Методические рекомендации Минск 2004 удк 614. 446. 3 (075. 8)
|
|
Скачать 197.76 Kb.
|
|
МИНИСТЕРСТВО Здравоохранения РЕСПУБЛИКИ БЕЛАРУСЬ Белорусский государственный медицинский университет Кафедра фтизиопульмонологии ДИСПАНСЕРНОЕ НАБЛЮДЕНИЕ ЗА КОНТИНГЕНТАМИ ПРОТИВОТУБЕРКУЛЕЗНЫХ УЧРЕЖДЕНИЙ Методические рекомендации  Минск 2004 УДК 614.446.3 (075.8) ББК 51.1(2)2 я73 Д 48 Авторы: доц. В.В. Пылишев, асс. Г.С. Авдеев, доц. П.С. Кривонос, проф. М.Н. Ломако, асс. Н.С. Морозкина, асс. Н.А. Емельянова Рецензент д-р мед. наук, доц. каф. фтизиопульмонологии Белорусской медицинской академии последипломного образования А.Н. Лаптев Утверждено Научно-методическим советом университета в качестве методических рекомендаций 26.11.2003 г., протокол № 3
Рассматриваются основные вопросы диспансерного наблюдения за контингентами противотуберкулезных учреждений в современных условиях, а также порядок отстранения и допуска к работе (учебе) больных туберкулезом. Предназначаются для студентов IVVI курсов лечебного, педиатрического и медико-профилак-тического факультетов и врачей-стажеров. УДК 614.446.3 (075.8) ББК 51.1(2)2 я73 Оформление. Белорусский государственный медицинский университет, 2004 ОГЛАВЛЕНИЕ Мотивационная характеристика темы 3 Требования к исходному уровню знаний 3 Контрольные вопросы из смежных дисциплин 4 Контрольные вопросы по теме 4 ^ Характеристика групп учета, сроки наблюдения и рекомендуемые лечебные и профилактические мероприятия 5 Порядок отстранения и допуска к работе (учебе) больных туберкулезом 9 Условия допуска к работе (учебе) больных туберкулезом 10 Остаточные изменения после перенесенного или спонтанно излеченного туберкулеза 11 Задания для самостоятельной работы студентов 12 Самоконтроль усвоения темы 12 ЛИТЕРАТУРА Тема занятия: ^ ЗА КОНТИНГЕНТАМИ ПРОТИВОТУБЕРКУЛЕЗНЫХ УЧРЕЖДЕНИЙ. ГРУППЫ ДИСПАНСЕРНОГО УЧЕТА. ПОРЯДОК ОТСТРАНЕНИЯ И ДОПУСКА К РАБОТЕ (УЧЕБЕ) БОЛЬНЫХ ТУБЕРКУЛЕЗОМ Общее время занятия: 3,0 часа ^ Учет всех больных туберкулезом и лиц с повышенным риском заболевания и рецидива, а также лиц с сомнительной активностью туберкулеза, активное их наблюдение и проведение в отношении каждого из них дифференцированных лечебных и профилактических мероприятий является одной из главных задач противотуберкулезной службы. В соответствии с изменением структуры контингентов диспансера и современным состоянием лечебно-профилактичес-ких возможностей в нашей стране с августа 2002 г. введена новая группировка контингентов взрослых и детей, обслуживаемых противотуберкулезными диспансерными учреждениями. ^ изучить группировку контингентов противотуберкулезных диспансеров и комплекс лечебных и профилактических мероприятий среди них, а также порядок отстранения и допуска к работе и учебе больных туберкулезом. ^
^
^
^
^ Основой диспансерного метода является организация постоянного, непрерывного и активного наблюдения за больными туберкулезом, а также за здоровыми лицами, имеющими тесный контакт с бактериовыделителями. Контингенты противотуберкулезных учреждений представляют собой неоднородную группу по клиническому составу, эпидемической опасности, применяемым лечебным и профилактическим мероприятиям, а также по прогнозу и исходу болезни. Отсюда возникает необходимость в дифференцированном подходе к характеру диспансерного наблюдения и распределения состоящих на учете лиц на различные группы. В соответствии с приказом Министра здравоохранения Республики Беларусь № 106 от 04.06.2002 г. выделяют следующие группы диспансерного учета (ГДУ):
Характеристика групп учета, сроки наблюдения и рекомендуемые лечебные и профилактические мероприятия Группа 0 (нулевая) — диагностическая для детей и подростков; туберкулез органов дыхания сомнительной активности – для взрослых. В данной группе наблюдаются дети и подростки, у которых необходимо уточнить характер туберкулиновой чувствительности (поствакцинальная или инфекционная аллергия), этиологию интоксикации, поражений лимфатических узлов, костно-суставной, мочеполовой и других систем, а также определить активность имеющихся туберкулезных изменений. Длительность наблюдения — до 6 месяцев. В этот период проводят туберкулинодиагностику и углубленное клинико-рентгенологическое обследование в амбулаторных или стационарных условиях. В показанных случаях назначается пробное химиотерапевтическое лечение (тест-терапия). Если у больных детей туберкулезная природа заболевания не подтверждается, то такие дети снимаются с диспансерного учета и в дальнейшем наблюдаются педиатром поликлиники. При выявлении у детей заболевания туберкулезом их переводят в соответствующие ГДУ (1«А», III«A», III«Б», V«A», V«B», VI«A»). Из взрослых наблюдаются те, которые имеют в легких туберкулезные изменения сомнительной активности и которые не состоят на диспансерном учете по другим группам. Длительность наблюдения в таком случае — до 6 месяцев. При этом проводится углубленное клинико-рентгенологическое и бронхолегочное обследование в амбулаторных условиях, а также пробная химиотерапия (см. «Методы выявления скрытой активности туберкулезного процесса»). При обнаружении у лиц активного туберкулеза они в дальнейшем наблюдаются в 1«А» ГДУ, не активного — снимаются с учета. I группа — впервые выявленный (новые случаи) или повторно леченый туберкулез органов дыхания (рецидив). Группа состоит из 3 подгрупп: 1«А», 1«Б», 1«В». В группу 1«А» входят больные с впервые установленным диагнозом туберкулеза органов дыхания, а также дети и подростки с тубинтоксикацией. Сроки наблюдения в данной группе составляют 810 месяцев. При этом больным проводят диагностические и лечебные мероприятия, показанные больным I и III лечебной клинической категории, после чего их переводят в 1«В» или III группу. В группу 1Б включают больных с рецидивом туберкулеза органов дыхания. Наблюдаются они 812 месяцев; им проводят диагностические и лечебные мероприятия в соответствии с требованиями, предъявляемыми ко II клинической категории больных; их переводят в 1В или III группу диспансерного учета. В группу 1В входят больные, неэффективно леченные, с впервые выявленным туберкулезом органов дыхания (отсутствие эффекта после 6-месячной химиотерапии, перерыв в лечении 2 и более месяца). Они наблюдаются 1021 месяц, а после проведенной операции — еще в течение 1 года. Им проводятся диагностические и такие лечебные мероприятия, которые назначают для II клинической категории больных, а при необходимости — хирургическое лечение. Их переводят во II«A», II«Б» или в III группу. Для всех больных 1 группы («А», «Б» и «В») критериями эффективности лечения являются: 1) прекращение выделения микобактерии туберкулеза (МБТ), подтвержденное дважды отрицательными результатами посевов культуральным методом с интервалом в 2 месяца; 2) стабилизация рентгенологических изменений; 3) закрытие полости распада; 4) исчезновение симптомов заболевания. Вторую группу (II) диспансерного учета составляют больные с хронически прогрессирующим течением туберкулеза органов дыхания и его хроническими формами. Она состоит из II«А» и II«Б» групп. Во II«А» группу входят больные, переведенные из I группы, у которых по тем или иным причинам не удалось добиться излечения в течение 2 лет после выявления и у которых туберкулезный процесс принял хроническое течение, но не сформировались грубые рентгенологические изменения в легочной ткани, характерные для хронических форм туберкулеза (ХФТ): фиброзно-кавернозного, цирротического, хронической эмпиемы плевры. Наблюдение проводят до формирования хронического процесса или после успешного хирургического лечения – 1 год. Затем осуществляют перевод во II«Б» или III«А» группу диспансерного учета. Критериями эффективности лечения для этой группы является прекращение прогрессирования и бактериовыделения. II«Б» группу составляют больные, переведенные из 1 группы после окончания неэффективного лечения, у которых сформировались ХФТ (фиброзно-кавернозный, цирротический туберкулез, хроническая эмпиема и т. д.). Наблюдение проводится до излечения или после успешного хирургического лечения — 1 год; затем больных переводят в III«А» группу. Больным II группы («А» и «Б») проводят диагностические и лечебные мероприятия, такие, как для больных IV клинической категории, в частности, комплексную химиотерапию, а при показаниях — хирургическое лечение или коллапсотерапию. Кроме того, проводят мероприятия по социально-трудовой реабилитации и рациональному трудоустройству, а также санитарно-оздорови-тельные и профилактические мероприятия в очагах туберкулезной инфекции. К III группе диспансерного учета относятся клинически излеченные от туберкулеза органов дыхания лица. Она состоит из лиц, относящихся к III«А» и III«Б» группам. В III«А» группу входят лица, имеющие большие остаточные изменения, а также малые при наличии отягощающих факторов. В нее не входят дети и подростки, у которых выявлен спонтанно излеченный туберкулез. Обычный срок наблюдения — 35 лет; он заканчивается снятием с учета и характеризуется отсутствием рецидивов, но может быть продлен по решению ВКК в случае наличия массивных посттуберкулезных изменений (посттуберкулезный пневмоцирроз одного или обоих легких) и отягощающих факторов. III«Б» группу составляют лица, имеющие малые остаточные изменения при отсутствии отягощающих факторов. Они наблюдаются в течение 1 года и снимаются с учета. Для них характерно отсутствие рецидивов. Всем лицам III группы («А» и «Б») проводят 23-месячные противорецидивные курсы химиопрофилактики 12 раза в год в амбулаторных условиях при наличии или появлении факторов, снижающих сопротивляемость организма. Им также проводят реабилитационные мероприятия и помогают осуществить рациональное трудоустройство. К IV группе диспансерного учета относятся контакты — лица, постоянно проживающие (проживавшие) или контактировавшие с бактериовыделителем либо с сельскохозяйственными животными, больными туберкулезом, а также дети и подростки, находящиеся в контакте с больным активным туберкулезом без бактеривыделения. Наблюдение врачом осуществляется в течение всего срока контакта с бактериовыделителем или с больным активным туберкулезом. В случае контакта с больными хронической формой туберкулеза или смерти больного от туберкулеза наблюдение осуществляется в течение 12 лет. В комплекс мероприятий, проводимых для этой группы лиц, входит оздоровление очага туберкулезной инфекции и повышение сопротивляемости организма с помощью химиопрофилактики и ревакцинации БЦЖ неинфицированных. С истечением срока наблюдения при отсутствии заболевания туберкулезом лица снимаются с диспансерного учета. К V группе диспансерного учета относят больных, страдающих внелегочной формой туберкулеза. Она состоит из четырех групп (V«0», V«А», V«Б», V«В»). V«0» группа объединяет лица с внелегочным туберкулезом сомнительной активности. Они наблюдаются до 6 месяцев; и им проводится углубленное диагностическое обследование, а при необходимости — и тест терапия. С установлением диагноза они подлежат снятию с учета или переводу в V«А» или V«В» группу. V«А» группу составляют больные с вновь выявленным активным внелегочным туберкулезом и рецидивами специфического процесса. Наблюдаются они до 4 лет с переводом в V«Б» или V«В» группу. Критериями эффективности лечения таких больных являются рассасывание воспалительных изменений в органах и тканях и прекращение бактериовыделения, если оно было. К V«Б» группе относятся больные с хроническими и прогрессирующими формами внелегочного туберкулеза. Наблюдаются они до излечения или 23 года после прекращения выделения МБТ, исчезновения либо организации натечного абсцесса или операции. Переводятся они в V«В» группу; эффективность лечения оценивается по отсутствию прогрессирования в течение 3 лет и выделения МБТ. Больным V«А» и V«Б» групп проводятся лечебные и социально-профи-лактические мероприятия, соответствующие таковым, назначаемым для III или I клинической категории больных в целях их клинического излечения, восстановления у них работоспособности и оздоровления очагов туберкулезной инфекции. Мероприятия, проводимые остальным лицам, наблюдаемым в V группе учета, направлены на их медицинскую и социально-трудовую реабилитацию, а также на предупреждение реактивации процесса. Диагностика и лечение внелегочного туберкулеза осуществляется соответствующими узкопрофильными специалистами или фтизиатром под их руководством. V«В» подгруппа объединяет больных с клинически излеченным внелегочным туберкулезом с наличием больших или малых остаточных изменений. Наблюдение диспансером осуществляется до 3 лет с последующим снятием с учета. Эффективность лечения оценивается по восстановлению функциональных нарушений и отсутствию рецидивов внелегочного туберкулеза. IV группу диспансерного учета составляют дети и подростки, инфицированные МБТ, невакцинированные БЦЖ или имеющие поствакцинальные осложнения. Она состоит из 3 подгрупп (VI«А», VI«Б», VI«В»). К группе VI«А» относятся инфицированные МБТ дети и подростки с виражом туберкулиновой пробы. Наблюдаются они в течение 1 года. Им проводится обследование и 23-месячный курс контролируемой химиопрофилактики, а при нарастании у них туберкулиновой чувствительности — 2-й курс химиопрофилактики в течение 3 месяцев. Группу VI«В» составляют дети и подростки с гиперергической туберкулиновой реакцией и нарастанием туберкулиновой чувствительности. Наблюдаются они в течение 12 лет. Им проводится обследование и химиопрофилактика. Группа VI«В» объединяет детей и подростков с осложненным течением прививки БЦЖ или детей и подростков, невакцинированных БЦЖ в срок. Наблюдаются они до клинического излечения или до вакцинирования БЦЖ. Им проводят лечение амбулаторно или стационарно с учетом категории поствакцинального осложнения с последующим снятием с учета. VII группа диспансерного учета включает больных саркоидозом. Она состоит из трех групп (VII«А», VII«Б», VII«В»). В группу VII«А» входят впервые выявленные больные с активными формами саркоидоза. Наблюдаются они в течение 2 лет. Им проводится диагностика и лечение в соответствии с современной схемой терапии. В дальнейшем при отсутствии прогрессирования заболевания их переводят в VII«В» группу. VII«Б» группа состоит из больных с рецидивами саркоидоза. Они наблюдаются до 3 лет. Диагностика и лечение им проводится в соответствии с существующей схемой терапии. В последующем, если у них нет прогрессирования процесса в течение 3 лет, они переводятся в VII«В» группу учета. VII«В» группа — это больные с клинически излеченным саркоидозом. Они наблюдаются в течение 4 лет. Им проводится комплекс реабилитационных мероприятий по показаниям. Если у них нет рецидивов, их снимают с диспансерного учета. ^ В соответствии с Приказом МЗ РБ № 106 от 04.06.2003 г. обязательным профилактическим медицинским осмотрам на туберкулез с проведением ежегодного рентгенофлюорографического обследования подлежат следующие контингенты.
Работники вышеперечисленных учреждений и предприятий, учащиеся общеобразовательных школ, средних и высших учебных заведений при обнаружении у них активных легочных (независимо от наличия или отсутствия бактериовыделения) и внелегочных форм туберкулеза (с наличием свищей, бактериоуриии или туберкулезной волчанки лица и рук) могут быть источниками распространения туберкулеза в связи с особенностями обучения или выполняемой ими работы. Такие работники временно отстраняются от работы (учебы) руководителями указанных учреждений и предприятий. В дальнейшем их отстранение от работы может завершиться переводом на другую работу, прекращением трудового договора либо возвращением на прежнюю работу. Основанием для отстранения или допуска к работе (учебе) является медицинское заключение врачебно-консультативной комиссии (ВКК) территориальной районной больницы (городского, областного противотуберкулезного диспансера) совместно с главным врачом (эпидемиологом) территориального центра гигиены и эпидемиологии. В сложных и конфликтных случаях для обследования и окончательного решения вопроса об отстранении и допуске к работе (учебе), ВКК территориальной районной больницы направляет больного в областной противотуберкулезный диспансер, а ВКК областного противотуберкулезного диспансера — в «Научно-исследовательский институт пульмонологии и фтизиатрии». ^ Вопрос о возможности возвращения на работу или продолжения учебы лиц, отстраненных по эпидемическим причинам, решается ВКК по окончании полноценного основного курса химиотерапии и перевода в III или V«B» группу диспансерного наблюдения. Решение комиссии основывается на комплексе следующих клинических критериев:
Дополнительно, в отдельных случаях, может быть использована проба Коха (с оценкой очаговой, местной и общей реакций, биохимических и иммунологических критериев). Учащиеся и студенты учреждений образования, излеченные от туберкулеза, после перевода в III или V«В» группу диспансерного наблюдения по заключению ВКК продолжают обучение. При решении вопроса о возвращении на прежнее место работы или переводе на другую работу ВКК учитывает наличие (или отсутствие) у данного пациента риска возникновения рецидива заболевания и степень потенциальной эпидемической опасности его для окружающих. К факторам, определяющим риск возникновения рецидива туберкулеза, относятся: распространенность и генез остаточных посттуберкулезных изменений в легких или других органах; сопутствующая патология; контакт с больным туберкулезом (в семье или по месту проживания); социальный статус; условия работы, на которую будет допущен работник. При наличии признаков профессиональной непригодности ВКК выдает больному медицинское заключение о необходимости перевода его на другую работу. ^ Остаточные изменения после перенесенного или спонтанно излеченного туберкулеза по распространенности делятся на две группы: малые и большие. К малым остаточным изменениям относятся: малые остаточные изменения первичного генеза — единичные (не более 5) компоненты первичного комплекса (очаг Гона и кальцинированные лимфатические узлы) размером менее 1 см; единичные (до 5) интенсивные четко очерченные очаги размером менее 1 см; ограниченный фиброз в пределах одного сегмента; запаянные синусы, междолевые шварты, плевродиафрагмальные и плевромедиастинальные сращения, плевроапикальные и плеврокостальные наслоения шириной до 1 см (с кальцинацией плевры или без нее) — одно- либо двухсторонние; изменения после резекции сегмента или доли легкого при отсутствии больших послеоперационных изменений в легочной ткани и плевре. К большим остаточным изменениям относятся: множественные (более 5) компоненты первичного комплекса (очаг Гона и кальцинированные лимфатические узлы) размером менее 1 см; единичные и множественные компоненты первичного комплекса (очаг Гона и кальцинированные лимфатические узлы) размером 1 см и более; множественные (свыше 5) интенсивные четко очерченные очаги размером менее 1 см; единичные и множественные интенсивные, четко очерченные очаги размером 1 см и более и фокусы; распространенный фиброз (более 1 сегмента); цирротические изменения любой протяженности; санированные полости; фиброторакс; плевропневмосклероз с бронхоэктазами; массивные плевральные наслоения шириной более 1 см (с кальцинацией плевры или без нее); изменения после резекции сегмента или доли легкого при наличии больших послеоперационных изменений в легочной ткани; изменения после пульмонэктомии, торакопластики, плевроэктомии, кавернотомии, экстраплеврального пневмолиза и т. п.; сочетание двух и более признаков, характерных для малых остаточных изменений. Риск возникновения рецидива туберкулеза повышается:
При отсутствии остаточных изменений в легких (полное рассасывание), а также после экономных резекций (в пределах одного-двух сегментов) и интактных других отделов легких пациент, излеченный от туберкулеза, допускается ко всем видам работ. При наличии посттуберкулезных изменений в соответствии со степенью потенциальной эпидемической опасности для окружающих условия возвращения на работу определяются ВКК в каждом конкретном случае. ^
^ Контрольные вопросы
Задачи 1. Больной 40 лет, сторож детского садика. Изменения в легких у него выявлены при очередном рентгенофлюорографическом обследовании. Жалоб не предъявлял. После дообследования в противотуберкулезном диспансере был установлен диагноз: инфильтративный туберкулез верхней доли правого легкого (S2) в фазе распада и обсеменения. БК «». Больной госпитализирован. Установить группу диспансерного учета больного. Решить вопрос об отстранении его от работы и сроках допуска к ней. 2. Больной 47 лет, обходчик путей. Страдает язвенной болезнью желудка в течение 12 лет. Два года назад у него был выявлен инфильтративный туберкулез верхней доли левого легкого в фазе распада. БК «+». После 6 месяцев интенсивного лечения противотуберкулезными препаратами эффекта не наблюдалось. Больному рекомендовали хирургическое лечение; 2,5 года назад ему была произведена операция (удаление первого и второго сегментов верхней доли левого легкого). Через 6 месяцев после нее и до настоящего времени у больного не отмечалось бактериовыделение, исчезли симптомы заболевания, стабилизировалась рентгенологическая картина. Заключение рентгенологического исследования через 2,5 года после операции: большие остаточные изменения в верхней доле правого легкого. Установить диагноз и группу диспансерного учета. ЛИТЕРАТУРА Основная Перельман М.И., Корякин В.А. Фтизиатрия. 1996. Дополнительная Туберкулез: Рук. для врачей / Под ред. А.Г. Хоменко. М., 1996. |
Ваша оценка этого документа будет первой.
Ваша оценка:
Похожие:
База данных защищена авторским правом ©MedZnate 2000-2019
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям