Лазерная терапия в предоперационной подготовке детей с рубцовыми деформациями кожных покровов. 14. 00. 35 детская хирургия
|
|
Скачать 227.93 Kb.
|
|
На правах рукописи Батюнин Владимир Александрович ЛАЗЕРНАЯ ТЕРАПИЯ В ПРЕДОПЕРАЦИОННОЙ ПОДГОТОВКЕ ДЕТЕЙ С РУБЦОВЫМИ ДЕФОРМАЦИЯМИ КОЖНЫХ ПОКРОВОВ. 14.00.35 детская хирургия АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Москва 2009 Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Российский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» ^ Доктор медицинских наук, профессор Андрей Вячеславович Лопатин Официальные оппоненты: Доктор медицинских наук, профессор Владимир Алексеевич Виссарионов Доктор медицинских наук, профессор Орест Зиновьевич Топольницкий Ведущее учреждение: Московская медицинская академия имени И.М.Сеченова Защита диссертации состоится «9»_ноября 2009 года в 14.00 часов на заседании диссертационного совета Д 208.072.02 при Российском государственном медицинском университете по адресу: 117997, Москва, ул. Островитянова, д.1. С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке РГМУ по адресу: 117997, Москва, ул. Островитянова, д.1. Автореферат разослан «29» июня 2009 года Ученый секретарь диссертационного совета, доктор медицинских наук, профессор Котлукова Н.П. ^ Актуальность проблемы: Во всем мире отмечается рост количества пациентов детского возраста с рубцовыми поражениями кожных покровов. Этому способствует рост транспортного травматизма, насыщение жизни сложными и опасными бытовыми приборами, увеличение числа выживших после тяжелых травм и ожогов [Немсадзе В.,. 1999; Пахомов С.П., 1997; Abbas M.I., соавт. 2004 ; Nursal TZ, соавт. 2003 ]. Помимо увеличения абсолютного количества пациентов, изменились и стандарты внешнего вида, что привлекло еще больше больных, которых раньше не беспокоило наличие собственного рубцового косметического дефекта [Щепин О.П., 1999; Озерская О.С. 2001]. Внешность человека приобретает не только эстетическое, но и социальное значение [Куринный Н.А. 1999; Воздвиженский С.И., соавт. 1999; Азолов В.В., соавт. 2001]. Оперативное лечение по-прежнему занимает важное место в структуре реабилитации детей с рубцовыми поражениями кожных покровов [Гришкевич В.М., 1999; Гусак В.К., соавт. 2000]. Наличие значительных рубцовых массивов, тяжей, деформирующих окружающие ткани, контрактур суставов, микростомии, выворота век и других состояний, приводящих к нарушению роста и развития ребенка, однозначно трактуются всеми специалистами как показание к реконструктивной операции [Коновальская С.Б. 2004; Смирнов С.В. 2000]. Кроме того, только оперативное лечение может изменить такие важные характеристики рубцов, как конфигурация, ширина основания, местоположение, в ряде случаев делая рубец практически незаметным для окружающих [Стенько А.Г., Ананян С.Г. 2006; Белоусов А.Е. 1998]. Одним из наиболее частых осложнений после любого типа кожной пластики: местной, свободной, лоскутной является возникновение хронического воспаления и тканевой гипоксии в области послеоперационных ран. Локальная ишемия резко замедляет репаративные процессы, приводя к формированию патологических рубцов, некрозов кожных лоскутов, вялогранулирующих ран [Болховитинова ЛА, Павлова МН. 1988; Долгушин И.И., соавт. 1989; Озерская О.С. 2002]. Снижение микроциркуляторного кровотока признано «критичным параметром» не только клиницистами, но и патоморфологами [Пальцев М.А., А.А.Иванов 2003; Tonnesen MG, соавт. 2000]. При гистологических исследованиях кожных репаративных процессов, проходящих в условиях ишемии, отмечается нарушение баланса концентраций факторов роста, медиаторов воспаления, эффекторных клеток, что в конечном итоге приводит к образованию патологических рубцов [Schmid P, 2005; Озерская О.С. 2002]. На сегодняшний день актуальным является поиск методики, позволяющей достичь локального улучшения параметров микроциркуляции в тканях, непосредственно участвующих в образовании послеоперационного кожного рубца, таким образом, можно было бы избежать многих осложнений и улучшить результаты лечения детей с рубцовыми поражениями кожи. Одним из перспективных и наиболее подходящих методов является низкоэнергетическая лазерная терапия (НЛТ). Накоплен опыт применения НЛТ для лечения осложненных ран [Теплов А.В. 1993; Герасимова Л.И. 2000] и стимуляции репаративных процессов в раннем послеоперационном периоде [Москвин С.В., Буйлин В.А. 2000; Халилов М.А. 1999; Gál P. 2006]. Теоретические данные о механизмах клеточного воздействия лазерного излучения позволили предположить, что предоперационное облучение околорубцовой зоны, возможно, приведет к стимуляции микроциркуляции, а, следовательно, к нормализации течения послеоперационного периода и улучшению отдаленных косметических результатов. ^ Улучшение результатов лечения больных с рубцовыми деформациями кожи путем предоперационной стимуляции околорубцовой области с использованием метода низкоэнергетической лазерной терапии. ^
^ На основании современных представлений о строении и функционировании микрососудистого русла кожи впервые проанализировано исходное состояние микрогемодинамики кожи околорубцовой зоны. Впервые проведено морфологическое и гистохимическое исследование кожных покровов, находящихся в непосредственной близости от кожного рубца и активно участвующих в послеоперационной репарации. Впервые проведена оценка эффективности курса предоперационной подготовки окружающих рубец мягких тканей с использованием метода низкоэнергетической лазерной терапии. Предложена методика предоперационной коррекции показателей микроциркуляции в области кожного рубца и доказана ее клиническая, функциональная и морфологическая эффективность. ^ По результатам исследования для практического здравоохранения разработан и предложен патогенетически обоснованный метод неинвазивной высокоэффективной предоперационной подготовки тканей, позволяющий ускорить процесс рубцевания и улучшить косметические результаты лечения. Применение предложенного курса предоперационной подготовки позволяет значительно сократить количество осложнений оперативной коррекции рубцовых деформаций кожных покровов, что приводит к сокращению времени госпитализации, расходов на лечение. Высокая эффективность, отсутствие побочных эффектов и хорошая переносимость предложенного метода позволила рекомендовать метод к широкому использованию в отделениях пластической, реконструктивной хирургии. ^
^ Апробация диссертации проведена 28 октября 2008 года на объединенной научно-практической конференции сотрудников кафедры детской хирургии ГОУ ВПО РГМУ Росздрава, курса эндоскопической хирургии в педиатрии ФУВ ГОУ ВПО РГМУ Росздрава и курса детской урологии и андрологии ФУВ ГОУ ВПО РГМУ Росздрава, программной НИЛ хирургии, анестезиологии и реаниматологии детского возраста, академической группы академика РАМН, профессора Ю. Ф. Исакова, кафедры анестезиологии и интенсивной терапии в педиатрии ФУВ ГОУ ВПО РГМУ Росздрава, сотрудников ДГКБ № 13 им Н.Ф. Филатова. Материалы диссертации доложены на российских конференциях, симпозиумах и конгрессах, в том числе на научно-практической конференции к 20-тилетию РДКБ «Современные проблемы стационарной помощи детям», г. Москва 2005, на V и VII российских конгрессах «Современные технологии в педиатрии и детской хирургии» г. Москва 2006 и 2008 гг. Публикации: По теме диссертации опубликовано 6 печатных работ. Разработанные в результате исследований практические рекомендации использованы при лечении детей с рубцовыми деформациями кожи в ГУ РДКБ Росздрава, на базе отделения челюстно-лицевой хирургии и пластической микрохирургии, а так же в ДГКБ №13 им Н.Ф.Филатова на базе отделения микрохирургии. ^ Диссертация изложена на 118 страницах машинописного текста, состоит из введения, трех глав, где изложены результаты собственных исследований, заключения, выводы и практические рекомендации. Указатель литературы включает 174 источника: 115 отечественных и 59 зарубежных. Текст иллюстрирован таблицами, графиками, диаграммами, фотографиями. Содержание работы ^ В исследовании приняло участие 52 ребенка, в возрасте от 3 до 17 лет, c рубцовыми деформациями кожных покровов различной этиологии и локализации проходивших стационарное лечение в Российской детской клинической больнице Росздрава в 2003-2007 годах. Оценка эффективности предоперационной подготовки с помощью метода низкоэнергетической лазерной терапии проводилась по трем основным параметрам: ^ . Проведен сравнительный анализ течения послеоперационного периода и отдаленных результатов лечения, полученных в группе исследования (N=26), которой проводился курс предоперационной подготовки с группой сравнения (N=26), в которой такая подготовка не проводилась. ^ . Проведен сравнительный анализ показателей микроциркуляции, полученных с помощью метода лазерной допплеровской флоуметрии, участков мягких тканей находящихся в непосредственной близости от рубца и на отдалении. Оценена динамика изменения этих же показателей после проведения курса низкоэнергетической лазерной терапии в сравнении с аналогичными показателями до начала предоперационной подготовки. Количество больных- 20 детей. ^ . Проведено микроскопическое сравнение биоптатов околорубцовой зоны, подвергавшейся лазерному облучению с гомологичными фрагментами кожных покровов, взятых на некотором отдалении от рубца. Эффективность НЛТ определялась при сравнении морфологического строения мягких тканей группы исследования (N=6) с аналогичными фрагментами кожи детей, которым не проводилась предоперационная подготовка (N=6). ^ Всем больным выполнено стандартное предоперационное клиническое, лабораторное и функциональное обследование, дети признаны соматически здоровыми. Больным из группы исследования после госпитализации проведен курс низкоэнергетической лазерной терапии на аппарате «Мустанг 021» с излучающей головкой КЛО3 (ООО «Техника», Москва) в импульсном режиме, с мощностью 1 мВт/кв.см. Средняя длительность сеанса составляла - 180-240 с., и зависела от площади облучаемой поверхности. Облучению подвергались кожные покровы от визуальной границы рубца во всех направлениях на 2 см. курс включал 10 сеансов ежедневно и завершался непосредственно перед плановым оперативным вмешательством. В ходе операции проводилось экономное иссечение рубцовой ткани, незначительно отступив от визуальной границы рубца (на 2-3 мм). Для закрытия мягкотканого дефекта применялись хорошо известные и широко используемые методики кожной пластики: пластика местными тканями (в ряде случаев применялся метод баллонной дерматензии), свободным полнослойным кожным лоскутом, лоскутами с отдаленных участков тела. Тип кожной пластики определялся индивидуально и в большей степени зависел от поставленных задач. Для исследования функциональных показателей микроциркуляторного кровотока применялся Анализатор Лазерный Микроциркуляции Крови Компьютеризированный ЛАКК-02 (исполнение 1, длина волны 0,8 мкм, ООО НПП «Лазма», Москва), обработка полученной информации проводилась с помощью специализированного программного обеспечения «LDF 2.20.0.507WL». Время записи ЛДФ-граммы (за вычетом артефактов) составляло не менее 5 мин. Для оценки результата в методе ЛДФ применен показатель микроциркуляции (ПМ), который отражает средний сдвиг частоты по всей совокупности эритроцитов, попадающих в зондированную область (ПМ=К*N(эр)*V(ср)) Для оценки базального кровотока определялась постоянная составляющая ПМ (M=[ПМ(t)]), средняя модуляция ПМ (σ =[δПМ(t)]) и коэффициент вариации ПМ (К(v) =σ/М*100%). Последний параметр являлся основным показателем функциональной активности микроциркуляторного русла. Морфологическое исследование проводилось на двух сериях препаратов, включавших кожные покровы, подкожную клетчатку. Биопсия проводилась во время планового оперативного лечения. Первая серия препаратов характеризует поврежденные, непосредственно участвующие в заживлении ткани. Расстояние от визуальной границы рубцовой ткани до места биопсии в среднем составляло 1 см. Вторая серия препаратов, взятая для сравнения, характеризует ткани, непосредственно не подвергшиеся воздействию ни травмирующего фактора, ни проведенного предоперационного лечения. Расстояние от края рубцовой ткани до места биопсии в среднем 5 см. Ткани имеют сходные характеристики с первой серией, так как расположены анатомически близко и визуально схожи. Собственно иммуногистохимическая визуализация проводилась на автоматизированном стейнере (DAKO). Для иммуногистохимического анализа исполтзованы моноклональные антитела (DAKO, Novocastra к CD68, CD34 (QBEnd/10), SMA (αsm-1), Fibronectin (FNC) (568), VEGF(sc-7269), TGFβ1 (8A11), TGFβ1 R1. В ходе исследования использовалась полимерная поливалентная система детекции (базисный фермент пероксидаза хрена) (BioGenex). Для визуализации реакции использовался 3’3 диаминобензидин (DAB). Для контрокрашивания ядер использовался гематоксилин Майера (DAKO). Затем выполнялось обезвоживание, просветление, заключение срезов под покровное стекло по стандартным методикам. Морфологическое исследование проводилось на световом уровне при окраске гематоксилин - эозином и по Ван Гизону (Van Gisson). При анализе данных иммуногистохимического исследования учитывались как интенсивность экспрессии маркера, так и количество выявленных структур. ^ Результаты клинических наблюдений Клинический эффект оценивался в раннем послеоперационном периоде (до 7-10 суток после операции) и в отдаленном (через 6-18 месяцев). Критериями удовлетворительного течения послеоперационного периода являлось отсутствие выраженного воспаления и очагов некроза в области рубца, его состоятельность. При сравнении течения послеоперационного периода у детей с рубцовыми деформациями кожных покровов после реконструктивных оперативных вмешательствах в группах детей прошедших предоперационный курс низкоэнергетической лазерной терапии и без него, можно отметить, что в группе исследования общее количество осложнений было ниже – 5 случаев из 26 (19%), по сравнению с контрольной группой, где этот показатель составил 13 случаев из 26 (50%). Кроме того, эти осложнения носили менее выраженный, чаще транзиторный характер. В большинстве случаев нарушения корригировались назначением сосудостимулирующей инфузионной или местной терапией. Время госпитализации в связи с выявленными нарушениями увеличилось лишь в одном случае на 2 суток, остаточные дефекты долечивались в амбулаторных условиях (таблица 1). В группе сравнения, наиболее типичным осложнением явились краевые некрозы перемещенных лоскутов. Таких случаев зафиксировано 10 (77%). Необходимое для коррекции время ребенок наблюдался в стационаре. Продолжительность госпитализации при этом увеличилась на 3-14 (в среднем 3,6) суток в зависимости от тяжести осложнения. Всего, для лечения возникших осложнений в контрольной группе больных из 26 человек, потребовалось 92 суток стационарного лечения. Таблица 1. Количество осложнений на послеоперационном этапе и удлинение продолжи- тельности госпитализации в контрольной группе (n=26) и группе исследования (n=26)
Катамнестическое наблюдение составило от 6 до 18 месяцев. При осмотре больных, участвующих в исследовании оценивались физические характеристики рубца, его цвет, плотность, высота, наличие деформации окружающих тканей, однако основное внимание уделялось субъективной оценке внешнего вида послеоперационного рубца как ребенком и его родителями, так и лечащим врачом. При неудовлетворенности результатом лечения больной направлялся на повторную госпитализацию для проведения очередного этапа хирургической пластики рубца, либо рекомендовались малоинвазивные манипуляции (дермабразия, криодеструкция, пилинг). В группе исследования из 26 детей на дермабразию были направлены 4 пациентов (15%), повторных оперативных вмешательств не потребовалось. В контрольной группе в общей сложности у 8 (35%) ребенка потребовалась повторная коррекция рубцов, из которых 3 детям (11%) были выполнены корригирующие операции и 6 (26%) пациентов были направлены на косметологические манипуляции. Очевидно, что эстетические результаты лечения в группе детей, которым в предоперационном периоде был проведен курс НЛТ, оказались значительно лучше с точки зрения как пациентов, так и лечащего врача. Таблица 2. Количество корригирующих манипуляций (контрольная группа)
^ На втором этапе проведена оценка влияния лазерной терапии на показатели микроциркуляции. Выполнена оценка состояния дермального кровотока в околорубцовой зоне (1 см от визуальной границы рубца) до- и после проведения курса НЛТ. Динамика изменения основного параметра физиологической активности капилляров - коэффициента вариации показателя микроциркуляции (К(v)) - сопоставлялась с аналогичным параметром сходной по строению кожи, находящейся на отдалении от рубца (5 см от визуальной границы рубца). Функциональная активность капилляров околорубцовой зоны оказалась снижена, в сравнении с показателями неповрежденной кожи (в среднем 10,77 единиц против 18,84 единиц). После проведения курса НЛТ при выполнении измерений в тех же кожных локусах значения коэффициента вариации перфузии значительно увеличились, вплотную приблизившись к показателям неповрежденной кожи, и составили в среднем 18,76 единиц. ^ У  величение коэффициента вариации микрососудистого кровотока после проведения курса лазерной терапии доказывает положительное воздействие лазерного излучения на показатели микроциркуляции, связанные с тонусом сосудов. Улучшение функциональных свойств микроциркуляторного звена, позволяет в полном объеме изменять кровоток в мягких тканях и снижает риск возникновения патологического рубцевания в критических условиях течения послеоперационного раневого процесса.^ На заключительном, третьем, этапе исследования выполнено сравнение морфологической картины мягких тканей околорубцовой и отдаленных зон у 6 пациентов, прошедших предоперационный курс низкоэнергетической лазерной терапии и 6 пациентов, которым такая подготовка не проводилась. Обнаружение в образцах околорубцовых тканей очагов акантоза, периваскулярной инфильтрации и характерного расположения коллагеновых волокон позволило подтвердить факт распространения границ поражения за видимые пределы рубцовой ткани. Для оценки микрососудистого кровотока гистологически важным параметром является плотность васкуляризации, отражающая общее количество сосудов на единицу площади среза. При сравнении препаратов взятых вблизи рубца и на отдалении, этот параметр оказался сходен (в среднем 78,6 условных единиц в околорубцовой зоне и 75,0 условных единиц - в отдаленной). В препаратах мягких тканей околорубцовой зоны после проведения курса лазерной терапии отмечается значительное увеличение плотности кровоснабжения- до 123,6 условных единиц. (+57% относительно неповрежденных тканей), при показателях отдаленной зоны -53,3 ед. Таблица 3. Средние морфометрические показатели гемодинамики в сосочковом и подсосочковом слоях дермы в биоптатах больных с воздействием НЛТ и без него (в условных единицах)
Отмечено, что лазерная терапия увеличила экспрессию ангиогенез-зависимых факторов- VEGF, CD 34, что свидетельствует о начале процесса неоангиогенеза и активации кератиноцитов. В гистопрепаратах группы исследования, в дерме, обнаруживаются цепочки FNC-позитивных клеток, что характерно для вновь образующихся капилляров. С другой стороны, концентрация TGF β1 после курса НЛТ увеличилась незначительно. Этот фактор имеет двоякое значение в процессе формирования рубца: на ранних этапах это стимулятор репарации, на поздних - одна из причин образования гипертрофических рубцов. Важно отметить появление после курса лазерной терапии Alpha SMA. Это маркер активации фибробластов, одного из важнейших компонентов заживления раны. Таблица 4. Интенсивность экспрессии иммуногистохимических маркеров
Анализ количественной характеристики эпидермиса в группе исследования во всех наблюдениях выявил тенденцию к снижению (нормализации) показателей его толщины (максимальной длины сосочков), а также количества слоев кератиноцитов после действия НЛТ. Таблица 5. Сравнительная характеристика толщины эпидермиса и количества слоев кератиноцитов
С гистологической точки зрения, после проведения курса низкоэнергетической лазерной терапии происходит активизация тканей, отмечается накопление необходимых факторов роста, возникает значительное количество формирующихся капилляров. Локальное наличие избыточного по сравнению с нормой количества биологически активных веществ к моменту и в месте будущей операции, значительно ускоряет процесс образования рубца, и создавая благоприятные условия для репарации. Приведенные данные позволяют доказать, что предоперационное проведение курса низкоэнергетической лазерной терапии значительно улучшает показатели микроциркуляции и гомеостаза околорубцовых тканей, непосредственно участвующих в заживлении послеоперационной раны, что приводит к улучшению результатов лечения детей с рубцовыми деформациями кожных покровов. ВЫВОДЫ:
^ На основании результатов проведенных экспериментальных исследований, патоморфологического, функционального, иммуногистохимического изучения кожных покровов околорубцовой зоны, а также собственных клинических наблюдений считаем возможным дать следующие рекомендации.
^
|
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Ваша оценка этого документа будет первой.
Ваша оценка:
Похожие:
База данных защищена авторским правом ©MedZnate 2000-2016
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям