Репродуктивный период жизни женщин — один из самых угрожаемых по рецидивам депрессий, связанных с рядом заболеваний (циклотимия, дистимия, шизофрения). Существуют биологические, психологические и социальные факторы, повышающие риск манифестации первого депрессивного эпизода во время беременности и в пуэрперальный период. К специфическим аффективным расстройствам у женщин относят:
• предменструальный синдром (ПС),
• предменструальное дисфорическое расстройство (ПДР),
• депрессивный синдром беременных (ДСБ),
• «синдром грусти рожениц» (maternity blues)1 (СГР),
• послеродовые депрессии (ПД).
В последнее время приводятся расчеты, свидетельствующие о высокой частоте этих расстройств (рис. 4). В то же время потребность в медицинской помощи при отдельных синдромах, относящихся к специфическим аффективным расстройствам у женщин, не соответствует их частоте. Так, ПД и СГР требуют различной врачебной тактики. Хотя частота СГР по меньшей мере в 3 раза выше соответствующего показателя для ПД (см. рис. 4), выраженность (а иногда и психотический характер) последних требует госпитализации и интенсивного лечения в условиях специализированного стационара. В то же время СГР, реализующийся на субклиническом уровне, как правило, не требует активного вмешательства.
Клинические проявления ПС и СГР ограничиваются симптомами стертой гипотимии с транзиторными эпизодами дисфории, эмоциональной лабильностью и слезливостью, нестойки и, как правило, проходят в течение нескольких дней спонтанно без специальных медицинских мероприятий.
Манифестация других аффективных расстройств, связанных с ре продуктивным циклом женщины (ПДР, ДСБ, ПД), как правило, диктует необходимость психофармакотерапии и других медицинских мероприятий.
Частота аффективных расстройств, связанных с репродуктивным циклом женщин, % [по данным Ивановой Г. П., 1999; Kumor R. et al., 1979; Gotlib L. et al., 1989; OHara M. et al., 1990; Pearlstein Т., 1995]
^
Наряду с симптомокомплексами депрессивного спектра и соматическими нарушениями (вегетососудистые, обменно-эндокринные нарушения) включает и патохарактерологические проявления. Соответственно несмотря на то, что расстройство существенно отражается на работоспособности, учебе и социальном функционировании, оно не всегда квалифицируется как проявление аффективной патологии, требующее соответствующего лечения, а чаще расценивается как неправильное поведение, связанное с супружескими ссорами или проблемами на работе [Endicott J., 1997]. Распознавание расстройства облегчается при использовании критериев, сформулированных в DSM-IV (1994) и представленных в адаптированном виде ниже. Наиболее существенны для диагностики ПДР:
• депрессия с чувством безнадежности (а иногда и суицидальными мыслями);
• тревога с ощущением внутреннего напряжения;
• аффективная лабильность со слезливостью и/или конфликтностью;
• утомляемость, сонливость, гиперсомния или инсомния;
• прихоти аппетита (переедание или потребность в несъедобной или необычной пище).
^
Расстройства соматической сферы:
• ощущение напряжения или боли в молочных железах;
• чувство «разбухания» собственного тела (одежда и обувь давят, слишком плотно прилегают к телу);
• головные боли, боли в суставах и мышцах.
Распознаванию ПДР способствует цикличность, тесно связанная с поздней лютеальной фазой (цикл желтого тела) менструального цикла. Психопатологические проявления, как правило, нарастают в последнюю неделю перед менструацией и полностью редуцируются в ее первые дни.
^
А
В течение последнего года в большинстве менструальных циклов наблюдается пять (или более) из перечисленных ниже симптомов. Симптоматика сохраняется в течение последней недели фазы желтого тела, ремиттирует через несколько дней после начала фолликулярной фазы и отсутствует в течение недели после менструации. По крайней мере один из симптомов соответствует первым четырем из перечисленных ниже:
* печаль, безнадежность, самоосуждение;
* напряжение, тревога;
* выраженная лабильность настроения с перемежающимися приступами слезливости;
* постоянная раздражительность, гневливость, конфликтность;
* снижение интереса к привычным видам деятельности;
* трудности концентрации внимания;
* усталость, недостаток энергии, сонливость;
* изменения аппетита с перееданием или потребностью в специфической (иногда несъедобной) пище;
* гиперсомния или инсомния;
* соматические симптомы (напряженность или боль в молочных железах, чувство разбухания тела или прибавки массы тела, головные, суставные и мышечные боли).
Б
Симптомы препятствуют профессиональной деятельности, обучению, привычной социальной активности, нарушают межличностные отношения.
В
Симптомы не являются экзацербацией другого расстройства, например большого депрессивного, панического, дистимического или личностного расстройства (хотя и могут перекрываться любыми другими расстройствами).
Экзацербация дисфории и повышенная утомляемость в предменструальный период могут быть связаны с обострением соматического заболевания (эндокринные расстройства, онкологическая патология, системная красная волчанка, анемии, эндометриоз, различные инфекции). Дифференциальной диагностике в этих случаях способствуют данные анамнеза, лабораторных тестов и физикального обследования.
^
По данным R. L Spitzer с соавт. (2000), около 20 % из 3000 обследованных амбулаторно пациенток акушерско-гинекологической практики обнаруживают психопатологические расстройства, которые в большинстве своем (77 %) остаются нераспознанными. В период беременности эти расстройства выявляются примерно у 40 % женщин, причем более половины от их числа (56 %) составляют депрессии [Kelly R. et al, 2001]. Послеродовые депрессии встречаются с частотой 1 случай на 500-1000 родов и включают аффективную патологию различной нозологической природы. Нередко первая фаза аффективного психоза совпадает во времени с беременностью или первыми неделями послеродового периода (обычно манифестирует в течение 4 недель после родов).
Риск депрессий значительно повышается при возникновении беременности в подростковом и раннем юношеском возрасте. У 15-17-летних беременных частота депрессий более чем в 2 раза превышает этот показатель для зрелых матерей [Rakel R. E., 1999].
Депрессия в период беременности чаще наблюдается у женщин с аффективными заболеваниями, при семейной отягощенности аффективными психозами и депрессии при беременности в прошлом. Появление в период беременности симптомов тревоги и гипотимии — один из достоверных предикторов ПД.
Психопатологическая структура депрессий периода беременности и после ее разрешения в целом соответствует клиническим проявлениям гипотимических состояний при других аффективных заболеваниях. Аффективные расстройства, манифестирующие до родов, чаще всего протекают с преобладанием анксиозной симптоматики (тревожные опасения по поводу исхода беременности, возможности выкидыша, собственной смерти и пр.).
Предменструальные дисфорические расстройства значительно варьируют по тяжести — от неглубоких, дистимического уровня (чаще истерических, с раздражительностью, конверсионными расстройствами, нарушением сна), до более тяжелых, соответствующих картине большого депрессивного эпизода. Содержательный комплекс развернутой фазы чаще представлен тревожными опасениями за жизнь желанного ребенка, реже на первый план выдвигаются ипохондрические фобии, страх за собственное здоровье. В структуре синдрома преобладают явления негативной эффективности — апатия, психическая анестезия, отчуждение эмоций (мучительное чувство неспособности испытывать любовь к мужу, ребенку), иногда сопровождающиеся суицидальными мыслями. Возможно присоединение навязчивых представлений контрастного содержания (страх нанести повреждения ребенку — ударить ножом, бросить с балкона и т. д.).
|
Раздел VI. Структура депрессий в общемедицинской практике (к клинико-эпидемиологической характеристике)
|
Депрессии в общей медицине: Руководство для врачей
^
|
|
Депрессивные состояния — наиболее частая форма психической патологии у пациентов, обращающихся за помощью в общемедицинские учреждения как амбулаторной, так и госпитальной сети.
По современным оценкам, доля депрессий у больных этого контингента колеблется от 10 [Katon W., Sulliven M. D., 1990] до 22-33 % [Шмаонова Л. М., Бакалова Е. А., 1998; Ustun Т. В., Sartorius N., 1995; Lyketsos C. G. et al, 1999].
Среди больных пожилого и старческого возраста, обращающихся в территориальную поликлинику, пациенты с депрессией составляют 17,4 % [Зозуля Т. В., 1998].
Среди амбулаторных пациентов неврологической клиники, как свидетельствуют данные С. Kirk и M. Saunders (1997) при обследовании 2716 больных, аффективные расстройства обнаруживаются в 17 % случаев.
При изучении примерно равной по объему выборки (1927 пациентов психиатрического кабинета одной из территориальных поликлиник Москвы) доля депрессивных расстройств составила 38,2 % выявленной психической патологии. Преобладают реактивные депрессии — 28,1 % (из них 18,9 % легкие и 9,2 % умеренно тяжелые), остальные 10,1 % приходятся на неглубокие эндогенные депрессии в рамках циклотимии [Шмаонова Л. М., Бакалова Е. А., 1998].
В результате проведенного нами [Смулевич А. Б. и др., 1999] на базе территориальной поликлиники сплошного клинико-эпидемиологического обследования 495 пациентов, обратившихся к участковому терапевту, установлено, что депрессивные расстройства в совокупности встречаются в 21,5 % случаев.
В экономически развитых странах (Швеция, Испания, США, Австралия, Япония и др.) частота депрессивных состояний у больных соматического стационара, обратившихся за консультативной психиатрической помощью, сопоставима с приведенным показателем и достигает 20-29 % [Ruskin P. E., 1985; Pauser H. et al., 1987; Al-Ansari E. A. et al., 1990; Hattori T. et al., 1990; Bertolo L D. et al., 1996].
Преобладают эндогенные депрессии (38,5 %) и дистимии (33,8 %), на долю которых приходится 2/3 депрессивных расстройств (72,3 %).
Третье место по частоте занимают сосудистые депрессии — 16,9 %, что совпадает с данными Т. М. Сиряченко и Н. М. Михайловой (1998), согласно которым частота сосудистых депрессий в геронтологической амбулаторной практике (специализированный психиатрический кабинет московской поликлиники) составляет 14 %.
На долю психогенных депрессий приходится 10,8 % (из них 6,2 % нозогенных и 4,6 % реактивных).
По данным сплошного клиническо- эпидемиологического обследования 921 пациента крупной многопрофильной больницы Москвы [Смулевич А. Б. и др., 1999], частота депрессивных расстройств примерно соответствует показателям, полученным в территориальной поликлинике: депрессиями страдает каждый пятый (20,5 %) больной.
В отличие от амбулаторного контингента, здесь наиболее часто встречаются психогенные депрессии. Их доля составляет более половины (59,3 %) всех депрессивных состояний. Эта часть депрессивных расстройств представлена преимущественно нозогенными депрессиями (45 %), тогда как реактивные депрессии, связанные с другими психотравмирующими воздействиями, выявлены у 14,3 % больных.
На долю дистимии приходится около 1/5 случаев депрессивных состояний (21,2 %).
Значительно реже встречаются эндогенные депрессии (циклотимия) — 13,8 %, а сосудистые депрессии составляют минимум — лишь 5,7 %.
Анализ соотношения депрессивных расстройств различного генеза с соматическими заболеваниями позволяет выявить следующие зависимости (табл. 4).
^
Нозологическая принадлежность депрессии
|
Диагноз соматического заболевания
|
Больные с депрессией (% от общего кол-ва пациентов с диагнозом данного заболевания)
|
Психогенные нозогенная*
|
Инфаркт миокарда
|
39
|
Травма глаза
|
38,5
|
Синдром Меллори — Вейса
|
38
|
Острый перитонит
|
37
|
Системная склеродермия
|
34
|
Рак легкого
|
33
|
Рак поджелудочной железы
|
33
|
Первичный туберкулез
|
33
|
Тяжелая сочетанная травма
|
27 Дистимия
|
Рак ЛОР-органов
|
33
|
Рак прямой кишки
|
25
|
Рак предстательной железы
|
25
|
Хроническая недостаточность кровообращения
|
17
|
Хроническая ишемическая болезнь сердца
|
7 Эндогенная депрессия (циклотимия)
|
Хронический колит
|
43
|
Остеохондроз грудного отдела позвоночника
|
27
|
Остеохондроз шейного отдела позвоночника
|
18
|
Сахарный диабет II типа
|
14
|
Хронический гастрит
|
12
|
Желчнокаменная болезнь
|
7 Сосудистая депрессия
|
Остаточные явления после нарушения мозгового кровообращения
|
8
|
Застойная хроническая недостаточность кровообращения
|
7
|
Хроническая пневмония
|
7
|
Эмфизема легкого
|
7
|
Дисциркуляторная энцефалопатия
|
б
|
* Реактивные депрессии в связи с другими (не нозогенными) психотравмирующими воздействиями равномерно распределяются по всем категориям соматических заболеваний.
В числе психогенных депрессий нозогенные (45 % всех депрессивных расстройств) достоверно чаще встречаются у пациентов с тяжелыми, угрожающими жизни или инвалидизацией соматическими заболеваниями. Такие депрессии выявляются более чем у У3 пациентов, перенесших инфаркт миокарда, больных онкологической патологией (рак легкого, рак поджелудочной железы) и системными заболеваниями соединительной ткани, а также у лиц с первичным туберкулезом. Достаточно высока частота нозогенных депрессий (37,5 %) у пациентов с острой хирургической патологией, требующей неотложного оперативного вмешательства (острый перитонит, синдром Меллори-Вейса), а также у больных с тяжелой сочетанной травмой (27 %) и травматическими поражениями органов зрения (38,5 %).
В то же время реактивные депрессии, составляющие в изученной выборке 14,3 % всех депрессий, не обнаруживают предпочтительности по отношению к каким-либо отдельным формам патологии внутренних органов. Это, по-видимому, объясняется тем, что в отличие от нозогенных реактивные депрессии не связаны непосредственно с соматическим страданием и обусловлены событиями, относящимися к семейной жизни или служебной деятельности.
Дистимическое расстройство, которое встречается у 22,1 % страдающих депрессией больных соматического стационара, обнаруживает связь с затяжными соматическими заболеваниями и с частотой до 25-30 % встречается у онкологических больных (рак прямой кишки, ЛОР-органов, предстательной железы), реже (17 %) при хронической недостаточности кровообращения и еще реже (7 %) при хронической ИБС.
Эндогенные депрессии (13,8 % всех депрессий в изученной выборке) обнаруживают достоверную связь с гастроэнтерологической и неврологической патологией. Этот тип депрессивных расстройств чаще встречается у пациентов с основными диагнозами «хронический колит» (43 %), «хронический гастрит» (12 %), «желчнокаменная болезнь» (7 %). Частота эндогенных депрессий у больных с диагнозом «остеохондроз грудного и шейного отделов позвоночника» составляет 27 и 18 % соответственно. Сходные показатели при указанной патологии приводят и другие исследователи. Некоторые авторы считают, что эти расчеты отражают неадекватно широкую диагностику соматической патологии (остеохондроз, колит), а в реальности речь идет о симптомах депрессии, протекающей с соматизированными алгическими и функциональными нарушениями. На наш взгляд, адекватнее рассматривать обсуждаемые соотношения в связи с негативным влиянием аффективного расстройства на соматическое состояние пациента — при манифестации депрессии происходит утяжеление симптомов таких заболеваний, как хронический гастрит, хронический колит, усугубляются болевые ощущения у пациентов с остеохондрозом позвоночника, что обусловливает потребность в более интенсивной терапии и соответственно обращение за стационарной помощью.
Сосудистые депрессии (5,7 % всех депрессий в изученной выборке) достоверно чаще связаны с заболеваниями, сопряженными с нарушениями кровоснабжения головного мозга (остаточные явления после острых нарушений мозгового кровообращения — 8 %, дисциркуляторная энцефалопатия — 6 %, застойная хроническая недостаточность кровообращения — 7 %). Сосудистая депрессия имеет сходную частоту (7 %) также у больных хроническими заболеваниями легких (хроническая пневмония, эмфизема), сопровождающимися гипоксией головного мозга. Следует также подчеркнуть, что сосудистые депрессии чаще встречаются в неврологической и кардиологической клиниках.
Полученные данные в целом подтверждают результаты других исследований. Приводимые авторами расчеты зависят от характера клинических проявлений и особенностей течения заболевания. Показано, что при высокой, достигающей 20-25 %, частоте депрессий у больных онкологическими заболеваниями в целом [Plumb В., Holland J., 1977; Kathol R. et al, 1990] этот показатель зависит от локализации злокачественного новообразования: с наибольшей частотой депрессивные расстройства выявляются у больных раком поджелудочной железы и раком легкого [Holland J. C., 1986; Green A., Austin С., 1993; Passik S. D., Breitbart W., 1996; Zabora J. R. et al., 1996]. Как свидетельствуют результаты собственного исследования [Смулевич А. Б. и др., 1999], при этих формах раковых опухолей преобладают нозогенные депрессии, частота которых достигает 33 %, тогда как для больных раком предстательной железы и толстой кишки более типичны дистимические депрессии (25 %). Риск развития депрессии возрастает пропорционально продолжительности онкологического заболевания, степени дезадаптации, выраженности болевого синдрома и других симптомов рака [Derogatis L. R. et al., 1983; Bukberg J. et al., 1984]. Если в населении выявляется преобладание депрессий у женщин (в соотношении 2:1), то в онкологической практике эти расстройства примерно одинаково распределяются у представителей обоего пола [DeFlorio M. L, Massie M. J., 1995].
С повышенной частотой депрессивных расстройств сопряжен и ряд заболеваний пищеварительной системы. К ним относятся, в частности, болезнь Крона и язвенный колит [Addolorato G. et al, 1997]. Наиболее высока частота коморбидных депрессивных состояний при так называемых функциональных гастроинтестинальных расстройствах. Так, при синдроме раздраженной толстой кишки распространенность депрессии на протяжении жизни достигает 60-70 % [Walker E. et al., 1990; Tollefson G. et al., 1991]. Высокая частота депрессивных расстройств установлена и для других вариантов функциональных расстройств желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) — функциональной диспепсии, дисфункций желчного пузыря и др. [Drossman A. D. et al., 1994]. В подобных случаях преобладают эндогенные (циклотимические) и хронические (дистимия) депрессии, частота которых достигает 60 % (совместное исследование отдела по изучению пограничной психической патологии и психосоматических расстройств НЦПЗ РАМН и Лаборатории хронобиологии и клинической гастроэнтерологии РАМН) [Комаров Ф. И. и др., 1999].
Частота депрессивных расстройств у больных синдромом приобретенного иммунодефицита (СПИД), как уже упоминалось, составляет не менее 20 % от числа акционированных [May M., 1996]. Величина этого показателя может зависеть от нескольких факторов (психотравмирующее содержание информации о неизлечимости инфекции, ее прогрессирующее, инвалидизирующее течение), важность которых возрастает в связи с молодым возрастом пациентов и негативным отношением к больному СПИДом членов семьи, коллег и общества в целом.
Мы получили статистически достоверные подтверждения неблагоприятного влияния депрессий различного генеза на адаптацию соматически больных, о чем уже отчасти говорилось во введении. Доля инвалидов I и II группы по соматическому заболеванию при коморбидной депрессии значимо превышает соответствующий показатель аля изученной выборки в целом.
Приведенные в табл. 5 дифференцированные данные позволяют убедиться в том, что особенно неблагоприятны для адаптации пациента к проявлениям соматического заболевания сравнительно более тяжелые и продолжительные сосудистые и эндогенные депрессии: при их присоединении к соматическому заболеванию вероятность инвалидности 2 группы возрастает почти вдвое (45,5 и 46,2% соответственно против 20,4%больных 2 группы в изученной выборке в целом). Наименее благоприятен прогноз трудоспособности при сосудистых депрессиях, когда почти в 9 раз чаще оформляется инвалидность 1 группы (9,1% против 0,9% в общей выборке).
Таблица 5. Соотношение депрессий с инвалидностью по соматическому заболеванию у пациентов крупной многопрофильной больницы, % (n = 921)
Инвалидность по соматическому заболеванию
|
Доля инвалидов при депрессиях различного генеза
|
По всей выборке
|
Психогенные
|
Сосудистая
|
Эндогенная
|
Дистимия
|
нозогенная
|
реактивная
|
I группа
|
1,2
|
3,7*
|
9,1*
|
0
|
2,5*
|
0,9
|
II группа
|
31,8*
|
37,0*
|
45,5*
|
46,2*
|
17,5
|
20,4
|
* Достоверно выше, чем в изученной выборке в целом (р < 0,05).
Можно также видеть, что негативное влияние на работоспособность и адаптацию соматически больных оказывают также реактивные депрессии. Инвалидизация тяжелее тогда, когда соматическая болезнь и реактивная депрессия возникают в связи с одним и тем же событием (например, инфаркт миокарда и депрессия вследствие семейной трагедии). Такие психосоматические заболевания протекают особенно тяжело — частота оформления инвалидности II группы возрастает с 20 до 37 %, а I группы — с 0,9 до 3,7 %.
Отметим также существенную роль нозогенных депрессий, при которых инвалидность II группы по соматическому заболеванию оформляется чаще, чем у пациентов без депрессии (31,8 против 20 %). Однако в сравнении с реактивными нозогенные депрессии имеют менее тяжелое и затяжное течение, в связи с чем пропорция пациентов с инвалидностью I группы среди больных с нозогенными депрессиями не отличается от таковой в изученной выборке в целом.
|
Раздел VII. Диагностика и дифференциальная диагностика. Распознавание депрессий.
|
Депрессии в общей медицине: Руководство для врачей
^
|
|
Первый этап процесса выявления депрессий — установление принадлежности к группе риска в плане возможности манифестации аффективных расстройств. В этом аспекте наиболее тщательному обследованию подлежат лица с хроническими соматическими заболеваниями, со стойкими нарушениями сна, пищевого поведения, персистирующими алгиями. Особое внимание должны привлекать больные с многочисленными жалобами соматического характера, не фундированные данными клинического и инструментального обследования и резистентные к соматотропной терапии. Нельзя при этом забывать, что жалобы на соматическое недомогание могут отвлекать внимание врача, препятствовать обнаружению аффективных расстройств.
Учитывая такую возможность, врач, выслушав больного, должен начать прицельный расспрос. Для верификации депрессии (как и других психических нарушений) поначалу целесообразно использовать непрямые вопросы, не требующие однозначного ответа — «да» или «нет» (например, вместо вопроса: «Нет ли у вас тоски?» лучше спросить: «Как ваше настроение в последние дни?»). Позволив пациенту описать состояние собственными словами, врач получит более достоверный материал для диагностических суждений.
При диагностике депрессий врач прежде всего обращает внимание на длительные периоды подавленного настроения, утраты интересов или удовлетворенности жизнью. Существенное значение имеют жалобы больного, отражающие симптомокомплексы патологического аффекта (позитивная, негативная эффективность): тоска, болезненное бесчувствие, апатия, дисфория, ангедония, идеи вины, убежденность в совершении тяжких грехов, чувство безнадежности, суицидальные мысли, тревожные опасения (или убежденность) в наличии тяжелой болезни, собственной неизлечимости.
Можно также достоверно видеть, что негативное влияние на работоспособность и адаптацию соматически больных оказывают также реактивные депрессии. Инвалидизация тяжелее тогда, когда соматическая болезнь и реактивная депрессия возникают в связи с одним и тем же событием (например, инфаркт миокарда и депрессия вследствие семейной трагедии). Такие психосоматические заболевания протекают особенно тяжело - частота оформления инвалидности 2 группы возрастает с 20 до 37%, а 1 группы - с 0,9 до 3,7%.
^
Позитивная аффективность
* Тоска
* Интеллектуальное торможение
* Двигательная заторможенность либо ажитация
^
* Болезненное бесчувствие
*• Депрессивная девитализация
* Апатия
* Дисфория
* Ангедония
Диагностические критерии депрессий опираются на признаки позитивной и негативной аффективности, нарушений психосоматических корреляций, аффективные расстройства в анамнезе, особенности преморбида и семейного отягощения.
^
*• Идеи малоценности, греховности, ущерба
* Идеи ипохондрического содержания
* Суицидальные мысли
Наряду с этим выявляются и объективные признаки аффективных расстройств:
• патологический суточный циркадный ритм, максимально выраженный по утрам (улучшение состояния к вечеру);
• симптомы психомоторной заторможенности либо ажитации;
• симптомокомплексы депрессивной девитализации, сопровождающиеся нарушениями сна (раннее пробуждение) и аппетита с прогрессирующим похуданием (не менее 5 % исходного в течение месяца).
В качестве дополнительных признаков, способствующих выявлению и помогающих утвердиться в диагнозе депрессии, могут использоваться:
• данные о наследственной отягощенности:
— аффективная патология,
— суициды среди ближайших родственников;
^
• сведения о конституциональном складе:
— личностные расстройства аффективного круга,
— тревожное расстройство личности;
• наличие аффективных расстройств в анамнезе, а также эпизодов суицидального поведения.
^
особенности преморбида и наследственной отягощенности
* Депрессивные и гипоманиакальные эпизоды, а также суицидальные попытки в анамнезе
* Циклоидный, гипертимный, тревожно-мнительный, истерический, «пограничный» и шизоидный конституциональный склад с чертами реактивной лабильности (склонность к формированию аффективных расстройств под влиянием психогенных воздействий)
* Депрессивные состояния, алкоголизм и суициды у ближайших кровных родственников
При депрессиях, коморбидных соматическому заболеванию, отчетливо выступает несоответствие выраженности соматовегетативных расстройств и их динамики незначительной тяжести, характеру и закономерностям развития патологии внутренних органов.
Не должны оставаться незамеченными общий стиль поведения, Внешний вид пациента, выражение лица, мимические движения, темп речи и когнитивных процессов. Общение с депрессивным пациентом позволяет выявить неряшливость в одежде, пренебрежение правилами личной гигиены, неловкость и замедленность движений, невыразительность жестов. Пациент может целыми днями лежать в постели, отвернувшись к стене, выглядеть несчастным, как бы готовым в любой момент расплакаться, или, напротив, очень серьезным, поглощенным собственными мыслями, сдержанным. Речь тихая, замедленная, лишенная спонтанности. Во время диалога больной избегает взгляда собеседника, оперирует лишь несколькими понятиями депрессивного содержания.
При распознавании аффективной патологии, наблюдающейся у пациентов общемедицинской сети, где преобладают стертые, атипичные формы (дистимии, дисфории, невротические, психогенные, нозогенные депрессии и др.), наибольшие трудности возникают при диагностике депрессий, симптоматика которых маскирована соматизированными расстройствами, а также депрессий, коморбидных соматическому заболеванию. Сложность выявления психопатологических расстройств в последнем случае усугубляется тем обстоятельством, что клиническая картина депрессий включает ряд соматовегетативных симптомокомплексов, характерных как для аффективной патологии, так и для соматического страдания. В ряду таких общих для депрессии и соматического заболевания симптомов стоят астения, похудание с бледностью и сухостью кожных покровов, нарушения сна, головокружение, мидриаз, тахи- и брадикардия, повышение артериального давления, тремор, боли в грудной клетке, диспноэ, диспептические явления (горечь, сухость во рту, запоры, метеоризм).
^
* Слабость, утомляемость
* Головные боли
* Бессонница
* Артралгии
* Миалгии
* Ощущения затрудненного дыхания
* Тахипноэ
* Учащенное сердцебиение
* Боли в грудной клетке
* Похудание
* Снижение аппетита
* Неприятный вкус и горечь во рту
* Запоры
* Боли в животе
* Учащенное мочеиспускание
* Снижение либидо
* Расстройства менструального цикла
Диагностика соматизированных депрессий и депрессий, коморбидных соматическому заболеванию, в первую очередь основывается на установлении отдельных, но наиболее значимых симптомов депрессии:
• тоска,
• патологический суточный ритм,
• идеи самообвинения,
• суицидальные мысли,
• периодичность манифестации болезненной симптоматики,
• ремиттирующее течение.
^
* Отсутствие объективных признаков соматического заболевания. Диагностика соматического страдания ограничивается неопределенным диагнозом типа «вегетососудистая дистония»
* Периодичность (сезонность) манифестации болезненной симптоматики, ремиттирующее течение
* Подчиненность самочувствия суточному ритму с улучшением вечером, реже утром
* Настойчивое обращение за медицинской помощью несмотря на очевидное отсутствие результатов лечения
* Улучшение на фоне приема антидепрессантов
Большое значение для распознавания аффективной патологии в этих случаях приобретают следующие нарушения психосоматических корреляций.
^
А
Несоответствие проявлений соматовегетативных расстройств тяжести и характеру соматического заболевания
Болезни органов дыхания
*• ощущение нехватки воздуха, «заложенность» в грудной клетке, форсированное поверхностное дыхание, приступы непродуктивного кашля у больных бронхиальной астмой с минимальными нарушениями бронхиальной проходимости;
* выраженные нарушения сна у лиц, страдающих бронхиальной астмой, при отсутствии ночных приступов удушья.
^
* длительные болевые ощущения в области сердца, отличающиеся от классических ангинозных болей по обстоятельствам возникновения (отсутствие связи с физической нагрузкой) и купирования (неэффективность нитратов) у больных ИБС, лишь в редких случаях сопровождающиеся характерной «ишемической» динамикой ЭКГ;
* постоянные ощущения сильного сердцебиения и перебоев в работе сердца у больных с нечасто возникающими аритмиями (редкая экстрасистолия);
* эпизоды выраженной синусовой тахикардии, неадекватной тяжести поражения сердечно-сосудистой системы.
^
* упорный гастралгический синдром, отсутствие аппетита и похудание при минимальной выраженности патологических изменений ЖКТ (например, поверхностный гастрит, некалькулезный холецистит).
^
* жалобы на затрудненное, учащенное и/или болезненное мочеиспускание, болезненность внизу живота у пациентов с заболеваниями уретры и мочевого пузыря, не приводящими к существенной обструкции мочевыводящих путей (хронический цистит вне обострения, хронический простатит вне обострения). Болезни органов кроветворения
* стойкая астения при умеренно выраженной анемии. ^
* стойкие полиартралгии и миалгии у лиц с минимальными органическими поражениями костно-суставной системы (неактивная фаза ревматизма, слабо выраженный остеоартроз крупных суставов и позвоночника).
^
* резкое похудание и нарушения менструального цикла при легком гипертиреозе;
* выраженные ангедония, утомляемость и снижение либидо при умеренном гипотиреозе.
Б1
Несоответствие динамики соматовегетативных расстройств характеру клинического течения соматического заболевания
^
* персистирование одышки, непродуктивного кашля и астении после разрешения острой пневмонии, подтвержденного результатами клинического и рентгенологического исследований.
^
* сохраняющиеся жалобы на головные боли, слабость, учащенное сердцебиение несмотря на стабилизацию артериального давления на фоне приема адекватной комбинации гипотензивных средств, верифицированную суточным мониторированием АД.
* персистирование ощущения нехватки воздуха в покое, астении несмотря на исчезновение признаков декомпенсации недостаточности кровообращения (исчезновение застойных явлений в легких, схождение отеков и др.).
^
*• персистирующие анорексия, отрыжка воздухом, дискомфорт в эпигастрии и тошнота при зарубцевавшейся язве желудка или двенадцатиперстной кишки.
^
* сохранение учащенного мочеиспускания и ощущений неполного опорожнения мочевого пузыря несмотря на полное восстановление оттока мочи в результате оперативного лечения аденомы предстательной железы.
^
*• выраженная утомляемость, снижение аппетита, боли в суставах, абдоминальные боли несмотря на нормализацию гемограммы при геморрагическом васкулите.
^
* сохранение болей в позвоночнике и суставах, а также инсомнии несмотря на уменьшение активности иммуновоспалительного процесса (нормализация СОЭ и т. д.), достигнутое на фоне терапии преднизолоном, цитостатиками и не-стероидными противовоспалительными средствами.
^
* сохранение астении, запоров, психомоторной заторможенности вопреки успешной заместительной терапии гипотиреоза гормонами щитовидкой железы.
Б2
Изменчивость соматовегетативных проявлений, несвойственная динамике соматического заболевания
* внезапное появление или исчезновение симптомов под влиянием новой, особенно индивидуально значимой информации.
При соматизированных депрессиях обнаруживается разрыв между полиморфизмом соматоформных проявлений, потребностью в медицинской помощи, с одной стороны, и отсутствием объективно выявляемых признаков соматического заболевания — с другой.
|
Дифференциальная диагностика депрессий и неаффективных психических расстройств
|
Депрессии в общей медицине: Руководство для врачей
^
|
|
Распознавание депрессий является основной (в плане диагностики), но не единственной задачей врача. Надо иметь в виду, что депрессивные проявления могут выступать в рамках психических расстройств, гетерогенных аффективным. В связи с этим возникает необходимость отграничения депрессий, выступающих в пределах неманифестных аффективных заболеваний (циклотимия, дистимия), а также психогений (реактивные, нозогенные депрессии, депрессии в рамках ПТСР) и соматогений от психических заболеваний и патологических развитии, а также органических процессов позднего возраста.
Актуальность такой дифференциации диктуется следующими обстоятельствами.
Больные, обнаруживающие признаки психотической симптоматики (бред, галлюцинации и др.), а также некоторых невротических (ипохондрия, тревожно-фобические и обсессивно-компульсивные расстройства) и патологически видоизменяющихся личностных расстройств (сверхценные образования), нуждаются в наблюдении психиатром и чаще всего в интенсивной психофармакотерапии. Медицинская помощь этому контингенту больных требует особых условий и по возможности оказывается в специализированных психиатрических учреждениях либо соматопсихиатрическом отделении многопрофильной больницы.
Как показывает опыт работы психиатра в медицинских учреждениях общего профиля, чаще всего возникает необходимость отграничения расстройств аффективного спектра от шизофрении.
Дифференциация с шизофренией, как правило, основывается на исключении (или констатации) как психопатологических расстройств, свойственных прогредиентному эндогенному процессу, так и признаков шизофренического дефекта. Среди последних следует прежде всего обращать внимание на появление не свойственных ранее чудачеств и странностей, парадоксальности и эксцентричности в поведении, высказываниях и внешнем облике (дефект типа vershrobene). Принимаются во внимание и такие помогающие утвердиться в эндогенной природе страдания факты прошлой жизни, как патологический пубертатный криз с грубыми психопатическими (гебоидными) проявлениями и последующим личностным сдвигом, а также периодически повторяющиеся транзиторные субпсихотические вспышки, чаще всего определяющиеся острой тревогой, страхами, деперсонализационными и диссоциативными расстройствами с чувством измененное™, ущербности, отчуждения от окружающего.
Даже стертые проявления галлюцинаторно-бредового регистра (оклики, слуховые обманы комментирующего или императивного характера, звучащие или насильственные мысли, гаптические галлюцинации, рудиментарные идеи воздействия, преследования, особого значения) в картине актуальной депрессии значительно облегчают диагностику шизофрении.
Дифференциацию с шизофренией приходится проводить и при ипохондрических депрессиях — одной из наиболее частых форм аффективной патологии, наблюдающейся при соматических заболеваниях. В качестве признаков процессуального заболевания здесь выступают постепенное усложнение клинической картины аффективного синдрома, протекающего с преобладанием алгий (см. разд. III, с. 49 — «Маскированные депрессии»), видоизменением психопатологической структуры телесных сенсаций. На первый план выступают сенестопатии — тягостные, не поддающиеся точному описанию ощущения (стягивание, жжение, переливание), не соответствующие по телесной проекции анатомическим образованиям. Наряду с сенестопатиями могут манифестировать сенестезии и висцеральные галлюцинации. О процессуальной природе страдания могут свидетельствовать нарастание интенсивности и расширение круга ипохондрических фобий, а иногда — присоединение ипохондрического бреда или навязчивостей повторного контроля. Последние сопровождаются многократными проверками (несмотря на многочисленные инструментальные обследования, исключающие тяжелую патологию внутренних органов) состояния здоровья у специалистов различного профиля, а иногда и разработкой собственных, порой нелепых и даже небезопасных, граничащих с аутодеструктивным поведением методов самолечения.
Однако наибольшие сложности для дифференциальной диагностики представляют стертые, атипичные депрессии с многообразными проявлениями. Врачу общей практики в первую очередь надо разграничить астенические, анестетические и другие депрессии, протекающие с преобладанием негативной эффективности (апатия, ангедония). Необходимость дифференциальной диагностики связана с тем, что депрессии в рамках шизофрении также могут принимать форму астенических, но протекающих с признаками аутохтонной астении (псевдоневрастении) как одного из проявлений процессуально обусловленного дефекта. Такие депрессии чаще всего манифестируют в дебюте шизофрении и на первых этапах их нередко относят к юношеской астенической несостоятельности. Астениям, возникающим по механизму Реактивной или симптоматической лабильности (психогенные, симптоматические депрессии), а также одноименным проявлениям депрессий, выделяемых в самостоятельный тип при циклотимии (астенические депрессии), свойственны гиперестетическая структура и парциальность проявлений. Тесная связь с аффективными расстройствами проявляется прежде всего подверженностью суточному ритму, нестойкостью, отчетливой тенденцией к обратному развитию.
Иная картина свойственна шизофренической астении: здесь на первом плане быстро нарастающая (вне связи с динамикой соматической болезни) утомляемость — тотальная астения, охватывающая как психические, так и физические функции и проявляющаяся жалобами на изнуряющую слабость в течение всего дня. Обращают на себя внимание замедленность всех психических процессов, инертность когнитивных функций, сопровождаемая отчетливыми нарушениями мышления (наплывы и путаница мыслей, перерывы в течении мыслей, ощущение их полного отсутствия — пустоты в голове), ослабление способности к концентрации внимания.
Явления отчуждения при анестетической циклотимической (дистимической) депрессии, как правило, парциальны и распространяются на отдельные психические функции. Депрессивная анестезия обратима, ограничивается нестойким, относящимся к патологии воображения (невротическая деперсонализация) искажением когнитивных процессов либо телесного самосознания.
Деперсонализационные депрессии при шизофрении определяются явлениями дефектной деперсонализации [Haug К., 1936]. Соответственно явления отчуждения, как правило, тотальны, целиком охватывают сферу как идеаторных функций, так и телесной чувствительности (расстройство общего чувства тела), они затяжные и постепенно интегрируются в структуру дефекта.
В некоторых случаях при депрессиях, возникающих в коморбидной связи с соматическими заболеваниями, в процессе видоизменения симптоматики приходится дифференцировать аффективные расстройства с ипохондрическими (сенситивными) развитиями личности. В отличие от динамики, свойственной депрессиям, в подобных случаях на первый план в клинической картине выдвигаются личностные и невротические расстройства.
Так, при депрессиях, наблюдающихся в гастроэнтерологической клинике [Смулевич А. Б. и др., 1999], на ипохондрическое развитие в первую очередь указывают явления сверхценной ипохондрии со стойкой фиксацией на проблемах питания — выбор продуктов, приготовление пищи и ее прием через определенные временные интервалы постепенно оттесняют на задний план все остальные дела. Тенденция к ужесточению диеты и связанное с дефицитом питания похудание обусловлены не отсутствием аппетита, свойственным гипотимии, а признаками «аллергии» к тем или иным продуктам: после их приема сразу же возникают явления дискомфорта ЖКТ.
Нозогенные депрессии, протекающие с сенситивными идеями отношения, в некоторых случаях приходится дифференцировать с явлениями дисморфофобии. Возможность манифестации дисморфофобии нередко приходится иметь в виду при квалификации психических нарушений в дерматологической клинике. В отличие от депрессий, возникающих в качестве психогенного расстройства при тяжелых дерматитах, гипотимия при дисморфофобии коморбидна не с реальным заболеванием (при объективном обследовании обнаруживаются лишь незначительные дефекты кожных покровов лица, acnae vutgaris и т. п. — ложные дерматологические болезни, dermatological nondisease в терминологии S. А. Cofferill (1995), а с ипохондрическим расстройством, сопровождающимся патологической убежденностью в наличии физического недостатка.
Еще большие диагностические трудности возникают тогда, когда реальный, сформировавшийся в процессе болезни физический недостаток (облысение, культя конечности и др.) выступает не в качестве объективного фактора (психогенной травмы), провоцирующего ограниченную во времени депрессивную реакцию (нозогенная депрессия), а становится отправным пунктом стойкого и постепенно усложняющегося сенситивного развития.
Распознаванию патологического развития способствуют следующие признаки. Редукция депрессии не определяет завершения болезненного состояния. В ряде случаев аффективные расстройства по мере редукции замещаются грубыми психопатическими стигмами, ярче всего проявляющимися системой защитных мер. Их легко заметить в связи с бросающейся в глаза нелепостью. Цель защитного поведения — закамуфлировать физический недостаток (закрашивание облысевших участков кожи специальными растворами, постоянное, не зависящее от погоды и условий, ношение головного убора, пластические операции и т. п.).
При других вариантах развития происходят постепенное усложнение и систематизация сенситивных идей отношения. Определить этот психопатологический феномен помогают жалобы больных — они всюду замечают демонстративно пренебрежительное отношение к себе со стороны даже незнакомых людей, улавливают в поведении окружающих косвенные намеки на их уродство. Существенными признаками сенситивного развития в этих случаях является и избегающее поведение. Чтобы не демонстрировать свой «постыдный» недостаток и не подвергаться «насмешкам» и «издевательствам», больные перестают посещать общественные места, не встречаются с друзьями, бросают учебу. В наиболее выраженных случаях (как правило, при сформировавшемся сенситивном бреде) общение ограничивается ближайшими родственниками, а жизненное пространство — пределами квартиры.
Необходимость разграничения с маниакально-депрессивным психозом (МДП) и другими аффективными заболеваниями может возникнуть при депрессиях, манифестирующих в рамках эндокринного психосиндрома (актуальность дифференциальной диагностики особенно велика при сочетании эндогенного аффективного заболевания с эндокринной патологией и, в частности, с сахарным диабетом).
В отличие от аффективных проявлений при сахарном диабете в случаях циркулярной депрессии не наблюдается острых эмоциональных вспышек, а расстройства влечений (при эндокринной патологии нарушения сна, аппетита, либидо персистируют, несмотря на редукцию депрессии) носят циклический характер и тесно связаны с развертыванием и обратным развитием очередной фазы.
Типичные для циркулярной меланхолии проявления — тоска, идеи самообвинения, патологический циркадный ритм в картине депрессии при сахарном диабете скорее исключение. Среди клинических проявлений преобладают стертые, обнаруживающие тенденцию к хронификации аффективные симптомокомплексы, смешанные состояния с превалированием истеро-дисфорических расстройств.
Дифференциация депрессий, манифестирующих у больных пожилого возраста с атрофическими процессами головного мозга, актуальна в тех случаях, когда на первый план выступают жалобы на дезориентацию, потерю памяти, трудности концентрации. Поздние депрессии могут быть продромами болезни Альцгеймера [Steffens D. et al., 1997]. При их распознавании целесообразно ориентироваться на следующие клинические признаки:
• мнестико-интеллектуальные нарушения: расстройства памяти с эпизодами амнестической дезориентации; нарушения концентрации внимания и когнитивных процессов; снижение критики, способности к абстрагированию;
• проявления афазии;
• идеи нигилистического содержания (непрохождения пищи, гниения внутренних органов), выступающие в случаях преобладания в структуре депрессий расстройств тревожно-ипохондрического спектра;
• затяжной характер аффективных расстройств;
• резистентность к психофармакотерапии.
Мнестико-интеллектуальные изменения встречаются в клинической картине поздних депрессий с частотой от 5 до 15 % [Grunhause L et al, 1983]. В части случаев эти нарушения не являются признаком деменции, а генетически связаны с аффективной патологией («депрессивная псевдодеменция») [Концевой В. А. и др., 1997] и редуцируются по мере обратного развития аффективной фазы. Отграничению депрессий с явлениями псевдодеменции от истинной деменции способствуют психопатологические признаки, приводимые в табл. 6.
Таблица 6. Сравнительная характеристика депрессий и деменции [no L. J. Cohen, 1999]
Параметры психического состояния
|
Депрессия
|
Деменция
|
Аффект
|
Депрессивный
|
С раздражительностью и вспышками грубости
|
Углубляющийся
|
Лабильный, утрачивающий нюансировки
|
Выраженный субъективный дистресс
|
Отсутствие субъективной озабоченности своим состоянием Начало
|
Быстрое
|
Постепенное
|
Может быть точно датировано
|
Временная оценка неопределенна
|
Депрессии и другие психические расстройства в анамнезе
|
Расстройство манифестирует впервые Течение
|
Непродолжительное существование симптоматики до обращения за медицинской помощью
|
Длительное течение до момента обращения за медицинской помощью
|
Быстрое нарастание симптоматики после дебюта
|
Медленное развитие симптоматики по мере течения Поведение
|
С преобладанием безучастности, неспособности к реагированию
|
С преобладанием отвлекаемое™, озабоченности
|
Пассивность: любое действие требует усилия
|
Суетливость: «борьба» за выполнение действия
|
Попытки возместить несостоятельность отсутствуют
|
Стремление возместить несостоятельность памятными заметками
|
Устойчивая и часто полная утрата социальных контактов
|
Социальные контакты относительно сохранны
|
Поведение не соответствует тяжелой когнитивной дисфункции
|
Поведение сопоставимо с тяжестью когнитивной дисфункции
|
Усиление дисфункции в вечерние и ночные часы не характерно
|
Дисфункция часто усиливается в вечерние и ночные часы
|
Жалобы
|
Множественные жалобы на когнитивные расстройства
|
Отдельные жалобы на когнитивные расстройства или их отсутствие
|
Констатация депрессивной псевдодеменции оставляет широкое поле для диагностических сомнений и не позволяет надежно и полностью исключить атрофический процесс. Результаты катамнестического наблюдения показали, что состояние почти половины больных (43 %) [Alexopoulos G. S. et al, 1993] с явлениями депрессивной псевдодеменции в последующие 2-3 года, несмотря на обратное развитие аффективных и мнестико-интеллектуальных расстройств по миновании депрессивной фазы, завершается стойкой деменцией. В аспекте ретроспективной оценки такие состояния правильнее определять не как «депрессивную псевдодеменцию», а как «депрессию с явлениями обратимой деменции» [Koose S. P., Devanand D. Р., 1999].
|
|
|
|
