Учебно-методическое пособие для студентов лечебного, медико-диагностического факультетов медицинских вузов, клинических ординаторов и врачей-стажеров
|
|
Скачать 0.66 Mb.
|
Самым главным возбудителем кандидоза желудочно-кишечного тракта является ^ , затем, по мере снижения частоты распространенности, C. tropicalis, С. kefyr, С. krusei, C.glabrata. Кандидоз пищевода встречается в 1–2 % случаев среди больных общего профиля, у страдающих сахарным диабетом I типа — в 5–10 %, у больных СПИДом — в 15–30 %. Источником диссеминации грибов в пищевод служит кишечник. В ачестве факторов, провоцирующих возникновение эзофагеального кандидоза, можно назвать использование антибиотиков, ингаляционных или инъекционных кортикостероидов, антацидную терапию или гипохлоргидрическое состояние, сахарный диабет, алкоголизм, последствия интоксикации, недоедание, пожилой возраст, нарушение моторики пищевода или пищеводную обструкцию, трансплантацию органов и костного мозга, энтеральное и особенно парентеральное питание и др. Ослабление иммунной системы может привести к возникновению кандидозной инфекции. Среди общих факторов, способствующих возникновению кандидоза пищевода, следует отметить первичные и вторичные иммунодефициты, СПИД, онкологические заболевания, дисбактериоз слизистых оболочек, трансплантацию органов и тканей, заболевания эндокринной системы, аллергические и аутоиммунные болезни, особенно в случае их лечения глюкокортикоидами. Нарушения питания из-за недостатка белка в организме и низкой калорийности пищи влияют на состояние иммунной системы и создают предпосылки для развития кандидоза. К факторам риска заболевания кандидозом относится снижение кислотности желудочного сока (рН 7,4 является оптимальной для роста грибов Candida, а при сдвиге рН до 4,5 рост грибов полностью угнетается). Среди местных факторов, способствующих возникновению кандидоза пищевода, приоритет принадлежит ожогу, ахалазии, дивертикулезу, полипозу слизистой оболочки пищевода. Симптомами кандидозного эзофагита являются: боли при глотании твердой и жидкой пищи, что приводит к нарушению питания и снижению качества жизни, жжение за грудиной, дисфагия, срыгивание, тошнота, рвота. Возможным является сочетание симптомов поражения пищевода и полости рта, глотки. Гораздо реже больные могут жаловаться на загрудинные боли, не связанные с глотанием, изжогу, тошноту, иногда рвоту с выделением пленок (псевдомембран), снижение аппетита и веса, появление жидкого стула со слизью. Приблизительно 2/3 пациентов со СПИДом и пищеводным кандидозом имеют кандидозный стоматит. Симптомы заболевания практически отсутствуют у 25–30 % пациентов, страдающих анндидозом пищевода, особенно у иммунокомпетентных лиц. Для подтверждения диагноза пациентам назначают рентгенографию и эндоскопию с забором материала для микологического и гистологического исследований. На ранних стадиях при кандидозном эзофагите рентгенологическая картина неспецифична. Классическими рентгенологическими признаками острого эзофагита, вызванного Candida spp., являются линейные или неправильной формы дефекты наполнения с четкими краями, а при тяжелом течении дефекты наполнения иногда образуют скопления в виде гроздьев винограда. Пищевод при этом приобретает «косматый» («ворсистый») вид. Отсутствие изменений на рентгенограмме не исключает пищеводного кандидоза. Наиболее диагностически значимым методом исследования является эндоскопическое исследование. Характерными эндоскопическими признаками кандидоза пищевода являются гиперемия, контактная ранимость слизистой оболочки, фибринозные налеты различных размеров и конфигурации. Осложнения пищеводного кандидоза наблюдаются редко. Эзофагеальное кровотечение может наблюдаться при тяжелом течении болезни, сопровождающемся образованием эрозий, язв, и ассоциироваться с коагулопатией; возможно развитие перфорации. Редко возникает некроз с развитием флегмонозного воспаления пищевода и средостения. В тяжелых случаях специфический эзофагит может осложниться развитием сепсиса. ^ Грибковое заболевание данной локализации может встречаться у онкологических больных, пациентов после хирургических операций в месте гастростомы. Кандидоз желудка может осложнять язвенную болезнь, поражения слизистой, вызванные токсичными химическими веществами или рефлюксом желчи. Кандидоз желудка протекает либо бессимптомно, либо с клиникой, характерной для гастрита любой этиологии. При гастроскопии определяется отечная слизистая оболочка вблизи перехода пищевода в желудок, могут обнаруживаться изъязвления слизистой, наслоения белого налета. В других случаях на слизистой оболочке желудка определяются множественные, различных размеров, серовато-белые, округлой или овальной формы, возвышающиеся над поверхностью образования в виде бляшек, окруженные красными венчиками. Иногда эти бляшки сливаются, образуя сплошной налет, покрывающий всю слизистую оболочку. В очень тяжелых случаях происходит отторжение некротизированных слизистой и подслизистой оболочек, после чего образуются глубокие язвенные дефекты с прорастанием грибов в стенки сосудов. В дальнейшем возможны такие грозные осложнения, как кровотечение, метастатические кандидозные поражения, перфорация стенки желудка вместе с содержимым в брюшную полость с последующим развитием кандидозного перитонита. ^ При этой форме заболевания пациенты предъявляют жалобы на зуд в области заднего прохода, вздутие и боль в животе, частый, приступообразный, жидкий водянистый стул. Иногда, в затянувшихся случаях заболевания, в кале могут присутствовать примеси крови и слизи, у пациентов наблюдаются кишечные колики. Характер изменений кишечника при кандидозных поражениях может быть различным — катаральным, псевдомембранозным, язвенным, что зависит от длительности и тяжести процесса, кроме того, эти изменения могут сочетаться друг с другом. При колоноскопии на слизистой оболочке обнаруживается белый налет, язвенные поражения кишечника наблюдаются достаточно редко, при этом они имеют различную величину и форму, количество их также вариабельно. Язвенные дефекты чаще встречаются в толстом кишечнике и характер их бывает различным. Иногда они имеют вид поверхностных дефектов и располагаются на верхушках складок. Встречаются и более глубокие язвы, имеющие неправильную форму, подрытые края, сливающиеся друг с другом и доходящие до мышечного слоя. Поверхность язвенных дефектов покрыта некротическим налетом. При очень тяжелых формах поражения кишечника наблюдается атрофия его лимфоидного аппарата. ^ В литературных источниках имеются немногочисленные сведения об обструкции желчевыводящих путей, связанной с выделением грибов рода Candida, а также холангитов, холециститов, ассоциированных с данными микроорганизмами и поддающиеся лечению антимикотическими препаратами. Симптомы, сопровождающие данное заболевание, не отличаются от таковых при других этиологических факторах и включают боли, желтуху, увеличение печени, в крови — лабораторные признаки холестаза. В случаях хронического диссеминированного кандидоза наблюдается поражение печени, сопровождающиеся холециститом и холангитом. ^ Основным возбудителем кандидоза дыхательной системы является C. albicans, далее C. glabrata, C. tropicalis, C. pararsilosis. Причинами развития кандидоза дыхательных путей являются грибы, попадающие на их слизистую извне с вдыхаемым воздухом, либо из ротовой полости. Чаще процесс развивается на слизистой, поврежденной предшествующим воспалительным процессом различной этиологии. Довольно редко встречаются кандидозные поражения полости носа, при которых процесс, как правило, локализуется в передней или средней трети перегородки носа и проявляется изъязвлением слизистой оболочки. Язвенная поверхность покрыта серо-белым пленчатым налетом, а сами поражения могут носить как единичный характер, так и сочетаться с поражениями в полости рта. Последнее состояние связывают сенсибилизацией организма и диссеминацией процесса. Предрасполагающими факторами кандидоза носовой полости являются травматические повреждения в этой области и длительная антибиотикотерапия. В литературных источниках описываются случаи кандидозного поражения придаточных пазух носа. Наиболее часто поражается верхнечелюстная пазуха, несколько реже — лобная и клиновидная пазухи. Проявления патологического процесса могут носить как поверхностный характер, так и характер глубоких поражений с повреждением надкостницы и кости остеомиелитического типа. В воспалительный процесс могут вовлекаться и клетки решетчатого лабиринта. ^ чаще всего, развиваются при распространении процесса из полости рта и пищевода на дыхательные пути. Для данного вида патологии характерно образование белого или беловато-желтого налета, который либо имеет вид островков, либо, при более тяжелой форме поражения — обширных плотных наложений. В редких случаях возможно образование мелких эрозий. Описаны случаи отторжения омертвевшего эпителиального покрова у людей, страдающих заболеванием кроветворных органов и лучевой болезнью. ^ опасны вовлечением в процесс голосовых связок. Очень часто поражение этой анатомической области сочетается с поражениями полости рта и пищевода. Патологическое отделяемое при кандидозе гортани имеет вид беловатых пленок и творожистых налетов. Несколько реже белесоватые поражения бывают матовыми и покрывают отдельные участки гиперплазированной слизистой. Колонизация бронхов грибами рода Candida часто осложняет такие состояния, как хронические обструктивные заболевания легких, бронхоэктазы. Причиной кандидоза бронхов может явиться использование ингаляционных кортикостероидов. Кандидоз может носить как бессимптомный характер, скрываясь за симптомами основного заболевания, так и проявляться появлением в мокроте белесоватых комочков, содержащих мицелий грибов. В ответ на длительную колонизацию нижних дыхательных путей грибами рода Candida возможно развитие аллергической формы бронхолегочного кандидоза, сопровождающегося удушьем, одышкой, хрипами, в более тяжелых случаях происходит образование в лёгких мигрирующих двусторонних инфильтратов, которые не разрешаются при лечении антибиотиками. ^ . Распространение инфекции происходит либо в результате аспирации элементов гриба, либо по протяжению на легочную ткань из дыхательных путей. Кандидоз легких может развиться в результате распространения инфекции гематогенным путем. Необходимо отметить, что данная форма кандидоза может в одних случаях сопутствовать тяжёлому кандидозу пищеварительного тракта, а в других — протекать изолированно. В настоящее время выделяют 2 разновидности кандидоза легких: первичный, который, в свою очередь, бывает бронхиальным и пневматическим, вторичный — развивающийся в результате распространения грибов из полости рта. Истинные инвазивные случаи течения заболевания отличает быстрота прогрессирования, трудность терапии, лихорадка, одышка. Рентгенологически определяют инфильтраты: диффузные, долевые, сегментарные, одно- или 2-х-сторонние. Массивная и милиарная инфильтрация и вовлечение лимфатических узлов для кандидоза легких не характерны. Наиболее достоверными при постановке диагноза считаются данные гистопатологического исследования, при невозможности его проведения диагноз инвазивного кандидоза органов дыхания выставляется предрасположенным больным с симптомами бронхита или пневмонии при отсутствии эффекта при лечении антибактериальными препаратами и при обнаружении дрожжевых клеток и (или) псевдомицелия в смыве с бронхов или выделении из мокроты. ^ Эту форму кандидоза характеризуют поражения печени и селезёнки. В данном случае зона кандидемии ограничивается системой воротной вены, поэтому признаки сепсиса отсутствуют. Симптомы поражения печени и селезенки включают лихорадку, резистентную к терапии антибиотиками, снижение массы тела больного, боли в животе, гепатоспленомегалию, лейкоцитоз. На компьютерной томограмме печени и селезенки обнаруживаются мелкие, до 1 см в диаметре, очаги. ^ Как поверхностные, так и глубокие формы кандидоза могут стать источником попадания гриба в кровяное русло в результате прорастания псевдомицелия гриба в стенки сосудов. Очень часто источник инфекции носит экзогенную природу, возможным является передача грибов больному через руки медицинского персонала. Кандидемия является предпосылкой для развития кандидозного сепсиса. По данным В. Л. Крыжановского (2005) наиболее высокий уровень кандидемии регистрируется у пациентов отделений реанимации и интенсивной терапии. Две трети из этих случаев связаны с использованием центральных венозных катетеров. Частота летальности среди больных с кандидемией составляет около 55 %. ^ Острая кандидозная септицемия характеризуется повышенной реактивностью организма, сопровождающейся выраженными изменениями сосудисто-тканевой проницаемости, развитием фибриноидных изменений стенок сосудов, аллергических васкулитов, геморрагическим синдромом и отсутствием гнойных метастазов. Клинически острый кандидный сепсис проявляется лихорадкой, иногда с ознобом, не поддающаяся лечению антибиотиками. Могут также наблюдаться тахикардия, одышка, реже — гипотензия. В самых тяжелых случаях развивается синдром диссеминированного внутрисосудистого свертывания с шоком и полиорганной недостаточностью, который быстро приводит к летальному исходу. ^ Эта форма инфекции отличается острым течением с образованием множественных мелких абсцессов в корковом и в мозговом веществе почек, причем большая их часть локализуется вокруг сосудов. Дрожжеподобные клетки и нити псевдомицелия расположены как в области абсцессов, так и внутри расширенных почечных канальцев. ^ Данная патология развивается у больных с острой диссеминированной формой кандидоза и у пациентов с бессимптомной кандидемией. Причины могут носить как экзогенный характер (больные с иммунодефицитными состояниями), так и экзогенный, например, развитие кандидного эндофтальмита у пациентов, перенесших хирургическое вмешательство на глазах. Жалобы включают ухудшение зрения, боль в глазах, а при исследовании глазного дна определяются бело-желтые с нечеткими краями очаги на сетчатке, диффузные помутнения в стекловидном теле. Исходом рассматриваемого заболевания является образование рубцов на глазном дне с ухудшение или потерей зрения. ^ Этот вид патологии является ранним проявлением острого диссеминированного кандидоза и сопровождается образованием эритематозных папул, пустул и узелков с четкими границами, имеющих тенденцию к изъязвлению в центре. Преимущественная локализация элементов сыпи — волосистая часть головы и область бороды и усов. В более тяжелых случаях происходит развитие подкожных абсцессов и очагов, напоминающих гангренозную эктиму. ^ Как правило, развитие флебитов наблюдается в месте установки катетера. При флебитах периферических вен наблюдается ее отек, гиперемия, уплотнение. При тромбозе глубокой вены наблюдается отек конечности или другой области, из которой осуществляется венозный отток. ^ Кандидозный эндокардит представляет собой септическое поражение клапанов сердца, чаще аортального и митрального, и характеризуется длительным течением, а также 2-мя формами проявления на гистологических срезах: бородавчатой и бродавчато-язвенной. К развитию данной формы патологии предрасположены дети с врожденными пороками сердца и больные с искусственными клапанами. Специфических клинических черт кандидозные эндокардиты не имеют и сопровождаются лихорадкой, шумами в сердце, недомоганием, потерей веса. Кандидозные миокардиты трудно диагностируются при жизни из-за малой специфичности симптомов, изменения обнаруживаются при вскрытии в виде абсцессов у больных, погибших от диссеминированного кандидоза. Очень редко встречаются случаи кандидозного перикардита. Клинические симптомы, сопровождающие это состояние следующие: лихорадка, боли в груди, шум трения перикарда, перикардиальный выпот. ^ Состояние, характерное для острого диссеминированного кандидоза, при котором пациенты предъявляют жалобы на боли и слабость в разных мышцах на фоне лихорадки и сыпи. ^ Многими авторами описаны случаи возникновения кандидозных менингитов и других поражений нервной системы, возникших вследствие диссеминации кандидоза. Менингит данной этиологии протекает по типу острого гнойного или продуктивного процесса. Острый гнойный менингит обычно встречается у истощенных детей раннего возраста, а продуктивная форма развивается у лиц с длительным течением кандидоза. В острых случаях заболевания у пациентов наблюдается высокая температура, лихорадка, головная боль. Клиническое течение менингита может носить также и подострый или хронический малосимптомный характер, когда процесс протекает при нормальной или субфебрильной температуре и скудной симптоматике. Другие формы поражения ЦНС, такие как абсцесс мозга и диффузный метастатический энцефалит, встречаются намного реже. Симптоматика этих состояний скудная, неврологические признаки могут проявляться на разных стадиях развития процесса. ^ Диссеминированный кандидоз легких проявляется кашлем, одышкой, иногда это происходит на фоне сепсиса, вызванного дрожжами. Изменения на рентгенограмме могут присутствовать в виде диффузных двусторонних инфильтратов, либо представлять собой мелко- или крупноочаговую диссеминацию, иногда изменения вообще отсутствуют. ^ Данная патология, чаще всего, служит проявлением диссеминированного кандидоза у лиц, употребляющих инъекционные наркотики. Кроме того, кандидозный остеомиелит представляет собой позднее осложнение кандидемии у больных с нейтропенией, получающих парентеральное питание. Характерными признаками является поражение позвоночника в поясничном отделе, вовлечение в процесс реберных и грудинно-ключичных хрящей, а также с большой вероятностью суставов и костей, пораженных другим заболеванием. Клиническая симптоматика какандидного остеомиелита скудна и, в большинстве случаев, ограничивается тупой болью в пораженном отделе. Рентгенологически обнаруживают картину ограниченного остеолиза. Для дифференцированной диагностики с бактериальными процессами требуется проведение пункционной, реже — открытой биопсии. ^ Для этого патологического процесса характерно поражение какого-либо одного крупного сустава, чаще всего, коленного или тазобедренного. Клинические симптомы: боль, припухлость, уплотнение над суставом, ограничение подвижности. Необходимым методом для постановки диагноза является исследование синовиальной жидкости. Именно из нее, а также из крови, можно выделить возбудителя. Диагностика.
Лечение. Флуконазол (50–400 мг/сут. в течение 1–2-х недель), итраконазол (200 мг/сут в течение 1–3-х недель), амфотерицин В (0,5–1 мг/кг на курс 6–10 недель). ЛИТЕРАТУРА
^ Тесты
Варианты ответов: а) споротрихоз; б) хромомикоз; в) актиномикоз; г) мицетома. 2. Что значит «споротрихозоподобное» расположение элементов? Варианты ответов: а) расположение элементов по ходу нервных стволов; б) расположение элементов по ходу линий Блашко; в) расположение элементов по ходу лимфатических сосудов; г) расположение элементов группами. 3. Тельца Медлара обнаруживаются в тканях при: Варианты ответов: а) споротрихозе; б) кокцидиодомикозе; в) бластомикозе; г) хромомикозе; д) лобомикозе. 4. Наиболее частое клиническое проявление феогифомикоза: Варианты ответов: а) поражение головного мозга; б) единичные абсцессы конечностей; в) веррукозные папулы и бляшки; г) келоидоподобные узлы; д) изъязвляющиеся узлы вдоль лимфатических сосудов. 5. Келоидоподобные высыпания отмечаются при: Варианты ответов: а) феогифомикозе; б) лобомикозе; в) хромомикозе; г) споротрихозе; д) криптококкозе. 6. Типичная локализация мицетомы: Варианты ответов: а) спина; б) верхние конечности; в) нижние конечности; г) лицо; д) слизистые оболочки. 7. Локализация на слизистых оболочках носа характерна для: Варианты ответов: а) споротрихоза; б) хромомикоза; в) мицетомы; г) риноспоридоза; д) криптококкоза. 8. Южноамериканским бластомикозом называют: Варианты ответов: а) хромомикоз; б) бластомикоз; в) криптококкоз; г) паракокцидиоидомикоз; д) кокцидиоидомикоз. 9. Первичный очаг поражения при паракокцидиоидомикозе: Варианты ответов: а) кости; б) почки; в) надпочечники; г) легкие и лимфатические узлы; д) кожа и слизистые. Задачи Задача 1. У пациента 45-ти лет, длительно проживающего в Южной Америке и работающего садовником, на коже верхних конечностей появились единичные узлы. Спустя некоторое время узлы подверглись изъязвлению, а вдоль лимфатических сосудов появились новые. Лимфатические сосуды болезненные, пальпируются в виде тяжей. Ваш предположительный диагноз и тактика врача. Задача 2. У пациента 12-ти лет, проживающего в Индии, при осмотре определяются полиповидные разрастания слизистой носа справа. При удалении полипа и последующем патоморфологическом исследовании определяются клетки гриба. Ваш диагноз и тактика врача. Задача 3. У сельскохозяйственного рабочего 65-ти лет, родом из Индии, при осмотре определяется поражение стопы. Стопа увеличена в размере, деформирована, на коже стопы отмечаются глубоко залегающие нагнаивающиеся узлы, из которых отделяется гнойное содержимое с гранулами черного цвета. Ваш предположительный диагноз и тактика врача. Задача 4. Через 1,5 года после возвращения из командировки из Венесуэлы у пациента 43-х лет отмечается поражение слизистой полости рта. Объективно при осмотре выявлены бородавчатые разрастания с сосудистыми пятнами на поверхности. Лимфатические узлы шеи увеличены с обеих сторон. Предположительный диагноз, дополнительные методы обследования и принципы терапии? Задача 5. Больной 45-ти лет жалуется на головную боль, тошноту, раздражительность, нечеткость зрения. На коже лица отмечаются высыпания, схожие с контагиозным моллюском. Из анамнеза выяснено, что у пациента ВИЧ-инфекция. Рентгенологическое исследование легких выявило диффузные затемнения легочных полей. Предположительный диагноз, дополнительные исследования, тактика врача. ^
2. Задачи Задача 1. Споротрихоз. Задача 2. Риноспоридоз. Задача 3. Мицетома. Задача 4. Паракокцидиоидомикоз. Задача 5. Криптококкоз. Учебное издание Сохар Сергей Анатольевич Абдель Малак Валид Козловская Виктория Владимировна ^ МИКОЗЫ Учебно-методическое пособие для студентов лечебного, медико-диагностического факультетов медицинских вузов, клинических ординаторов и врачей-стажеров Редактор О. В. Кухарева Компьютерная верстка С. Н. Козлович Подписано в печать 11.06.2012. Формат 60841/16. Бумага офсетная 65 г/м2. Гарнитура «Таймс». Усл. печ. л. 2,79. Уч.-изд. л. 3,05. Тираж 170 экз. Заказ 168. Издатель и полиграфическое исполнение Учреждение образования «Гомельский государственный медицинский университет» ЛИ № 02330/0549419 от 08.04.2009. Ул. Ланге, 5, 246000, Гомель. 1 Раздел написан совместно с Н. А. Сахарук и В. И. Козловским |
Ваша оценка этого документа будет первой.
Ваша оценка:
Похожие:
База данных защищена авторским правом ©MedZnate 2000-2016
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям