Ведущим методом лечения депрессий в поликлиниках и больницах общемедицинской сети, как уже говорилось выше, является психофармакотерапия [Смулевич А. Б., Дробижев М. Ю., 1998]. Наряду с медикаментами можно использовать фито- и психотерапию с элементами психокоррекции.
Проводимая совместно с лекарственным лечением психотерапия обычно симптоматическая, она помогает снизить тревожность, отвлечь внимание от ипохондрических опасений, придать личностный смысл лечебному процессу. Значительно реже, преимущественно при неглубоких психогенных (нозогенных) депрессиях, соучастие в их генезе неразрешенных интрапсихических конфликтов и недостаточность психологических средств их переработки позволяет использовать психотерапию как патогенетический метод лечения.
Однако основное место в арсенале лечебных воздействий принадлежит антидепрессантам. Как показало специально проведенное нами исследование [Смулевич А. Б. и др., 1999], большинство больных с депрессиями в многопрофильном стационаре общего типа нуждаются в лечении тимоаналептиками. Пациенты, которым показаны антидепрессанты, составляют 21,2 % всех госпитализированных. В зависимости от клинических проявлений аффективных расстройств (особенно при резистентных депрессиях, когда монотерапия антидепрессантами не дает результатов), можно использовать и препараты других психофармакологических классов.
Необходимо также помнить, что в условиях общемедицинской сети следует назначать минимум психотропных средств (1-2 препарата). Это связано с возможной интеракцией психотропных средств, не всегда известной врачу общей практики, а также с вероятностью побочных эффектов. Одно- или двукратный прием медикаментов, не нарушающий существенным образом распорядка дня пациентов и не препятствующий профессиональной деятельности, наиболее целесообразен в лечебных учреждениях общего типа и особенно в амбулаторных условиях.
Эффективность терапии зависит не только от свойств препарата (спектр психотропной активности), но и от способа его введения, дозы, режима приема и таких, казалось бы, менее очевидных факторов, как отношение больного и его родственников к проводимому лечению.
При подборе лекарств необходимо учитывать прошлый опыт больного (при эпизодах психических расстройств в анамнезе), а также сведения об особенностях реакции на терапию его близких родственников в случае, если они лечились психотропными средствами.
На выбор антидепрессантов существенное влияние оказывает соматическое состояние пациента, наличие заболеваний внутренних органов. Нейрохимические механизмы, на которые воздействуют антидепрессанты, обладают инертностью, в связи с этим тимолептический эффект в ряде случаев развивается постепенно. Это обстоятельство необходимо иметь в виду и не прерывать терапию, если ее результат не проявляется в первые же дни. Вместе с тем, при отсутствии эффекта на протяжении 1-2 недель неизбежно возникает вопрос о модификации лечения.
При достижении желаемого эффекта суточные дозы препарата снижают постепенно: резкое снижение доз или отмена препарата может спровоцировать синдром отмены, ухудшение как психического, так и соматического состояния. В ряде случаев даже при полной редукции аффективных расстройств необходимо продолжать лечение. При циркулярных (рекуррентных) депрессиях (с учетом тяжести, длительности и кратности депрессивного эпизода), дистимиях, а также затяжных депрессивных состояниях другого генеза для профилактики обострений показан длительный (2-6 месяцев и более) прием психотропных средств в поддерживающих дозах.
При выборе методики лечения в каждом отдельно взятом случае необходимо опираться на приводимые ниже критерии.
^
Общие (свойства препарата)
* Спектр психотропной активности
* Эффективность при предыдущих депрессивных эпизодах у пациента или его близких родственников
* Удобство титрации доз
Индивидуальные
* Возраст пациента
* Толерантность (индивидуальная чувствительность) к психофармакологическим препаратам
* Соматическое состояние
* Предпочтения пациента
Общую схему дозирования обычно определяет период полувыведения препарата (время, в течение которого из организма выводится половина принятой дозы препарата). Однако индивидуальные особенности пациента вносят серьезные поправки в схему терапии, поэтому порядок приема препаратов может не совпадать у разных больных и меняться в ходе лечения одного и того же больного.
Подбор адекватной дозы тимоаналептиков остается одним из наиболее сложных вопросов терапии депрессий. Рекомендации, содержащиеся на этот счет в инструкциях по применению того или иного средства, дают лишь самые общие сведения о «терапевтическом окне», основанные на усредненных данных, полученных в процессе клинических испытаний. При этом не учитывается ни индивидуальная чувствительность, ни возможность коморбидной патологии внутренних органов, определяющей соматическое состояние пациента. В общей практике, особенно при сочетании аффективной и соматической патологии, суточные дозы антидепрессантов должны быть ниже используемых в психиатрии.
При необходимости увеличения суточной дозы препарата ее повышение (титрация) проводится постепенно при тщательном контроле изменений как в психической, так и в соматической сфере.
|
|
Систематика антидепрессантов
|
Депрессии в общей медицине: Руководство для врачей
^
|
Антидепрессанты (как и другие психотропные средства) подразделяются на препараты, предпочтительно применяемые в общемедицинской и специализированной психиатрической сети.
^ относятся современные антидепрессанты, сочетающие мягкий тимоаналептический эффект с хорошей переносимостью. В эту группу включаются препараты различной химической структуры, разработанные с учетом современных представлений о патогенезе депрессивных расстройств. К их числу относятся:
• селективные ингибиторы обратного захвата серотонина (СИОЗС):
— флуоксетин (прозак, профлузак),
— сертралин (золофт),
— пароксетин (паксил),
— флувоксамин (феварин),
— циталопрам (ципрамил);
• некоторые представители селективных блокаторов обратного захвата норадреналина (СБОЗН):
— миансерин (леривон);
• эквипотенциальные селективные ингибиторы обратного захвата серотонина и норадреналина (СИОЗСиН):
— венлафаксин (эффексор),
— милнаципран (иксел);
• норадренергические специфические серотонинергические антидепрессанты (НССА):
— миртазапин (ремерон);
• обратимые ингибиторы моноаминоксидазы типа А (ОИМАО-А):
— перл индол (пиразидол),
— моклобемид (аурорикс);
• селективные стимуляторы обратного захвата серотонина (ССОЗС):
— тианептин (коаксил),
• адеметионин (гептрал).
Общие положительные свойства рассматриваемых препаратов подчеркиваются в литературе и верифицированы клиническими исследованиями, проведенными в отделе по изучению пограничной психической патологии и психосоматических расстройств НЦПЗ РАМН. К числу таких свойств, обеспечивающих антидепрессантам первого ряда успешное применение в общемедицинской практике, наряду с достаточно выраженным тимоаналептическим действием1 относится прежде всего отсутствие тяжелых побочных эффектов, ухудшающих соматическое состояние или угрожающих жизни больных, а также ограниченный спектр сопровождающих терапию нежелательных побочных явлений. Препараты первого ряда не оказывают существенного влияния на соматическое и неврологическое состояние, не нарушают существенным образом деятельность внутренних органов и систем организма.
Важным с точки зрения использования в общемедицинской практике качеством антидепрессантов первого ряда является также минимум терапевтически значимых нежелательных взаимодействий с сомато-тропными средствами (схемы 3 и 4).
Соответственно антидепрессанты первого ряда (в отличие от препаратов второго ряда — см. ниже) безопасны для пациентов с сердечно-сосудистой патологией (ИБС, артериальная гипертензия, кардиомиопатии, миокардиты, приобретенные пороки сердца и др.), страдающих легочными заболеваниями (острый и хронический бронхит, пневмонии), заболеваниями крови (анемии различного генеза), их можно применять при мочекаменной болезни, гломерулонефритах, в том числе осложненных почечной недостаточностью, сахарном диабете, заболеваниях щитовидной железы, глаукоме, аденоме предстательной железы, а также физически ослабленным людям и лицам пожилого возраста.
Существенным преимуществом антидепрессантов первого ряда является и отсутствие (или минимальная выраженность) в отличие от антидепрессантов второго ряда такого значимого для соматического состояния, качества жизни и самооценки больных депрессиями
^
Основные неблагоприятные сочетания СИОЗС с соматотропными препаратами в сравнении с ТЦА [Psychotropic Drug Directory, 1997]
побочного эффекта, как увеличение массы тела, что наглядно показано на рис. 6.
Изменения массы тела (в условных единицах: 0,5; -1; 1 и далее) при длительном лечении антидепрессантами [Psychotropic Drug Directory, 1997; Guelfi J. D. et al., 1992]
Отчетливые преимущества в плане минимизации риска тератогенных эффектов, как это показано ниже, обнаруживаются при применении антидепрессантов первого ряда в период беременности (стратегия лечения в подобных случаях изложена отдельно, см. с. 175 — «Антидепрессанты при беременности и лактации»).
К достоинствам психотропных средств этого ряда относится также возможность назначения в фиксированных суточных дозах (СИОЗС, ССОЗС) либо минимальная потребность в титрации (СИОЗН).
Иначе обстоит дело с влиянием антидепрессантов на сексуальные функции (табл. 11). Соответствующие нарушения могут возникать в процессе терапии у значительного (по некоторым данным, в 45 % случаев [Baton R. et at., 1993]) числа пациентов. Некоторые препараты группы ССОЗС — тианептин (коаксил), а также из группы СИОЗСиН — ремерон не оказывают нежелательного действия на сексуальную сферу. По данным отдельных авторов [Loo H. et al., 1988; Guelfi J. D. et al., 1992], в процессе терапии тианептином возможно даже повышение полового влечения. Вместе с тем применение антидепрессантов из числа СИОЗС (флуоксетин, флувоксамин, пароксетин и др.) вызывает ряд нежелательных явлений со стороны сексуальной сферы — ослабление эрекции, отставленная эякуляция, частичная или полная аноргазмия. Негативные влияния на сексуальные функции зависят от дозы и обычно возникают не в первые дни, а на более поздних этапах лечения. Сочетанное применение в этих случаях антидепрессантов и транквилизаторов может усугубить ситуацию.
Таблица 11. Сексуальные дисфункции при лечении психотропными средствами [Guelfi J. D., 1992; Psychotropic Drug Directory, 1997]
Препараты
|
Снижение либидо
|
Ослабление эрекции
|
Задержка эякуляции
|
Аноргазмия
|
ТЦА
|
•
|
•
|
•
|
•
|
СБОЗН
|
•
|
•
|
|
|
СИОЗС (флуоксетин, флувоксамин, пароксетин, сертралин, циталопрам)
|
|
• •
|
• •
|
• •
|
ССОЗС (тианептин)
|
|
|
|
|
СИОЗСиН
|
-
|
-
|
-
|
-
|
«•» — наличие дисфункции; «-» — отсутствие дисфункции.
При нерезко выраженных сексуальных нарушениях у некоторых больных можно ожидать спонтанной ремиссии. Однако в большинстве случаев требуются активные мероприятия. Наиболее существенные из них: снижение доз антидепрессантов до минимально эффективных и смена антидепрессантов — назначение препаратов с другим механизмом действия: ССОЗС — тианептин (коаксил), ОИМАО-А — перлиндол (пиразидол), СИОЗН — миансерин (леривон) и др.
Иногда эффективны перерывы в терапии: периодически назначаемые 1-2 «выходных дня» от лекарств, но при такой тактике необходимо учитывать возможность экзацербации симптомов депрессии. Используются также дополнительные фармакологические средства, корригирующие сексуальные дисфункции.
^ относятся:
• ингибиторы моноаминоксидазы (ИМАО):
— ипрониазид,
— ниаламид,
— фенелзин2;
• тимоаналептики трициклической структуры (ТЦА):
— амитриптилин,
— имипрамин (мелипрамин),
— кломипрамин (анафранил),
— доксепин (синекван);
• отдельные представители СИОЗН:
— мапротилин (лудиомил).
Препараты этого ряда обладают высокой психотропной активностью. Тимоаналептики трициклической структуры можно рассматривать как наиболее хорошо исследованные и надежные средства терапии тяжелых депрессий и аффективных расстройств средней тяжести.
Вместе с тем использование этих средств больными общемедицинской сети сопряжено с рядом затруднений. Среди них:
• выраженность побочных эффектов,
• высокий риск нежелательной интеракции с соматотропными средствами (включая (3-блокаторы и блокаторы гистаминовых рецепторов, сердечные гликозиды, антиаритмические средства, антикоагулянты, производные метилксантена),
• тератогенный эффект.
|
|
Клинические эффекты антидепрессантов
|
Депрессии в общей медицине: Руководство для врачей
^
|
|
