовлечением всего кожного покрова. Высыпания могут быть универсальными, иногда принимая характер эритродермии. Необходимо также определить симметричность очагов поражения. Если очаг поражения располагается на обеих половинах тела (например, на кистях, стопах, ягодицах, по обеим сторонам условно проведенной срединной линии по телу человека), то такая сыпь называется симметричной; если же локализуется на каком-либо участке кожи строго на одной стороне— асимметричной. Границы поражения в одних случаях могут быть четкими, резко очерченными, а в других — расплывчатыми, неясными, нечеткими. Затем переходят к характеристике свойств первичных элементов кожи. Устанавливаются: величина (в мм или см); цвет (красный, бурый, синюшный, опаловый и др.); очертания (правильные, округлые, овальные, полигональные); форма (характеризуют папулы, бугорки, узлы, пузыри, пустулы; плоская, коническая, полушаровидная, западающая в центре, чечевицеобразная); характер поверхности (гладкая, эрозивная, язвенная, бородавчатая); периферический рост (отсутствует, имеется); динамика развития (исчезает бесследно, оставляет рубцы, рубцовую атрофию); окружающая кожа (не изменена, гиперемирована, пигментирована и др.). Проводится описание вторичных элементов сыпи (корки — серозные, гнойные, геморрагические; рубцы — втянутые, плоские, гипертрофические и др.); чешуйки — муковидные, отрубевидные, пластинчатые (мелко- и крупнопластинчатые), листовидные; вторичные пятна — пигментированные и депигментированные; лихенификация; вегетация. Описание наружных проявлений кожных болезней производится последовательно сверху вниз в следующем порядке: голова, шея, грудь, живот, спина, ягодицы, верхние и нижние конечности. При этом в первую очередь описывается основной очаг поражения независимо от локализации. Затем описывается клиническая картина поражения придатков кожи — волос, ногтей и, наконец, слизистых оболочек ^ (Из приказа МЗ РФ №415 от 20авг. 2003 г «Об утверждении протокола ведения больных «Гонококковая инфекция»). Взятие клинического материала у женщин осуществляется: - для микроскопического исследования: из уретры, цервикального канала, нижнего отдела прямой кишки, ротоглотки; из боковых сводов влагалища, больших вестибулярных и парауретральных желез - по показаниям; - для культурального исследования: из уретры, цервикального канала, со слизистой оболочки конъюнктивы глаз, нижнего отдела прямой кишки, ротоглотки; влагалища и больших вестибулярных и парауретральных желез - по показаниям. Для забора отделяемого желательно, чтобы женщина не мочилась 3 часа. Перед взятием отделяемого уретра и шейка матки протираются стерильной сухой ватой. После этого уретру массируют указательным пальцем (через переднюю стенку влагалища) в направлении изнутри наружу и желобоватым зондом или ложкой Фолькмана, введенным в уретру на 2 см, забирают со стенок ее отделяемое и наносят его тонким слоем в виде буквы «U» на левый край предметного стекла. Для взятия материала из шейки матки пользуют вагинальные зеркала. В цервикальный канал на глубину 1 — 1,5 см вводят зонд или бранши гинекологического пинцета, а затем, разжав их, набирают отделяемое и наносят на то же стекло в виде буквы «С». Одновременно берут ватным тампоном из заднего свода влагалища нативный материал в пробирку для исследования на трихомонады. Для взятия материала из прямой кишки тупую ложечку или зонд вводят на 4-5 см в анальный канал и осторожно водят им из стороны в сторону для забора содержимого анальных крипт. Для того чтобы предотвратить контаминацию фекалиями, зонд вынимают из ануса без вращения. В итоге, приготовляют два 2 стекла — одно для окраски метиленовой синькой, другое — по Граму. У пациентов с клинической картиной диссеминированной гонококковой инфекции кровь, мочеиспускательный канал, шеечный канал, глотка, кожные высыпания, суставная жидкость и прямая кишка являются потенциальными местами, откуда целесообразно забирать материал для исследования на N. gonorrhoeae. Объем и характер обследования при этом определяются совместно с профильными специалистами (окулист, проктолог, оториноларинголог, невропатолог и т.д.) и проводится по соответствующему протоколу. ^ берут из миндалин, мягкого неба и задней стенки глотки. Суставную жидкость следует аспирировать с помощью стерильной иглы. При наличии кожных высыпаний производят биопсию, используют бульон или стерильный 0,9% раствор натрия хлорида в качестве транспортной среды. ^ забирают минимум 1 мл спинномозговой жидкости, поскольку количественное содержание гонококка там не бывает большим. ^ У гетеросексуальных мужчин первичными очагами могут быть мочеиспускательный канал и глотка, а у гомосексуалистов, кроме этого, еще и прямая кишка. Секрет простаты исследуется при наличии показаний. Микробиологическая диагностика гонореи проводится до лечения, затем через 2 и 14 дней после лечения. Взятие клинического материала у мужчин осуществляется: - для микроскопического исследования из уретры, из нижнего отдела прямой кишки и ротоглотки; - для культурального исследования: из уретры, со слизистой оболочки конъюнктивы глаз, нижнего отдела прямой кишки и ротоглотки. Взятие мазков с целью диагностики гонореи лучше производить утром до мочеиспускания или днем после длительной задержки мочеиспускания, не менее чем через 3 часа после последнего мочеиспускания. Первую, свободно стекающую из уретры каплю удаляют марлевой салфеткой. Затем: стерильной микробиологической петлей или стеклянной лопаточкой берут отделяемое из уретры и делают два тонких мазка на двух предметных стеклах: на одном стекле мазок для окраски метиленовой синькой, на другом — по Граму. Если нет выделений из уретры, то производится соскоб со слизистой уретры стерильным желобоватым зондом на глубине 3—4 см, предварительно сделав мягкий массаж уретры по направлению к её наружному отверстию. После взятия клинического материала у мужчин проводят 2-х стаканную пробу (см. пробу Томпсона). ^ У девочек и девственниц материал берут из вагинального отверстия. У девочек до наступления менархе проводятся микроскопические и культуральные исследования, но диагноз гонореи устанавливается на основании культурального исследования (роста гонококка с определением его ферментативных свойств). Перед взятием для исследования отделяемого из мочеиспускательного канала девочке не следует в течение суток проводить гигиенические подмывания и за 3 часа до исследования не рекомендуется мочиться. Желобоватым зондом с намотанным на его конец ватным стерильным тампоном, без усилия осторожно введенным во влагалище через гименальное отверстие, выдавливается отделяемое из мочеиспускательного канала и из него готовят мазок в виде буквы «U». Затем другим желобоватым зондом (или ушной ложечкой, или микротампоном) берут отделяемое из задней ямки преддверия влагалища непосредственно за девственной плевой и готовят мазок в виде буквы «V». Материалом для исследования прямой кишки лучше являются промывные воды, из которых вылавливают хлопья и делают мазки на 2 предметных стекла в виде буквы «R», высушивают и отправляют в лабораторию. При офтальмии новорожденных материал для исследования берут зондом из нижнего века конъюнктивального мешка. Образцы необходимо забирать стерильными пластиковыми, дакроновыми или вискозными зондами или платиновыми петлями. ^ Телесный осмотр венерического больного – ребенка проводят в присутствии родителей, близких родственников или воспитателя/ Обращают внимание на локализацию сыпи: область максимального высыпания, его излюбленные места расположения, распространенность сыпи: она может быть очаговой, поражая какой-либо один или несколько участков кожи, или же диссеминированной с вовлечением кожного покрова и слизистых оболочек. Определяют симметричность очагов поражения, их границы и характеристику первичных элементов сыпи: величина (в мм или см); цвет (красный, бурый, синюшный, опаловый и др.); очертания (правильные, округлые, овальные, полигональные), форма (плоская, коническая, полушаровидная, западающая в центре, чечевицеобразная); характер поверхности (гладкая, эрозивная, язвенная, бородавчатая); периферический рост (отсутствует, имеется). Необходимо описать вторичные элементы сыпи: корки, рубцы, вторичные пятна — пигментированные и депигментированные. При этом в первую очередь описывается основной очаг поражения независимо от локализации. Затем описывается клиническая картина поражения придатков кожи — волос, ногтей и, наконец, слизистых оболочек. ^ Забор материала для исследования производится в основном с поверхности эрозий, язв либо эрозированных папул. Предварительно с их поверхности необходимо удалить с помощью ттампона с физиологическим раствором различные загрязнения и применявшиеся ранее наружные лекарственные средства. Затем исследуемая просушивается марлей, инфильтрат захватывается двумя пальцами левой руки (в резиновой перчатке) и слегка сдавливается с боков, а эрозия осторожно «поглаживается» платиновой петлей до появления тканевой жидкости, но без крови. Капля полученного отделяемого переносится стерильной петлей на тонкое, предварительно обезжиренное предметное стекло, смешивается с таким же количеством тёплого физиологического раствора и покрывается тонким покровным стеклом. Приготовленный препарат микроскопируют в темном поле. Из немацерированных высыпных элементов, материал для исследования на бледную трепонему получают методом скарификации при помощи скальпеля. Однако, из-за значительной примеси крови к тканевой жидкости, что затрудняет нахождение бледных трепонем, этот метод не получил широкого распространения. При зажившем твердом шанкре или его отсутствии для нахождения бледных трепонем может быть рекомендована пункция лимфатического узла (чаще пахового). Для этого пользуются шприцем с плотно пригнанным поршнем и иглой со слегка затупленным концом. Место прокола обрабатывают спиртом и 3% спиртовым раствором йода. Лимфатический узел фиксируют между первым и вторым пальцами левой руки. Правой рукой иглу вкалывают в лимфатический узел; не вынимая иглы, левой рукой слегка массируют лимфатический узел. Затем иглу медленно извлекают из лимфатического узла, производя аспирирующие движения поршнем шприца, и, в заключение, содержимое шприца переносят на предметное стекло для исследования в «тёмном поле зрения» ^ Принципы лечения больных сифилисом: - лечение больных сифилисом осуществляется в соответствии с действующими метод. рекомендациями, - специфическое лечение назначается после установления диагноза на ос-новании клинических проявлений, обнаружения возбудителя заболевания и ре-зультатов серологического обследования (РСК, МРП, РПГА, ИФА, РИБТ), - рекомендуется начинать лечение возможно в более ранние сроки (при ранних активных фирмах сифилиса - в первые 24 часа), поскольку «чем раньше начато лечение, тем благоприятнее прогноз и эффективнее его результаты», - в качестве основного средства лечения сифилиса используются различные препараты пенициллина. Пенициллин остается препаратом выбора в тера-пии сифилиса, - дифференцированное назначение различных препаратов пенициллина (дюрантных, средней дюрантности и растворимого) в зависимости от стадии заболевания, - противопоказанием к применению препаратов пенициллина для лечения сифилиса может служить их индивидуальная непереносимость. До начала ле-чения следует выяснить переносимость препаратов пенициллина, сделать за-пись об этом в истории болезни, - перед первой инъекцией пенициллина и перед инъекцией дюрантных препаратов назначается таблетка из антигистаминных, - в случаях, когда имеются анамнестические указания на непереноси-мость пенициллина, рекомендуется подобрать для пациента альтернативный (резервный) метод лечения, - при лечении больного сифилисом и проведении превентивной терапии необходимо исследование КСР (МРП) до и после лечения. - на случай возникновения шоковой аллергической реакции на пеницил-лин в процедурном кабинете необходимо иметь противошоковую аптечку. ^ 1. Специфическое лечение больных сифилисом с установленным и под-твержденным диагнозом. Препараты для лечения больных сифилисом называ-ются противосифилитическими. 2. Превентивное лечение проводят с целью предупреждения сифилиса лицам, находившимся в тесном бытовом или половом контакте с больными ранними стадиями сифилиса, если с момента контакта пришло не более 2 мес. 3. Профилактическое лечение для профилактики врождённого сифилиса проводится по показаниям беременным, болеющим или болевшим сифилисом, и детям, рожденным такими женщинами. 4. Пробное лечение (ex juvantibus) может быть назначено при подозрении на специфическое поражение внутренних органов, НС, органов чувств, опорно-двигательного аппарата и т.п., когда диагноз не представляется возможным подтвердить убедительными лабораторными данными, а клиническая картина не позволяет исключить наличие сифилитической инфекции. 5. Дополнительное лечение проводится при серорезистентности. ^ Суспензии - бициллины, прокаин - бензилпенициллин, новокаиновая соль пенициллина, экстенциллин и ретарпен - должны вводиться строго двухмоментно, чтобы избежать попадания в кровеносный сосуд, что может привести к микроэмболии сосудов мозга и легких. Больному в положении лёжа в верхнее - наружный квадрант ягодицы вводят в\м глубоко «толстую» (диаметром 0,8 мм) иглу шприца и выжидают 20 секунд, не появится ли кровь в канюле. Затем при отсутствии крови присо-единяют шприц и медленно вводят суспензию. ^ Руки протирают ватным тампоном, смоченным 1% раствором хлорамина или этиловым спиртом в течение 2 минут, затем моют теплой водой с индивидуальным мылом, вытирают индивидуальным полотенцем (сменяемым ежедневно) или одноразовой салфеткой. После использования перчатки обеззараживаются в 3% растворе хлорамина, в 4% растворе перекиси водорода или в 0,5% моющем растворе с перекисью водорода в течение 1 часа, затем промывают под проточной водой, высушивают, засыпают тальком, заворачивают в марлю, чтобы перчатки не соприкасались, и складывают в бикс. Затем их стерилизуют паровым методом в автоклаве при температуре 120 градусов (одна атмосфера) в течение 45 минут. Стерильность сохраняется 3 суток. Не промывая, погружают в 3% раствор хлорамина (или в 6% раствор перекиси водорода, 1,5% раствор гипохлорита кальция) на 60 минут; Промывание под проточной водой 0,5 минут. ^ В качестве критериев излеченности сифилиса необходимо учитывать: 1. Полноценность проведенного лечения и его соответствие действующим инструкциям. 2. Данные клинического обследования (осмотр кожных покровов и слизистых, при показаниях – состояние внутренних органов и НС). 3. Результаты лабораторного (серологического, при показаниях – ликворологического) исследования. ^ . Излеченность гонореи устанавливается с помощью клинического, бактериоскопического и бактериологического исследований. Однако отсутствие выделений и исчезновение гонококков с поверхности слизистых оболочек урогенитального тракта не всегда говорит о выздоровлении, т.к. гонококки могут длительно сохранять свою жизнеспособность и вирулентность в осумкованных очагах инфекции. ^ - критериями излеченности гонореи являются: отсутствие субъективных и объективных симптомов заболевания, отрицательные результаты микроскопического и культурального исследований. - Установление клинико-микробиологических критериев излеченности гонореи проводится через 2 и 14 дней после окончания лечения. - При установленном источнике инфицирования и отрицательных результатах обследования на гонорею пациенты дальнейшему наблюдению не подлежат. ^ . По предшествующим методическим рекомендациям МЗ РФ "Лечение и профилактика гонореи от 23.12.1993 г ": «ввиду трудности обнаружения ГН при бактериоскопическом исследовании выделений применяются различные виды провокаций, основанные на раздражении тканей с целью выявления инфекции в скрытых очагах». Биологическая - взрослым однократно в\м вводят 500 млн. микробных тел. Если гоновакцина применялась во время лечения, для провокации назначают двойную последнюю терапевтическую дозу, но не более 2 млрд. микробных тел. Детям до 3 лет гоновакцину не применяют, а более старшим вводят 100-200 млрд. микробных тел. При отсутствии гоновакцины вводят пирогенал 25 мкг. Для усиления провокации взрослым можно применить гоновакцину одновременно с пирогеналом в одном шприце (500 млн. микробных тел гоновакцины и 20 мкг пирогенала). Женщинам в условиях стационара можно одновременно ввести гоновакцину регионарно в подслизистый слой шейки матки и уретры (по 100 млн. микробных тел в каждый очаг). Химическая - женщинам производят смазывание уретры 1% и цервикального канала 5% р-ром азотнокислого серебра, прямую кишку смазывают р-ром Люголя на глицерине. При отсутствии азотнокислого серебра используют р-р Люголя на глицерине для обработки всех очагов. У мужчин применяется инстилляция в уретру 0,5% р-ра нитрата серебра. Девочкам с целью провокации вводят во влагалище через резиновый катетер 3-5 мл р-ра Люголя или 0,5-1% р-р азотнокислого серебра, мочеиспускательный канал и прямую кишку обрабатывают р-ром Люголя на глицерине. Механическая - женщинам проводят наложение металлического колпачка на шейку матки, через 24 часа берут из колпачка материал для исследования. У мужчин вводят прямой буж в уретру на 10 мин или делают переднюю уретроскопию. Алиментарная - рекомендуют употребление соленой или острой пищи за 24 часа до лабораторного исследования. Термическая - женщинам назначают диатермию с абдоминально-сакральным расположением электродов в течение 3 дней: по 30-40-50 мин или индуктотермию также 3 дня по 10-15-20 мин. Через один час после каждого прогревания производят забор отделяемого для исследования. Физиологическая - после начала менструаций на 2-3 день, когда в результате усиленного прилива крови к тазовым органам создаются благоприятные условия для активизации воспалительного процесса, производят забор материала на мазки и посев. Во время менструаций другие виды провокаций производить нельзя. Для большей эффективности применяли к о м б и н и р о в а н н у ю провокацию, сочетая чаще всего химический и алиментарный методы с одновременным введением гоновакцины. После комбинированной провокации с использованием химического воздействия бактериологической исследование (посев) производят через 48 или 72 часа, при проведении только биологической провокации посев делают не позднее 24 часов. По Протоколу ведения больных «Гонококковая инфекция» от 2004 г: «Контролируемые исследования не подтверждают целесообразность применения провокаций для повышения эффективности диагностики гонококковой инфекции». Последнее, по-видимому, рекомендовано в связи с применяемыми высоко эффективными антибиотиками. ^
в\в капельно 1 мл 0,1% р-ра адреналина. Если АД остается низким, через 10-15 мин введение адреналина повторяют.
гидрокортизон 150-300 мг в\в). При невозможности ввести указанные стероиды в\в, их вводят в\м.
(п\к не вводить, т.к. вызывает раздражение тканей).
в\м 1 млн ЕД Пенициллиназы в 2 мл физ. р-ра. Препарат после введения оказывает быстрый эффект и долго (до 4 суток) сохраняется в организме, оказывая инактивирующее действие.
^ Аллергические реакции у детей чаще всего связаны с пищевыми факторами: в грудном возрасте казеиноген грудного или коровьего молока, у более старших детей яйца, цитрусовые, шоколад, клубника, мед и другие пищевые вещества могут обусловить развитие аллергических реакций. Следует подчеркнуть, что детям грудного возраста важно как можно раньше вводить в рацион овощные отвары, соки (морковный, свекольный), постепенно заменять грудное молоко кислым коровьим (кефир, ацидофилин, творог). Из питания детей старшего возраста необходимо исключить продукты, которые вызывают или обостряют аллергические реакции. В период беременности женщины, особенно предрасположенные к аллергическим заболеваниям, не должны употреблять большое количество натурального коровьего молока (заменив его кисломолочными продуктами), яиц, меда, цитрусовых, шоколад, экстрактивные вещества. Важно, чтобы беременности у таких женщин предшествовала длительная ремиссия после полного устранения имевшихся у них проявлений аллергии, санация возможных очагов фокальной инфекции, дегельминтизация. Последние мероприятия необходимо проводить и у детей. Важно предупреждение физических, механических и химических раздражений кожи грубой одеждой, трением, загрязнением, средствами для очистки кожи; нужно избегать трения в складках кожи, их мацерации. По возможности следует устранять влияние неблагоприятных климатических факторов, к которым относятся яркое солнце, жара, сильный ветер, снежная пурга, сырость и др., т.е. всего того, что способствует перегреванию или охлаждению ребенка. В неострой стадии процесса, особенно в период ремиссии, показано возможно длительное пребывание детей на юге (не во влажной местности): на Южном берегу Крыма, Каспийском море. В период ремиссии показаны морские купания в сочетании с рациональной гелиотерапией, сероводородные или радоновые ванны, пребывание в высокогорной местности (более 1200 м над уровнем моря). При аллергическом дерматите, экземе, нейродерматозах и других аллергических заболеваниях следует предупреждать контакт детей с ингаляционными аллергенами (домашняя пыль, пух, перо из подушек, волосы, плесневые грибы, пыльца растений и т.д.), избегать соприкосновения с шерстяными тканями (платье, одеяло), мехом и меховыми изделиями (особенно окрашенными), синтетическими материалами, красками, некоторыми медикаментами и растениями. Важно по возможности раньше обнаружить и затем устранить те аллергены (помимо алиментарных), которые обостряют течение хронического аллергического дерматоза и, возможно, являются причиной его возникновения. Для полного исключения контакта с бытовыми аллергенами иногда целесообразна перемена места жительства. В связи с тем, что дети, больные экземой, в острой стадии не переносят мыло и даже воду, но в то же время нуждаются в гигиенических ваннах, рекомендуются лечебные ванны без мыла - с марганцовокислым калием, отрубями, крахмалом, с отварами растений - череды, дубовой коры, тысячелистника, зверобоя, шалфея, с Zinci sulfurici (5 г на полведра воды) или Cupri sulfurici (10 г на одну ванночку, т. е. на полведра воды). В дальнейшем, в стадии ремиссии, используется только детское мыло. Так как в результате зуда и экскориации у детей, страдающих аллергическими дерматозами, имеются множественые входные ворота для вторичной инфекции и к тому же снижена иммунобиологическая сопротивляемость организма, необходимо соблюдение абсолютной чистоты. Дети, больные хроническими аллергическими дерматозами, не должны общаться с больными инфекционными процессами кожи (пиодермией) и детьми с кожными реакциями на прививки (вакцинией). Ухаживающих за детьми лиц следует тщательно проинструктировать о необходимости соблюдения перечисленных правил. В неостром периоде заболевания целесообразно рациональное пребывание на свежем воздухе, закаливание организма, устранение перегревания в результате чрезмерного укутывания. При этом, естественно, нельзя допускать охлаждения ребенка. У детей необходимо воспитывать общегигиенические навыки, утром чистить зубы детским зубным порошком. Крупные складки кожи присыпаются присыпками «Детская». Для мытья волос и кожи используются шампунь «Бэби» или «Детский», не раздражающие конъюнктиву глаз. В остром периоде аллергического дерматоза недопустимо проведение вакцинаций. Профилактические прививки против инфекционных заболеваний целесообразно делать только после наступления ремиссии. Упорядочение календаря прививок, четкое соблюдение показаний и противопоказаний к ним способствуют снижению аллергических реакций у детей. ^ Рациональное лечение многих хронических аллергических кожных заболеваний у детей возможно только при условии правильного режима питания с введением необходимых пищевых продуктов, обеспечивающих физиологические потребности растущего детского организма и повышающих иммуногенез. Основными составными частями пищи являются белки, жиры, углеводы, минеральные вещества, витамины, микроэлементы и вода в необходимом количестве и правильном соотношении. Основным источником энергии в детском организме являются углеводы. Они быстро усваиваются и способствуют использованию жиров и белков. Жиры составляют важную структурную часть многих тканей. Вместе с белками они образуют комплексные соединения, необходимые для выполнения физиологических функций и участвуют в обмене углеводов, аминокислот, солей, воды и микроэлементов. Особое значение для детей имеет белковая часть рациона, так как в детском возрасте постоянно происходит интенсивный рост тканей, а белки являются основным структурным элементом, необходимым для построения новых клеток и тканей. Белки являются незаменимым ингредиентом каждого пищевого рациона и могут заменять жиры и углеводы. Особенно чувствителен к недостатку белка организм детей. Белковая недостаточность приводит к задержке» а затем к полному прекращению роста, снижению окислительных процессов в тканях, анемии, расстройствам высшей нервной деятельности, изменению функции печени и поджелудочной железы, возникновению гиповитаминозов и снижению сопротивляемости инфекционным заболеваниям. Существенным компонентом пищи являются минеральные соли и микроэлементы. Они необходимы для построения костной, мышечной и нервной ткани, для синтеза гормонов, ферментов, витаминов и оказывают значительное влияние на способность тканевых белков связывать воду и поддерживать на определенном уровне осмотическое давление крови и тканевых, жидкостей. Вода представляет основную среду организма, в котором осуществляются необходимые реакции расщепления, синтеза и продукции питательных веществ, ферментов, витаминов, гормонов, антител. Особенно нуждается в воде растущий организм ребенка, поэтому пищевой рацион детей строится с учетом введения достаточного количества жидкостей и поддержания рационального водного режима. Весьма сложно питание новорожденных и грудных детей, не приспособленных к самостоятельному усвоению пищевых продуктов в обычной кулинарной обработке. Лучшим продуктом питания для них является грудное молоко, в котором содержатся все необходимые компоненты пищи в наилучшем сочетании. Различают грудное вскармливание, когда у матери имеется достаточное количество молока, смешанное вскармливание, если грудного молока матери не хватает, и искусственное вскармливание, когда грудное молоко у матери полностью отсутствует. Питание новорожденных, грудное вскармливание ребенка первого года жизни, смешанное вскармливание, искусственное вскармливание и питание детей от 1 года до 3 лет – см. в соответствующих руководствах. ^
Руководство под ред. проф. А.А.Студницина. Москва, 1983. – 559 с.
Боровский Е.В., Данилевский. Москва, 1991. – 319 с.
Бетрозов В.Т. Владикавказ, 1994. – 79 с. (имеется на кафедре)
В.Т.Бетрозов, А.А.Фидаров, В.Т.Базаев. Метод. пособие для студентов. Владикавказ, 1994. – 29 с. (имеется на курсе)
Скрипкин Ю.К., Машкиллейсон А.Л., Шарапова Г.Я. Учебник. Москва, 1995. – 463 с.
Справочник под ред. проф. О.Л. Иванова. Москва, 1997.- 351с.
Руководство для врачей в 2-х томах Под ред. Ю.К.Скрипкина и В.Н.Мордовцева. Москва, 1999.
Скрипкин Ю.К., Шарапова Г.Я., Селисский Г.Д. Практическое руководство. Москва, 2001. – 363 с.
Москва, 2002.-400 с
11. КОЖНЫЕ И ВЕНЕРИЧЕСКИЕ БОЛЕЗНИ. Скрипкин Ю.К., Кубанова А.А., Акимов В.Г. Учебник для студентов мед. вузов. Москва, 2007. – 538 с. |
Ваша оценка этого документа будет первой.
Ваша оценка:
Похожие:
База данных защищена авторским правом ©MedZnate 2000-2016
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям