Клиническое значение исследования ренальной гемодинамики в диагностике и лечении обструкции мочевых путей у плодов, новорожденных и грудных детей 14. 00. 35 Детская хирургия 14. 00. 19 Лучевая диагностика, лучевая терапия
|
|
Скачать 453.02 Kb.
|
|
На правах рукописи Кузовлева Галина Игоревна КЛИНИЧЕСКОЕ ЗНАЧЕНИЕ ИССЛЕДОВАНИЯ РЕНАЛЬНОЙ ГЕМОДИНАМИКИ В ДИАГНОСТИКЕ И ЛЕЧЕНИИ ОБСТРУКЦИИ МОЧЕВЫХ ПУТЕЙ У ПЛОДОВ, НОВОРОЖДЕННЫХ И ГРУДНЫХ ДЕТЕЙ14.00.35 – Детская хирургия 14.00.19 - Лучевая диагностика, лучевая терапия Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Москва – 2009 год Работа выполнена в ФГУ «МНИИ педиатрии и детской хирургии Росмедтехнологий». Научные руководители: доктор медицинских наук, профессор Гельдт Вадим Георгиевич доктор медицинских наук, профессор Пыков Михаил Иванович Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор Зоркин Сергей Николаевич, ГУ «Научный центр здоровья детей» Российской академии медицинских наук доктор медицинских наук, профессор Босин Виктор Юрьевич, НПЦ "Медрадиология" Департамента здравоохранения города Москвы Ведущая организация: ГОУ ВПО «Российский Государственный медицинский университет» Росздрава. Защита состоится «__» ____________ 2009 г. в 13 часов на заседании диссертационного совета Д-208.043.01 в ФГУ «МНИИ педиатрии и детской хирургии Росмедтехнологий» (125412 город Москва, улица Талдомская, дом 2). С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ФГУ «МНИИ педиатрии и детской хирургии Росмедтехнологий». Автореферат разослан «____» ____________________ 2009 г.
^Актуальность проблемыПороки развития органов мочевыделительной системы занимают одно из ведущих мест и составляют более 40% среди врожденных заболеваний детского возраста (Goldberg J.D., 2004). С каждым годом растет число хронических заболеваний почек, увеличивается количество врожденных пороков мочевыделительной системы и наследственных форм урологической патологии (Таболин В.А., и соавт., 1997). Среди них различные варианты обструктивных уропатий составляют до 45% или 12-17% от всех врожденных пороков развития (Эйгесон О.Б., 2004). В большинстве случаев обструктивные уропатии у детей первых недель и месяцев жизни протекают без характерных клинико-лабораторных проявлений, что обусловливает их запоздалую диагностику. В связи с этим особую актуальность приобретает выявление до родов и прогнозирование постнатальной тактики лечения этих заболеваний. В настоящее время широкое распространение получил ультразвуковой скрининг беременных, что привело к активному выявлению урологических заболеваний у плодов и новорожденных (Демидов В.Н., 2002, Медведев М.В., Юдина Е.В., 2005). В последние годы проводятся исследования, посвященные изучению уродинамики плода, что свидетельствует о возрастающем интересе к функциональной оценке его выделительной системы. Полученные данные позволяют выявить уродинамические нарушения на ранних сроках гестации, начиная с 20 недели (Чехонацкая М.Л., 2006, Дерюгина Л.А., 2007). Таким образом, становится очевидным, что в настоящее время важной частью пренатального диагноза является оценка функции пораженного органа. Одним из наиболее перспективных методов диагностики состояния почечного кровообращения на пренатальном этапе, а так же у новорожденных и детей первого года жизни является комплексное ультразвуковое исследование (Пыков М.И, 2007, Ольхова Е.Б., 2007). Допплерография представляет собой неинвазивный, высокоинформативный метод изучения гемодинамики и оценки кровотока в отдельных участках сосудистого русла почки. Возможность применения данного исследования во время беременности позволяет исследовать ренальную гемодинамику плода. Изучение изменений ангиоархитектоники и степени нарушения гемодинамики после рождения в сравнении с пренатальными данными особенно важно в понимании состояния функции порочно развитой почки, что дает возможность объективно оценить и своевременно провести необходимый объем лечебных мероприятий. Нормативы кровоснабжения почек у детей первых дней жизни, а также показатели состояния кровотока при наличии обструктивного компонента на разных уровнях мочевых путей до сих пор полностью не изучены. В связи с этим, большое значение приобретают пристальное изучение гемодинамики почек плода с обструкцией мочевых путей, а также оценка кровотока в первую неделю жизни и разработка критериев его нарушения, что будет способствовать оптимизации сроков обследования в постнатальном периоде. Полученные данные позволят разработать алгоритм улучшения качества лечения детей первых недель и месяцев жизни, страдающих тяжелыми пороками развития органов мочевыведения. ^ Повышение эффективности диагностики и лечения обструкций мочевых путей путем разработки объективных допплерометрических показателей нарушений гемодинамики почек плодов, новорожденных и грудных детей Задачи:
^ Доказано, что во внутриутробном периоде стабилизация показателей скоростей кровотока и периферического сопротивления в магистральных, сегментарных и междолевых артериях происходит к 36 неделе гестации, что обусловлено ограничением функциональных возможностей почки плода. Установлен характер изменений почечного кровотока при обструкции мочевых путей у плодов и детей первых месяцев жизни. В пренатальном периоде независимо от вида обструкции в 37% случаев регистрируются нормальные показатели ренальной гемодинамики, в 42% - умеренные его нарушения и в 21% - резкое обеднение кровотока. После рождения ребенка гемодинамические изменения при обструкции мочевых путей могут быть легкой, умеренной и тяжелой степени. Впервые в детской практике в зависимости от нарушения гемодинамики почки разработан алгоритм диагностики и определения лечебной тактики при обструктивных уропатиях у новорожденных и грудных детей. ^ Предложен, использован и рекомендован метод оценки состояния почечной гемодинамики плода, позволяющий выявить объективные критерии нарушений ренального кровотока. Полученные данные могут явиться составной частью пренатального урологического диагноза. Разработаны нормативные допплерометрические показатели ренальной гемодинамики плода и детей первых суток жизни, использование которых позволит оценить выраженность и клиническую значимость имеющихся нарушений при обструкции мочевых путей. На основании выявленных диагностических допплерометрических критериев в комплексе с результатами других методов оптимизирована тактика лечения детей первых месяцев жизни с обструктивными уропатиями. ^ Работа выполнена в отделе урологии и нейроурологии (Руководитель отдела – д.м.н., профессор Гельдт В.Г.) ФГУ «МНИИ педиатрии и детской хирургии Росмедтехнологий» (Директор – д.м.н., профессор Царегородцев А.Д.) в Центре «Патология мочеиспускания» (Рук. центра – д.м.н., профессор Вишневский Е.Л.) ДГКБ № 9 г. Москвы им. Г.Н.Сперанского (Гл. врач – к.м.н. Продеус П.П.) и в Центре пренатальной диагностики САО г. Москвы (Зав. центром – д.м.н., профессор Юдина Е.В.),. Результаты настоящего исследования внедрены в клиническую практику Центра пренатальной диагностики САО г. Москвы, Центра патологии мочеиспускания ДГКБ № 9 г. Москвы им. Г.Н.Сперанского, Узбекского Республиканского перинатального центра (г. Ташкент), в учебный процесс кафедры лучевой диагностики детского возраста ГОУ ДПО Российской медицинской академии последипломного образования Росздрава, кафедры детской хирургии Ташкентского педиатрического медицинского института. Основные положения работы доложены на научно-практической конференции в МНИИ ПиДХ Росмедтехнологий (Москва, 2007), на II Российской школе детских урологов в рамках V Всероссийского конгресса «Новые технологии в педиатрии и детской хирургии» (Москва, 2007), на научно-практической конференции на базе Республиканского центра перинатологии Узбекистана (Ташкент, 2007), на Первом Всеукраинском конгрессе детских хирургов (Винница, 2007), на IX Конгрессе педиатров России (Москва, 2007), на заседании секции детской хирургии Московского общества хирургов (Москва, 2008), на заседании общества врачей ультразвуковой диагностики г. Москвы (Москва, 2008), на XII Конгрессе педиатров России «Актуальные проблемы педиатрии» (Москва, 2008), на Annual course of European society for paediatric urology (Istanbul, Turkey, 2008), на XVI Конгрессе педиатров России "Актуальные проблемы педиатрии» (Москва, 2009), на проблемной комиссии по хирургии ФГУ «МНИИ педиатрии и детской хирургии Росмедтехнологий» (Москва, 2009). ^ Работа изложена на 134 страницах машинописи и состоит из введения, пяти глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы, содержащего 86 отечественных и 69 зарубежных источников. Диссертация содержит 20 рисунков и 17 таблиц. ^ В работе проведен анализ результатов обследования 111 плодов различных сроков гестации, из них 54 плода (61 почка) составляли контрольную группу для получения нормальных показателей почечного кровотока и 57 плодов (70 почек) с различными видами обструктивных уропатий. С целью определения нормальных показателей почечного кровотока у детей первых пяти суток жизни в условиях родильного дома обследованы 20 новорожденных. Кроме того, изучены истории родов, обменные карты и анамнез 93 женщин, дети которых страдали обструктивными уропатиями. После рождения из группы пренатального наблюдения обследовано 39 детей (48 почек) до и после лечения с обструкцией мочевых путей в возрасте от 1 месяца до 3 лет. Основанием для этого послужило выявление порока развития во внутриутробном периоде на различных сроках гестации. Амбулаторно наблюдались 9 детей (23,07%), поскольку в связи с удовлетворительным состоянием и благоприятным клиническим течением заболевания они не нуждались в госпитализации. В урологический стационар в плановом порядке поступило 17 (43,58%) пациентов возрасте 3-6 месяцев. Из-за манифестации заболевания дети с пренатально выявленными обструктивными уропатиями были госпитализированы по срочным показаниям. Основными симптомами у 8 (20,51%) детей было изменение качества мочи (лейкоцитурия, бактериурия). Общие проявления (лейкоцитоз, повышение СОЭ) отмечались у 6 пациентов (15,38%). Тяжелое течение инфекции мочевых путей, сопровождающееся снижением аппетита, фебрильной лихорадкой, интоксикацией, выраженной лейкоцитурией, было отмечено у 5 больных (12,82%).,\ В 2 случаях (5,12%) определялось увеличение значений креатинина и мочевины сыворотки крови. Местные проявления фиксировались лишь у 5 (12,82%) пациентов и заключались в изменении характера мочевой струи. В пре- и постнатальном периодах проводилось клиническое обследование, включающее использование стандартных (лабораторные, рентгенологические, уродинамические и эндоскопические методы) и специальных методов. Специальным методом являлось комплексное ультразвуковое обследование мочевыделительной системы, включающее исследование в В-режиме, цветовое допплеровское картирование (ЦДК) и импульсную допплерометрию (ИД) сосудов почки на всех доступных визуализации уровнях в пренатальном периоде. После рождения оценка ренального кровотока проводилась в первые месяцы жизни пациента до лечения, на фоне проводимой терапии и в течение года после начала лечения. Проведение обследования почек плода осуществлялось в сроки 20-25 недель, 26-30 недель, 31-35 недель и 36-40 недель гестации. Оценивалось их анатомическое состояние и характер кровоснабжения с применением В-режима, ЦДК, ЭД и импульсной допплерометрии. Измеряли линейные параметры почки, толщину ее паренхимы, размеры лоханки и чашечек, а так же определяли дифференцировку паренхимы. Далее в режиме ЦДК и ЭД исследовали расположение внутрипочечных сосудов и степень кровоснабжения паренхимы. При ИД регистрировали максимальную и минимальную скорости кровотока и индекс резистентности в магистральных, сегментарных и междолевых почечных артериях. При ультразвуковом исследовании органов мочевой системы новорожденных и детей грудного и раннего возраста после выполнения УЗИ в В-режиме проводили ЦДК и ИД. Анализ количественных характеристик ренального кровотока включал следующие показатели: максимальную систолическую скорость кровотока (  ), минимальную диастолическую скорость кровотока ( ) и индекс резистентности ( ).Ультразвуковое исследование осуществляли в различные сроки: новорожденных обследовали ежедневно в родильном доме, детям раннего возраста УЗИ выполняли при поступлении в стационар и после хирургического вмешательства, при амбулаторном наблюдении через месяц, три месяца, шесть месяцев и через год после проведенного лечения. При консервативном лечении обструкций мочевых путей, не потребовавших операции, обследование проводили каждые три месяца. В дальнейшем осуществлялось поэтапное сопоставление показателей УЗИ почек и ЦДК, ИД ренального кровотока. Вторым специальным методом исследования были динамическая пиелоэхография и пиелоуретероэхография с диуретической фармакопробой фуросемидом для оценки состояния уродинамики, определения анатомической проходимости пиелоуретерального сегмента, уретеровезикального соустья и сохранности функциональных резервов лоханки и мочеточника. Результаты УЗИ после рождения на этапах лечения сопоставлялись с клинико-рентгенологическими и лабораторными данными, а также с результатами инструментальных методов исследования. В зависимости от результатов проведенного обследования проводилось консервативное (терапия, направленная на дозревание незрелых структур новорожденного ребенка), эндоскопическое (бужирование или стентирование пиелоуретерального или уретеровезикального сегмента) или хирургическое лечение (пластика пиелоуретерального сегмента, пункционная нефростомия и уретерокутанеостомия). Для разделения пациентов на группы было использовано сравнение описательных статистик для двух независимых групп путем формирования нулевой гипотезы об отсутствии различий между группами, ее оценки с применением t-критерия Стьюдента и вычисления вероятности справедливости нулевой гипотезы. На основании этого при гидронефрозе и мегауретере до и после рождения выделено по три группы по исходной степени нарушения ренальной гемодинамики. ^ В пренатальном периоде отмечались определенные изменения ренальной гемодинамики в каждом из выделенных сроков гестации. В норме при ЦДК визуализировалось правильно сформированное почечное дерево. Кровоток прослеживался до капсулы с 26 недели беременности. При импульсной допплерометрии определены нормативные показатели максимальных, минимальных скоростей кровотока и IR для каждого определенного периода беременности, с которыми сравнивались данные, полученные при обструкции мочевых путей плода. Показатели IR на уровне мелких сосудов почечной артерии имели одинаковое значение, что свидетельствовало о стабильности гемодинамики и условий фильтрации в клубочках (Табл. 1). ^
У здоровых детей максимальные скорости кровотока во всех исследуемых сосудах были постоянны. Минимальные скорости в магистральных, междолевых и дуговых сосудах постепенно повышались к четвертым суткам жизни и затем начинали снижаться. В сегментарных артериях они повышались к третьим суткам, после чего оставались стабильными. Показатели индекса резистентности понижались, причем в сосудах меньшего диаметра тенденция к их снижению прослеживалась раньше. Показатели периферического сопротивления у одного и того же ребенка на разных уровнях почечной артерии отличались друг от друга не более чем на 0,02 (Табл. 2). Высокие цифры сопротивления у новорожденных доказывают незрелость почечных структур морфологического и функционального типа. Даже при шунтировании артериальной крови в венозную систему и отсутствии функции большинства нефронов сохраняется высокий тонус сосудов. С рождением ребенка начинает работать большее количество клубочков и к транспортировке крови подключается большее количество сосудов, что приводит к снижению их тонуса. ^
Где n – число наблюдений, М – среднее арифметическое, s – среднее квадратичное отклонение. Гидронефроз. При гидронефротической трансформации одной или обеих почек плода степень расширения элементов собирательной системы, истончения паренхимы, изменений показателей гемодинамики разнились в широких пределах. На основании этого по степени выраженности на сроке 36-40 недель гестации было выделено 3 типа гидронефроза. I тип - 10 плодов (12 почек). Толщина паренхимы составляла 6,26 мм (s=0,8 мм), переднезадний размер лоханки был равен 14мм (s=1,9 мм), а чашечек - 4,6 мм (s=1,5 мм). При ЦДК кровоток прослеживался до капсулы почки, сосудистое дерево было правильного строения. Показатели гемодинамики на уровне магистральной, сегментарных и междолевых артериях не отличались от нормативных. II тип – 18 плодов (19 почек). Паренхима была истончена до 4,25 мм (s=0,7 мм), расширение лоханки и чашечек составляло 18,26 мм (s=3,6 мм) и 10,7 мм (s=2,0 мм) соответственно. При исследовании в режиме ЭД кровоток в паренхиме почек был обеднен, сосудистый рисунок в 79% не прослеживался до капсулы, сегментарные и междолевые ветви были раздвинуты расширенными элементами собирательной системы. ^
Где n – число наблюдений, М – среднее арифметическое, s – среднее квадратичное отклонение. При ИД выявлены изменения скоростей кровотока и индекса резистентности во всех исследуемых ветвях почечного дерева. В магистральных артериях максимальные скорости значительно повышались в сроки 20-30 недель, в 30-35 недель отмечалась их стабилизация, а в сроки 26-40 недель они понижались. IR с 31-32 недели к моменту родов снижался. В сегментарных артериях максимальные скорости с увеличением срока гестации понижались, минимальные скорости были практически одинаковыми, показатели IR уменьшались с 31 недели до родов. В междолевых артериях максимальные скорости кровотока резко повышались к 30 неделе, далее снижались. IR был ниже нормы (Табл. 3). Разница в допплерометрических показателях между I и II типами гидронефроза была максимальной к концу беременности. Для доказательства различий ренальной гемодинамики между выделенными группами по результатам исследования сравнивали показатели импульсной допплерометрии – Vmax, Vmin и IR. Однако, в связи с отсутствием практической значимости в сравнении максимальных и минимальных скоростей кровотока во всех исследуемых сосудах почки, для анализа была использована относительная величина IR, широко используемая в ультразвуковых исследованиях (Рис. 1). ^  Выявлено, что IR на магистральных артериях при гидронефрозе второго типа был выше нормы, а на сегментарных и междолевых артериях – ниже нормальных значений, характерных для первого типа. Полученные различия мы связываем со степенью расширения элементов собирательной системы и выраженности паренхимы пораженной почки. Для III типа - 6 плодов (8 почек) - было характерно резкое расширение собирательной системы. Лоханка составляла 25,75 мм (s=2,3 мм), чашечки дилатированы до 13,37 мм (s=1,7 мм), истончение паренхимы достигало 2,37 мм (s=0,3 мм). В связи с невозможностью проведения импульсной допплерометрии у плодов с резким обеднением ренального кровотока выделение третьего типа проводилось на основании анализа данных, полученных в В-режиме. У двух плодов с двусторонним поражением отмечалось выраженное маловодие, что ставило под сомнение постнатальный прогноз. При ЦДК отмечалось резкое обеднение кровотока, который определялся в виде единичных цветовых сигналов. Скоростные и резистивные характеристики были значительно повышены – индекс резистентности приближался к единице, что свидетельствовало о существенном нарушении кровоснабжения почек. После рождения под нашим наблюдением находилось 18 детей (21 почка) с гидронефротической трансформацией одной или обеих почек из группы плодов, которым проведено пренатальное комплексное ультразвуковое исследование. Всем детям после рождения УЗИ выполнено в первые 3 месяца. При ультразвуковом обследовании в В-режиме внимание уделяли степени расширения чашечно-лоханочной системы почки, толщине паренхимы, ее дифференцировке и эхогенности. Особенности гемодинамики, выявляемые в пренатальном периоде, прослеживались и после рождения. При ЦДК и ИД показатели гемодинамики разнились. По выраженности этих изменений в пораженных почках, аналогично с пренатальным этапом, мы разделили их на три группы. Группа с легкой степенью нарушений гемодинамики включала 7 почек первого типа пренатального гидронефроза и 5 почек второго типа. Таким образом, у 5 пациентов после рождения отмечалось улучшение ренальной гемодинамики по сравнению с пренатальными данными, однако они отличались от имеющихся нормативов для данной возрастной группы, что исключало диагноз «пиелоэктазия». У этих детей лоханка была расширена до 20 мм, толщина паренхимы превышала 5 мм, эхогенность паренхимы не изменялась. При ЦДК отмечалось незначительное обеднение кровотока и незначительная деформация сосудистого дерева за счет расширения элементов собирательной системы. При ИД показатели IR на магистральной, сегментарных и междолевых артериях были умеренно повышены по сравнению с нормативными, а на дуговых артериях отмечалось некоторое его понижение. Подобные изменения были зарегистрированы во всех сегментах почки. По данным внутривенной выделительной урографии, функция почки была сохранна. При динамической пиелоэхографии с диуретической фармакопробой фуросемидом в 33,3% случаев выявлен необструктивный тип, в 41,7% - парциальнообструктивный, а в 25% - обструктивный тип нарушения уродинамики пораженной почки. Дети с легкой степенью нарушений гемодинамики и необструктивным или парциальнообструктивным типом нарушения уродинамики получали консервативную терапию и наблюдались амбулаторно в течение 1 года. Консервативная терапия была направлена на интенсификацию процессов дозревания гладкомышечных структур мочевых путей, а также органов и систем в целом. Динамическое ультразвуковое исследование проводилось через 1 месяц, 3 месяца, 6 месяцев и через год после начала лечения. Через 1 месяц переднезадний размер лоханки уменьшился, у всех детей кровоток прослеживался до капсулы, в 58,3% случаев при ИД – скоростные показатели и IR были в пределах нормы. Уже через 3 месяца на фоне проводимого консервативного лечения показатели ИД стали нормальными у всей группы пациентов, несмотря на неполное сокращение размеров чашечно-лоханочной системы. Выявленные изменения гемодинамики и обструктивный тип нарушения уродинамики, сохранная функция почки послужили показаниями для эндоскопической коррекции с установкой высокого универсального стента в 25% случаев. В группу с умеренной степенью нарушений гемодинамики вошло 6 почек второго типа пренатального гидронефроза и 1 почка первого типа. Ухудшение гемодинамических показателей в последнем случае было связано с тяжелым течением острого пиелонефрита после перенесенной вирусной инфекции. Для этих больных было характерно расширение лоханки до 20-30 мм, толщина паренхимы составляла 3-5 мм. При ЦДК кровоток был обеднен и не прослеживался до капсулы, а ветви сосудистого дерева значительно деформированы в связи с расширением ЧЛС. При определении количественных параметров гемодинамики зарегистрировано значительное повышение IR на магистральной, сегментарных и междолевых артериях, а на дуговых – его снижение. При сравнении двух групп детей с гидронефрозом выявлено повышение показателей IR во всех исследуемых сосудах у пациентов с умеренной степенью нарушения ренального кровотока, что объясняется увеличением размеров собирательной системы почки, особенно чашечек, и уменьшением толщины паренхимы. Снижение IR на уровне дуговых артерий при легкой и умеренной степени нарушений кровотока возможно связано с повышением сопротивления движению крови из-за расширения собирательной системы на уровне междолевых артерий. На участке дуговых артерий высокое гидростатическое давление не оказывало такого эффекта и происходило понижение тонуса сосудов. По данным экскреторной урографии, в 85,7% случаев отмечалось ухудшение функции почек. При динамической пиелоэхографии с фуросемидом во всех случаях регистрировался обструктивный тип нарушения уродинамики. На выбор тактики лечения большое значение оказало состояние ренального кровотока в виде его обеднения и изменения скоростных характеристик и значений периферического сопротивления. Пластика пиелоуретерального сегмента проводилась детям с умеренной степенью нарушений гемодинамики, снижением функции почек и обструктивным вариантом нарушения уродинамики (85,7% случаев). Через 1 и 3 месяца после открытого оперативного лечения при УЗИ сокращения размеров собирательной системы и значительных изменений гемодинамики не регистрировалось. Через 6 месяцев размеры ЧЛС уменьшались незначительно. При ЦДК кровоток прослеживался до капсулы, IR на магистральной и сегментарных артериях понижались до 0,72-0,74, а на дуговых составлял 0,69-0,7, что свидетельствовало об улучшении гемодинамики оперированной почки. Через год размеры ЧЛС значительно сокращались, скоростные и резистивные характеристики имели нормальные значения. Сохранная функция почки, несмотря на гемо- и уродинамические нарушения, в 16,7% случаев позволила выполнить трансуретральную пластику пиелоуретерального сегмента с длительным стентированием. При анализе данных динамического обследования больных после стентирования через 1 месяц определялось сокращение собирательной системы на 1-3 мм у 50% детей, у остальных размеры ее оставались прежними или превышали исходные на 2-3 мм. При ЦДК кровоток прослеживался до капсулы. При ИД регистрировалось снижение IR на магистральной, сегментарных и междолевых артериях и повышение его на дуговых по сравнению с исходными данными. Показатели не отличались от нормативных у 75% пациентов. Через 3 месяца размеры лоханки сокращались на 3-5 мм, кровоток прослеживался до капсулы, а показатели ИД были в пределах нормы. Группа с тяжелой степенью нарушений гемодинамики сформирована из 2 почек III типа пренатального гидронефроза. Отмечалось значительное расширение собирательной системы (лоханка 30 мм и более), истончение паренхимы (менее 3 мм) и повышение ее эхогенности. При ЦДК кровоток был резко обеднен, прослеживался в виде единичных цветовых всплесков, что не давало возможности провести импульсную допплерометрию. Единичные измерения свидетельствовали о значительном повышении IR до 0,87-0,89. В связи с этим выделение группы пациентов с тяжелой степенью нарушений кровотока проводилось на основании анализа клинических данных. Динамическая пиелоэхография с фармакопробой этим детям не проводилась в связи с резким снижением функции почек. Учитывая данные обследования лечение этих пациентов было разделено на два этапа – отведение мочи путем чрескожной пункционной нефростомии с последующим проведением пластики пиелоуретерального сегмента после улучшения показателей гемо- и уродинамики. При динамическом обследовании на дуговых артериях IR приближался к нормативным лишь через 8 месяцев, однако на остальных он был выше нормативных показателей и достигал 0,73-0,74. Второй этап оперативного лечения - пластика лоханочно-мочеточникового сегмента по Хайнсу-Андерсену проведена этим детям через 8-9 месяцев. Далее пациенты этой группы продолжали наблюдаться амбулаторно с периодическим стационарным обследованием. Полученные данные позволяют выделить три основных типа нарушений кровообращения в почке плода, которые определяют состояние гемодинамики и после рождения ребенка. Однако в постнатальном периоде гемодинамические показатели могут ухудшаться при присоединении воспалительного процесса, либо улучшаться в случаях дозревания пиелоуретерального сегмента и почечных структур, что требует мониторирования перед окончательным выбором лечебной тактики. Мегауретер. Расширенный мочеточник регистрировали с 31 недели гестации. Корреляции между расширением верхних мочевых путей и степенью нарушения гемодинамики при мегауретере не отмечено. На основании расширения элементов собирательной системы и мочеточника, истончения паренхимы, изменения показателей гемодинамики на сроке 36-40 недель гестации было выделено три типа изменений. I тип - 9 плодов (11 почек). Кровоток в паренхиме был не изменен или обеднен, отмечалась незначительная деформация ветвей сосудистого дерева. При ИД скорости движения крови и IR были идентичны нормальным значениям. II тип - 7 плодов (7 почек) - характеризовался ослаблением кровотока в паренхиме почек, сосудистый рисунок не прослеживался до капсулы, сегментарные и междолевые ветви были раздвинуты расширенными элементами чашечно-лоханочной системы. При импульсной допплерометрии с 31 недели отмечалось значительное повышение максимальных скоростей на магистральных артериях, минимальные скорости существенно не отличались, а индекс резистентности резко повышался. В сегментарных артериях максимальные скорости имели тенденцию к увеличению, минимальные скорости были практически одинаковыми, а индекс резистентности повышался начиная с 31 недель до родов. В междолевых артериях максимальные скорости кровотока существенно увеличивались к концу беременности. Показатели индекса резистентности были ниже нормы (Табл. 4). Табл. 4 ^
Где n – число наблюдений, М – среднее арифметическое, s – среднее квадратичное отклонение. При анализе динамики IR отмечено, что при умеренной степени на магистральной и сегментарных артериях он повышался по сравнению с легкой степенью, а на междолевых снижался (Рис. 2). ^  III тип - 3 плода (5 почек). При ЦДК и ЭД кровоток был резко обеднен, прослеживался в виде единичных цветовых сигналов. Визуализировать ветви сосудистого дерева не представлялось возможным. При ИД периферическое сопротивление было значительно повышено до 0,87-0,91. В связи с невозможностью проведения импульсной допплерометрии у плодов с резким обеднением ренального кровотока выделение третьего типа проводилось на основании анализа данных, полученных в В-режиме. В постнатальном периоде наблюдались 19 детей с обструктивным мегауретером, обследованных пренатально (23 почки). Также как и при гидронефротической трансформации всем пациентам комплексное УЗИ выполнено в первые 3 месяца. Госпитализация на первом году жизни не потребовалась 3 детям в связи с отсутствием клинических проявлений и положительной динамикой при ультразвуковом обследовании. В условиях стационара в плановом порядке обследовано 68% пациентов в первые полгода жизни. В В-режиме при обструктивном мегауретере показатели расширения собирательной системы почки, мочеточника, толщины паренхимы разнились в широких пределах. Группа с легкой степенью нарушений гемодинамики была сформирована из 11 почек первого типа пренатального гидронефроза и 1 почки второго типа. В последнем случае после рождения отмечалось не только улучшение состояния кровотока в почке, но уменьшение размеров лоханки. При ЦДК кровоток не изменялся. При ИД скоростные и резистивные характеристики в магистральной и сегментарных артериях были в пределах нормативных. На уровне междолевых артерий в разных сегментах почки показатели IR значительно отличались друг от друга, а на уровне дуговых артерий снижались. При внутривенной урографии функция почек была сохранной. По данным динамической пиелоуретероэхографии с диуретической нагрузкой в 66,7% случаев регистрировался необструктивный тип нарушения уродинамики с легкой степенью нарушения сократительной активности мочеточника, в 16,7% случаев – пузырнозависимый тип нарушения уродинамики. Обструктивный тип нарушения уродинамики с сохранной сократительной способностью мочеточника определялся в 16,6%, причем в этих случаях в процессе обследования в полости мочевого пузыря выявлялось уретероцеле на стороне поражения, меняющееся в объеме в процессе обследования. При определении тактики лечения пациентов первой группы руководствовались минимальными изменениями гемодинамики и сохранной функцией почек, а также типом нарушения уродинамики. При необструктивном типе дети получали метаболическую терапию и велись консервативно. При обструктивном варианте проводилась эндоскопическая трансуретральная уретеропластика, включающая рассечение уретероцеле. При динамическом наблюдении через уже через 1 месяц после начала лечения нами зафиксированы показатели гемодинамики при ИД, не отличающиеся от нормативных. У детей с обструктивным типом нарушения уродинамики кровоток также восстанавливался через 1 месяц после эндоскопической коррекции порока. Через 3, 6 и 12 месяцев после начала лечения происходило постепенное уменьшение размеров верхних мочевых путей и ухудшения гемодинамики не наблюдалось. У пациентов с обструктивным мегауретером, входящих в группу с умеренной степенью нарушений гемодинамики, которая была сформирована из наблюдений II типа пренатального мегауретера (6 почек), отмечалось значительное расширение мочеточника и ЧЛС. Кровоток при ЦДК был ослаблен, не прослеживался до субкапсулярного слоя, ветви сосудистого дерева были деформированы расширенными лоханкой и чашечками, междолевые представлялись истонченными и удлиненными. В ряде случаев отмечалась редукция сосудистой сети почки. При ИД IR на магистральной и сегментарных артериях был несколько повышен в сравнении с нормативными показателями. На междолевых и дуговых артериях показатели разнились в широких пределах. При сравнении двух групп детей с мегауретером выявлено повышение показателей IR на магистральных, сегментарных и междолевых артериях и снижение в междолевых у пациентов с умеренной степенью нарушения ренального кровотока, что объясняется диспластическими изменениями гломерулярного аппарата почки, канальцев и мелких паренхиматозных сосудов. При рентгеноурологическом обследовании микционная цистоуретрография исключала наличие рефлюкса. По данным экскреторной урографии функция почек была сохранной, контрастировались значительно расширенные лоханка, чашечки и дилатированный мочеточник. При проведении динамической уретеропиелоэхографии во всех случаях выявлено нарушение сократительной активности мочеточника, в 83,4% случаев зарегистрирован обструктивный тип и в 16,6% - пузырнозависимый тип нарушения уродинамики. Учитывая нарушения гемо- и уродинамики детям с умеренной степенью нарушений гемодинамики проводилось длительное стентирование мочеточника. После проведенного эндоскопического лечения дети с пузырно-зависимым типом нарушения уродинамики длительно получали комплекс детрузорстабилизирующей терапии, направленной на улучшение функции мочевого пузыря, а с обструктивным типом – консервативное лечение. При динамическом обследовании восстановление гемодинамики у пациентов этой группы с пузырнозависимым типом нарушения уродинамики произошло через 3 месяца после проведенного лечения. Скоростные характеристики и IR восстановились до нормативных, проявления дисфункции мочевого пузыря уменьшились. При обструктивном типе нарушения уродинамики после удаления универсального низкого стента отмечалось незначительное сокращение размеров собирательной системы и мочеточника, лишь через 3 месяца после проведенного эндоскопического лечения у 60% пациентов данной группы произошло полное восстановление показателей гемодинамики, кровоток стал прослеживаться до капсулы, а количественные его показатели соответствовать возрастным нормативам. Восстановление гемодинамики и сокращения размеров верхних мочевых путей через 3, 6 и 8 месяцев не отмечено у 40% детей. Проведена контрольная диуретическая пиелоуретероэхография, по данным которой зафиксирован сохраняющийся обструктивный тип нарушения уродинамики с увеличением степени сократительной способности мочеточника, что свидетельствовало об органической причине обструкции уретеровезикального сегмента и потребовало его эндоскопического рассечения. У пациентов с тяжелой степенью нарушений гемодинамики (5 почек) при УЗИ паренхима почки была резко истончена, ее собирательная система и мочеточник были значительно расширены, в их просвете визуализировалась взвесь и осадок, что являлось признаком воспаления. При ЦДК кровоток определялся в виде единичных цветовых сигналов. В этих измерениях регистрировался резко повышенный до 0,88-0,9 IR. В связи с невозможностью проведения импульсной допплерометрии у этих детей выделение группы пациентов с тяжелой степенью нарушений кровотока проводилось на основании анализа клинических данных. По экстренным показаниям с целью восстановления уро- и гемодинамики больным выполнена уретерокутанеостомия. Через год после первого этапа хирургического лечения проведено контрольное обследование. При УЗИ размеры собирательной системы и мочеточника полностью сократились. При ЦДК в 80% кровоток оставался ослабленным, отмечалась редукция ветвей сосудистого дерева и лишь в 20% кровоток прослеживался до капсулы. IR на магистральной, сегментарных и междолевых артериях значительно снизился по сравнению с исходными показателями, но превышал нормальные значения. ^ Было обследовано 4 плода мужского пола (8 почек) с инфравезикальной обструкцией. При обследовании в В-режиме наряду с выраженной дилатацией собирательных систем обеих почек мочеточники были расширены и коленообразно извиты, мочевой пузырь был больших размеров, отмечалось маловодие. При ЦДК кровоток в почках определялся в виде единичных цветовых сигналов, при ИД индекс резистентности на этих сосудах достигал 0,91-0,93. Эти изменения были выявлены у 2 плодов до 29 недели гестации и после пренатального консилиума по медицинским показаниям и решению матерей беременности были прерваны. Двое детей наблюдались после рождения. При допплерографии кровоток был резко обеднен, прослеживался в виде единичных сигналов, IR в этих измерениях был резко повышен. Динамическая пиелоуретероэхография с диуретической фармакопробой фуросемидом не проводилась в связи резко сниженной функцией почек при инфузионной экскреторной урографии. Цистоуретроскопию одному из пациентов провести не удалось, т.к. в связи с нарастанием цифр мочевины и креатинина в крови по экстренным показаниям была произведена двусторонняя уретерокутанеостомия. Второму больному выполнено эндоуретральное рассечение клапана задней уретры и стентирование мочеточников. В катамнезе у обоих пациентов при УЗИ отмечалось сокращение размеров верхних мочевых путей. Однако данным допплерографии через год после первого этапа оперативного лечения кровоток в паренхиме почек оставался ослабленным, а при ИД отмечалась мозаичность показателей IR на разных ветвях почечной артерии. Таким образом, гемодинамика почки в пренатальном периоде при обструктивном мегауретере характеризовалась повышением периферического сопротивления во всех исследуемых сосудах по сравнению с данными, полученными при гидронефрозе. Почечный кровоток отличался выраженным разбросом показателей периферического сопротивления на уровне междолевых и дуговых артерий. В зависимости от этого выделены легкая, умеренная и тяжелая степени гемодинамических нарушений. Последнее в совокупности с данными других методов обследования явилось основанием для избрания оптимального лечебного пособия. Данные комплексного УЗИ до и после рождения ребенка позволяют судить о состоянии паренхимы почки, ее микроциркуляции и уродинамики. В совокупности это позволяет разработать критерии их нарушений и способствует оптимизации сроков обследования в постнатальном периоде. Полученные данные позволили разработать лечебно-диагностический алгоритм, основанный на оценке ренального кровотока в пре- и постнатальном периодах, который позволяет определить возможную тактику лечения и прогноз еще до рождения ребенка (Рис. 3).  Рис. 3. Алгоритм диагностики и лечения пренатально выявленной обструкции мочевых путей в зависимости от нарушения ренальной гемодинамики Выводы
Легкая степень характеризуется незначительными нарушениями количественных показателей кровотока. Умеренная степень нарушений при гидронефрозе проявляется повышением IR на 5,5% в магистральной, на 11,4% в сегментарных и на 8,4% в междолевых артериях на фоне снижения на дуговых на 2,8%. При мегауретере IR в магистральной и сегментарных артериях повышен соответственно на 7% и 8,5%, а в междолевых и дуговых артериях его показатели колеблются в широких пределах. При тяжелой степени, независимо от уровня обструкции, кровоток резко обеднен и определяется в виде единичных цветовых сигналов.
При легкой степени нарушения ренального кровотока лечебная тактика определяется состоянием уродинамики. Умеренное нарушение ренального кровотока является основанием для стентирования при мегауретере и открытого хирургического вмешательства при гидронефрозе. Тяжелая степень требует экстренного отведения мочи.
При мегауретере с легкой степенью нарушений после эндоскопического вмешательства кровоток восстанавливается через месяц, а при умеренной – не раньше, чем через 3 месяца. При тяжелой степени нарушений гемодинамики при гидронефрозе восстановление кровотока происходит через 8-12 месяцев после отведения мочи, а при мегауретере – в более длительные сроки. ^
Список сокращенийИД – импульсноволновая допплерометрия УВС – уретеровезикальный сегмент УЗИ – ультразвуковое обследование ЦДК – цветовое допплеровское картирование ЧЛС - чашечно-лоханочная система ЭД – энергетическое допплеровское картирование IR - индекс резистентности |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Ваша оценка этого документа будет первой.
Ваша оценка:
Похожие:
База данных защищена авторским правом ©MedZnate 2000-2016
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям