Занятие №4. Антропометрическое исследование
|
|
Скачать 0.59 Mb.
|
|
^ Исследование периферических лимфатических узлов произво- дится с помощью осмотра и пальпации. Осмотр. При осмотре можно обнаружить лишь резко увеличенные поверхностно расположенные лимфатические узлы. При лимфадените выявляют гиперемию кожи и отек подкожной жировой клетчатки над воспаленным и, как правило,болезненным лимфатическим узлом. Пальпация. Пальпация считается основным методом обследо-вания периферических лимфатических узлов. Она требует определенного навыка. Указательными и средними пальцами обеих рук симметрично, пытаясь прижать пальпируемые узлы к более плотной ткани (мышечной, костной), прощупываются лимфатические узлы, расположенные в подкожной клетчатке. При пальпации лимфатических узлов определяют:
Симметричные группы лимфатических узлов, за исключением локтевых, пальпируют одномоментно обеими руками. При пальпации лимфатических узлов следует придерживаться определенной последовательности. 1) Затылочные лимфатические узлы. Для пальпации затылочных лимфоузлов руки располагают плашмя на затылке. Круговыми движениями ощупывают всю поверхность затылочной кости. У здоровых детей затылочные лимфоузлы прощупываются не всегда. 2) Околоушные лимфатические узлы. Для определения околоуш- ных лимфатических узлов тщательно ощупывают область сосце- видного отростка, а также область кпереди от мочки уха и наружного слухового прохода: У здоровых детей эти лимфатические узлы обычно не пальпируются 3) Подчелюстные лимфатические узлы. Для пальпации подчелю- стных лимфатических узлов голову ребенка несколько наклоняют вниз. Четыре пальца полусогнутой кисти, повернутой ладонью вверх, подводят под ветви нижней челюсти и медленно выдвигают. Обычно эти лимфатические узлы легко пальпируются (размером до 0,5см в диаметре) и легко захватываются пальцами. 4) Подбородочные лимфатические узлы. Подбородочные лимфа-тические узлы пальпируются при движении пальцев сзади наперед около средней линии подбородочной области. У здоровых детей они прощупываются редко. 5) Переднешейные лимфатические узлы. Переднешейные лимфо- узлы можно пропальпировать, перемещая пальцы по передней поверхности грудинно-ключично-сосцевидной мышцы сверху (от уровня угла нижней челюсти) вниз преимущественно в верхнем шейном треугольнике. 6) Заднешейные лимфатические узлы. Заднешейные лимфоузлы пальпируют по задней поверхности грудинно-ключично- сосцевидной мышцы, также перемещая пальцы сверху вниз по ходу мышечных волокон, преимущественно в нижнем шейном треугольнике. 7) Надключичные лимфатические узлы. Для пальпации надклю- чичных лимфоузлов необходимо, чтобы ребенок опустил плечи и несколько наклонил голову вниз, чтобы добиться расслабления мышц. Пальцы рук помещают в надключичную область латеральное грудинно-ключично-сосцевидной мышцы. В норме эти узлы не прощупываются. 8) Подключичные лимфатические узлы. Для выявления подклю- чичных лимфатических узлов проводят пальпацию в подключичной области по ходу верхних ребер. В норме они не пальпируются. 9) Подмышечные лимфатические узлы. Для пальпации подмы-шечных лимфатических узлов ребенка просят отвести руки в стороны. Исследователь вводит пальцы как можно глубже и выше в подмышечные впадины, после чего ребенок должен опустить руки вниз. Скользящим движением смещают пальцы сверху вниз. Эта группа лимфоузлов обычно хорошо пальпируется. 10) Пектораньные (торакальные) лимфатические узлы. Тора-кальные лимфатические узлы прощупываются на передней поверхности грудной клетки под нижним краем большой грудной мышцы. В норме они не пальпируются. 11) Локтевые лимфатические узлы. Для исследования локтевых лимфатических узлов руку ребенка сгибают в локтевом суставе под прямым углом, удерживая ее за кисть пальцами одной руки, а пальцами другой прощупывают желобок двуглавой мышцы в области локтя и несколько выше. У здоровых детей эти узлы пальпируются не всегда. 12) Паховые лимфатические узлы. Паховые лимфатические узлы пальпируются по ходу паховой связки. У здоровых детей могут пальпироваться. 13) Бедренные лимфатические узлы. 14) Подколенные лимфатические узлы. Дня пальпации подколен- ных лимфатических узлов ногу ребенка сгибают в коленном суставе и ощупывают мягкие ткани в области подколенной ямки. В норме они не пальпируются. У здоровых детей обычно пальпируется не более трех групп лимфатических узлов. В норме не пальпируются подбородочные,над- и подключичные, торакальные, кубитальные, подколенные. Лимфатические узлы можно назвать нормальными, если их размер не превышает 0,5см в диаметре, они единичны, мягкоэластической консистенции, подвижны, не спаяны с кожей и между собой, безболезненны. Лимфаденопатия ~ увеличение размеров лимфатических узлов иногда с изменением их консистенции. Полиаденит - увеличение количества лимфатических узлов. ^ Физиометрия - это определение функциональных показателей основных систем организма. При данном исследовании необходимо измерить: жизненную емкость легких (ЖЕЛ), мышечную силу; становую силу. Измерение ЖЕЛ - с использованием спирометра. Перед исследованием предложить ребенку сделать максимальный вдох, задержать дыхание, плотно обхватить мундштук губами и медленно выдохнуть в трубку весь воздух, исключив выдох воздуха через нос. Выдыхаемый воздух, заполняет внутренний цилиндр водного спирометра, приподнимает его. Исследование проводят 2-3 раза и записывают наилучший результат. Полученные данные сравнить с долженствующими. Для среднего школьника ЖЕЛ должна быть в пределах 1800-2800мл. Значение ЖЕЛ зависит от размеров тела и степени физического развития. ^ Резерв дыхания - показатель резервов в системе дыхания. Определяется по формуле: Резерв дыхания = показатель максимальной вентиляции - показатель минутого обмена дыхания (МОД). МОД = ЖЕЛ* частоту дыхания (в минуту). Данная величина сравнивается с долженствующей, которая рассчитывается по формуле А.Г. Дембо: Долженствующая максимальная вентиляция = 1, 2 долженствующей ЖЕЛ * 35. Чем больше предел дыхания, тем больше резервы человека. 3. Исследование мышечной силы рук. Данный параметр характеризует степень развития мускулатуры. Измеряется с помощью ручного динамометра. Для этого обследуемый должен стоять прямо и несколько отведя руку вперед и в сторону, обхватив при этом динамометр кистью, должен максимально сжать его. При этом не должны использоваться грудные мышцы; только мышцы руки. Произвести три пробы и зафиксировать в дневнике исследования лучший результат для правой и левой руки ребенка. Сравните полученные результаты с долженствующими возрастными данными. 4.Измерение становой силы. Измеряется становым динамометром. Для этого исследуемый должен стоять двумя ногами на платформе, наклоняясь, должен взять рукоятку динамометра и с усилием постепенно старается выпрямиться. В исходном положении рукоятка динамометра должна быть на уровне колен. Дли этого становой динамометр регулируют по росту обследуемого с помощью металлической цепи. ^ Объективное обследование сердечно-сосудистой системы состоит из осмотра, пальпации, перкуссии и аускультации. К дополнительным методам исследования относятся определение артериального давления и проведение функциональных проб сердечнососудистой системы. Общий осмотр. Осмотр обычно начинается с оценки сознания, тяжести состояния, положения больного. Тяжесть состояния определяется наличием одышки, цианоза кожи и слизистых оболочек, видимых отеков, увеличения печени, асцита, а также уровнем артериального давления. По своему характеру сердечная одышка является экспираторной или смешанной, усиливается при физической нагрузке, в положении лежа и ослабляется в положении сидя. При осмотре лица и шеи пациента обращается внимание на окраску кожных покровов (цианоз, бледность, иктеричность, наличие сыпи, наличие развитой венозной сети). Обращается внимание на наличие или отсутствие пульсации сонных артерий, пульсации и набухания яремных вен. Усиленная пульсация сонных артерий называется «пляска каротид». Патологическую пульсацию можно также выявить в области эпигастрия, надчревной области и в правом подреберье. На нижних конечностях могут быть выявлены пастозность или отеки, которые возникают при недостаточности кровообращения. Обращают внимание на форму фаланг пальцев рук и ног и форму ногтей, выявляя «барабанные палочки» и «часовые стеклышки». Имеет значение и телосложение пациента. При диспропорции развития верхней и нижней половины тела: значительном отставании в росте ног и слабо развитом тазе, - можно предполагать коарктацию аорты. Осмотр области сердца. Асимметричное выпячивание грудной клетки в области сердца, в области грудины или сбоку от нее, сопровождаемой пульсацией («сердечный горб»), что патогномонично для пороков сердца. Необходимо обращать внимание на отсутствие или наличие сглаженности или втяжений межреберных промежутков в области сердца. При осмотре можно также увидеть верхушечный или сердечный толчок. Верхушечный толчок - это пульсация, обусловленная ударом верхушки сердца о переднюю грудную стенку. Верхушечный толчок видим в пределах одного межреберья у многих детей: до 2-х лет он просматривается в четвертом межреберье кнаружи от среднеключичной линии, у детей старше 5 лет - в пятом межреберье по среднеключичной линии или кнутри от нее. При патологических состояниях верхушечный толчок может смещаться в вертикальном и горизонтальном направлениях. При патологии может наблюдаться и отрицательный толчок, который характеризуется втяжением грудной клетки во время систолы в области верхушки сердца. Сердечный толчок - это сотрясение грудной клетки в области сердца, распространяющееся на грудину и надчревную область. Он обусловлен сокращениями всего сердца, главным образом, правого желудочка, который прилегает к грудной клетке. У здоровых детей сердечный толчок не наблюдается. Пальпация. Методом пальпации, прежде всего, исследуется состояние пульса ребенка. Артериальный пульс - это толчкообразные, периодические колебания стенок периферических сосудов, синхронные с систолой сердца. Пульс на лучевой артерии следует ощупывать одновременно на обеих руках. При отсутствии разницы в свойствах пульса дальнейшее исследование проводится на одной руке. Пульс на сонной артерии пальпируется у внутреннего края грудино-ключично-сосцевидной мышцы на уровне щитовидного хряща. Пульс на височной артерии пальпируется в височной ямке. Пульс на бедренной артерии пальпируется на уровне середины пупартовой связки. Пульс на подколенной артерии пальпируется в подколенной ямке. Пульс на большеберцовой артерии пальпируется за внутренней лодыжкой. Пульс на артерии тыла стопы пальпируется на границе дистальной и средней трети стопы. Пульс прощупывают на обеих руках и ногах и сравнивают. На бедренных артериях пульс сильнее, чем на руках. У детей грудного возраста на ногах в норме пульс слабее. Различают следующие характеристики пульса: частоту, ритм, напряжение, наполнение, форму. Пульс подсчитывают не менее 1 мин. Параллельно проводят подсчет частоты сердечных сокращений. Явление, при котором наблюдается разница между числом сердечных сокращений и числом пульсовых ударов, называется дефицитом пульса. Наиболее объективно оценить пульс можно утром натощак, сразу после пробуждения до перехода в вертикальное положение. Такой пульс называется базальным. Допустимо отклонение частоты пульса от возрастной нормы не более чем на 10-15%. При больших отклонениях говорят о тахикардии (учащение пульса) или о брадикардии (урежение пульса). Ритмичность пульса оценивают по равномерности интервалов между пульсовыми ударами. Различают ритмичный и аритмичный пульс. Некоторая аритмичность пульса, связанная с дыханием, является физиологической для детей: при вдохе пульс учащается, при выдохе замедляется. Дыхательная аритмия устраняется при задержке дыхания. Напряжение пульса определяется силой, которую необходимо применить, чтобы сдавить пульс. По напряжению различают сле- дующие виды пульса: нормального напряжения, напряженный, твердый , мягкий. По степени напряжения судят о тонусе артериальной стенки и артериальном давлении. Наполнение пульса - это ощущение, возникающее при отпускании пережатой лучевой артерии. По наполнению различают следующие виды пульса: удовлетворительный, полный и пустой. По скорости подъема и спуска пульсовой волны различают, что оценивается путем умеренного сдавливания артерии указательным и средним пальцами, выделяют пульс обычной формы, скорый - быстрый подъем и спад пульсовой волны, медленный - медленный подъем и спад пульсовой волны. Различают высокий пульс — быстрое хорошее наполнение и затем быстрый спад, а также малый пульс - медленное слабое наполнение и медленный спад. Пальпация области сердца. Пальпация области сердца начинается с наложения ладони правой руки на всю область сердца и на левую половину грудной клетки у основания грудины пальцами вдоль межреберий по направлению к аксиллярной области. Это позволяет дифференцировать верхушечный толчбк от сердечного, выявлять систолическое и диастолическое дрожания. Затем проводят пальпацию верхушечного толчка 2, 3, 4 пальцами правой руки и определяют его локализацию, площадь, высоту и силу. Локализация верхушечного толчка зависит от возраста: у детей до 2-х лет - в четвертом межреберье кнаружи от среднеключичной линии, от 2 до 7 лет - в пятом межреберье кнаружи от среднеключичной линии, после 7 лет - в пятом межреберье по среднеключичной линии или кнутри от нее. В зависимости от величины площади верхушечный толчок может быть разлитым (пальпируется в 2-х и более межреберьях), и ограниченным. Высота верхушечного толчка определяется амплитудой колебания грудной клетки. Различают нормальный, высокий и низкий верхушечный толчок. Сила верхушечного толчка определяется сопротивлением, которое ощущается пальцами, препятствующими толчку. Выделяют умеренный, усиленный и ослабленный верхушечный толчок. Перкуссия сердца. Перкуссию, как и пальпацию сердца, нужно проводить как в горизонтальном, так и в вертикальном положении больного. При перкуссии сердца определяют его размеры, конфигурацию и положение, а также ширину сосудистого пучка. У детей до 4-х лет непосредственную перкуссию сердца проводят одним перкутирующим пальцем, при этом она должна быть тихой. У детей старше 4-х лет перкуссию сердца проводят как у взрослых. Область, соответствующая топографическим границам сердца, называется относительной сердечной тупостью. Тупой перкуторный тон определяется над участком передней поверхности сердца, не прикрытым легкими, и называется абсолютной сердечной тупостью. При перкуссии вначале определяется верхняя граница печеночной тупости по срединно-ключичной линии справа, затем палец-плессиметр перемещают на одно межреберье вверх, поворачивают его перпендикулярно направлению ребер и перкутируют по направ-лению к грудине до появления притупления перкуторного звука, определяя, таким образом, правую границу относительной сердечной тупости. Правая граница относительной сердечной тупости образуется правым предсердием. Верхняя граница сердца перкутируется по левой парастерналь- ной линии. Она образуется конусом легочной артерии и ушком левого предсердия. Палец-плессиметр перемещают от первого межреберья вниз до появления притупления перкуторного тона. Левая граница сердца образуется левым желудочком. Для ее определения следует вначале найти верхушечный толчок. Палец- плессиметр располагают перпендикулярно ребрам в том межреберье, где локализован верхушечный толчок. Перкуссию проводят от средней аксиллярной линии по направлению к сердцу до появления притупления перкуторного тона. Ширина сосудистого пучка определяется во втором межреберье при перкуссии сердца справа и слева по направлению к грудине. В норме сосудистый пучок не выходит за пределы грудины. Аускультация сердца. Аускультация дает представление о звуковых феноменах, возникающих во время работы сердца, - тонах и шумах. Ее следует выполнять в положении больного лежа, сидя, а при необходимости на левом боку, до и после физической нагрузки, при обычном дыхании и его задержке. Выслушиваются следующие точки (рис. 5): 1. область верхушечного толчка (звуковые явления с митрального клапана); 2. второе межреберье справа у края грудины. (звуковые явления с аорты); 3. второе межреберье слева у края грудины (звуковые явления с клапанов легочной артерии); 4. нижняя треть грудины у мечевидного отростка (проекция трехстворчатого клапана); 5. точка Боткина - место прикрепления 3-4 ребра к грудине или третье межреберье (звуковые явления с клапанов аорты и митрального клапана). Рис. 5. Точки аускультации сердечных клапанов 1. Митрального 2. Аортального 3. Легочной артерии 4. Трехстворчатого 5. Точка Боткина У детей обязательно также выслушиваются сосуды шеи справа и слева. При аускультации сердца необходимо выполнять следующие правила: 1) рекомендуется выслушивать детей старшего возраста в период задержки дыхания (после глубокого вдоха и последующего выдоха; 2) первоначально оцениваются тоны сердца, их соотношение, ритмичность, усиление, ослабление, акценты, расщепление, затем выявляют шумы; 3) при выслушивании -шумов сердца отмечаются их свойства: тембр, сила, в какую фазу сердечного цикла выявляется шум (систолический или диастолический), какую часть систолы или диастолы он занимает, связь с тонами сердца, место наилучшего выслушивания шума , проводимость (иррадиация), изменение шума при перемене положения тела или при дозированной физической нагрузке. Все звуковые явления, определяемые при аускультации сердца желательно изображать графически. Аускультация сосудов. У здорового ребенка на сонной и подключичной артерии можно выслушать два тона, на бедренной - только первый тон, на других артериях тоны не выслушиваются. Для измерения артериального давления используются манжетки, соответствующие возрасту и окружности плеча ребенка. Ширина манжетки для новорожденного должна быть 2,5-4 см, длина - 5-10 см; для грудных детей, соответственно, 6-8 и 12-13 см, для школьников - 9-10 и 17-22 см. Нагнетают воздух в манжетку до превышения на 30-40 мм рт. ст. того давления, при котором исчезла пульсация пальпируемой артерии. Устанавливают фонендоскоп, фиксируют момент первого появления тонов и затем момент их полного исчезновения или резкого изменения громкости. Измерение проводят трижды. Артериальное давление измеряют на руках и ногах ребенка, при этом в норме артериальное давление на руках на 15-20 мм.рт.ст. ниже, чем на ногах. При измерении артериального давления на верхних конечностях пациент находится в положении сидя, манжету накладывают на плечо, расположенное под углом 45° к поверхности, на 2-3 см выше локтевого сгиба, стетофонендоскоп ставится в область локтевого сгиба. При измерении артериального давления на нижних конечностях пациент находится в горизонтальном положении лежа на животе, манжету накладывают на нижнюю треть бедра, стетофонендоскоп ставится в подколенную ямку. Оценка показателей артериального давления осуществляется по центильным таблицам (см. приложение 2). В этих таблицах представлены только три градации давления, имеющих диагностическое значение. Таблицы приведены для каждого из трех соматотипов девочек и мальчиков. Для ориентировочного расчета систолического артериального давления детей до года используется формула: 76+2n, где n - число месяцев. Для детей старшего возраста используется формула: 100+n, где n - число лет. Полученные величины приближаются к максимальным границам систолического давления у детей. Диастолическое давление составляет ½ - 2/3 от систолического. ^ Для объективного исследования дыхательной системы используют следующие методы: осмотр, пальпацию, перкуссию и аускультацию. Осмотр начинают с оценки цвета кожных покровов. При этом обращают внимание на наличие бледности, цианоза. При осмотре лица обращают, внимание на то, как дышит ребенок - ртом или носом, есть ли выделения из носа, какого они характера; наблюдается ли раздувание крыльев носа. Проводится передняя риноскопия. У новорожденных и детей первых месяцев жизни необходимо обратить внимание на наличие напряжения крыльев носа, пены изо рта, кивательных движений головы. Важно отметить цвет лица, нет ли цианоза, если есть, то определить степень его выраженности, постоянный он или временный (появляющийся при сосании, крике ребенка, физическом напряжении). Часто, особенно у маленьких детей, цианотическая окраска появляется только в области носогубного треугольника или вокруг рта (периоральный цианоз). При осмотре грудной клетки обращают внимание на ее форму, синхронность участия в дыхании обеих половин грудной клетки, выбухание или втяжение межреберий, западение одной половины грудной клетки. Обращается внимание на участие вспомогательных мышц в акте дыхания (втяжение яремной ямки, межреберий, эпигастрия при вдохе). Во время осмотра обращается внимание на голос ребенка, его крик и кашель - громкий крик ребенка, особенно новорожденного,более характерен для здорового, в то время как слабый,писклявый или полное его отсутствие заставляют подумать об общей слабости ребенка, возможной дыхательной недостаточности. Охрипший голос, переходящий в афонию, свойственен острому ларингиту, в том числе синдрому крупа II-III степени. Для дифференцирования поражения дыхательных путей большое значение имеет кашель – его характер, частота, время возникновения. Кашель легко можно вызвать раздражением зева шпателем. Важное значение имеет оценка частоты дыхания, его ритма, типа и глубины. Подсчет частоты дыханий лучше проводить во время сна ребенка - либо визуально, либо рукой, положенной на грудь или живот. У новорожденных и маленьких детей подсчет числа дыханий может быть проведен путем поднесения фонендоскопа к носу ребенка. Чем моложе ребенок, тем более частое у него дыхание. Нормальная частота дыхания в одну минуту Новорожденный 40-60 Ребенок 1 года 30-35 Ребенок 5-6 лет 20-25 Ребенок 10 лет 18-20 Взрослый 16-18 Необходимо также определить соотношение частоты пульса с частотой дыхания, которой в норме составляет 3,5 к 1 у детей до 1 года и 4 к 1 у детей старше года. Ритм дыхания оценивают по регулярности дыхательных движений. Ритм дыхания у детей отличается значительной изменчивостью. Неустойчивость ритма и короткие (до 5 с) остановки дыхания (апноэ) могут наблюдаться у новорожденных детей. В возрасте до 2 лет ритм дыхания может быть неправильным, особенно во сне. В зависимости от преимущественного участия грудной клетки или живота в акте дыхания определяют его тип (грудной, брюшной, грудно-брюшной). У детей раннего возраста наблюдается брюшной (диафрагмальный) тип дыхания. У мальчиков он сохраняется и дальше, у девочек с 5-6-летнего возраста тип дыхания становится грудным. Глубину дыхания ориентировочно определяют по величине экскурсий грудной клетки. Пальпация. С помощью пальпации получают представление о состоянии кожи в области грудной клетки (локальная потливость, гиперестезия, отечность). Пальпация грудной клетки выполняется обеими руками, при этом ладони накладывают на исследуемые участки симметрично. Сдавливая грудную клетку спереди назад и с боков, определяют ее резистентность - ощущение податливости. Чем меньше ребенок, тем более податлива грудная клетка. При повышенном сопротивлении говорят о ригидности. Отставание одной половины грудной клетки при дыхании можно определить держа концы указательных пальцев у углов лопаток. Пальпация позволяет выяснить также место и степень болезненности грудной клетки. Голосовое дрожание также определяется руками, лежащими на симметричных участках грудной клетки. Ребенка просят произнести слова типа "раз-два-три", "тридцать три", у маленьких исследование проводят во время плача. При этом улавливаются колебания грудной клетки, обусловленные ее вибрацией. Перкуссия. Перкуссию над легкими важно проводить при правильном положении ребенка, обеспечивающем симметричность рас- положения обеих половин грудной клетки. Переднюю поверхность грудной клетки у детей раннего возраста удобнее всего перкутировать в положении лежа на спине; спину перкутируют в положении сидя. Ребенка, не умеющего держать голову, можно перкутировать, положив его на живот иди взяв на левую руку. Более старших детей желательно перкутировать стоя. При перкуссии задней поверхности легких следует попросить ребенка скрестить руки на груди и одновременно слегка нагнуться кпереди, при перкуссии передней поверхности.- опустить руки вдоль тела. Тяжело больных можно перкутировать в положении сидя и лежа, не забывая при этом о необходимости соблюдения симметричности положения обеих половин тела. Различают перкуссию опосредованную и непосредственную. Непосредственную перкуссию производят выстукиванием согнутым пальцем - средним или указательным. Чаще всего непосредственную перкуссию применяют при исследовании детей раннего возраста. Опосредованная перкуссия - перкуссия пальцем по пальцу. В качестве плессиметра служит фаланга среднего пальца левой кисти, которую плотно прикладывают ладонной поверхностью к исследуемому месту. Перкуссионные удары наносятся согнутым под прямым углом средним пальцем правой руки. У детей раннего возраста перкуссию следует выполнять слабыми ударами, так как вследствие эластичности грудной клетки и малых ее размеров перкуторный звук слишком легко передается на отдаленные участки. Так как межреберные промежутки у детей в отличие от взрослых узкие, палец-плессиметр располагают перпендикулярно ребрам, что создает условия для более равномерного образования перкуторного тона. При перкуссии здоровых легких определяется ясный легочный звук. На высоте вдоха этот звук проясняется еще больше, на высоте выдоха, наоборот, он несколько укорачивается. Надо учесть, что легочный звук не везде одинаков. Справа в нижележащих отделах из-за близости печени он короче, слева из-за близости желудка принимает тимпанический оттенок (пространство Траубе). Различают топографическую и сравнительную перкуссию. Топографическая перкуссия. Верхняя граница легких, т.е. высота стояния верхушек, у детей дошкольного возраста не определяется, так как верхушки легких у них не выходят за ключицу. Определение высоты стояния верхушек легких у старших детей начинают спереди. Палец-плессиметр ставят над ключицей, ногтевой фалангой касаясь наружного края грудинно-ключично-сосцевидной мышцы. Перкутируют по пальцу-плессиметру, передвигая его вверх до появления укорочения звука. В норме этот участок находится на расстоянии 2-4см от середины ключицы. Границу отмечают по стороне пальца-плессиметра, обращенной к ясному звуку. Сзади перкуссию верхушек ведут от эрша зсаршае по направлению к остистому отростку VII шейного позвонка. Определение нижних границ легких начинают с нижней границы правого легкого. Для этой цели перкутируют сверху, спускаясь вниз по межреберьям по сосковой, подмышечным, лопаточной и паравертебральной линиям. Затем определяют нижние границы левого легкого. Нижние границы легких Линия тела Справа Слева Среднеключичная VI ребро Образует выемку для сердца. От- ходит от грудины на высоте VI ребра и круто спускается книзу Передняя под- мышечная VII ребро VII ребро Средняя подмы- шечная VШ-IХ ребро VII-IX ребро Задняя подмышечная IX ребро IX ребро Лопаточная Х ребро Х ребро Паравертебраль- ная На уровне остистого отростка XI грудного позвон- ка У старших детей определяют подвижность легочного края. Для этого с помощью перкуссии находят нижнюю границу легких по средней подмышечной или задней подмышечной линии. Затем просят больного глубоко вдохнуть и задержать дыхание, определяя при этом расположение нижнего края легкого (отметку производят по той стороне пальца, которая обращена к ясному перкуторному звуку). Таким же образом определяют нижнюю границу легкого на выдохе, для чего просят больного выдохнуть и задержать дыхание. Сравнительная перкуссия. При ее проведении сравнивают анатомически одинаково расположенные участки легких с правой и с левой стороны: спереди над и под ключицами, с боков по подмы-шечным линиям, сзади - по лопаточным и паравертебральным линиям (перкуссия проводится перекрестно) (рис. 6, 7, 8). Палец-плессиметр во всех участках легких, кроме межлопаточной области располагается по межреберьям. В межлопаточной области палецплессиметр располагается параллельно позвоночнику. При перкуссии легких возможны следуюшие звуки: - ясный звук здорового легкого, содержащего воздух; - глухой звук с различными оттенками от приглушенного до абсолютно глухого (бедренного); - тимпанический звук (более высокий, чем звук над здоровыми легкими), приближающийся к перкуторному тону брюшной полости над петлями кишечника. При помощи перкуссии можно определить интраторакальные лимфатические узлы. Для этого служит ряд симптомов. Рис. 6. Схема сравнительной перкуссии легких на передней поверхности грудной клетки Рис. 7. Схема сравнительной перкуссии легких на боковой поверхности грудной клетки Рис. 8. Схема сравнительной перкуссии легких на задней поверхности грудной клетки Симптом Кораньи. Проводится непосредственная перкуссия по остистым отросткам, начиная с 7-8 грудных позвонков снизу вверх. В норме получается притупление перкуторного звука на втором грудном позвонке у маленьких детей и на 4 грудном позвонке у старших детей. В этом случае симптом Кораньи считается отрицательным. В случае наличия притупления ниже указанных позвонков симптом считается положительным. Положительный симптом Кораньи говорит об увеличении бифуркационных или трахеальных лимфоузлов. Симптом чаши Философова. Проводится громкая перкуссия в первом и втором межреберьях с обеих сторон по направлению к грудине (палец-плессиметр располагается параллельно грудине). В норме притупление отмечается на грудине, в этом случае симптом считается отрицательным. В случае наличия притупления отступя от грудины - положительным, что характерно для увеличения паратрахеальных лимфоузлов. Симптом Аркавина. Проводится перкуссия по передним под-мышечным линиям снизу вверх по направлению к подмышечным впадинам. В норме укорочения не наблюдается (симптом отрица-тельный). В случае увеличения лимфоузлов корня легкого отмечается укорочение перкуторного звука и симптом считается положительным (необходимо помнить, что если палец-плессиметр будет наложен на край грудной мышцы, мы получим притупление перкуторного звука, что может быть ошибочно расценено как положительный симптом Аркавина). Аускультация. При проведении аускультации положение выслушиваемого ребенка такое же, как и при перкуссии. Выслушивают симметричные участки обоих легких: верхушки, передние поверхности легких, боковые отделы, подмышечные впадины, задние отделы легких над лопатками, между лопатками, под лопатками, паравертебральные. При аускультации прежде всего необходимо определить характер дыхания. Различают: а) везикулярное (при этом выдох составляет одну треть вдоха); б)везикулярное дыхание с удлинненным выдохом или жесткое дыхание - выдох составляет более половины вдоха или равен ему; в) бронхиальное дыхание - в этом случае выдох прослушивается длительнее вдоха. При оценке характера дыхания обращают внимание и на тембровое отличие в звуковых феноменах. Кроме того, необходимо отметитьи звучность дыхания - различают: обычное, усиленное, и ослабленное дыхание. У детей до 6 месяцев прослушивается несколько ослабленное дыхание, от 6 месяцев до 3-х лет - пуэрильное (усиленное везикулярное с удлинненным выдохом). Как по механизму возникновения, так и по звуковой характеристике пуэрильное дыхание приближается к жесткому. Для отличия пуэрильного дыхания, свойственного здоровым детям, от жесткого, возникающего при заболеваниях бронхолегочного аппарата, следует обращать внимание на его распространенность (жесткое дыхание чаще выслушивается на-отдельных участках легких, пуэрильное - равномерно над всей поверхностью) и сопутствующую ему другую симптоматику. У детей старше 3-х лет дыхание постепенно приобретает характер везикулярного. Аускультацией можно выявить бронхофонию - проведение звуковой волны с бронхов на грудную клетку. Усиленное проведение звука чаще всего связано с уплотнением легочной ткани. Для выявления бронхофонии в качестве исходной точки используют правое межлопаточное пространство (проекция правого бронха), после выслушивания в этой точке фонендоскоп быстро переносят в другие отделы легких. Выслушивание проводится во время произнесения ребенком слов "кис-кис", "раз-два-три" или крика (у маленьких детей). Выслушивание звука такой же силы как в правом межлопаточном пространстве и других отделах легких позволяет говорить о положительном симптоме бронхофонии. Для характеристики функционального состояния легких у детей используются пробы с задержкой дыхания на вдохе ( проба Штанге) и на выдохе (проба Генча). Испытуемый в положении сидя задерживает дыхание, зажав нос. Исследование пробы Генча проводится после трех глубоких вдохов. Длительность задержки дыхания у здоровых детей составляет в возрасте 6 лет - 16 сек., 7 лет - 26 сек., 8 лет - 32 сек., 9 лет - 34 сек., 10 лет - 37 сек., 11 лет - 39 сек., 12 лет - 42 сек. |
Ваша оценка этого документа будет первой.
Ваша оценка:
Похожие:
База данных защищена авторским правом ©MedZnate 2000-2016
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям