Методические рекомендации исследования дисбиотических состояний урогенитального тракта у женщин (фемофлор ®)
|
|
Скачать 232.89 Kb.
|
|
МЕТОДИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ИССЛЕДОВАНИЯ ДИСБИОТИЧЕСКИХ СОСТОЯНИЙ УРОГЕНИТАЛЬНОГО ТРАКТА У ЖЕНЩИН (ФЕМОФЛОР®) Микробиоценоз влагалища женщин репродуктивного возраста - хорошо сбалансированная и устойчивая система. Доминирующими агентами в микробиоценозе являются лактобактерии, продуктом жизнедеятельности которых является a-оксипропионовая молочная кислота, которая создает кислую реакцию влагалищного содержимого. Кроме кислой среды размножению патогенных микроорганизмов препятствуют образующаяся в результате жизнедеятельности лактобацилл перекись водорода, лизоцим и другие гликолитические ферменты. Помимо лактобактерий, в урогенитальном тракте здоровой женщины репродуктивного возраста может обнаруживаться более ста видов различных бактериальных микроорганизмов, грибов, вирусов и простейших. Возникновение нарушений количественно-качественных взаимоотношений резидентных микроорганизмов - сапрофитных и условно-патогенных, населяющих мочеполовую систему в норме, приводит к возникновению дисбаланса. Развитие дисбаланса микробиоценоза может сопровождаться метаболическими, иммунными нарушениями и в ряде случаев клиническими проявлениями, степень выраженности которых варьируется от бессимптомного носительства до выраженной клинической манифестации. В связи с вышеизложенным, такие нозологии как бактериальный вагиноз, урогенитальный кандидоз, заболевания, ассоциированные с микоплазмой, могут рассматриваться как частные случаи проявления дисбаланса микробиоценоза. В настоящее время для установления диагноза используют традиционные методы клинической и лабораторной диагностики: микроскопия нативных и окрашенных метиленовым синим и по Граму препаратов, культуральное исследование (5% кровяной агар, среда Эндо, жидкие и твердые среды Сабуро), ПЦР-диагностика. Получение объективных результатов с использованием традиционных методов исследования затруднено или связано со значительными трудностями (жесткие требования к доставке биоматериала, субъективизм, длительное время культивирования микроорганизмов, сложности с определением анаэробов), а иногда и невозможно (например, на фоне массированной антибиотикотерапии). Исследования дисбиотических состояний урогенитального тракта у женщин Фемофлор®, выполняемые методом ПЦР в реальном времени, позволяют за короткий срок (1-2 дня) получать объективную картину состояния биоценоза в целом – соотношение нормофлоры и клинически значимых микроорганизмов. Исследования Фемофлор® защищены патентом (№2008 105 063 от 13.02.2008 г. «Способ диагностики дисбаланса микробиоты различных биотопов человека и степени его выраженности»), разрешены к применению на территории РФ (регистрационное удостоверение № ФСР 2009/04663 от 01.04.2009 г.), включены в Перечень видов высокотехнологичной медицинской помощи по профилю «Акушерство и гинекология» (www.minzdravsoc.ru/docs/mzsr/high-tech-med/10). Исследования представлены в 3-х форматах: ^ (380 URO V, 381 URO C, 382 URO U); ФЕМОФЛОР-9 (386 FEM V, 387 FEM C, 388 FEM U); ФЕМОФЛОР-17 (389 FEM V, 372 FEM C, 373 FEM U). В состав каждого пакетного исследования входит определение следующих параметров: 1) контроль взятия материала (КВМ) – количество клеток эпителия человека в исследуемом образце, объективный количественный критерий адекватности представленного на исследование биоматериала. Корректной интерпретации подлежат результаты со значением КВМ более 104; 2) общая бактериальная масса (ОБМ) – общая обсемененность биотопа. Показывает общее количество бактериальных клеток, попавших в транспортную среду при взятии соскоба. Корректной интерпретации подлежат результаты со значением ОБМ более 106; 3) нормофлора – определение количества Lactobacillus spp. и их доли в ОБМ. Характеристика пакетных исследований СКРИНИНГ МИКРОФЛОРЫ, ФЕМОФЛОР-9 и ФЕМОФЛОР-17 приведена в табл. 1, 2. Таблица 1 Состав профильных исследований урогенитального тракта у женщин СКРИНИНГ МИКРОФЛОРЫ, ФЕМОФЛОР-9 и ФЕМОФЛОР-17
|
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
СКРИНИНГ |
ФЕМОФЛОР-9 |
ФЕМОФЛОР-17 |
|
Описание пакетного исследова-ния |
^ Количественная оценка ОБМ, состояния нормофлоры, основных анаэробных микроорганизмов, микоплазм, дрожжеподобных грибов, выявление безусловно-патогенных микроорганизмов (простейшие, вирусы, бактерии). |
^ Количественная оценка ОБМ, состояния нормофлоры, основных факультативно- и облигатно-анаэробных микроорганизмов, микоплазм, дрожжеподобных грибов, вызывающих симптомы воспаления. |
^ Количественная оценка ОБМ, состояния нормофлоры, широкого перечня клинически значимых факультативно- и облигатно-анаэробных микроорганизмов, микоплазм, дрожжеподобных грибов. |
^
Основной областью применения данных исследований является оценка качественного и количественного состава микроорганизмов, составляющих микробиоценоз влагалища у женщин репродуктивного возраста, в том числе при беременности, а именно:
определение этиологической причины дисбиотического состояния (что делает возможным осуществление направленной этиотропной терапии);
определение степени выраженности дисбиотических нарушений (в результате чего становится возможной индивидуализация объема терапии);
оценка эффективности проводимой терапии и результатов лечения;
мониторинг восстановления нормальной микрофлоры влагалища.
Дополнительные показания к исследованию:
оценка качественного и количественного состава микрофлоры любого происхождения в случае, если предполагаемый видовой состав соответствует перечню микроорганизмов, определяемых с помощью данной технологии.
косвенная оценка чувствительности микрофлоры к применяемому антибактериальному препарату.
При использовании исследования по дополнительным показаниям клиническая интерпретация результатов определяется конкретной клинической ситуацией, видом и источником биологического материала, в котором производится исследование и рядом других факторов. В этих случаях оценка результатов производится лечащим врачом индивидуально в каждом случае.
^
Клинические ситуации, при которых применение исследования Фемофлор® по основным показаниям невозможно:
Ранее, чем через 24-48 часа после кольпоскопии.
Ранее, чем через 24 часа после УЗ-исследования с помощью влагалищного датчика.
Ранее, чем через 2 недели после применения лекарственных препаратов (пробиотики, эубиотики), содержащих микроорганизмы.
Клинические ситуации, при которых применение исследования по основным показаниям ограничено:
На фоне менструального кровотечения.
Ранее, чем через 10 дней после применения антибактериальных препаратов или местных антисептических средств.
На фоне применения гонадотропин-рилизинг-гормонов
Хирургическая кастрация.
Лактационная аменорея.
Клинические ситуации, при которых применение методики по дополнительным показаниям невозможно:
Если клинически значимые количества микроорганизмов в исследуемом биоматериале менее уровня отрицательного контроля для соответствующего микроорганизма, в том числе исследование нормально стерильных сред и биотопов.
В случае попадания в исследуемый образец лекарственных препаратов, влияющих на возможность или эффективность выделения нуклеиновых кислот из биологического образца и/или прохождение реакции амплификации (ультразвуковой контактный гель, гепарин и т.п.).
Рекомендации к назначению исследований в различных клинических случаях приведены в табл. 2. Обращаем Ваше внимание, что рекомендации носят общий характер. Оптимальное сочетание диагностических исследований для каждого конкретного пациента подбирает лечащий врач.
Таблица 2
Рекомендации к назначению профильных исследований урогенитального тракта у женщин СКРИНИНГ МИКРОФЛОРЫ, ФЕМОФЛОР-9 и ФЕМОФЛОР-17
СКРИНИНГ |
ФЕМОФЛОР-9 |
ФЕМОФЛОР-17 |
|
Основные показания к назначению |
Профилактический осмотр Симптомы воспаления генитального тракта Подозрение на наличие ИППП Мониторинг эффективности проведенной терапии |
Симптомы вульвовагинального кандидоза, баквагиноза, неспецифического вагинита Мониторинг эффективности проведенной терапии, восстановления нормофлоры |
Дисбиозы неясного генеза Мониторинг восстановления нормофлоры Подготовка к гинекологическим операции, беременности, ЭКО, введению ВМС, гистероскопии |
^
Клиническим материалом для исследования по основным показаниям служит отделяемое заднего свода или боковых сводов влагалища, однако, при использовании технологии по дополнительным показаниям, по усмотрению врача, это может быть отделяемое цервикального канала и/или уретры.
Поскольку ПЦР является прямым методом лабораторной диагностики, в целях уменьшения рисков получения ложноотрицательных результатов рекомендуется брать материал из места предполагаемой локализации инфекционного процесса.
Решение о необходимости исследовать ту или иную локализацию (влагалище, уретра, цервикальный канал) для анализа урогенитальной микробиоты принимает лечащий врач на основании совокупности жалоб пациентки и клинической картины заболевания.
В день обследования женщины не должны проводить туалет половых органов и спринцевание влагалища.
Для получения объективного результата необходимо, чтобы исследуемый клинический материал содержал возможно большее количество эпителиальных клеток и минимальное количество слизи и примеси крови. Неправильное взятие биоматериала может привести к невозможности получения достоверного результата и, вследствие этого, необходимости повторного взятия биоматериала.
Клинический материал берут в пробирку типа Эппендорф объемом 1,5 мл с транспортной средой.
Порядок взятия клинического материала в пробирку с транспортной средой
1. Открыть крышку пробирки
2. С помощью одноразового стерильного зонда получить отделяемое соответствующего биотопа (влагалище, уретра, цервикальный канал). Перенести зонд с клиническим материалом в пробирку с транспортной средой, зонд тщательно прополоскать в транспортной среде, затем извлечь и выбросить (при необходимости получения клинического материала из нескольких биотопов повторить процедуру, каждый раз забирая клинический материал новым зондом в новую пробирку).
3. Пробирку плотно закрыть крышкой, промаркировать.
^
Клинический материал из влагалища получают с заднего или боковых сводов с помощью ватного/дакронового тампона или уретрального зонда.
Клинический материал должен быть получен ДО проведения мануального исследования.
Перед манипуляцией гинекологическое зеркало можно смочить теплой водой, применение антисептиков для обработки зеркала противопоказано.
У девочек (virgo) клинический материал получают со слизистой оболочки преддверия влагалища без использования гинекологического зеркала.
Полученный клинический материал помещается в пробирку с транспортной средой (см. выше)
Особенности взятия клинического материала из уретры
Клинический материал из уретры получают с помощью ватного/дакронового тампона, или уретрального зонда.
Перед взятием клинического материала пациентке рекомендуется воздержаться от мочеиспускания в течение 1,5-2 часов.
При наличии свободных уретральных выделений наружное отверстие уретры следует очистить с помощью ватного тампона.
При отсутствии свободных выделений может быть проведен легкий массаж уретры.
После введения инструмента в уретру на глубину 1 см необходимо продвигать его к наружному отверстию, слегка нажимая на заднюю и боковые стенки уретры (вращательные движения болезненны).
Полученный клинический материал помещается в пробирку с транспортной средой (см. выше)
^
Клинический материал цервикального канала получают после введения во влагалище гинекологического зеркала с помощью ватного/дакронового тампона или уретрального зонда.
Перед взятием клинического материала необходимо тщательно обработать отверстие цервикального канала с помощью стерильного марлевого тампона и затем обработать шейку матки стерильным физиологическим раствором.
После введения тампона (зонда) в шеечный канал на 1,5 см его вращают несколько раз и извлекают. При извлечении тампона (зонда) необходимо полностью исключить его касание стенок влагалища.
Полученный клинический материал помещается в пробирку с транспортной средой (см. выше)
Условия хранения и доставки материала
Пробирки с полученным клиническим материалом должны быть промаркированы.
В сопроводительном документе (используются специальные направления «ПРОФИЛИ ИССЛЕДОВАНИЙ ДИСБИОТИЧЕСКИХ СОСТОЯНИЙ УРОГЕНИТАЛЬНОГО ТРАКТА У ЖЕНЩИН (ФЕМОФЛОР)) необходимо заполнить все графы. Кроме того, рекомендуется указать день менструального цикла или причину отсутствия менструации (менопауза, аменорея и т.п.)
Если время транспортировки клинического материала от момента взятия до момента его доставки в лабораторию не более суток, то пробирку с клиническим материалом необходимо хранить и доставлять в лабораторию при температуре бытового холодильника (+ 4–10°С), не замораживая.
В случае невозможности доставки клинического образца в лабораторию в течение суток, допускается однократное замораживание и хранение образца клинического материала при -20°С до одного месяца.
^
Результаты исследований выдаются в табличной форме и в виде гистограммы. Для удобства врачей используются цветовые маркеры, имеется описание бланка.
Абсолютные количества выявленных в образце групп микроорганизмов приводятся в первом столбце бланка выдачи результатов в единицах метода ПЦР в реальном времени - геном-эквивалентах (ГЭ); количество ГЭ пропорционально количеству клеток микроорганизма. Однако для большинства микроорганизмов клиническое значение имеют не их абсолютные количества, а соотношение численности групп микроорганизмов в биоценозе. Относительные количества генетически родственных групп микроорганизмов в общей бактериальной массе представлены во втором столбце бланка в двух форматах: в виде десятичного логарифма и в процентах.
Особого внимания врача требуют показатели, отмеченные красными и желтыми цветовыми маркерами в таблице или соответствующими цветами групп микроорганизмов на гистограмме, свидетельствующие об отклонении от физиологической нормы.
При назначении лечения удобно ориентироваться на цветовые маркеры в гистограмме: обычно препарат подбирается на группы микроорганизмов, подкрашенные в соответствующие цвета. Однако, в каждом конкретном случае врач подбирает схему ведения пациента, исходя из полной клинической картины.
Алгоритм формирования лабораторного заключения приведен на рис. 1, схема трактовки результатов исследования – в табл. 3.
Рисунок 1
^
Лабораторное заключение начинается с анализа показателя КВМ. Этот показатель отражает количество ДНК клеток человека, попавших в пробирку с биологическим материалом. Для получения адекватных результатов исследования величина КВМ должна быть больше 104 ГЭ/образец, в этом случае можно переходить к дальнейшему анализу. Если КВМ меньше 104 ГЭ/образец, рекомендуется связаться с врачом для повторного взятия биологического материала.
Следующий показатель, который необходимо оценить — ОБМ. Величина ОБМ должна находиться в пределах от 106 до 108 ГЭ/образец. Если ОБМ меньше 106 ГЭ/образец, то соотношения различных микроорганизмов могут определяться с большой погрешностью. Чаще всего низкое значение общей бактериальной массы у женщин репродуктивного возраста является следствием применения антибактериальных препаратов. В этом случае рекомендуется повторить исследование не ранее чем через неделю после окончания курса терапии.
Затем можно перейти к оценке количества Lactobacillus (относительно ОБМ), по этому показателю возможны следующие значения:
Больше 80% - состояние НОРМОЦЕНОЗА (физиологического микробиоценоза влагалища)
От 20% до 80% - УМЕРЕННЫЙ ДИСБИОЗ ВЛАГАЛИЩА
Меньше 20% - ВЫРАЖЕННЫЙ ДИСБИОЗ ВЛАГАЛИЩА
В случае, если Lactobacillus составляют более 80% ОБМ (состояние нормоценоза), рекомендуется оценить наличие и количество генитальных микоплазм , уреаплазм и дрожжеподобных грибов:
если эти микроорганизмы в отделяемом влагалища отсутствуют или их концентрация менее 104 ГЭ/образец, то данное состояние влагалища можно расценивать как АБСОЛЮТНЫЙ НОРМОЦЕНОЗ.
если в отделяемом влагалища присутствуют генитальный микоплазмы или уреаплазмы или дрожжеподобные грибы в количестве более 104 ГЭ/образец, то результат нужно оценить как Условный нормоценоз - УСЛОВНО НОРМАЛЬНЫЙ МИКРОБИОЦЕНОЗ (следует подчеркнуть, что наличие Mycoplasma genitalium говорит о наличии возбудителя и требует назначения антибактериальных препаратов). Условно-нормальный микробиоценоз может выявляться как у клинически здоровых женщин, так и при инфекционно-воспалительных заболеваниях, не связанных с дисбиотическими нарушениями (например вульвовагиналный кандидоз).
В случае выявления дисбиоза влагалища (умеренного или выраженного) необходимо сделать заключение о количественных соотношениях условно патогенных аэробных и анаэробных микроорганизмов.
содержание аэробных микроорганизмов в количествах больше 10% свидетельствует об АЭРОБНОМ дисбиозе влагалища
содержание анаэробных микроорганизмов в количестве больше 10% говорит об АНАЭРОБНОМ дисбиозе,
содержание и тех и других микроорганизмов в количестве больше 10% свидетельствует о СМЕШАННОМ дисбиозе.
Таблица 3
^
Лабораторные показатели |
Примечания |
Дополнительно |
|||
Контроль взятия материала (КВМ) |
больше или равен 4 lg |
результат пригодет для анализа |
|||
меньше 4 lg |
результат не пригоден для анализа |
далее анализ не проводится |
|||
Общая бактериальная масса (ОБМ) |
от 6 до 9 lg |
нормальный уровень ОБМ |
для клинических материалов из влагалища |
||
менее 6 lg |
сниженный уровень ОБМ |
для клинических материалов из влагалища |
|||
более 9 lg |
повышенный уровень ОБМ |
для клинических материалов из влагалища |
|||
Lactobacillus (относительно ОБМ) % |
80-100% |
Уреаплазмы, микоплазмы, дрожжеподобные грибы в количествах менее 4 lg |
^ |
||
80-100% |
Уреаплазмы, микоплазмы, дрожжеподобные грибы в количествах более 4 lg |
^ |
|||
20-80% |
Вне зависимости от количества микоплазм и дрожжеподобных грибов |
^ |
преобладают анаэробные микроорганизмы |
Умеренный анаэробный дисбиоз |
|
преобладают аэробные микроорганизмы |
^ |
||||
Присутствуют и те и другие |
Умеренный анаэробно-аэробный дисбиоз |
||||
менее 20% |
Вне зависимости от количества микоплазм и дрожжеподобных грибов |
^ |
преобладают анаэробные микроорганизмы |
Выраженный анаэробный дисбиоз |
|
преобладают аэробные микроорганизмы |
^ |
||||
Присутствуют и те и другие |
Выраженный анаэробно-аэробный дисбиоз |
||||
Полученное лабораторное заключение можно внести в отчет по оценке микробиоценоза для пациентки, в раздел «лабораторное заключение по результатам анализа».
^
Клинические примеры:
Пациентка 1, 1970 г.р.
Жалобы:
Выделения, дискомфорт, запах. Считает себя больной в течение года.
Микроскопия:
Лейкоциты “V”до 10 п/з
Лейкоциты “C” до 40 п/з
Ключевые клетки -100%
Обильная, кокко-бациллярная флора.
^
Обильные густые светло-зеленые выделения без запаха.
Рисунок 2
Результат исследования ФЕМОФЛОР-17 пациентки 1
^ : выраженный дисбиоз (доля Lactobacillus spp. В ОБМ 3-5%).
Повышенное содержание широкого спектра облигатно-анаэробных микроорганизмов (Gardnerella vaginalis/Prevotella bivia/Porphyromonas spp. – 21-29%, Eubacterium spp. - 3-5%, Megasphaera spp./Veillonella spp./Dialister spp. – 9-12%, Lachnobacterium spp./Clostridium spp. – 34-46%, Mobiluncus spp./Corinebacterium spp. -11-14%, Atopobium vaginae – 4-6%) и микоплазм (Mycoplasma hominis - 105) требуют лечения.
^
Отсутствуют. Обследование по поводу хламидиоза у партнера.
Микроскопия:
Лейкоциты “V”до 20-40 п/з
Лейкоциты “C” до 10-20 п/з
Смешанная, кокко-бациллярная флора
Почкующийся мицелий.
^
Обильные густые светло-зеленые выделения без запаха.
Рисунок 3
Результат исследования ФЕМОФЛОР-17 пациентки 2
^ : доминирование лактобактерий (доля Lactobacillus spp. в ОБМ 85-100%).
Превышение нормального физиологического уровня факультативно-анаэробных микроорганизмов (Streptococcus spp. – 1,7-2,3%) и облигатно-анаэробных микроорганизмов (Eubacterium spp. - 3-5%, Lachnobacterium spp./Clostridium spp. – 3-4%). При определенных случаях клиническое значение могут иметь микоплазмы (Ureaplasma spp. – 103,6) и дрожжеподобные грибы (Candida spp . - 103,3).
^
Chlamydia trachomatis – ОБНАРУЖЕНА
DZ:
Хламидиоз
Пациентка 3, 1981 г.р.
Жалобы:
Умеренный дискомфорт.
Микроскопия:
Лейкоциты “V”до 10 п/з
Лейкоциты “C” до 20 п/з
Палочковая флора
Почкующийся мицелий.
^
Беловатые выделения в умеренном количестве.
Рисунок 4
Результат исследования ФЕМОФЛОР-17 пациентки 3
^ : умеренный дисбиоз (доля Lactobacillus spp. в ОБМ снижена 54-73%).
Превышение нормального физиологического уровня факультативно-анаэробных микроорганизмов (Enterobacterium spp. – 5-7%, Streptococcus spp. – 1,7-2,3%), облигатно-анаэробных микроорганизмов (Eubacterium spp. – 1,7-2,3%, Lachnobacterium spp./Clostridium spp. – 3-4%) и дрожжеподобных грибов (Candida spp . - 103,3) требует медикаментозной коррекции.
DZ:
Урогенитальный кандидоз.
^
Беременность 8 недель, планируемая на вынашивание.
В мазке лейкоциты до 4, флора – палочки.
Клинически здорова.
Жалоб не предъявляет.
Рисунок 5
Результат исследования ФЕМОФЛОР-17 пациентки 4
^ : нормоценоз – доминирование лактобактерий (доля Lactobacillus spp. в ОБМ 72-98%).
Выявленные в незначительных количествах (0,1%) представители облигатно-анаэробной микрофлоры (Gardnerella vaginalis/Prevotella bivia/Porphyromonas spp., Eubacterium spp., Mobiluncus spp./Corinebacterium spp.) не имеют клинического значения и не требуют лечения.
^
Беременность 14 недель, планируемая на вынашивание.
Жалобы на выделения из половых путей.
Мазок:
лейкоцитов нет,
«ключевые» клетки – 100%,
Кокковая флора.
Клинические признаки кольпита .
Рисунок 6
Результат исследования ФЕМОФЛОР-17 пациентки 5
^ : умеренный дисбиоз (снижение долиLactobacillus spp. в ОБМ 48-65%).
В незначительных количествах (0,1%) выявлены представители факультативно-анаэробной микрофлоры (Enterobacterium spp., Staphylococcus spp.). Клинически значимо увеличение доли облигатно-анаэробных микроорганизмов (Gardnerella vaginalis/Prevotella bivia/Porphyromonas spp. - 3%, Eubacterium spp. – 4-5%, Megasphaera spp./Veillonella spp./Dialister spp. – 2,1-2,9%, Atopobium vaginae – 2,0-2,7%), повышенное содержание микоплазм (Mycoplasma hominis – 103,5, Ureaplasma spp. – 4,8).
DZ: бактериальный вагиноз
^
В зависимости от конкретных клинических ситуаций и диагностических задач, целесообразно применение различных сочетаний лабораторных методов (рис. 7).
Особо стоит отметить, что для комплексного обследования, наряду с исследованием микробиоценозов урогенитального тракта, необходимо назначение исследования «Выявление возбудителей ИППП»!
Рисунок 7
Алгоритм применения различных лабораторных методов
Информационная поддержка
Со всеми интересующими Вас вопросами, комментариями, пожеланиями по исследованиям СКРИНИНГ МИКРОФЛОРЫ, ФЕМОФЛОР-9 и ФЕМОФЛОР-17можно обратиться к специалистам компании ИНВИТРО
www.invitro.ru
8 (800) 200-363-0
(495) 363-0-363
или по телефону горячей линии Фемофлор® 8-800-200-75-15 (звонок бесплатный).
Вся информация об исследованиях Фемофлор® на сайте www.femoflor.ru.
Ваша оценка этого документа будет первой.
Ваша оценка:
Похожие:
База данных защищена авторским правом ©MedZnate 2000-2016
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям