«Комплексный подход к диагностике и лечению аллергодерматозов» 14. 00. 11 кожные и венерические болезни 14. 00. 46 клиническая лабораторная диагностика
|
|
Скачать 255.12 Kb.
|
На правах рукописиВеселова Людмила Валерьевна«Комплексный подход к диагностике и лечению аллергодерматозов» 14.00.11 – кожные и венерические болезни 14.00.46 – клиническая лабораторная диагностика Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Москва, 2008 Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования « Российский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» Научные руководители: доктор медицинских наук, профессор Хамаганова Ирина Владимировна доктор биологических наук, профессор Савина Марина Ивановна Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор Кочергин Николай Георгиевич Московская медицинская академия им. И.М. Сеченовf доктор биологических наук, профессор Девиченский Вячеслав Михайлович Институт повышения квалификации Федерального медико-биологического агентства РФ. Ведущая организация: ГОУ ВПО «Российский Университет Дружбы народов» Защита состоится «22» декабря 2008 г. в 14.00 часов на заседании Диссертационного Совета Д 208.072.10 при Российском государственном медицинском университете по адресу:117997 г. Москва, ул. Островитянова, д.1 С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке университета (:117997 г. Москва, ул. Островитянова, д.1) Автореферат разослан «10» ноября 2008 г. Ученый секретарь Диссертационного Совета И.В.Хамаганова доктор медицинских наук, профессор ^ Актуальность проблемы. В последние годы возросла заболеваемость аллергическими болезнями кожи, развитие которых связано с воздействием химических соединений в быту и на производстве, с частым приемом различных лекарственных препаратов и употреблением генетически модифицированных пищевых продуктов, что обусловило аллергизацию организма и торпидное течение [Скрипкин Ю.К., 2001; Орлов Е.В., 2000; Бутов Ю.С., 2002].Медицинская и социальная значимость проблемы аллергодерматозов усиливается ежегодным увеличением числа больных с временной утратой трудоспособности, неблагоприятным влиянием на психоэмоциональное и физическое состояние больных и в значительной мере связана с недостаточной эффективностью терапии из–за сложности патогенеза этой группы заболеваний [Скрипкин Ю.К., Кубанова А.А.,1995, Рамбаджон Пурнимасинг, 2003; и др, Воеводин Д.А., 2005; Szakos E. et al., 2005]. К группе аллергодерматозов следует отнести экзему, атопический дерматит, аллергический контактный дерматит, характеризующиеся хроническим течением, частыми рецидивами, требующими длительного комплексного лечения и последующей реабилитации [Сергеев Ю.В., 2003]. Изучение этиологии, патогенеза аллергодерматозов и совершенствование методов терапии остается одной из наиболее актуальных проблем современной дерматологии, так как частота встречаемости их с тяжелым рецидивирующим течением у лиц наиболее трудоспособного возраста в структуре кожной патологии составляет 30-40% [Скрипкин Ю.К., 1999; Кубанова А.А. и соавт., 1997, Бутов Ю.С., 1999; Дегтяр Ю.С., 2005; Vartianen E. et al., 2002, Judge M., 2005]. Неблагоприятная динамика роста этой группы заболеваний обусловлена рядом причин: постоянный контакт с продуктами бытовой химии и косметики, красителями, строительными материалами, лекарствами, пищевыми добавками и продуктами быстрого питания. Кроме того, имеет значение повышенная аллергизация населения. В настоящее время известно более 3000 веществ, способных вызвать аллергодерматозы и с каждым годом их список расширяется [Эйсен М.А., Каур С.Л., Сильм Х.А.,2001, Антоньев А.А., Прохоренков В.И., Банников Е.А.,1992, Феденко Е.,2002, Neuber K., Konig W., 1992; Sheiner O., Kraft D., 1995]. Особое значение в развитии и течении данных заболеваний придается также роли ассоциаций бактерий и грибов на коже, слизистых полости рта, дыхательных путей, урогенитального тракта [Солнцева В.К., 2002; Воеводин Д.А., 2005; Cork M.J., 2005]. В норме микробная флора кожи не только не является патогенной, но и участвует в бактериальной защите кожи за счет подавления патогенных штаммов непатогенными [Дегтяр Ю.С.,1998; Солнцева В.К., 2000, Игнатьев В.Н., 2004; von Manteuffel L.,2005]. Бактериальная флора у пациентов с аллергодерматозами существенно отличается от микрофлоры здоровых людей. У здоровых людей количество и видовой состав микробов аутофлоры относительно постоянны, но даже небольшие отклонения в состоянии здоровья изменяют это равновесие вследствие угнетения защитных факторов [Готовский Ю. В., 2004; Легессе Д.Г., 2004; Cork M.J., et al., 2005; Strauch U.G. et al., 2005]. Микробная сенсибилизация является пусковым, поддерживающим и утяжеляющим фактором у больных аллергодерматозами. Наибольшее внимание уделяется роли условно-патогенных микроорганизмов в развитии аллергодерматозов, особенно тяжелых форм. Последние исследования свидетельствуют о том, что микроорганизмы и грибы способны усиливать или поддерживать воспалительный процесс на коже больных аллергодерматозами, вызывать сенсибилизацию организма, подавлять функциональную активность клеточного иммунитета. Мультифакториальные этиология и патогенез, системность поражения при аллергодерматозах обуславливают необходимость комплексного подхода к его терапии. ^ Целью настоящего исследования явилась оптимизация диагностики и лечения больных аллергодерматозами c учетом особенностей течения болезни, микробиоценоза кожи и слизистых оболочек с использованием данных современных аллерготестов.^
^ Впервые проведено комплексное обследование больных аллергодерматозами, включая определение состояния микробиоценоза кожи и влагалища и их взаимоотношение. Впервые показано, что выявленные изменения в микробиоценозах кожи (как в очаге поражения, так и на здоровых участках) и влагалища при аллергодерматозах, достоверно доказывают, что уровень микробной обсемененности определяет развитие и особенности течения патологического процесса. Разработан научно-обоснованный алгоритм обследования больных аллергодерматозами, включающий исследование микрофлоры кожи и влагалища. Доказано, что использование в терапии больных аллергодерматозами женщин препарата «Ацилакт» достоверно быстрее ведет к разрешению клинической симптоматики, уменьшает риск возникновения обострений и рецидивов при хронической форме и снижает частоту хронизации при острой. ^ С целью прогноза течения аллергодерматозов предложено использование определения микроэкологических характеристик кожи и влагалища.
На основании данных, выявленных в процессе исследования, предложен новый комплексный патогенетически обоснованный метод терапии с использованием препаратов бетаметазона и гидрокортизона с фузидиевой кислотой эффективность которых составила не менее 75%. ^
^ Материалы диссертации доложены и обсуждены на совместных заседаниях и научно-практических конференциях кафедры кожных и венерических болезней лечебного факультета ГОУ ВПО «Российского государственного медицинского университета Минздрава России», кожно-венерологического клинического диспансера № 1 Департамента здравоохранения г. Москвы (Москва, 2005, 2006, 2007 гг.), конгрессе «Национальные дни лабораторной медицины в России» (Москва, 2006г.), IV научно-практическая конференция «Социально значимые заболевания в дерматовенерологии. Диагностика, терапия, профилактика» 2006г., юбилейной научно-практической конференции памяти профессора М.М. Желтакова (Москва, 2005, 2006 гг.). «Актуальные вопросы дерматовенерологии и дерматоонкологии». Материалы конференции 28-29 мая 2008. ^ Результаты работы внедрены в лечебную и лабораторную практику кафедры кожных и венерических болезней лечебного факультета ГОУ ВПО «Российского государственного медицинского университета Минздрава России», кожно-венерологического клинического диспансера № 1 Департамента здравоохранения г. Москвы, детской инфекционной больницы № 8 г. Москвы. Публикации. По материалам диссертации опубликовано 10 научных работ. ^ Диссертация состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов, трех глав собственных исследований, заключения, выводов, указателя литературы. Библиографический указатель включает 157 источников: 80 на русском и 77 на иностранных языках. Работа изложена на 125 страницах компьютерного текста, содержит 16 рисунков, 13 таблиц. ^ Материалы и методы Клиническое обследование включало оценку жалоб, изучение анамнеза основного заболевания, физикальное обследование, выявление сопутствующих заболеваний. Оценка локального статуса включала исследование состояния кожных покровов на предмет определения характера поражений. При визуальном осмотре оценивалось: окраска кожных покровов, наличие инфильтрации, сквамозного шелушения, участков повышенного ороговевания кожи, а также наличие участков мацерации. Всем пациентам мы проводили аллергологическое исследование с использованием аллерготестов нового поколения «True Test», состоящих из 2 пластин с 24 наиболее часто встречающимися бытовыми аллергенами. Также всем пациентам мы проводили исследование микрофлоры кожи. Качественный состав микрофлоры кожи определяли посредством метода плашечного посева на 5% кровяной и желточно-солевой агар. Материал брался из патологических очагов с кожи лица, предплечья, кисти, груди, голени стерильным тампоном. Материалом для бактериоскопического и бактериологического исследований являлось вагинальное отделяемое, забор которого осуществляли стерильными ложечками Фолькмана из заднего свода влагалища. Нами использовались стерильные стеклянные пробирки с хорошо притертыми резиновыми пробками, предварительно заполненные транспортной тиогликолевой средой и трехкомпонентной газовой смесью (СО2-5%; Н2-10%; N2-85%). Идентификацию микроорганизмов осуществляли по общепринятым методикам. Анализ данных исследования проводили на основании пакетов статистических программ STATISTICA 6.0 и применением методов математической статистики. Оценку достоверности величин для независимых переменных и связанных между собой парных рядов осуществляли по t-критерию Стьюдента. При непараметрическом распределении исследуемых показателей использовали критерии Фишера, Вилькенсона. Для вычисления наличия и силы связи между факторами вычисляли коэффициент ранговой корреляции Спирмана. Статистически значимым для всех показателей считали критерий достоверности при p<0,05. ^ Под наблюдением находилось 136 больных с диагнозами аллергический дерматит, ограниченный нейродермит, экзема с давностью заболевания от одного месяца до 20 лет. Количество мужчин в исследуемой группе составило 62 человека (45,5%), женщин 74 (54,4%) , в возрасте от 16 до 62 лет. При опросе обследуемых нами больных и анализе анамнестических данных нам удалось выяснить, что провоцирующую роль в начале обострения заболевания они связывают со следующими факторами: погрешности в диете – 44 человека (28,9%), контакт с аллергеном – 62 (40,8%), стресс и психоэмоциональное напряжение – 24 (15,8%), инфекционные заболевания – 13 (8,6%) и другие причины ( ношение неудобной синтетической и шерстяной одежды, изменение метеорологических условий, переезд в другую климатическую зону ) – 9 (5,9%). Из сопутствующих заболеваний, чаще всего выявлялись заболевания желудочно–кишечного тракта – у 58 пациентов (42,6%), заболевания нервной системы у 9 пациентов (6,6%), заболевания ЛОР–органов – у 33 (24,2%), заболевания сердечно–сосудистой системы – у 12 (8,8%), заболевания эндокринной системы – у 3 (2,2%), заболевания урогенитального тракта – у 21 (15,4 %). Диагноз экземы ставился на основании выявления типичных проявлений и характера клинического течения. Микробная экзема была диагностирована у 19 больных (40,4%), идиопатическая – у 24 (51,1%), пруригинозная у 4 больных (8,5%).Экзематозный процесс располагался на кистях – (62%), голенях (19%), стопах (16%), предплечье (9%), на других участках тела – (2%). Экзема в острой стадии характеризовалась появлением на различных участках кожи очагов отечной гиперемии, с четкими границами неправильной формы, на поверхности которых было обилие микровезикул, заполненных серозным содержимым, пустулезных высыпаний и папуло-везикул. Пузырьки, вскрываясь, оставляли микроэрозии («серозные колодцы»). В результате чего очаги поражения приобретали вид эрозивной ярко-красной поверхности с мелкокапельным мокнутием. Экссудат на мокнущих участках ссыхался в серозные корки. Пустулы вскрывались с образованием гнойных корок. В хронической стадии микробной экземы кожа в очагах была застойно-синюшного цвета, инфильтрирована, лихенизирована, с чешуйками, трещинками и экскориациями на поверхности. Клинически аллергический контактный дерматит характеризовался покраснением, отечностью кожи, появлением мелких пузырьков и крупных пузырей, наполненных жидкостью, которые локализовались в местах непосредственного контакта с повреждающим веществом. При аллергическом дерматите процесс локализовался на кистях (29%), спина, живот (15%), грудь, стопы, голени (8%), область глаз (6%), предплечье (5%). Ограниченный нейродермит располагался на ограниченных участках кожи задней поверхности шеи, голеностопных сгибах, в области промежности и половых органов и характеризовалсяся наличием лихеноидных папул, формирующихся в лихенифицированный очаг. Наиболее частая локализация при ограниченном нейродермите: шея (20%), голени (17%), межъягодичная складка (7%). У обследуемых нами больных ограниченным нейродермитом и экземой заболевание протекало хронически, с чередованием периодов обострения и ремиссии. Контрольную группу составили 15 пациентов с ограниченным нейродермитом и 17 пациентов с экземой в стадии ремиссии, а также 28 клинически здоровых лиц. Результаты исследования качественного состава выделенной микрофлоры с поверхности кожи, представлены на рис.1. При изучении микрофлоры кожи на пораженных участках у больных основной группы с диагнозом аллергический дерматит был высеян St. aureus- у 6 пациентов (10%), с диагнозом ограниченный нейродермит - у 12 (40%), с диагнозом экзема у 23 пациентов (49%). St.hominis — у 3 (12%) пациентов с аллергическим дерматитом, у 6 (13%) пациентов с экземой, St. epidermidis- у 9(15%) пациентов с аллергическим дерматитом, у 11 (23%) пациентов с экземой, у 9(30%) пациентов с ограниченным нейродермитом. St.haemoliticum — у 3(6%) пациентов с экземой. St.scienti- у 2 (7%) пациентов с ограниченным нейродермитом и у 2(4%) пациентов с экземой. St. capitis- у 7(12%) пациентов с аллергическим дерматитом, у 2(7%) пациентов с ограниченным нейродермитом. St. warnere — у 6(13%) пациентов с экземой. Также c поверхности кожи был высеян Candida albicans у 5(11%) пациентов с диагнозом экзема, у 2 (7%) с диагнозом ограниченный нейродермит и у 5 (8%) с диагнозом аллергический дерматит. В контрольной группе при исследовании аутофлоры кожи патогенной микрофлоры обнаружено не было ни у больных с ограниченным нейродермитом и экземой в стадии ремиссии, ни у клинически здоровых лиц.  ^ По данным проведенного корреляционного анализа по коэффициенту Спирмана выявлено наличие достоверной положительной корреляционной зависимости(r=0,43; р=0,001) между диагнозом аллергический дерматит, ограниченный нейродермит, экзема и наличием St. аureus (при аллергическом дерматите St. аureus высевается в наименьшем количестве, при ограниченном нейродермите нарастает и при экземе процент высева стафилококка максимальный). Результаты микробиологического исследования влагалища. При сборе анамнеза у 74 женщин в возрасте от 16 до 62 лет с диагнозами аллергический дерматит, ограниченный нейродермит и экзема, пациентки инфекции передающиеся половым путем отрицали, жалоб не предъявляли. Контрольную группу составили 10 здоровых женщин. Результаты состава микрофлоры влагалища при аллергодерматозах представлены в таблице 1. Таблица № 1. Микрофлора влагалища у больных аллергодерматозами.
для всех показателей р<0,05, * уровень достоверности различий Из полученных данных следует, что у пациенток с ограниченным нейродермитом при микроскопии выявляются гарднереллы (16%), стафилококки (14%), кандида в (14%) случаев. У пациенток с аллергическим дерматитом чаще всего высеваются гарднереллы (23%), грамотрицательные палочки анаэробы (15%), стафилококки, стрептококки, анаэробные кокки (9%), энтерококки(12%), кандида в (18%) случаев. У пациенток с экземой чаще всего высеваются гарднереллы (23%), грамотрицательные палочки анаэробы (15%), стафилококки, стрептококки, анаэробные кокки (9%), энтерококки(12%), кандида в (18%) случаев. По данным проведенного корреляционного анализа по коэффициенту Спирмана выявлено наличие достоверной положительной корреляционной зависимости(r=0,23; р=0,04) между наличием St. аureus на поверхности кожи и высевом гарднерелл в микрофлоре влагалища. Соответственно полученным результатам исследования, есть основания утверждать, что дисбиоз влагалища является одной из причин хронического рецидивирующего течения аллергодерматозов. Результаты аллергологического метода исследования. Аллергены являются важнейшими причинами развития аллергодерматозов. Очень часто у пациентов имеется гиперчувствительность не к одному, а к нескольким различным группам аллергенов, так называемая перекрестная сенсибилизация. Для успешной терапии аллергических заболеваний, для выяснения их этиологии и патогенеза применяются методы специфической диагностики, среди которых большое значение имеют кожные пробы. Результаты частоты встречаемости аллергической реакции на бытовые аллергены у больных аллергодерматозами представлены на рисунке 2.  Рисунок№ 2. Диаграмма частоты встречаемости аллергии на химические и бытовые аллергены у больных аллергодерматозами. Анализ полученных результатов показал, что аллергия на никель чаще встречается у пациентов с ограниченным нейродермитом (31%), при экземе (14%) и при аллергическом дерматите (12%) случаев, на смесь ароматизирующих веществ, канифоль, эпоксидную смолу, парабены, смесь черных резин частота встречаемости примерно одинаковая (от 7 до 13%) . Чаще всего аллергическая реакция встречается на р - тест- бутилфенола формальдегид (19%) при экземе и в (26%) случаев при аллергическом дерматите и ограниченном нейродермите (24%) соответственно , на перуанский бальзам в (22%) при аллергическом дерматите, (13 и 9%) при ограниченном нейродермите и экземе. Необходимо отметить, что комплексная оценка спектра сенсибилизации важна как теоретически, так и практически, для возможности создания целенаправленных элиминационных мероприятий. Для контроля 10 здоровым пациентам было проведено аллергологическое исследование с применением «TRUE Test». При постановки аллерготестов здоровым пациентам у всех был получен отрицательный результат на данные аллергены. ^ В терапии больных, страдающих аллергодерматозами, основными задачами явились устранение или уменьшение воспалительных изменений на коже и кожного зуда, восстановление структуры и функции, а также предотвращение развития тяжелых форм заболевания. Полиэтиологичность и системность заболевания обуславливала необходимость комплексного подхода к терапии. При назначении комплексной терапии обследуемые нами больные были разделены на три группы. Основную группу 1 составили 66 больных аллергодерматозами в возрасте от 16 до 62 лет. Основную группу 2 составили 30 больных аллергодерматозами в возрасте от 16 до 60 лет. Основную группу 3 составили 40 женщин в возрасте от 18 до 62 лет. Все пациенты, ранее получали традиционную терапию, которая приводила лишь к недолговременной ремиссии. За 3 недели до начала настоящего исследования никто из обследованных больных какого-либо лечения не получал. Пациентам основной группы 1 назначали внутрь антигистаминный препарат эбастин в дозе 10 мг 1-2 таблетке в день 10-20 дней, длительность терапии зависела от тяжести и распространенности процесса. Препаратом выбора наружной терапии стал комбинированный препарат, содержащий в своём составе антибактериальное средство - фузидиеву кислоту и стероиды: мягкий кортикостероид – гидрокортизон и более мощный кортикостероид – бетаметазон. Данные препараты назначались (в зависимости от тяжести кожного процесса) 1-2 раза в сутки в течение 8-14 дней. В процессе лечения больные не предъявляли жалоб на какие-либо неблагоприятные отклонения в самочувствии, развитие побочных реакций и неприятных ощущений, связанных как с системной, так и наружной терапией. Пациентам основной группы 2 назначали внутрь антигистаминный препарат эбастин в дозе 10 мг 1-2 таблетке в день 10-20 дней. Наружно крем Синафлан 1-2 раза в сутки в течение 8-14 дней. Женщинам основной группы 3 назначали внутрь антигистаминный препарат эбастин в дозе 10 мг 1-2 таблетке в день 10-20 дней. Наружно крем бетаметазон с фузидиевой кислотой или гидрокортизон с фузидиевой кислотой назначались (в зависимости от тяжести кожного процесса) 1-2 раза в сутки в течение 8-14 дней, а также при наличии патогенной микрофлоры во влагалище мы назначали интравагинально: свечи тержинан по 1 свече 7 дней, затем восстанавливали микрофлору лактобактериями в форме свечей Ацилакт 1-2 р/д 10 дней. Все пациенты лечение переносили хорошо, побочных эффектов отмечено не было. Эффективность проведенного нами комплексного лечения больных аллеродерматозами оценивалась в динамике с помощью индекса EASI (Eczema Area and Severity Index) и индекса зуда (Пруриндекс). Полученные результата представлены на рисунках 3 и 4.  Рисунок № 3. Диаграмма изменений клинических симптомов по индексу EASI у больных ограниченным нейродермитом, микробной экземой, идиопатической экземой и аллергическим дерматитом.  ^ Наблюдалась положительная динамика показателей в течение всего периода проведения комплексной терапии. Так индекс EASI изменился с 12,5 до 0,8, пруриндекс с 4,3 уменьшился до 0,2 баллов. В основной группе 2 на 5-6 день у больных отмечено клиническое улучшение, полное разрешение пустулезных высыпаний наступало на 10-12 день. К 20 дню терапии было достигнуто клиническое улучшение. К 22-24 дню применения комплексной терапии наблюдалось отсутствие гиперемии, отечности очагов поражения, эпителизация значительной площади ранее эрозированных, мацерированных участков кожи, уменьшение явлений лихенизации В основной группе 3 на 3-4 день у больных отмечено клиническое улучшение, полное разрешение пустулезных высыпаний наступало на 6-7 день. К 10 дню терапии было достигнуто клиническое улучшение. В процессе лечения больные не предъявляли жалоб на какие-либо неблагоприятные отклонения в самочувствии, развитие побочных реакций и неприятных ощущений, связанных как с системной, так и с наружной терапией. Эффективность комплексного лечения больных аллеродерматозами также оценивалась в динамике с помощью индекса EASI (Eczema Area and Severity Index) и индекса зуда (Пруриндекс). Во 2 группе наблюдалась не столь выраженная динамика показателей в течение всего периода проведения комплексной терапии как в 1 и 3 группе. После комплексного лечения больных основных групп 1, 2, 3 через 14 дней после прекращения терапии проводилось повторное исследование микрофлоры кожи и влагалища у женщин. У всех больных основной группы 1 и основной группы 2 патогенной и условно-патогенной микрофлоры обнаружено не было. У пациенток из 3 группы после применения свечей Тержинан и Ацилакт, кроме того нормализовались показатели микрофлоры влагалища. Таким образом, в работе представлен принципиально новый аспект комплексной методики лечения аллергодерматозов, основанный на патогенетических подходах к заболеванию, что позволяет повысить эффективность терапии и сократить сроки лечения, в сравнении с традиционной терапией. ВЫВОДЫ. 1. При микробиологическом исследовании очагов поражения с поверхности кожи у больных аллергодерматозами выявлена патогенная микрофлора (St. aureus – 30%, St.epidermidis – 21%, Candida albicans – 9%), что является одной из причин рецидивирующего течения аллергодерматозов. 2. У женщин с аллергодерматозами при микробиологическом исследовании микрофлоры влагалища выявлен дисбиоз, при коррекции которого кожный процесс на коже разрешается быстрее. 3. При проведении аллергологической диагностики с применением аллерготестов нового поколения «True test» у пациентов с аллергодерматозами выявляется аллергическая реакция на большинство наиболее часто встречающихся бытовых аллергенов. 4. На основании полученных результатов клинических и лабораторных методов исследований разработана адекватная, патогенетически обоснованная терапия, основанная на применении антигистаминного препарата эбастин в дозе 10 мг 1-2 таблетке в день 10-20 дней. Наружно крем бетаметазон с фузидиевой кислотой или гидрокортизон с фузидиевой кислотой назначались (в зависимости от тяжести кожного процесса) 1-2 раза в сутки в течение 8-14 дней, а также при наличии патогенной микрофлоры во влагалище у женщин мы назначали интравагинально: свечи тержинан по 1 свече 7 дней, затем восстанавливали микрофлору лактобактериями в форме свечей Ацилакт 1-2 р/д 10 дней. 5. Предложенный комплексный метод лечения аллергодерматозов позволяет повысить эффективность проводимой терапии, уменьшить степень выраженности кожных проявлений дерматоза, сократить сроки лечения на 22%, увеличить продолжительность ремиссии. ^
^
|
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Ваша оценка этого документа будет первой.
Ваша оценка:
Похожие:
База данных защищена авторским правом ©MedZnate 2000-2016
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям