Результаты лапароскопической холецистэктомии при остром холецистите у лиц пожилого и старческого возраста. 14. 00. 27 Хирургия
|
|
Скачать 273.57 Kb.
|
На правах рукописиРаганян Карен ПайлаковичРезультаты лапароскопическойхолецистэктомии при остром холецистите у лиц пожилого и старческого возраста. 14.00.27 – Хирургия АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Москва 2006 Работа выполнена в государственном общеобразовательном учреждении высшего профессионального образования «Российский Государственный Медицинский Университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» Научный руководитель: Доктор медицинских наук, профессор Б.К. Шуркалин Научный консультант: Доктор медицинских наук, профессор О.Н. Румянцев Официальные оппоненты: Доктор медицинских наук, профессор А.А. Гуляев Доктор медицинских наук, профессор А.П. Эттингер Ведущее учреждение: Московский Государственный Медико – Стоматологический Университет Защита состоится «…» 2006г. в «…» часов на заседании диссертационного Совета К 208.072.04 в ГОУ ВПО РГМУ Росздрава по адресу: 117997, г. Москва, ул. Островитянова д.1. С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО РГМУ Росздрава по адресу: 117997, г. Москва, ул. Островитянова д.1. Автореферат разослан «…» 2006г. Ученый секретарь диссертационного Совета Доктор медицинских наук, профессор А.И.Хрипун ^ Актуальность проблемы. Актуальность проблемы острого холецистита сегодня определяется прогрессивным ростом заболевания и недостаточно удовлетворительными результатами его лечения, особенно среди пациентов пожилого и старческого возраста (Е.О. Майер 2000г., М.М. Винокуров 2002г).Острый холецистит вызывает у хирургов особый интерес в связи с тем, что количество больных с данным заболеванием растет. Острый холецистит, в экстренной хирургии, стоит на втором месте после острого аппендицита, а среди людей пожилого и старческого возраста занимает первое место. (В.А. Иванов и соавт. 2001г.; А.А. Лисицын 2000г.; I.C. Cameron 2003г). Преклонный возраст, тяжелые сопутствующие заболевания, делают оперативное вмешательство для этих больных часто непереносимым, а консервативная терапия далеко не всегда оказывается успешной (Ю.А.Нестеренко и соавт.2001г.; А.А. Паншин 2001г.; Б.А. Сотниченко и соавт., K.P. Koo 2001г). Пожилой и старческий возраст, несмотря на свойственные ему нарушения со стороны сердечно – сосудистой, дыхательной и других систем организма, не может служить противопоказанием к оперативному лечению острого холецистита. (Е.П. Яковцов и соавт. 2001г., Ф.Н.Нишанов и соавт. 2001г., С.Г. Лыхно и соавт. 2003г). В проблеме хирургического лечения желчнокаменной болезни имеется ряд нерешенных и спорных вопросов. Результаты традиционной холецистэктомии неудовлетворительны, имеется тенденция к возрастанию количества повторных и реконструктивных операций. Это обстоятельство, на фоне увеличения числа больных с ЖКБ, обусловили поиск новых методов лечения острого холецистита. С момента применения лапароскопической холецистэктомии, становится актуальным вопрос оценки ее эффективности в сравнении с традиционной (открытой) холецистэктомией. В оценке эффективности лапароскопической холецистэктомии наиболее существенными являются отдаленные результаты операции, а также сравнительный анализ их с результатами традиционной холецистэктомии. Изучение лапароскопической холецистэктомии в ближайшем и отдаленном периоде у людей пожилого и старческого возраста позволит установить эффективность данного метода по сравнению с традиционной холецистэктомией. С учетом вышеизложенного сформулированы цель и задачи настоящего исследования. ^ Целью нашего исследования явилось: Проведение ретроспективной сравнительной оценки результатов лапароскопических и «открытых» холецистэктомий при остром холецистите у лиц пожилого и старческого возраста. В соответствии с целью исследования поставлены следующие задачи:
^ Произведена сравнительная оценка ближайших и отдаленных результатов лапароскопической и традиционной холецистэктомий при остром холецистите у лиц пожилого и старческого возраста. Обоснованы принципы лечения больных с острым холециститом в пожилом и старческом возрасте. Доказана возможность выполнения ЛХЭ при низких цифрах карбоксиперитонеума у лиц пожилого и старческого возраста с сопутствующей патологией. Выработаны показания к различным вариантам лечения острого холецистита у больных с высокой степенью операционного риска. ^ Сформулированы показания и противопоказания к выполнению различных способов холецистэктомий в старших возрастных группах. Проведен анализ интра – и послеоперационных осложнений холецистэктомий у больных с острым холециститом пожилого и старческого возраста и разработаны методы их профилактики. Доказана эффективность применения ЛХЭ у больных в старших возрастных группах с острым холециститом в ранние сроки заболевания, ее преимущество как в ближайшем, так и в отдаленном периоде наблюдения. ^ 1. Низкая травматичность оперативного вмешательства в сочетании с малой вероятностью интра- и послеоперационных осложнений позволяет расширить показания к холецистэктомии за счет внедрения малоинвазивного метода оперирования у лиц пожилого и старческого возраста. 2. Применение ЛХЭ позволяет в значительной степени уменьшить риск возникновения послеоперационных осложнений. 3.Тактика активного оперативного вмешательства у больных с высокой степенью операционного риска позволяет эффективно применять ЛХЭ, что заметно снижает число послеоперационных осложнений. 4. В результате проведенной работы показана эффективность применения ЛХЭ у людей пожилого и старческого возраста, ее преимущества как в ближайшем послеоперационном периоде так и - в отдаленном периоде, снижение послеоперационных койко – дней и затрат на лечение, улучшение качества жизни пациентов в отдаленном послеоперационном периоде, за счет более полного восстановления трудоспособности, уменьшения количества осложнений отдаленного послеоперационного периода у лиц старших возрастных групп, по сравнению с ТХЭ. ^ Материалы диссертации доложены и обсуждены на объединенной научной конференции Кафедры экспериментальной и клинической хирургии МБФ РГМУ и сотрудников хирургических отделений ГКБ № 55. ^ Результаты исследования внедрены в практику в хирургических отделениях ГКБ №55 г. Москвы. Публикации. По материалам диссертации опубликовано 7 научных работ. ^ Диссертация, включая список литературы, изложена на 125 страницах машинописного текста. Состоит из введения, 3 глав, заключения, выводов и практических рекомендаций. В указателе литературы, приведено 113 отечественных и 97 зарубежных источников. Работа иллюстрирована 12 таблицами, 3 диаграммами, 7 рисунками. ^ В работе подвергнуты анализу результаты хирургического лечения и обследования 210 пациентов пожилого и старческого возраста, оперированных, по поводу острого холецистита. Все пациенты разделены на 2 группы. Основную группу составили 127 (60%) пациентов, оперированных лапароскопическим методом и контрольную – 83 (40%) пациента, которым выполнена традиционная (открытая) холецистэктомия. Возраст пациентов колебался от 61 до 87 лет. Мужчин было - 14,8%, женщин – 85,2%. В основной и контрольной группе больные распределены на две возрастные группы. Первую группу составляли больные в возрасте от 61 до 74 лет, вторую – от 75 до 87 лет (табл. №1). Таблица №1 ^
Из 210 пациентов у 26 острый холецистит сочетался с патологией внепеченочных желчных путей. У 22 больных причина желчной гипертензии была обусловлена холедохолитиазом, а в 4 дилатация холедоха была обусловлена папиллостинозом. Всем больным в дооперационном периоде произведена коррекция данной патологии. Традиционная (открытая) ХЭ выполнялась доступом в правом подреберье по Федорову. При клинических проявлениях разлитого перитонита ТХЭ всегда выполнялась из срединной лапаротомии, в связи с необходимостью адекватной санации брюшной полости. Показаниями к традиционной (открытой) холецистэктомии явились:
Для выполнения ЛХЭ использовалась «французская» методика. Показания к проведению ЛХЭ следующие:
Деструктивные изменения стенки желчного пузыря, наличие местного или диффузного желчного перитонита не являлись противопоказанием к выполнению ЛХЭ. При выборе внутрибрюшного давления при выполнении ЛХЭ пользовались карбоксиперитонеумом 8-10мм рт ст. что позволил нам избежать отрицательных последствий карбоксиперитонеума как во время, так и после ЛХЭ. По поводу острого флегмонозного холецистита было выполнено 115 операций, в том числе ЛХЭ у 73 (63,5%) больных. Оперативные вмешательства по поводу острого катарального холецистита произведены у 60 пациентов, из них ЛХЭ – 37 (61,7%). По поводу острого гангренозного холецистита оперирован 31 больной - ЛХЭ в 16 (51,6%) случаях. Наименьшее количество операций пришлось на долю острого перфоративного холецистита – 4 (1,9%): ЛХЭ – 1 (25%), ТХЭ – 3 (75%). Распределение больных по возрасту с различными гистологическими формами острого холецистита в основной и контрольной группах отображено диаграммой №1.  ^ При ретроспективной оценке желчно-каменного анамнеза оказалось, что большинство больных страдают патологией со стороны желчного пузыря и внепеченочных желчных протоков в среднем в течение 10 лет. Большое значение имеет тот факт, что 62% из них неоднократно госпитализировались в хирургические отделения, где после проведения консервативной терапии и купирования болевого приступа им было отказано в операции, из-за сопутствующей патологии. При анализе частоты сопутствующей патологии у 210 больных установлено, что сопутствующей патологией страдал почти каждый пациент, требующей хирургического вмешательства. Для оценки выраженности воспалительного процесса в области желчного пузыря нами учитывались: длительность заболевания, время, прошедшее после последнего болевого приступа, данные ультразвукового исследования органов брюшной полости. В наших наблюдениях 25,2% больных госпитализировано до 3 суток с момента заболевания, 71,0 % - в сроки от 3 до 10 суток, 3,8% - на десятые и более поздние сроки (табл.№ 2). ^
В зависимости от сроков выполненного оперативного вмешательства с момента поступления операции проводились в экстренном, срочном и отсроченном порядке (табл. №3). ^ от сроков выполнения оперативного приема при ЛХЭ и ТХЭ
Как видно из таблицы большая часть больных оперирована в срочном порядке –145 (69,1%) пациентов. ЛХЭ выполнена 88 больным, ТХЭ – 57. ЛХЭ в экстренном порядке произведена в 1(0,8%) случае при местном перитоните. ТХЭ в экстренном порядке выполнена в 3 (3,6%) случаях. Показаниями к операции открытым способом у этих пациентов послужил разлитой перитонит. Положительный эффект от проведенной консервативной терапии позволил отказаться от операции в срочном порядке у 61(29,0%) пациента. Эти больные были оперированы в отсроченном порядке. Однако консервативная терапия полностью не приводила к регрессированию воспалительных изменений в желчном пузыре, напротив способствовала формированию рубцовых сращений, делая ЛХЭ технически крайне сложной или невыполнимой. Большинство отсроченных операций (как ЛХЭ – 38 чел., так и ТХЭ – 23чел), выполнялись с техническими трудностями, в связи с развитием в стенке пузыря деструктивных изменений и развитием перипузырного инфильтрата. Продолжительность операции в основной группе у больных с острым холециститом составила 75+28 минут. В контрольной группе составила 59+13 минут. ^ Интраоперационные осложнения при выполнении холецистэктомий составили: в основной группе 4,7%, в контрольной 6,0%. (табл. №4). ^
Наиболее частой причиной интраоперационных осложнений при выполнении холецистэктомий явились кровотечения из ложа желчного пузыря. У 5(3,9%) больных во время проведения ЛХЭ; у 3 пациентов причинами кровотечения из печеночного ложа явились выраженные воспалительные изменения в стенке желчного пузыря с переходом на печеночную ткань. У 2 – кровотечение было вызвано цирротическим изменением печеночной ткани. Кровотечение невозможно было остановить диатермокоагуляцией. Гемостаз ложа желчного пузыря был достигнут гемостатической губкой у 1 пациента, аппликацией препарата «ТахоКомб» у 4 пациентов. При проведении традиционной (открытой) холецистэктомии кровотечения отмечены в 4(4,8%) случаях. Кровотечение остановлено применением гемостатической губки. Пересеченная пузырная артерия в плотном инфильтрате послужила причиной кровотечения у 1 больной. Кровотечение остановленно временным перезжатием печеночно – двенадцатиперстной связки с последующим прошиванием кровоточащего сосуда. Лапароскопическим способом успешно выполнено 127 операций из 131. В 4 (3,1%) случаях потребовались конверсии. Причинами конверсии у 3 больных был плотный перипузырный инфильтрат и в 1(0,8%) случае полное пересечение гепатикохоледоха. Все больные были оперированы в отсроченном порядке после купирования воспалительных изменений в желчном пузыре. ^ Послеоперационные осложнения составили соответственно после ЛХЭ 2,4%, после ТХЭ 7,2%. Летальность после ЛХЭ 0,8%, после ТХЭ 2,4% (табл. №5). Наибольшее количество послеоперационных осложнений приходится на операции, выполненные в отсроченном порядке – 6 (2,9%) случаев. Самыми частыми послеоперационными осложнениями ХЭ при остром холецистите были нагноения послеоперационных ран, которые отмечены у 4 (1,9%) пациентов: у 1(0,8%) пациента после выполнения лапароскопического доступа нагноение раны возникло в результате соприкосновения, во время удаления из брюшной полости деструктивно- измененного желчного пузыря без контейнера с операционной раной; в 3 (3,6%) случаях после традиционного (открытого) доступа. ^
Пневмония развилась только после ТХЭ в 1 (1,2%) случае у пациента, оперированного в отсроченном порядке. Причиной развития ателектатической пневмонии в ближайшем послеоперационном периоде связана с длительным пребыванием в постели и поздней активизацией больного. В наших наблюдениях, желчеистечение отмечено у 1 (1,2%) пациента (операция выполнена в отсроченном порядке) после ЛХЭ. Источником желчеистечения явилось ложе желчного пузыря. Желчеистечение не превышало 100мл/сут., и прекратилось спонтанно на 3 – 4 сутки, не потребовав повторной хирургической манипуляции. Летальным исходом завершилось лечение 3 больных (1,4%). Причинами летальных исходов послужили осложнения со стороны сердечно-сосудистой системы. После ЛХЭ по поводу острого флегмонозного холецистита, оперированного в срочном порядке, на 4 сутки у больного развился трансмуральный инфаркт миокарда. Несмотря на проводимую консервативную терапию в специализированном отделении спасти больного не удалось. В 2 других случаях смерть наступила от тромбоэмболии легочной артерии, у больных оперированных открытым доступом. Рассматривая результаты оперативных вмешательств ЛХЭ и ТХЭ у пациентов пожилого и старческого возрастов, мы пришли к заключению, что ЛХЭ, несмотря на длительность оперативного вмешательства, в ближайшем послеоперационном периоде имеет предпочтение перед ТХЭ: это незначительный болевой синдром в послеоперационном периоде; ранняя активизация больных; косметический эффект; использование минимального количества анальгетиков, и тем самым, ранняя реабилитация больных в послеоперационном периоде; быстрое восстановление трудоспособности, сокращение пребывания больного в стационаре (табл. №6). Анализ данных, представленных в таблице №6, подтверждает отмеченные нами выше преимущества лапароскопического над традиционным «открытым» способом хирургического лечения острого холецистита у пациентов пожилого и старческого возраста. ^
Отдаленные результаты холецистэктомий Одной из задач, необходимых для достижения поставленной перед научным исследованием цели, являлся сравнительный анализ параметров «качества жизни» пациентов в отдаленном послеоперационном периоде после холецистэктомий. Изучение отдаленных результатов холецистэктомий проведено у пациентов в сроки от 3 до 5 лет после хирургического вмешательства. В план обследования пациентов в отдаленном послеоперационном периоде были включены: 1. Оценка «качества жизни» старших возрастных групп с использованием русскоязычной версии общего опросника шкалы SF – 36. 2. инструментальные методы исследования. а. УЗИ брюшной полости. б. эндоскопическое исследование (ЭГДС, ЭРПХГ). в. ирригоскопия (по показаниям). г. динамическая контрастная Rg-графия брюшной полости. Для анализа показателей «качества жизни», нами было проведено тестирование пациентов старших возрастных групп с использованием русскоязычной версии общего опросника шкалы SF – 36, прошедшего весь цикл культурной адаптации к русскоязычным респондентам и являющегося универсальным для различных нозологий (Н.Ю. Сенкевич, 1999г, Е.Л. Амелина 1999г). Расчет показателей выполнялся с использованием статистического пакета Microsoft Excel-98 и методов статистического анализа (Ю.В. Морозов, 1998г). Критериями качества жизни по SF – 36 являются:
Показатели БС и ОЗ считаются лучше, чем меньше их количественное значение. Изучая отдаленные результаты, обращали внимание на улучшение самочувствия больных и чувства удовлетворения жизнью в психоэмо-циональном и социальном аспектах. ^
Данные таблицы № 7 свидетельствуют, что при оценке «качества жизни» в отдаленном п\операционном периоде, показатели ЛХЭ: физическая работоспособность (ФР), физическое состояние (ФС), энергичность (ЭН), социальная роль (СР), эмоциональное состояние (ЭС), психическое здоровье (ПЗ) выше показателей ТХЭ, а болевой синдром (БС), общее здоровье (ОЗ) ниже по сравнению с больными перенесшими ТХЭ. На основании критериев «качества жизни» и объективных методов обследования в отдаленном послеоперационном периоде пациенты распределены на три категории: хороший, удовлетворительный и неудовлетворительный. В группу с хорошими отдаленными результатами вошли пациенты, у которых общее состояние было хорошим, они не предъявляли каких – либо жалоб, считали себя здоровыми, работали на прежней работе, не испытывали ограничений в диете. Удовлетворительным считался результат, если пациент отмечал улучшение своего самочувствия, но у него возникали периодические боли в правом подреберье или в эпигастральной области, купировавщиеся приемом спазмолитиков, проявлялись диспепсические расстройства. К неудовлетворительным результатам относились пациенты с выраженными жалобами на болевой синдром, нарушение пищеварения, возникали рецидивы, требующие повторных операций (послеоперационные вентральные грыжи, резидуальный холедохолитиаз), сменившие работу по болезни. В основной группе с хорошими отдаленными результатами было 67(53,2%) пациентов, в контрольной 11(13,6%); удовлетворительный – в основной 56(44,4%), в контрольной 37(45,7%). Группа с неудовлетворительными отдаленными результатами после ТХЭ выявлена в 33(40,7%) случаях; после ЛХЭ в 3 (2,4%) случаях (диаграмма №2, табл. №8). На основании результатов «качества жизни» была выделена группа пациентов, которые нуждались в инструментальном обследовании. В эту группу вошло 36 пациентов (3 пациента после ЛХЭ и 33 после ТХЭ) с неудовлетворительной оценкой «качества жизни». Эти больные предъявляли различные жалобы в отдаленном послеоперационном периоде. Причины неудовлетворительных отдаленных результатов хирургического лечения острого холецистита оценивались на основании инструментальных исследований; данных УЗИ, эндоскопического исследования (ЭГДС, ЭРПХГ), ирригоскопии, динамической контрастной Rg-графии брюшной полости. Из 36 пациентов с неудовлетворительной оценкой «качества жизни» в отдаленном послеоперационном периоде были госпитализированы 28 пациентов (2 пациента после ЛХЭ и 26 после ТХЭ), 8 пациентов от госпитализации отказались по различным причинам. Причины неудовлетворительных результатов отражены в таблице № 8. Наиболее частой причиной болевого синдрома в отдаленном послеоперационном периоде послужила спаечная болезнь. Таких больных было 25. Все они были оперированы традиционным способом. ^
  ^ Распространенность спаечного процесса оценивали при УЗИ брюшной полости. Для подтверждения диагноза и исключения других причин, вызывающих болевой синдром, применяли динамическую контрастную Rg-графию брюшной полости, ирригоскопию, ЭГДС. У пациентов с выраженными висцеро-париетальными и висцеро-висцеральными сращениями отмечалось замедление продвижения сульфата бария во время динамической контрастной Rg-графии брюшной полости. Причиной болевого симптома в 2(1%) других случаях послужил резидуальный холедохолитиаз, выявленный при УЗИ у пациентов оперированных лапароскопически и традиционным способом. Этим пациентам потребовались различные хирургические вмешательства. К числу неудовлетворительных результатов относятся выявленные при обследовании послеоперационные грыжи в 9 случаях; у 2 (1,6%) пациентов основной группы, у 7 (8,6%) - контрольной группы. Грыжесечение выпол-нено у 1 больной из 2 основной группы, у которой выявлен дефект мышечно-апоневротического слоя передней брюшной стенки с грыжевым выпячиванием. Анализ качества жизни больных после операций в сроки 3-5 лет подтверждает преимущество лапароскопического вмешательства. При исследовании обнаружены тенденции улучшения показателей физического состояния и активности, эмоционального тонуса и ощущений болевого синдрома, данное обстоятельство свидетельствует, что отдаленные результаты после ЛХЭ способствуют улучшению восприятия больным качества жизни. После традиционной (открытой) операции происходит постепенное снижение показателей физической работоспособности и физического состояния, общего здоровья и социальной роли. Таким образом, выполнение ЛХЭ при остром холецистите у лиц пожилого и старческого возраста с выраженной сопутствующей патологией при низких цифрах карбоксиперитонеума, не приводит к увеличению интраоперационных осложнений, а количество п\операционных осложнений значительно уменьшается по сравнению с ТХЭ. «Качество жизни» в отдаленном п\операционном периоде у пациентов перенесших ЛХЭ значительно выше по сравнению с пациентами перенесшими ТХЭ. Таким образом, можно считать ЛХЭ у лиц пожилого и старческого возраста с различной сопутствующей патологией операцией выбора при остром деструктивном холецистите. Выводы. 1. Наилучшие результаты лечения острого холецистита получены у больных, оперированных лапароскопическим способом, при этом отмечено меньшее количество послеоперационных осложнений по сравнению с ТХЭ. (соответственно 2,4% и 7,2%). Наименьшее количество интра и послеоперационных осложнений отмечено у пациентов оперированных лапароскопическим доступом в экстренном и срочном порядке. 2. Характер и количество интраоперационных осложнений не зависит от способа холецистэктомии. Для предотвращения интраоперационных осложнений при выполнении ЛХЭ и ТХЭ необходимо знание вариантной анатомии протоковых и сосудистых образований печеночно-12-ти перстной связки и треугольника Калло. 3. ЛХЭ в ближайшем послеоперационном периоде имеет ряд преимуществ перед ТХЭ: это незначительный болевой синдром; ранняя активизация больных в послеоперационном периоде; ранняя реабилитация больных в послеоперационном периоде; быстрое восстановление трудоспособности, сокращение пребывания больного в стационаре; косметический эффект. 4. При ЛХЭ для исключения повреждений органов брюшной полости у пациентов, раннее оперированных на органах живота, введение первого троакара должно осуществляться в области «акустического окна», выявленного во время УЗИ. Для достижения надежного гемостаза и уменьшения вероятности термической травмы внепеченочных желчных путей необходимо использование биполярного коагулятора. Удаление желчного пузыря в контейнере через произведенный до достаточной длины разрез в околопупочной области позволяет свести к минимуму нагноение послеоперационной раны. 5. Анализ «качества жизни» пациентов в отдаленном послеоперационном периоде убедительно доказывает преимущества ЛХЭ. При оценке «качества жизни», больных оперированных лапароскопически, обнаружена тенденция улучшения показателей физического состояния и активности, эмоционального тонуса и ощущений болевого синдрома. После ТХЭ в отдаленном послеоперационном периоде происходит постепенное снижение физической работоспособности, общего здоровья и социальной роли. ^ 1. Учитывая высокую информативность ультразвукового метода в диагностике форм воспаления желчного пузыря, УЗ исследование может быть рекомендовано как основной метод динамического контроля за динамикой воспалительных изменений в стенке желчного пузыря, на основании результатов которого должны приниматься тактические решения при остром холецистите. 2. ЛХЭ у лиц пожилого и старческого возраста с тяжелыми сопутствующими заболеваниями является операцией выбора при остром холецистите. 3. ЛХЭ у пациентов пожилого и старческого возраста с сопутствующей патологией необходимо выполнять при низких цифрах карбоксиперитонеума (8-10мм. рт. ст.). 4. Считаем целесообразным применение ЛХЭ у лиц пожилого и старческого возраста в срочном порядке, до формирования деструктивных изменений стенки желчного пузыря, как мера профилактики интраоперационных осложнений. 5. С целью предупреждения возникновения инфекционных осложнений околопупочной раны извлечение желчного пузыря необходимо производить в стерильном контейнере через разрез длиной 4-5см. ^ 1.Кригер А.Г., Ржебаев К.Э., Фаллер А.П., Какурин С.Н., Раганян К.П. «Анализ причин возникновения осложнений лапароскопической холецистэктомии» // Актуальные вопросы диагностики и лечения хирургических заболеваний. Сборник научных трудов. Москва 30 мая, 2003 года.1-Межрегиональная научно-практическая конференция хирургов. Стр. 42-44. 2. Шуркалин Б.К., Ржебаев К.Э., Кригер А.Г., Горский В.А., Фаллер А.П., Какурин С.Н., Раганян К.П. «Осложнения лапароскопической холецистэктомии при остром холецистите» // II конгресс хирургов Казахстана, Алма - Аты 17-19 сентября. 2003г. Стр. 282-283. 3. Шуркалин Б.К., Кригер А.Г, Ржебаев К.Э., Горский В.А., Ованесян Э.Р., Раганян К.П., Какурин С.Н., Бабаниязов А.А. «Пути предотвращения осложнений лапароскопической холецистэктомии» // Научно-практическая конференция Медико-биологические науки для теоретической и клинической медицины. Москва 20-21 ноября 2003 г. 4. Шуркалин Б.К., Кригер А.Г., Горский В.А., Ованесян Э.Р., Череватенко А.М., Фаллер А.П., Ржебаев К.Э., Андрейцев И.Л., Раганян К.П., Какурин С.Н. « 10 – летний опыт лапароскопической холецистэктомии» // Анналы хирургической гепатологии. Том – 9. 2004 г. № 1. Стр. 110 – 114. 5. Шуркалин Б.К., Горский В.А., Ржебаев К.Э., Какурин С.Н., Раганян К.П. « Отдаленные результаты хирургического лечения острого холецистита у больных пожилого и старческого возраста» // Анналы хирургической гепатологии. Том – 9. 2004 г. № 2. Стр. 167. 6. Шуркалин Б.К., Кригер А.Г., Горский В.А., Ованесян Э.Р., Череватенко А.М., Ржебаев К.Э., Андрейцев И.Л., Какурин С.Н., Раганян К.П. « Анализ осложнений Лапароскопической холецистэктомии при остром холецистите» // Анналы хирургической гепатологии. Том – 9. 2004 г.№ 2. Стр. 167. 7. Шуркалин Б.К., Горский В.А., Ржебаев К.Э., Раганян К.П., Какурин С.Н. «Отдаленные результаты холецистэктомии при остром холецистите у больных пожилого и старческого возраста» // 5 съезд научного общества гастроэнтерологов России // 32 сессия центрального научно – исследовательского института гастроэнтерологии. 2004г. Стр. 385 – 387. |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
отлично
1
Похожие:
База данных защищена авторским правом ©MedZnate 2000-2016
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям