Раздел VIII. Лечение депрессий в общемедицинской сети.
|
Депрессии в общей медицине: Руководство для врачей
^
|
Своевременное распознавание и правильная квалификация депрессивных расстройств приобретают в аспекте помощи больным реальный смысл лишь в сочетании с эффективной терапией, соответствующей по интенсивности и длительности основным параметрам аффективной патологии (тяжести, структуре и др.).
Вместе с тем, как показывают данные ряда обзорных исследований, лишь менее чем половине депрессивных больных, получающих помощь в общемедицинской сети, назначается адекватное в плане выбора препаратов, необходимых доз и длительности медикаментозного воздействия лечение [Simon G. E., Ludman E., 2000].
Терапия депрессивных состояний в медицинских учреждениях общего типа требует комплексного подхода и проводится интернистом при участии психиатра, а нередко и психотерапевта. Как и в психиатрической практике, ведущим методом лечения депрессий в поликлиниках и больницах общемедицинской сети является психофармакотерапия.
Обобщение (мета-анализ) результатов работ, объединяющих 28 рандомизированных исследований, включающих в общей сложности 5940 больных [Mulrow С. D. et al., 2000], свидетельствует о достаточно больших возможностях этого метода купирования депрессий в общемедицинской практике (рис. 5). Положительные сдвиги — от улучшения с редукцией 50 % психопатологических расстройств) до полного выздоровления наблюдается у 63 % больных, получавших антидепрессанты последних генераций, и у 60 %, лечившихся традиционными тимоаналептиками (трициклические производные).
1 Для сравнения: доля респондеров на плацебо-терапии не превышает 35 %. Доля больных, прервавших терапию в связи с побочными эффектами среди лечившихся трициклическими антидепрессантами составляет 19-21 % [Montgomery S. А., 1994; Boyer W. F., 1996] и существенно выше, чем среди получавших препараты последних поколений — 14,9 % [Montgomery S. A. et al., 1994].
^
Эффективная терапия депрессий невозможна без знания не только спектра психотропной активности тимоаналептиков (антидепрессантов), но и клинических свойств медикаментов, относящихся ко всем основным классам психотропных средств.
|
|
Классификация психофармакологических препаратов
|
Депрессии в общей медицине: Руководство для врачей
^
|
Приводимая в табл. 7 классификация психотропных средств основана на их химической структуре и включает препараты, соответствующие потребностям клинической практики медицинских учреждений.
Как видно из табл. 7, психотропные средства разделяют на 6 классов:
• антипсихотики (нейролептики);
• анксиолитики (транквилизаторы);
• антидепрессанты (тимоаналептики);
• ноотропы и вещества с ноотропным компонентом действия;
• стимуляторы;
• нормотимики (средства для лечения биполярного расстройства).
Таблица 7. Классификация психофармакологических препаратов
Химическая группа
|
Наименование
|
Класс: Антипсихотики (нейролептики)
|
Фенотиазины
|
Хлорпромазин (аминазин), промазин (пропазин), тиопроперазин (мажептил), трифлуоперазин (стела-зин, трифтазин) тиоридазин (меллерил, сонапакс), пеофеназин (этаперазин)
|
Ксантены и тиоксантены
|
Хлорпротиксен (труксал), клопентиксол (клопиксол), флупентиксол (флюанксол)
|
Бутирофеноны
|
Галоперидол, трифлуоперидол (триседил, триперидол), дроперидол
|
Пиперидиновые производные
|
Флюшпирилен (имап), пимозид (орап)
|
Бициклические производные
|
Рисперидон (риспердал, рисполепт), ритансерин
|
Атипичные трициклические производные
|
Клозапин (лепонекс, азалептин), оланзапин (зипрекса), кветиапин, (сероквель)
|
Производные бензамидов
|
Сульпирид (эглонил), амисульпирид, сультоприд, тиаприд (тиапридал)
|
Класс: Анксиолитики (транквилизаторы)
|
Производные бензодиазепина
|
Диазепам (валиум, седуксен, реланиум), хлордиазепоксид (либриум, элениум), бромазепам (лексотан), клоназепам (ривотрил), клобазам (фризиум), нитразепам (радедорм, эуноктин), лоразепам (ативан), феназепам
|
Триазолобензодиазепины
|
Алпразолам (ксанакс), триазолам (хальцион), мидазолам (дормикум)
|
Гетероциклические
|
Буспирон (буспар), зопиклон (имован), золпидем (ива дал)
|
Производные глицерола
|
Мепробамат (андаксин)
|
Производные дифенилметана
|
Бенактизин (стауродорм), гидроксизин (атаракс)
|
Класс: Антидепрессанты (тимоаналептики)
|
Трициклические
|
Амитриптилин (триптизол, амитриптилин), имипрамин (мелипрамин), кломипрамин (анафранил)
|
Атипичные трициклические производные
|
Тианептин (коаксил)
|
Тетрациклические
|
Миансерин (леривон), миртазапин (ремерон), мапротилин (лудиомил), пирлиндол (пиразидол)
|
Бициклические
|
Сертралин (золофт), пароксетин (паксил), тразодон (триттико), циталопрам (ципрамил)
|
Моноциклические
|
Флуоксетин (прозак), флувоксамин (феварин, флувокс), венлафаксин (эффексор), милнаципран (иксел)
|
Производные аденозилметионина
|
S-аденозилметионин (гептрал)
|
Производные бензамидов
|
Моклобемид (аурорикс)
|
Производные карбогидразина
|
Изокарбоксазид (марплан)
|
Производные циклопропиламина
|
Транилципромин (парнат)
|
Производные гидразина
|
Фенелзин (нардил), ниаламид (ниамид), ипрониазид (марсилид)
|
Класс: Ноотропы и вещества с ноотропным компонентом действия
|
Производные пирролидоны и циклические производные ГАМК
|
Пирацетам (ноотропил), гаммалон (аминалон)
|
Производные пиридоксина
|
Пиритинол
|
Нейропептиды
|
Вазопрессин, окситоцин, тиролиберин
|
Класс: Стимуляторы
|
Производные фенилэтиламина
|
Амфетамин, сальбутамол, метамфетамин
|
Производные сиднонимина
|
Сиднокарб
|
Гетероциклические
|
Метилфенидат (риталин)
|
Класс: Нормотимики (средства для лечения биполярного расстройства)
|
Соли металлов
|
Соли лития (лития карбонат, лития оксибутират, ли-тонит, микалит)
|
Антиконвульсанты
|
Карбамазепин (финлепсин, тегретол), вальпроат натрия (депакин, конвулекс)
|
Антагонисты кальциевых каналов
|
Верапамил, нифедипин, дилтиазем
|
^ независимо от особенностей химической структуры и механизма действия обнаруживают сходные клинические свойства:
• снижают психомоторную активность,
• снимают психомоторное возбуждение,
• оказывают антипсихотическое действие.
Препараты этого класса занимают центральное место в терапии психозов различной этиологии. В общемедицинской сети (психосоматическое отделение многопрофильной больницы) нейролептики используются чаще для:
• купирования соматогенных психозов (делирий, галлюциноз, аменция);
• лечения нозогенных реакций:
— параноических (бред «приписанной болезни», сутяжные, сенситивные реакции),
— гипоманиакальных («эйфорическая псевдодеменция»);
• лечения хронического болевого расстройства (идиопатические алгии).
В небольших дозах в сочетании с другими психотропными средствами нейролептики можно применять при лечении депрессий с преобладанием как позитивной (депрессивной гиперестезии, тревоги, ажитации, бредовых идей греховности, «нечистой совести», суицидальных тенденций), так и негативной эффективности (апатии, ангедонии, дисфории).
Как одно из средств комбинированной терапии нейролептики используются при лечении тревожно-фобических, обсессивно-компульсивных, диссоциативных, соматоформных, а также личностных расстройств. «Точкой приложения» нейролептической терапии при личностных расстройствах являются симптомы взрывчатости, брутальности, аномалий влечений, склонности к формированию сверхценных идей, параноических и сутяжных реакций.
Нейролептикам свойственно нежелательное нейротропное и соматотропное действие, проявляющееся в экстрапирамидных, вегетососудистых, эндокринных, гематологических и других нарушениях. Подробно влияние средств этого класса на соматические функции представлено в табл. 8.
Анксиолитики (транквилизаторы) — психофармакологические средства, купирующие тревогу, эмоциональную напряженность, страх непсихотического происхождения, нарушения сна1. Показания к применению транквилизаторов охватывают весь спектр тревожно-фобических и обсессивно-компульсивных расстройств.
Транквилизаторы находят широкое применение в общемедицинской практике. Препараты этого класса показаны в первую очередь:
• при соматоформных расстройствах в форме органных неврозов:
— кардио- и ангионеврозы,
— синдром гипервентиляции,
— синдром «раздраженного желудка», «раздраженной толстой кишки» и др.;
• при преобладании в клинической картине алгий, конверсионных
и вегетативных проявлений. В качестве дополнительного средства они используются:
• при психосоматических заболеваниях:
— эмоциогенная стенокардия,
— психогенно провоцированные приступы бронхиальной астмы или обострения язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки;
• при неврологических заболеваниях (дегенеративных, сосудистых, нейроинфекционных, травматических и др.), протекающих с подкорковыми синдромами и преобладанием двигательных расстройств:
— повышение мышечного тонуса,
— тремор,
— акатизия;
• при соматической патологии:
— синусовая тахикардия при органических поражениях сердечнососудистой системы;
• в анестезиологии и реаниматологии.
Влияние транквилизаторов на соматические функции представлено в табл. 9.
В клинике аффективных расстройств транквилизаторы (в комбинации с антидепрессантами) эффективны при неглубоких тревожных, истерических, деперсонализационных, соматизированных и ипохондрических депрессиях, а также при смешанных состояниях.
К наиболее частым нежелательным аффектам транквилизаторов относятся явления «поведенческой токсичности» [Stowcks P. E., 1994]:
• вялость,
• сонливость в дневные часы,
• миорелаксация,
• нарушения внимания и координации движений.
Антидепрессанты — лекарственные средства, нормализующие патологически измененный гипотимический (депрессивный) аффект, способствующие редукции обусловленных депрессией когнитивных, двигательных и соматовегетативных проявлений. Препараты этого класса эффективны также при тревожно-фобических и обсессивно-компульсивных расстройствах.
Некоторые антидепрессанты повышают порог болевой чувствительности и в связи с этим:
• используются при лечении алгий (головные боли напряжения и др.).
• оказывают профилактическое действие при мигрени и вегетативных кризах у лиц без признаков отчетливых аффективных расстройств.
Спектр психотропной активности антидепрессанте в рассматривается отдельно.
Ноотропы — препараты, положительно влияющие на познавательные функции, стимулирующие обучение, усиливающие процессы запоминания, повышающие устойчивость мозга к различным неблагоприятным факторам, в частности к гипоксии (церебропротекторное действие) и экстремальным нагрузкам. Препараты этого класса эффективны при:
• астенических состояниях;
• психоорганическом синдроме различного генеза;
• умственной отсталости;
• психической патологии, наблюдающейся в гериатрической практике;
• неврастении.
Ноотропы используются также при ряде неврологических и соматических заболеваний:
• органических заболеваниях ЦНС;
• острой или резидуальной органической церебральной недостаточности;
• в период реконвалесценции после тяжелых инфекционных заболеваний и интоксикаций.
В составе комбинированной терапии в сочетании с антидепрессантами ноотропы применяются при депрессиях с преобладанием негативной эффективности (астенические, адинамические депрессии).
Нежелательные эффекты ноотропов ограничиваются незначительным понижением порога судорожной готовности и транзиторными нарушениями сна.
Психостимуляторы — психотропные средства, повышающие уровень бодрствования, стимулирующие психическую и физическую деятельность, временно повышающие умственную и физическую работоспособность и выносливость, уменьшающие чувство усталости и сонливость. Препараты этого класса эффективны:
• при преходящих астенических состояниях;
• при неглубоких когнитивных расстройствах, сопровождающихся дефицитом внимания;
• при лечении депрессий (в комбинации с антидепрессантами).
Широкого применения в клинической практике учреждений общей медицинской сети не находят.
Применение психостимуляторов сопряжено с рядом нежелательных эффектов (психомоторное возбуждение, бессонница), они противопоказаны при ряде таких соматических заболеваний, как:
— гипертоническая болезнь,
— ишемическая болезнь сердца,
— нарушения функции щитовидной железы и др.
Нормотимики — средства, регулирующие аффективные проявления и оказывающие профилактическое действие при биполярных аффективных расстройствах. Профилактическое лечение, как правило, проводится в специализированных психиатрических учреждениях.
|
Дифференциация психотропных средств, применяемых в общемедицинской и специализированной психиатрической сети
|
Депрессии в общей медицине: Руководство для врачей
^
|
|
Психотропных средств, «идеальных для всех случаев жизни не существует» [Ereshefsky L. et al, 1996,1997]. Требования к психофармакологическим препаратам для использования в общемедицинской сети существенно отличаются от предъявляемых к медикаментам тех же фармакологических классов (нейролептиков, транквилизаторов, антидепрессантов, ноотропов), применяемым в специализированных психиатрических учреждениях.
Выделение в отдельную группу психотропных средств, предпочтительных для применения в общемедицинской сети, можно обосновать следующими аргументами.
• Структура психических нарушений, подлежащих терапии в условиях общемедицинской практики (преимущественно легкие, относительно нестойкие расстройства невротического и/или циклотимического уровня), существенно отличается от болезненных проявлений (как правило, хронически протекающие расстройства более тяжелых психопатологических регистров вплоть до психотических) у пациентов, получающих специализированную помощь в психиатрических диспансерах и больницах.
• Психические нарушения, наблюдающиеся у больных в общемедицинской сети, нередко выступают в коморбидности с соматическими заболеваниями, что в свою очередь, связано с необходимостью модификации психофармакологической терапии.
• Лечение психических расстройств в общемедицинской сети чаще проводят врачи общей практики (либо самостоятельно, либо при консультативной помощи психиатра), не обладающие достаточными знаниями в области клинической психиатрии и навыками применения психотропных средств.
Соответственно выделяют психотропные средства первого и второго ряда.
В число препаратов первого ряда включены медикаменты, в наибольшей мере соответствующие требованиям общемедицинской сети. Это минимальная выраженность нежелательных нейротропных и соматотропных эффектов, которые могли бы нарушить функции внутренних органов, а также центральной нервной системы и/или привести к усугублению соматической и психической патологии, ограниченность признаков поведенческой токсичности, в акушерской практике — минимальный тератогенный эффект, не препятствующий проведению психофармакотерапии в период беременности, низкая вероятность нежелательных взаимодействий с соматотропными препаратами, безопасность при передозировке, простота использования (возможность назначения фиксированной дозы препарата или минимальная потребность в ее титрации).
^ отнесены психотропные средства, показанные для применения в специализированных психиатрических медицинских учреждениях1. Медикаменты этого ряда должны давать выраженный психотропный эффект (антипсихотический, тимоаналептический, анксиолитический и др.), несмотря на повышающийся при этом риск побочного (как нейротропного, так и соматотропного) действия, а также неблагоприятных последствий интеракции с соматотропными средствами.
С большой осторожностью должны применяться у соматических больных, в особенности у лиц пожилого и старческого возраста, в связи с опасностью возникновения спутанности (делириозные состояния, протекающие с нарушением сознания, дезориентировкой во времени, пространстве и собственном состоянии, изменениями цикла сон — бодрствование, расстройствами внимания и памяти, вспышками психомоторного возбуждения, иллюзорно-галлюцинаторными феноменами) следующие препараты второго ряда:
• трициклические антидепрессанты (амитриптилин, имипрамин, кломипрамин);
• ингибиторы МАО;
• антипсихотики (производные фенотиазина — хлорпромазин, галоперидол, клозапин).
Появление признаков спутанности возможно при парентеральном введении производных бензодиазепина. Вероятность возникновения спутанности значительно увеличивается у лиц, злоупотребляющих алкоголем и наркотиками, а также при проведении комбинированной терапии, включающей как психотропные, так и некоторые соматотропные средства [Медведев А. В., 1999].
Необходимо подчеркнуть актуальность своевременного распознавания состояния спутанности. При ошибочной диагностике нередко предпринимаются попытки купирования симптомов психомоторного возбуждения и галлюцинаторных расстройств путем форсирования психотропного воздействия (увеличение доз психофармакологических препаратов и т. п.), что чревато значительным ухудшением состояния.
Манифестация даже кратковременных (чаще всего ночных) эпизодов спутанности — показание либо для полного прекращения (с проведением соответствующих дезинтоксикационных мероприятий), либо для модификации психофармакологической терапии (снижение доз, лечение препаратами первого ряда).
Психотропные средства первого и второго ряда, в свою очередь, подразделяются на классы.
К препаратам первого ряда класса антипсихотиков относятся атипичные нейролептики — рисперидон (рисполепт), оланзапин (зипрекса), кветиапин (сероквель) и бензамиды (сульпирид, тиаприд), а также некоторые производные фенотиазина (промазин, перфеназин, тиоридазин), тиоксантена (флупентиксол, хлорпротиксен). Некоторые из перечисленных нейролептиков применяются в терапии соматической патологии. Сульпирид (эглонил) используют при патологии ЖКТ (язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки, болезнь Крона и болезнь «оперированного желудка») [Шатенштейн А. А., 1994]; перфеназин (этаперазин) обладает антиэметическими свойствами [Райский В. А., 1988].
К препаратам первого ряда класса анксиолитиков (транквилизаторов) относятся все средства этого класса. Безопасность использования транквилизаторов в общемедицинской сети связана с большим разрывом между терапевтическими и летальными дозами, отсутствием неблагоприятных влияний на деятельность основных функциональных систем организма и интеракции с соматотропными препаратами. Нежелательные эффекты транквилизаторов (чаще это явления поведенческой токсичности — сонливость в дневные часы, нарушения внимания и др.) легко устранимы (перераспределение или снижение суточной дозы препарата).
Препараты класса транквилизаторов дают положительные соматотропные эффекты. Некоторые из производных бензодиазепина уменьшают риск тяжелых желудочковых аритмий и фибрилляции желудочков как при острой ишемии, так и при реперфузии миокарда [Смулевич А. Б, Козырев В. Н., Сыркин А. Л., 1998; Смулевич А. Б., Дробижев М. Ю., Иванов С. В., 1999]. Многие транквилизаторы, включая гидроксизин (атаракс), обладают выраженным антиэметическим свойством, распространяющимся даже на тяжелые, вызванные радиационной терапией или химиотерапией диспептические явления [Triozzi P. et at 1988]. Производные бензодиазепина уменьшают желудочную секрецию, а также снижают содержание в желудочном соке пепсина и соляной кислоты в результате как прямого антихолинергического, так и центрального седативного и вегетостабилизирующего эффекта [Дробижев М. Ю. и др., 1998; Ban Т. А., 1980].
К препаратам первого ряда класса ноотропов относятся все средства этого класса. Ноотропы не оказывают негативного влияния на функции внутренних органов, не обнаруживают признаков поведенческой токсичности, не вступают во взаимодействие с сомато-тропными препаратами, безопасны при передозировке; их применение может сопровождаться лишь незначительным снижением порога судорожной готовности и транзиторными нарушениями сна.
Ноотропы дают ряд положительных нейротропных и соматотропных эффектов, используются в реанимационной практике, при острой церебральной патологии (инсульты, коматозные состояния), мигрени и других алгических синдромах, при купировании ряда побочных эффектов психофармакотерапии и осложнений электросудорожной терапии.
В табл. 10 представлены отнесенные к препаратам первого и второго ряда транквилизаторы, антидепрессанты и нейролептики. Характеристика последних обсуждается отдельно.
^
Препараты первого ряда
|
Препараты второго ряда
|
Класс: Анксиолитики (транквилизаторы)
|
Производные бензодиазепина: алпразолам (ксанакс); бромазепам (лексотан); диазепам (реланиум); клоназепам (антелепсин); дикалий клоразепат (транксен); лоразепам (ативан); медазепам (рудотель); мидазолам (дормикум)*; нитразепам (радедорм)*; оксазепам (нозепам, тазепам); тофизопам (грандаксин); триазолам (хальцион)*; феназепам; флунитразепам (рогипнол)*; хлордиазепоксид (элениум)
|
|
Препараты разных химических групп: гидроксизин (атаракс); мепробамат (андаксин); зопиклон (имован)*, золпидем (ивадал)* — не рекомендуется применять в период лактации
|
Класс: Антидепрессанты
|
СИОЗС: флуоксетин (прозак, портал, профлузак); сертралин (золофт); паро-ксетин (паксил); флувоксамин (фева-рин); циталопрам (ципрамил)
|
|
|
ИМАО: ниаламид (нуредал)
|
ОИМАО-А: пиразидол
|
ОИМАО-А: моклобемид (аурорикс)
|
СБОЗН: миансерин (леривон)
|
СБОЗН: мапротилин (лудиомил)
|
|
СИПС: тразодон (азона)
|
СИОЗСиН: венлафаксин (эффексор); милнаципран (иксел)
|
|
НССА: миртазапин (ремерон)
|
ССОЗС: тианептин (коаксил)
|
|
ТЦА: амитриптилин; имипрамин (мелипрамин); дезипрамин (петилил); доксепин (синекван); кломипрамин (анафранил)
|
Препараты разных химических групп:
адеметионин (гептрал)
|
|
Класс: Антипсихотики (нейролептики)
|
Производные фенотиазина: промазин (пропазин); перфеназин (этаперазин)
|
Производные фенотиазина: левомепромазин (тизерцин); хлорпромазин (аминазин); перициазин (неулептил); пипотиазин (пипортил); тиопроперазин (мажептил); трифлуоперазин (трифтазин)
|
Производные тиоксантена: хлорпротиксен флупентиксол (флуанксол)
|
|
|
Производные бутирофенона: галоперидол (галдол); трифлуоперидол (триседил)
|
Атипичные нейролептики: оланзапин (зипрекса)**; рисперидон (рисполепт)**; кветиапин (сероквель)
|
Атипичные нейролептики: клозапин (азалептин, лепонекс)
|
|
Препараты пролонгированного действия: галоперидол деканоат (сенорм); флуфеназин деканоат (модитен-депо)
|
Бензамиды: сульпирид (эглонил); тиаприд (тиапридал)
|
|
* Обладают преимущественно гипнотическими свойствами; ** отнесены к первому ряду условно на основе предварительных данных.
|
|
Методика психофармакотерапии депрессий
|
Депрессии в общей медицине: Руководство для врачей
^
|
|
