Туберкулезный плеврит у лиц пожилого и старческого возраста в современных условиях 14. 01. 16 фтизиатрия
|
|
Скачать 0.5 Mb.
|
|
На правах рукописи Лушникова Анна Владимировна ТУБЕРКУЛЕЗНЫЙ ПЛЕВРИТ У ЛИЦ ПОЖИЛОГО И СТАРЧЕСКОГО ВОЗРАСТА В СОВРЕМЕННЫХ УСЛОВИЯХ 14.01.16 – фтизиатрия Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Москва 2010 Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении «Воронежская государственная медицинская академия им. Н.Н. Бурденко» Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию (ГОУ ВПО ВГМА им. Н.Н. Бурденко МЗ СР) ^ Доктор медицинских наук, профессор Стогова Наталья Аполлоновна Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор Корнилова Зульфира Хусаиновна доктор медицинских наук, профессор Богадельникова Ирина Владимировна Ведущая организация: ГОУ ВПО Курский государственный медицинский университет Защита диссертации состоится 14.12.2010г. на заседании диссертационного совета Д 001.052.01 при ЦНИИТ РАМН (107564, Москва, Яузская аллея, 2). С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГУ ЦНИИТ РАМН Автореферат разослан «__» _______ 2010 г. Ученый секретарь диссертационного совета Заслуженный деятель науки РФ, д.м.н., профессор Фирсова Вера Аркадьевна ^ Актуальность проблемы. В настоящее время эпидемическая обстановка по туберкулезу в Российской Федерации остается напряженной (В.В. Ерохин, В.В. Пунга, Л.П. Капков, 2004; Е.М. Белиловский и др., 2009; М.В. Шилова, 2007, 2009). Отмечается значительный рост заболеваемости и распространенности туберкулеза органов дыхания, увеличивается доля тяжелых и быстропрогрессирующих форм туберкулеза легких и плевры, растет заболеваемость туберкулезом лиц пожилого и старческого возраста (Н.М. Корецкая, 2003; М.А. Карачунский, 2003; Л.П. Капков, 2004; М.В. Шилова, 2007; Е.М. Белиловский и др., 2009; М.И. Перельман, 2010; Н.С. Тюхтин, В.В. Ерохин, 2010). В клинической структуре туберкулеза органов дыхания у впервые выявленных больных в возрасте 18 лет и старше туберкулезный экссудативный плеврит составляет 6 – 12% в виде самостоятельной формы и в 2 – 15% случаев сочетается с другими формами туберкулеза (В.С. Гавриленко, 1998; Н.Н. Дробот, 1999; О.Б. Нечаева и соавт., 2005; В.Ю. Мишин и соавт., 2004). В последние годы наблюдается увеличение заболеваемости туберкулезным плевритом, повысилось количество больных эмпиемой плевры (Н.Н. Пироцкий, 2000; Г.В. Диденко, 2003; Н.А. Стогова, Н.С. Тюхтин, 2007). У больных пожилого и старческого возраста в структуре плевральных выпотов различной этиологии отмечен рост доли туберкулезного плеврита с 11% до 17% (Н.А. Стогова, 2002). Вместе с тем, диагностика туберкулезного плеврита в условиях общей лечебной сети характеризуется высокой частотой диагностических ошибок, что приводит к позднему поступлению больных в противотуберкулезный диспансер (В.А. Соколов, 1998; А.А. Варин, 2003; Н.Е. Казимирова, 2005; Н.А. Стогова, Н.С. Тюхтин, 2004, 2007; А.Е. Ширинкина и соавт., 2009). У лиц пожилого и старческого возраста трудности диагностики туберкулезного плеврита обусловлены малосимптомным течением заболевания, наличием туберкулиновой анергии, наслаивающейся симптоматикой сопутствующих заболеваний, маскирующих клинические проявления туберкулеза (Н.С. Тюхтин, З.Д. Берлова, 1981). В современной литературе недостаточно освещены вопросы патоморфоза и особенностей клинических проявлений туберкулезного плеврита у лиц пожилого и старческого возраста. Недостаточно эффективны традиционные методы диагностики и лечения. Проблема диагностики, лечения туберкулезного плеврита у лиц пожилого и старческого возраста остается актуальной и диктует необходимость изучения вопросов частоты туберкулезного плеврита, клиники, патоморфоза заболевания, особенностей иммунитета, и разработки методов диагностики и местного лечения на основе достижений современной науки. ^ является определение уровня заболеваемости и изучение клиники, диагностики и лечения туберкулезного плеврита у лиц пожилого и старческого возраста. ^ :
^ :
^
^
^ Результаты исследования доложены на межрегиональной научно-практической конференции молодых ученых с международным участием (Воронеж, 2005), I и II Всероссийских конференциях молодых ученых с международным участием, организованных ВГМА им. Н. Н. Бурденко и Курским государственным медицинским университетом (Воронеж, 2007, Курск, 2008), I и II конференциях инноваторов-рационализаторов (Воронеж, 2007, 2008), научной конференции, посвященной 80-летию профессора Н.С. Тюхтина и 90-летию ВГМА им. Н.Н. Бурденко (Воронеж, 2008). По теме исследования опубликовано 14 работ, в том числе 3 – в журналах, рецензируемых ВАК. Получено авторское свидетельство на изобретение: Н.А. Стогова, А.В. Лушникова. ПАТЕНТ на изобретение № 2295341, приоритет от 6.02.06 г. Способ лечения туберкулезного плеврита. ^ Разработанные методы диагностики и лечения внедрены в работу Воронежского областного клинического противотуберкулезного диспансера им. Н.С. Похвисневой и учебный процесс кафедры эпидемиологии с туберкулезом и с курсом фтизиатрии ИПМО Воронежской государственной медицинской академии им. Н.Н. Бурденко. ^ Диссертация изложена на 144 машинописных листах, состоит из введения, 4 глав с изложением материалов и результатов проведенных исследований, выводов, практических рекомендаций, списка литературы. Диссертация иллюстрирована 18 таблицами, 14 рисунками, 5 клиническими примерами. Указатель литературы включает 200 отечественных и 37 зарубежных источников. ^ Работа выполнялась в специализированном отделении плевральной патологии Воронежского областного клинического противотуберкулезного диспансера им. Н.С. Похвисневой, организованном по инициативе д.м.н., профессора Н.С. Тюхтина в 1977 г. Для этиологической диагностики плевритов и выявления частоты туберкулезного плеврита у лиц пожилого и старческого возраста на кафедре туберкулеза Воронежской государственной медицинской академии им. Н.Н. Бурденко создана компьютерная база данных на 6145 больных с плевритами различной этиологии, находившихся на обследовании и лечении в противотуберкулезном диспансере с 1979 по 1998 год (Н.А. Стогова, 2002). Эта база была дополнена данными на 4119 больных, находившихся в отделении плевральной патологии Воронежского областного клинического противотуберкулезного диспансера в 1999–2008 гг. Создана отдельная компьютерная база данных на 3627 больных пожилого и старческого из 10264 больных с плевральными выпотами различной этиологии. В соответствии с поставленной целью и задачами все больные были распределены на несколько групп. 1 группа. Анализ возрастной и этиологической структуры плевритов проведен среди 10264 больных в возрасте от 6 до 92 лет за период с 1979- 2008 гг. (табл. 1). Заболеваемость туберкулезным плевритом всего населения Воронежской области и лиц ПСВ в 1998–2008 гг. изучалась с использованием данных о численности населения, полученных в «Территориальном органе Федеральной службы государственной статистики по Воронежской области (Воронежстат)». 2 группа. Особенности клинических проявлений и диагностики изучены у 324 больных туберкулезным плевритом за период с 1998 по 2008 гг. По возрастному принципу они разделены на 2 группы. В 1-ю (основную) группу вошли 162 больных в возрасте от 60 до 92 лет, из них 56 (34,6%) женщин и 106 (65,4%) мужчин. Среди них лиц пожилого возраста (60–74 года) было 127 (78,4%), старческого (75–90 лет) - 32 (19,7%) и долгожителей (91-92 года) - 3 (1,9%). Сравнение проведено со 2-й (контрольной) группой из 162 больных в возрасте от 20 до 40 лет, из них 56 (34,6%) женщин и 106 (65,4%) мужчин. Клиническое обследование включало сбор жалоб, анамнеза, объективное обследование больных по общепринятой методике. У ряда больных применялась компьютерная томография органов грудной полости, разработанная нами внутрикожная торакальная туберкулиновая проба с 4 ТЕ PPD-Л, внутриплевральная туберкулино - провокационная проба с 50 ТЕ, ИФА сыворотки крови и экссудата для обнаружения антител к МБТ, исследование иммунного статуса, биопсия париетальной плевры. Для повышения эффективности диагностики туберкулезного плеврита была разработана модифицированная внутрикожная торакальная туберкулиновая проба с 4 ТЕ РРD-Л (рационализаторское предложение № 5004. Способ диагностики туберкулезного плеврита / Н.А. Стогова, А.В. Лушникова от 21.04.05 г.). При этом внутрикожно вводились по 4 ТЕ туберкулина в правую и левую подлопаточные области с последующей оценкой кожной реакции через 72 часа. При положительной реакции (инфильтрат более 5 мм) определялся размер инфильтрата, а также рассчитывалась разница в размере инфильтратов на коже грудной клетки с обеих сторон. При сравнительной оценке положительной пробой считалось превышение величины диаметра инфильтрата на стороне плеврального выпота на 1 мм и более, отрицательной – при отсутствии кожной реакции или при одинаковых размерах инфильтратов на коже грудной клетки с обеих сторон или меньшей величины инфильтрата на стороне плеврита. Внутриплевральная туберкулино - провокационная проба с 50 ТЕ туберкулина PPD–Л проводилась по методике Н.А. Стоговой и Н.С. Тюхтина (2000). Она проведена 13 (8,0%) больным 1-й группы и 22 (13,6%) – 2-й группы. Во время плевральной пункции после аспирации экссудата внутриплеврально или в париетальную плевру (при отсутствии экссудата) вводилось 50 ТЕ туберкулина PPD – Л. Проба считалась положительной при наличии семи и более признаков общей и очаговой реакции через 48 часов после введения туберкулина. Общая реакция выражалась в повышении температуры тела до 37,3о С и выше, появлении синдрома интоксикации, увеличении количества лейкоцитов, уменьшении количества лимфоцитов в гемограмме, увеличении СОЭ более чем на 3 мм, увеличении лейкоцитарного индекса интоксикации, увеличении в периферической крови уровня средних молекул, С – реактивного белка, серомукоидов, сиаловых кислот. Очаговая реакция выражалась в появлении боли в грудной клетке на стороне плеврита, появлении шума трения плевры при аускультации, появлении или увеличении процентного содержания эозинофилов в плевральной жидкости. Пункционная биопсия париетальной плевры выполнялась с помощью иглы типа Эбремса по общепринятой методике (Н.С. Тюхтин и соавт., 1971). При туберкулезном экссудативном плеврите положительным результатом считалось обнаружение лимфоидно-эпителиоидногигантоклеточных гранулем с клетками Пирогова – Лангханса и казеозом. Проведено исследование и сравнение туберкулиновой чувствительности при внутрикожной торакальной туберкулиновой пробе с 4 ТЕ у 245 больных (92 женщины и 153 мужчины) с плевритами различной этиологии в возрасте от 17 до 85 лет, находившихся на обследовании и лечении в отделении плевральной патологии за период с 2004 по 2006 гг. Из них у 89 (36,3%) больных был диагностирован туберкулезный плеврит, у 77 (31,4%) - парапневмонический экссудативный плеврит, у 40 (16,3%) - опухолевый плевральный выпот, у 33 (13,5%) - застойный плевральный выпот и у 6 (2,5%) больных причиной плеврального выпота была тупая травма грудной клетки. Среди 125 больных пожилого и старческого возраста туберкулезный плеврит наблюдался у 28 (22,4%) больных, парапневмонический экссудативный плеврит - у 32 (25,6%) больных, опухолевый плевральный выпот – у 35 (28,0%) больных и застойный плевральный выпот – у 30 (24,0%) больных. Оценка иммунного статуса произведена у 20 (12,3%) больных 1-й группы, 20 (12,3%) больных 2-й группы и у 20 здоровых доноров. С целью исследования иммунного статуса определяли общую популяцию Т-лимфоцитов в реакции розеткообразования с эритроцитами барана (Е-РОК), хелперов/индукторов в реакции розеткоообразования с теофиллином (ТФР-РОК), супрессоров/индукторов (ТФЧ-РОК) как разности между Е-РОК и ТФР-РОК. Индекс супрессии определяли делением абсолютного числа ТФР-РОК на ТФЧ-РОК. Уровень В-лимфоцитов определяли в реакции розеткообразования с эритроцитами мыши (М-РОК), их функцию – по спектру иммуноглобулинов (G, М, А) сыворотки крови, «нулевые» клетки – путем разности из 100% суммы Е-РОК и М-РОК. Были определены циркулирующие иммунные комплексы (ЦИК) и молекулы средней массы (МСМ) в сыворотке крови. Кроме того, у 4-х больных пожилого и старческого возраста при иммунологическом исследовании определяли число Т-лимфоцитов (Е-РОК), Т-хелперов и Т-супрессоров с помощью моноклональных антител серии ОКТ (ОКТ4+ и ОКТ8+) и их соотношение иммунофлюоресцентным методом. Функцию Т-лимфоцитов определяли по их реакции на ФГА (РБТ на ФГА, синтезу ИЛ-2 радиоизотопным методом). Сравнение произведено с группой 4-х здоровых доноров ПСВ. 3 группа. Для изучения особенностей патоморфоза туберкулезного плеврита в течение последних 30 лет у лиц пожилого и старческого возраста произведено сравнение клинических и морфологических проявлений заболевания у больных 1-го (1978–1987 гг.) и 2-го (1998-2007 гг.) периодов наблюдения. В 1-м периоде было 83 больных ТП в возрасте от 61 до 82 лет, из них 33 (39,8%) женщины и 50 (60,2%) мужчин, во 2-м периоде - 118 больных ТП в возрасте от 61 до 91 года, из них 39 (33,1%) женщин и 79 (66,9%) мужчин. У 18 больных 1-го и 23 больных 2-го периодов ретроспективно произведено сравнение количественных показателей туберкулезного процесса в париетальной плевре, полученных при морфометрическом исследовании различных элементов туберкулезной гранулемы. Измерение проводилось с помощью «тестовой системы» - графического изображения в виде квадратной решетки, узлы которой образуют систему 69 точек (А.А. Гуцол, Б.Ю. Кондратьев, 1988). С помощью точек – узлов пересечений определялся удельный объем, удельное количество в объеме, а линии использовались для расчета удельной площади объектов гистологического среза. 4 группа. В течение 1978 – 1983 гг. больные 38 (8,3%) больных туберкулезным плевритом получали антибактериальную терапию согласно Методическим указаниям по химиотерапии туберкулеза (1971), 268 (58,3%) больных с 1983 по 1998 г. - согласно Методическим указаниям по химиотерапии туберкулеза (1983), с 1998 г. по 2003 г. 70 (15,2%) больных - согласно Приказу МЗ РФ № 33 от 2.02.1998 г., с 2003 г. 84 (18,2%) больных – согласно Приказу МЗ РФ № 109 от 21.03.2003 “О совершенствовании противотуберкулезной помощи населению РФ”. Оценка эффективности лечения проводилась по следующим критериям:
По данным рентгенограмм и крупнокадровых флюорограмм остаточные плевральные изменения оценивались по классификации Н.С. Тюхтина (Н.С. Тюхтин, С.Д. Полетаев, 1989): 1 – без остаточных изменений (отсутствие видимых утолщений плевры и полное раскрытие реберно-диафрагмальных синусов на вдохе), 2 – «незначительные» изменения (частичное заращение реберно-диафрагмального синуса, определяемое на глубине вдоха), 3 – «умеренные» изменения (заращение реберно-диафрагмальных синусов, ограничение подвижности купола диафрагмы, утолщение до 10 мм реберной и междолевой плевры в нижних отделах не выше переднего конца IV ребра), 4 – «выраженные» изменения (заращение ребернодиафрагмальных синусов, уплощение и неподвижность купола диафрагмы, утолщение плевры более 10 мм или более 5 мм при протяженности изменений выше переднего конца IV ребра). Для повышения эффективности лечения больных туберкулезным плевритом был разработан метод местного лечения путем внутриплеврального введения препарата мексидол (патент № 2295341. Способ лечения туберкулезного плеврита / Н.А. Стогова, А.В. Лушникова, опубл. 06.02.06). В плевральную полость после аспирации экссудата вводился 5% раствор мексидола в количестве 2 мл. Аспирации с последующим внутриплевральным введением препарата осуществлялись через день, на курс 10 введений. Было пролечено 72 больных туберкулезным плевритом, получавших антибактериальную терапию согласно Приказу МЗ РФ №109 от 21.03.2003г. в сочетании с аспирацией экссудата, из них основную 1-ю группу составили 37 больных, которые дополнительно получали курс внутриплеврального введения препарата мексидол, контрольную 2-ю группу – В 1-й группе больных было 13 (35,1%) женщин и 24 (64,9%) мужчины в возрасте 20–82 лет, во 2-й группе - 13 (35,1%) женщин и 24 (64,9%) мужчины в возрасте 20–47 лет. В основной группе ТП как самостоятельная клиническая форма туберкулеза органов дыхания наблюдался у 30 (81,1%) больных. У 4 (10,8%) больных имелись неактивные туберкулезные изменения: очаговый туберкулез легких в фазе уплотнения - у 1 (25,0%) и туберкулез ВГЛУ в фазе кальцинации – у 3 (75,0%) больных. У 3 (8,1%) больных ТП сочетался с инфильтративным туберкулезом легких, в том числе в фазе распада – у 1 больного. В контрольной группе ТП как самостоятельная форма был у 32 (86,5%) больных, в сочетании с неактивными туберкулезными изменениями в органах дыхания (туберкулез ВГЛУ в фазе кальцинации) у 1 (2,7%) больного. У 4 (10,8%) больных было выявлено сочетание ТП с активными туберкулезными изменениями в легочной ткани: очаговый туберкулез в фазе инфильтрации – у 1 (25,0%), инфильтративный туберкулез – у 3 (75,0%), в том числе в фазе распада – у 1 (33,3%) больного. У всех больных при поступлении определялся серозный характер экссудата. Диагноз был верифицирован обнаружением туберкулезных гранулем в биоптате париетальной плевры в 1-й группе у 32 (86,5%) и во 2-й – у 30 (83,3%) больных. МБТ обнаружены в мокроте методом посева в 1-й группе у 6 (16,2%) и в экссудате – у 3 (8,1%) больных, во 2–й группе – у 7 (18,9%) и у 2 (5,4%) больных соответственно. В 1-й группе реакция на пробу Манту с 2 ТЕ PPD – Л была отрицательная – у 2 (5,4%), сомнительная – у 5 (13,5%), положительная - у 28 (75,7%) и гиперергическая – у 2 (5,4%) больных. Во 2-й группе отрицательная реакция наблюдалась – у 3 (8,1%), сомнительная – у 6 (16,2%), положительная - у 27 (73,0%) и гиперергическая – у 1 (2,7%) больного. Таким образом, обе группы были идентичны по возрастно-половому составу и характеру патологического процесса. ^ математической обработки, включающие в себя использование параметрических, непараметрических критериев и корреляционного анализа. Статистическая обработка результатов проведена с помощью пакета программ «Biostat» для персональных ЭВМ. ^ Среди 10264 больных в возрасте от 6 до 92 лет за период 1979–2008 гг. с плевритами различной этиологии туберкулезный плеврит установлен у 3231 (31,5%) больного, парапневмонический экссудативный плеврит – у 3412 (33,2%), опухолевый плевральный выпот – у 1943 (18,9%), застойный плевральный выпот – у 1095 (10,7%), посттравматический плеврит – у 339 (3,3%) и у 244 (2,4%) больных были редкие причины плеврального выпота (цирроз печени, заболевания поджелудочной железы, диффузные болезни соединительной ткани, тромбоэмболия легочной артерии, реактивные плевриты на острые заболевания органов брюшной полости и др.) (табл. 1). Лица старше 60 лет среди всех больных (10264) с плевритами составили 35,3% (3627 больных). Среди них туберкулезный плеврит установлен у 460 (12,7%) больных, парапневмонический экссудативный плеврит – у 999 (27,5%), опухолевый плевральный выпот – у 1140 (31,4%), застойный плевральный выпот – у 869 (24,0%), посттравматический плеврит – у 95 (2,6%) и у 64 (1,8%) больных были редкие причины плеврального выпота. Причем, частота туберкулезного плеврита у больных в возрасте 61 – 70 лет составила 12,73%, в возрасте 71 – 80 лет – 12,0%, в 81 – 90 лет – 15,3%, 91 - 92 года – 26,7% случаев. На первом месте по частоте среди всех больных старше 60 лет, в возрасте 61 – 70 лет и 71 - 80 лет находился опухолевый плевральный выпот (31,4%, 30,6% и 33,9% случаев), в возрасте 81 - 90 лет и 91 - 92 года - застойный выпот (28,8% и 40,0% случаев соответственно). Анализ заболеваемости ТП среди всего населения Воронежской области показал, что в течение последних 20 лет (1989-2008 гг.) этот показатель увеличился в 1,6 раза - с 2,88 до 4,69 на 100 000 населения. При этом заболеваемость ТП среди лиц старше 60 лет за этот период выросла более чем в 3 раза – с 1,16 до 3,88 на 100 000 населения данного возраста (рис. 1).  Рис. 1. Заболеваемость туберкулезным экссудативным плевритом в Воронежской области среди всего населения и среди лиц пожилого и старческого возраста. Таблица 1 Этиология плевритов в различных возрастных группах (число больных / %)
Установлено, что больные туберкулезным плевритом пожилого и старческого возраста часто поступают в противотуберкулезный диспансер в более поздние сроки, чем лица молодого возраста в связи с малосимптомным течением заболевания. Так, в течение первого месяца от начала заболевания поступили лишь 37,0 % больных ТП пожилого и старческого возраста, в то время как лица в возрасте 20-40 лет – 67,3% больных, через 3 и более месяцев – 12,4% и 8,6% больных соответственно. Острое начало заболевания наблюдалось только у 21,6% больных ПСВ, а повышение температуры тела в течение всего периода заболевания до 38°C и выше - лишь у 29,6% больных, в то время как в молодом возрасте – у 40,7% и 42,0% больных соответственно. При этом постепенное и малосимптомное начало заболевания в ПСВ отмечалось в 2 раза чаще, чем у молодых – в 51,2% и 24,7% случаев соответственно (табл. 2). Таблица 2 ^
Как следует из таблицы 2, у больных ТП в ПСВ синдром туберкулезной интоксикации был выражен слабее. У них достоверно реже, чем у молодых, отмечались такие симптомы как повышение температуры тела, ночная потливость, похудание, слабее выражен симптом боли в грудной клетке на стороне плеврита (21,6% и 43,2%), кашель чаще, чем у молодых сопровождался выделением мокроты (35,8 % и 19,7% случаев соответственно). Установлена более высокая, чем у молодых, частота наличия одышки (84,6% и 60,5% случаев) при менее выраженной плевральной экссудации. Редкое число контактов с бактериовыделителем (7,4%), выявление в легких и во внутригрудных лимфатических узлах неактивных остаточных посттуберкулезных изменений (14,7%) позволяет предполагать эндогенный характер реактивации туберкулезного процесса. Результаты анализа туберкулиновой чувствительности свидетельствуют о менее выраженной реакции на туберкулин у лиц пожилого и старческого возраста. Так, отрицательные и сомнительные кожные реакции на пробу Манту с 2 ТЕ PPD-Л наблюдаются в 2 раза чаще, чем у лиц молодого возраста: отрицательная в 12,3% и 4,9% случаев соответственно; сомнительная в 16,7% и 7,4% соответственно, гиперергические реакции реже (3,7% и 12,3%). Реже отмечаются положительные реакции на внутриплевральное введение туберкулина (53,8% и 72,7% случаев соответственно). Результаты реакции на внутрикожную торакальную туберкулиновую пробу с 4 ТЕ у 245 больных с плевритами различной этиологии: положительная реакция отмечена у 71 (79,8%) больного ТП и у 33 (21,2%) больных с нетуберкулезными плевральными выпотами (p<0,05), отрицательная – у 18 (20,2%) и 123 (78,8%) соответственно (p<0,05). При ТП величина инфильтрата и разница средних размеров на больной и здоровой сторонах подлопаточной области была значительно выше, чем при плевритах другой этиологии. Так, средний размер инфильтрата у 83 больных туберкулезным плевритом на стороне плеврита составил 16,87 ± 0,4 мм, на здоровой стороне - 14,93 ± 0,43 мм, у 60 больных парапневмоническим экссудативным плевритом – 8,4 ± 0,33 мм и 7,85 ± 0,34 мм, у 17 больных с опухолевым плевральным выпотом – 6,65 ± 0,32 мм и 6,06 ± 0,35 мм, у 16 больных с застойным плевральным выпотом – 7,63 ± 0,35 мм и 7,25 ± 0,38 мм и у 4 больных посттравматическим плевритом – 11 ± 1,02 мм и 10,75 ± 0,91 мм соответственно. Эффективность применения внутрикожной торакальной туберкулиновой пробы с 4 ТЕ у лиц пожилого и старческого возраста представлена в таблице 3. При туберкулезном плеврите внутрикожная торакальная туберкулиновая проба оказалась положительной у 17 (60,7%) больных, при парапневмоническом экссудативном плеврите – у 7 (21,9%) больных, при опухолевом плевральном выпоте – у 6 (17,1%), при застойном плевральном выпоте – у 4 (13,3%) и отрицательной – у 11 (39,3%) больных туберкулезным экссудативном плевритом, у 25 (78,1%) – с парапневмоническим экссудативном плевритом, у 29 (82,9%) – с опухолевым плевральным выпотом и у 26 (86,7%) – с застойным плевральным выпотом. В целом, ВКТТП с 4 ТЕ при ТП оказалась положительной у 17 (60,7%) из 28 обследованных больных ПСВ, при нетуберкулезных плевритах - у 17 (17,5%) из 97 обследованных больных, отрицательной – у 11 (39,3%) и у 80 (82,5%) больных соответственно. Чувствительность метода у лиц пожилого и старческого возраста составила 60,7%, специфичность – 82,5%. Менее информативным у больных ТП пожилого и старческого возраста является ИФА для обнаружения антител к МБТ. Положительный результат исследования сыворотки крови у них получен в 43,0% случаев, экссудата – в 39,7%, в то время как у молодых - в 55,3 % и 55,3% случаев соответственно, что свидетельствует об угнетении иммунных процессов в организме больных ПСВ. Таблица 3 Разница результатов реакций на внутрикожную торакальную туберкулиновую пробу с 4 ТЕ с больной и здоровой сторон при плевритах различной этиологии у лиц пожилого и старческого возраста
Примечание: * - разница в размерах инфильтратов на стороне плеврита (мм) и на здоровой стороне (мм); ** - отсутствие реакции на коже грудной клетки с обеих сторон. У больных ТП ПСВ в материале биопсии плевры значительно реже выявляются типичные эпителиоидно-гигантоклеточные гранулемы. Для гистологической верификации туберкулезного плеврита 297 (91,7%) больным выполнена пункционная биопсия париетальной плевры, в том числе 139 больным пожилого и старческого возраста и 158 больным молодого возраста. Гистологическая верификация туберкулезного плеврита получена у 53 (38,1%) больных 1-й группы, в том числе эпителиоидно-гигантоклеточные гранулемы с казеозным некрозом обнаружены у 34 (64,2%), гранулемы без казеоза – у 19 (35,8%) больных. У 12 (8,6%) больных в плевре обнаружены лимфоидноклеточные гранулемоподобные структуры. Во 2-й группе гистологическая верификация туберкулезного плеврита получена у 113 (71,5%) из 158 больных, в том числе эпителиоидно-гигантоклеточные гранулемы с казеозным некрозом обнаружены у 90 (79,6%), гранулемы без казеоза – у 23 (20,4%) больных. Кроме того, у 8 (5,1%) больных в плевре определялись лимфоидноклеточные гранулемоподобные структуры. Полученные данные свидетельствуют о преобладании у больных пожилого и старческого возраста в плевре экссудативного типа воспаления и снижении иммунологической реактивности организма. Наличие у больных ТП ПСВ на рентгенограммах органов грудной клетки в 86% случаев пневмосклероза и пневмофиброза, в 43% случаев эмфиземы, в 23% случаев застойных явлений в легких, менее выраженная экссудация в плевральную полость, чем у молодых (в 47,5% и в 63,0% случаев объем плеврального выпота был выше переднего отдела V-VI ребра) затрудняет своевременную диагностику плеврита и внутрилегочных туберкулезных изменений Установлена высокая частота у больных ТП ПСВ сочетания туберкулеза с выраженной сопутствующей патологией. Наличие соматических заболеваний у 95,7% больных ТП ПСВ маскирует клиническую картину ТП, а высокая частота у них сердечной патологии (90,1%), неспецифических воспалительных заболеваний органов дыхания (25,9%) и патологии желудочно-кишечного тракта (23,5%) способствует ошибочной трактовке плеврального выпота как застойного, парапневмонического или обусловленного заболеваниями органов брюшной полости. При этом используется ошибочная тактика диагностики путем пробной терапии по поводу предполагаемых диагнозов, что усложняет лечение и ухудшает прогноз туберкулезного плеврита. При анализе клинико-морфологических вариантов туберкулезного плеврита установлено, что у лиц пожилого и старческого возраста туберкулезный плеврит в 2 раза чаще, чем у молодых сочетается с активными туберкулезными изменениями в легких (34,6% и 18,5% случаев соответственно), чаще наблюдается серозно-гнойный характер плеврального экссудата (8,7% и 3,2%), чаще выявляются МБТ в мокроте (32,1% и 14,8% случаев) и в экссудате (19,3% и 15,5% случаев соответственно). У всех больных туберкулезным плевритом установлена иммунная недостаточность 2-й степени по Т-звену иммунитета, которая проявилась в снижении абсолютного и относительного числа Т-клеток, Т-хелперов, индекса супрессии, в повышении количества Т-супрессоров. Изменения содержания В-лимфоцитов и их функции были менее существенны: отмечалось повышение абсолютного и относительного числа В-лимфоцитов и уровня IgG у больных ТП как пожилого и старческого, так и молодого возраста. Однако у больных пожилого и старческого возраста эти изменения были более существенными по сравнению с больными туберкулезным плевритом молодого возраста (р<0,05) и по сравнению со здоровыми донорами пожилого и старческого возраста (р<0,05) (табл. 4). Исследования иммунного статуса у больных ТП методом моноклональных антител выявило у них аналогичные данные, свидетельствующие о достоверном снижении иммунитета по сравнению со здоровыми донорами того же возраста. При изучении особенностей патоморфоза туберкулезного плеврита у лиц ПСВ в течение последних 30 лет у 83 больных за период с 1978 по 1987 гг. и у 118 больных за период с 1998 по 2007 гг. установлено, что в последние годы отмечено нарастание стертости клинической картины туберкулезного плеврита у лиц ПСВ (табл. 5). Так, реже стало наблюдаться острое начало заболевания (34,9% и 19,5% случаев) и чаще – постепенное и малосимптомное (32,5% и 56,8% случаев), реже стало отмечаться повышение температуры тела более 38°С (32,8% и 16,5% случаев), реже заболевание стало сопровождаться болью в грудной клетке (67,5% и 49,1% случаев соответственно). ТП стал чаще встречаться в виде самостоятельной формы туберкулеза, реже в сочетании как с активными (39,8% и 27,1%), так и с неактивными формами туберкулеза. Таблица 4 Показатели иммунограмм у больных туберкулезным плевритом разных возрастных групп
Примечание:* - различия между показателями у больных основной и контрольной групп достоверны (р<0,05). В последние годы уменьшалась выраженность реакции на пробу Манту c 2 ТЕ. Так, чаще стали наблюдаться отрицательные и сомнительные реакции (16,9% и 31,4% случаев) и реже – гиперергические (9,6% и 4,2% случаев). Установлено снижение частоты выявления у больных эпителиоидно-гигантоклеточных гранулем в материале биопсии плевры (54,0% и 37,7% случаев). Сравнительный анализ результатов стереоморфометрии материала биопсии плевры у больных 1-го и 2-го периодов показал наличие тенденции к увеличению во 2-м периоде удельного количества гранулем на площади среза (2,45 ± 0,34 гр/мм2 и 3,8 ± 0,78 гр/мм2) и в объеме плевры (10,12 ± 2,21 гр/мм3 и 11,56 ± 1,33 гр/мм3), к увеличению удельного количества гранулем с гигантскими клетками на площади среза плевры (1,02 ± 0,25 гк/мм2 и 1,42 ± 0,21 гк/мм2). Таблица 5 ^
Выявлено достоверное увеличение во 2-м периоде удельной площади гранулем на площади среза (0,29 ± 0,04 мм2/мм2 и 0,44 ± 0,09 мм2/мм2) и удельного количества гранулем с казеозным некрозом на площади среза плевры (0,82 ± 0,25 к/мм2 и 1,28 ± 0,17 к/мм2). Во втором периоде установлено увеличение гнойного характера экссудата с 2,6% до 3,5% случаев и обнаружения МБТ в экссудате с 6,5% до 20,4% случаев, что свидетельствует об увеличении интенсивности туберкулезного воспаления в плевре. Кроме того, в последние годы отмечается увеличение частоты обнаружения МБТ в мокроте с 19,3% до 24,6% случаев. Установлен рост частоты лекарственной устойчивости МБТ при исследовании мокроты методами микроскопии и посева (18,7% и 51,7% случаев), и выявление лекарственно устойчивых МБТ в экссудате (0% и 43,5% случаев). Наблюдается рост частоты сопутствующей патологии с 80,7% до 94,9% случаев. Анализ результатов комплексного лечения больных ТП 2-х возрастных групп 1-й и 2-й групп показал, что у больных ТП ПСВ нормализация таких клинико-лабораторных показателей как температура тела, СОЭ, длительность экссудации в плевральную полость, по сравнению с больными молодого возраста, происходит в более поздние сроки. Нормализация температуры тела в течение первого месяца заболевания в 1-й группе отмечена у 51 (43,6%) из 117 больных, поступивших с повышенной температурой, в течение двух месяцев – у 63 (53,6%), в течение трех месяцев – у 85 (72,7%) и в сроки более трех месяцев - у 32 (27,3%) больных. В контрольной группе нормализация температуры тела наступила у 74 (52,1%), 113 (79,6%), 128 (90,1%) и у 14 (9,9%) больных соответственно из 142, поступивших с повышенной температурой тела. Нормализация СОЭ к концу второго месяца лечения в 1-й группе произошла у 39 (27,9%), из 140 больных, поступивших с повышенной СОЭ, к концу третьего месяца – у 55 (39,3%), в сроки более 3-х месяцев – у 72 (51,4%) и не нормализовалась при выписке из стационара у 68 (48,6%) больных, во 2-й группе нормализация СОЭ произошла у 30 (20,4%), 81 (55,1%), 107 (72,8%), 125 (85,0%) и 22 (15,0%) больных соответственно, из 147, поступивших с повышенной СОЭ. Экссудация в плевральную полость в 1-й группе прекратилась в течение второго месяца у 81 (60,0%) больных, в течение третьего месяца - у 102 (75,6%), в сроки более 3-х месяцев - у 14 (10,4%) и сохранялась на момент выписки из стационара - у 19 (14,1%) из 135 больных с наличием экссудата; во 2-й группе - у 130 (83,9%), 142 (91,6%), 9 (5,8%) из 155 больных соответвтвенно. У больных ТП ПСВ реже наблюдается излечение больных без остаточных или с незначительными остаточными плевральными наложениями (28,1% и 51,8% случаев), чаще формируются выраженные остаточные изменения (31,2% и 8,6% случаев соответственно), часто наблюдается исход в хроническую туберкулезную эмпиему (5,8% случаев). Недостаточная эффективность лечения обусловлена как нарушениями иммунологических механизмов защиты у лиц ПСВ, так и наличием сопутствующих заболеваний, которые нередко являются противопоказаниями для назначения ряда противотуберкулезных препаратов и чаще, чем у молодых, являются причиной возникновения побочных реакций на лекарства (70,9% и 55,6% случаев соответственно), что приводит к большей частоте лечения больных по индивидуальным режимам химиотерапии. Это свидетельствует о необходимости использования в лечении больных ТП в ПСВ современных противотуберкулезных препаратов, патогенетических средств и терапии сопутствующей патологии. Анализ результатов комплексного лечения больных ТП показал, что внутриплевральное введение препарата мексидол оказывает положительное влияние на течение ТП и его анатомические исходы (табл. 6). ^
Установлено, что мексидол повышает эффективность лечения больных ТП: сокращает сроки нормализации температуры тела, СОЭ и длительности экссудации в плевральную полость. Кроме того, влияет на характер остаточных плевральных изменений, что проявляется в увеличении частоты излечения без остаточных изменений с 47,2% до 62,2% случаев и снижении частоты излечения с выраженными плевральными наложениями с 11,1% до 2,7% случаев. Таким образом, переход в хроническое течение и излечение с выраженными остаточными изменениями в основной группе была значительно меньше, чем в контрольной группе. Определены показания к внутриплевральному введению мексидола:
Противопоказания:
Таким образом, особенности патогенеза, клинических, рентгенологических и морфологических проявлений туберкулезного экссудативного плеврита у лиц пожилого и старческого возраста ВЫВОДЫ:
^ Для повышения эффективности диагностики этиологии плеврита у больных пожилого и старческого возраста необходимо всех больных с плевритом неясной этиологии данной возрастной группы направлять в диагностическое отделение противотуберкулезного диспансера для обследования и верификации диагноза. Ввиду наличия у больных пожилого и старческого возраста при туберкулезном экссудативном плеврите иммунной недостаточности по Т-звену иммунитета целесообразно ввести в дополнительные методы исследования определение иммунного статуса с последующим решением вопроса о назначении иммуностимулирующих препаратов. Для повышения качества и сокращения сроков диагностики туберкулезного экссудативного плеврита наряду с общими методами клинико-рентгенологического обследования рекомендуется использовать биопсию плевры и внутрикожную торакальную туберкулиновую пробу с 4 ТЕ РРD-Л. Для улучшения анатомо-функциональных исходов туберкулезного экссудативного плеврита наряду с традиционными режимами химиотерапии целесообразно использовать способ местного лечения плеврита внутриплевральным введением препарата мексидол. ^
Список сокращений ВГЛУ внутригрудные лимфатические узлы ВКТТП внутрикожная торакальная туберкулиновая проба ИФА иммуноферментный анализ ЛУ лекарственная устойчивость МБТ микобактерии туберкулеза ПСВ пожилой и старческий возраст ТП туберкулезный плеврит |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Ваша оценка этого документа будет первой.
Ваша оценка:
Похожие:
База данных защищена авторским правом ©MedZnate 2000-2016
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям