Методические рекомендации Минск 2004 удк 616. 12007. 2 (075. 8) icon

Методические рекомендации Минск 2004 удк 616. 12007. 2 (075. 8)





Скачать 185.69 Kb.
НазваниеМетодические рекомендации Минск 2004 удк 616. 12007. 2 (075. 8)
В.П. Царев
Дата24.03.2013
Размер185.69 Kb.
ТипМетодические рекомендации
МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РЕСПУБЛИКИ БЕЛАРУСЬ

БЕЛОРУССКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ

КАФЕДРА ПРОПЕДЕВТИКИ ВНУТРЕННИХ БОЛЕЗНЕЙ


Семиотика
аортальных пороков сердца



Методические рекомендации





Минск 2004

УДК 616.12007.2 (075.8)

ББК 54.101 я73

С 30


Авторы: д-р мед. наук, доц. В.П. Царев; канд. мед. наук, доц. М.Н. Антонович; канд. мед. наук, доц. В.Я. Бобков; канд. мед. наук, асс. Т.А. Гончарик


Рецензент зав. 2-й каф. внутренних болезней, д-р мед. наук, проф.
Н.Ф. Сорока


Утверждено Научно-методическим советом университета в качестве
методических рекомендаций 31.03.2004 г., протокол № 6




С 30

Семиотика аортальных пороков сердца: Метод. рекомендации / В.П. Царев, М.Н. Антонович, В.Я. Бобков, Т.А. Гончарик.  Мн.: БГМУ, 2004.  16 с.


Отражены вопросы классификации, этиологии и патогенеза приобретенных аортальных пороков сердца. Описаны клинические проявления стеноза устья аорты и недостаточности клапанов аорты. Кратко изложены методы инструментальной и лабораторной диагностики аортальных пороков.

Издание предназначено для студентов 3-х курсов всех факультетов.


УДК 616.12007.2 (075.8)

ББК 54.101 я73


 Оформление. Белорусский государственный

медицинский университет, 2004




Тема занятия: АОРТАЛЬНЫЕ ПОРОКИ.
^ КЛАССИФИКАЦИЯ. ЭТИОЛОГИЯ. ПАТОГЕНЕЗ.
ИНСТРУМЕНТАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА



Общее время занятий: 3 часа.

Мотивационная характеристика темы. Приобретенные пороки сердца среди населения встречаются с частотой до 14 % и, таким образом, представляют собой проблему, о которой должен иметь представление врач любой специальности. Поражение аортального клапана занимает 2-е место по частоте среди всех клапанных поражений сердца. Анализ данных анамнеза, физикального и инструментального обследования больного при условии их комплексной оценки будет способствовать постановке правильного диагноза аортального порока сердца.

^ Цель занятия: обучить студентов методике обследования больных с аортальными пороками, ознакомить с наиболее важными для их диагностики инструментальными методами.

^ Задачи занятия:

  • ознакомить студентов с этиологией, внутрисердечной гемодинамикой и классификацией аортальных пороков;

  • закрепить практические навыки по обследованию сердечно-сосудистой системы (осмотр, пальпация, перкуссия и аускультация);

  • научить студентов правильно интерпретировать полученные данные физикального обследования;

  • научить студентов оценивать результаты инструментальных (рентгенологического, электрокардиографического, фонокардиографического и эхокардиографического) методов обследования.


^ Требования к исходному уровню знаний


Для полного усвоения темы студенту необходимо повторить разделы: «Общий осмотр, осмотр области сердца и крупных сосудов», «Пальпация области сердца. Исследование артериального пульса и артериального давления», «Перкуссия сердца», «Аускультация сердца».


Контрольные вопросы из смежных дисциплин


  1. Опишите большой и малый круг кровообращения.

  2. Опишите внутрисердечную гемодинамику во время систолы.

  3. Опишите внутрисердечную гемодинамику во время диастолы.


Контрольные вопросы по теме занятия


  1. Перечислите причины возникновения аортальных пороков сердца.

  2. Изменения внутрисердечной гемодинамики при стенозе устья аорты.

  3. Клиническая картина, данные физикального обследования больных с аортальным стенозом (прямые и косвенные симптомы).

  4. Изменения внутрисердечной гемодинамики при недостаточности клапана аорты.

  5. Клиническая картина, данные физикального обследования больных с недостаточностью клапанов аорты (прямые и косвенные симптомы).

  6. Назовите прямые и косвенные симптомы аортальных пороков, выявляемые с помощью инструментальных методов исследования (ЭКГ, ФКГ, рентгенографии и УЗИ сердца).


^ Учебный материал


Все симптомы, характеризующие поражение аортального клапана можно разделить на прямые и косвенные. Появление прямых или клапанных симптомов обусловлено патологическими изменениями аортального клапана, и только их наличие делает диагноз аортального порока достоверным. Косвенные симптомы встречаются и при других заболеваниях. Их наличие и выраженность характеризуют тяжесть течения порока.


Стеноз устья аорты (Stenosis ostii aortae)


При сужении устья аорты возникает препятствие току крови во время систолы из левого желудочка в аорту.

Стеноз устья аорты составляет 25 % всех клапанных пороков сердца. Около 80 % больных стенозом устья аорты — мужчины.

В зависимости от локализации места сужения выделяют:

  • клапанный стеноз (встречается наиболее часто) — сужение устья аорты обусловлено сращением створок аортального клапана;

  • подклапанный (субаортальный) стеноз (чаще врожденная форма) – препятствие кровотоку создается за счет выраженной гипертрофии выходного тракта левого желудочка;

  • надклапанный стеноз (редкая форма порока) — сужение обусловлено циркулярным тяжем или мембраной, располагающимися дистальнее устья коронарных артерий.

Этиология

  1. Ревматическое поражение клапанного аппарата.

  2. Атеросклероз.

  3. Инфекционный эндокардит.

  4. Ревматоидный артрит, системная красная волчанка.

  5. Врожденные аномалии клапана и устья аорты.

У пожилых лиц наиболее часто встречается изолированный клапанный стеноз с обызвествлением клапанов (порок Менкеберга), который развивается на фоне предшествующего атеросклеротического поражения. У молодых лиц — на фоне ревматического поражения клапанов, реже врожденной их
аномалии.

^ Внутрисердечная гемодинамика

При уменьшении площади аортального отверстия на 50 % и более (в норме 2,6–3,5 см2) возникают существенные изменения градиента давления между левым желудочком и аортой — нарастает давление в левом желудочке при сохранении нормального давления в аорте. В результате увеличения внутрижелудочкового давления нарастает напряжение стенки левого желудочка, что приводит к ее гипертрофии по концентрическому типу (гипертрофия с увеличением толщины стенки левого желудочка, но с уменьшением объема его полости). Поскольку стеноз устья аорты прогрессирует медленно, гипертрофия развивается пропорционально увеличению внутрижелудочкового давления. При прогрессировании стеноза систола желудочков удлиняется, так как необходимо большее время для изгнания крови из левого желудочка через суженное отверстие в аорту. Происходит также нарушение диастолической функции левого желудочка. Это приводит к увеличению конечного диастолического давления в левом желудочке, увеличению давления в левом предсердии, застою крови в малом круге кровообращения – возникает клиника диастолической сердечной недостаточности (ортопноэ, сердечная астма, отек легких).

При выраженном стенозе устья аорты увеличивается потребность миокарда в кислороде из-за увеличения мышечной массы левого желудочка (гипертрофия) и повышения внутрижелудочкового давления, удлинения систолы. Одновременно уменьшается кровоток в венечных артериях из-за снижения перфузионного давления в артериях и сдавления гипертрофированным миокардом артерий, идущих к эндокарду. Это приводит к возникновению загрудинных болей (типичной стенокардии напряжения) при отсутствии признаков окклюзии артерий сердца (относительная недостаточность коронарного кровообращения). Присоединение атеросклероза венечных артерий усугубляет коронарную недостаточность.


^ Клиническая картина и диагностика


Жалобы. Стеноз устья аорты длительное время протекает бессимптомно — стадия компенсации. Жалобы больных появляются при сужении аортального отверстия на 2/3 нормы или менее 0,75 см2. Основные жалобы следующие:

  • сжимающие боли за грудиной при физической нагрузке (снижение коронарного кровообращения).

  • головокружение, обмороки (ухудшение мозгового кровообращения);

В дальнейшем при снижении сократительной функции левого желудочка появляются:

  • приступы сердечной астмы;

  • одышка в покое;

  • повышенная утомляемость (обусловленная отсутствием адекватного возрастания минутного объема сердца при физической нагрузке).

При появлении застойных явлений в большом круге кровообращения больные жалуются на:

  • отеки нижних конечностей;

  • боли в правом подреберье (связаны с увеличением печени и растяжением капсулы).

Осмотр. Обращает на себя внимание бледность кожных покровов (связана со спазмом сосудов кожи — реакция на малый сердечный выброс), акроцианоз (при декомпенсации), верхушечный толчок смещен влево, реже вниз.

Пальпация. Пальпируется разлитой «высокий» резистентный верхушечный толчок. Смещен вниз (VI межреберье) и влево (до передней подмышечной линии). В области сердца (точка Боткина) и особенно во втором межреберье справа от грудины (над аортой) часто определяется систолическое дрожание («кошачье мурлыканье»). Причина систолического дрожания — завихрения крови при прохождении через суженное аортальное отверстие. Этот симптом выражен при значительном стенозе устья аорты.

Перкуссия. Выявляют расширение левой границы относительной тупости сердца, увеличение размеров поперечника сердца. Формируется аортальная конфигурация сердца.

Аускультация. Первый тон ослаблен за счет мышечного компонента, это связано с медленным сокращением левого желудочка и удлинением систолы. Второй тон над аортой ослаблен за счет клапанного компонента (при неподвижности сросшихся створок аортального клапана он может совсем исчезать). Выслушивается грубого тембра, нарастающе-убывающий по форме систолический шум с эпицентром над аортой, который возникает при прохождении крови через сужение. Этот шум проводится по направлению кровотока на сонные артерии, а иногда выслушивается в межлопаточном пространстве. Шум усиливается при выслушивании больного на правом боку с задержкой дыхания во время выдоха.

^ Пульс и артериальное давление. Пульс малый, медленный и редкий, так как кровь в аорту проходит медленно и в меньшем количестве. Систолическое артериальное давление обычно понижается, диастолическое остается нормальным или повышается. Пульсовое давление уменьшено.


^ Инструментальные исследования


При рентгенологическом исследовании в периоде компенсации отмечается незначительное увеличение левого желудочка. При выраженном пороке происходит прогрессирующее увеличение левого желудочка, а затем и левого предсердия. Талия сердца выражена за счет гипертрофии и дилатации левого желудочка, определяется аортальная конфигурация сердца. В дальнейшем может присоединятся увеличение правого желудочка, постстенотическое расширение аорты и обызвествление клапана аорты. Изменения со стороны сосудов малого круга выражаются в симптомах венозно-легочной гипертензии (наблюдаются при снижении сократительной функции левого желудочка): расширение корней легких, нечеткость их контура, сосудистый рисунок прослеживается до периферии легочных полей.

Электрокардиограмма. При нерезко выраженном пороке изменений обычно не наблюдается. При прогрессировании порока находят признаки гипертрофии левого желудочка: увеличение зубца R в V5, V6; увеличение S в V1, V2; в отведениях V5, V6 (реже I, aVL) — изменение конечной части желудочкового комплекса (смещение вниз интервала S-T и изменение зубца Т), что связано с коронарной недостаточностью. Электрическая ось сердца отклонена влево. На ЭКГ можно наблюдать постепенное формирование блокад ножек пучка Гиса (преимущественно левой, значительно реже — правой).

Изменение зубца Р выявляют у 80 % больных, что характеризует гипертрофию и дилатацию левого предсердия (Р — mitrale) и внутрипредсердную блокаду.

Фонокардиограмма. Уменьшение амплитуды I тона у верхушки сердца и амплитуды II тона над аортой. Отмечается систолический шум ромбовидной формы, начинающийся через небольшой интервал после I тона и заканчивающийся не доходя до II тона.

Эхокардиограмма. В двухмерном режиме регистрируют уплотнение и утолщение створок аортального клапана, систолическое выбухание его створок по току крови, концентрическую гипертрофию левого желудочка. В постоянном допплеровском режиме определяют градиент давления между левым желудочком и аортой и площадь аортального отверстия.

Незначительный стеноз устья аорты диагностируют при среднем значении градиента менее 30 мм рт. ст., что соответствует площади аортального отверстия 1,3–2,0 см2.

Умеренный стеноз — средний градиент давления 30–50 мм рт. ст., что соответствует площади аортального отверстия 0,75–1,3 см2.

Выраженный стеноз — средний градиент давления более 50 мм рт. ст., что соответствует площади аортального отверстия менее 0,75 см2.

К прямым (клапанным) симптомам при стенозе устья аорты относятся данные пальпации области сердца (феномен систолического дрожания во
II межреберье справа от грудины), аускультации сердца, фонокардиографии и ЭХОкардиографии.
^

НЕДОСТАТОЧНОСТЬ АОРТАЛЬНОГО КЛАПАНА


(Insuficientia valvulae aortae)


Это порок, при котором полулунные створки аортального клапана не закрывают полностью аортальное отверстие и во время диастолы происходит обратный ток крови из аорты в левый желудочек.

Чаще страдают мужчины. Среди умерших от различной патологии сердца недостаточность аортального клапана выявлена в 14 % случаев, из них в 3,7 % — в изолированном виде, а в 10,3 % случаев — сочетание с другими пороками.

Этиология

  1. Ревматическое поражение клапана аорты.

  2. Инфекционный эндокардит.

  3. Сифилис.

  4. Аневризма аорты.

  5. Тупая травма грудной клетки.

  6. Артериальная гипертензия.

  7. Атеросклероз аорты.

  8. Аортит.

  9. Врожденные аномалии (обычно сочетаются с поражением других клапанов, синдром Марфана).

  10. Системная красная волчанка, ревматоидный артрит.


Внутрисердечная гемодинамика


Основные гемодинамические сдвиги вызваны обратным током крови из аорты в левый желудочек в период его диастолы. В левый желудочек может возвращаться от 5 до 50 % и более систолического объема крови, что вызывает его расширение. Во время систолы левый желудочек сокращается с большей силой для того, чтобы выбросить в аорту увеличенный ударный объем крови, что приводит к его гипертрофии. Увеличение систолического объема крови в аорте вызывает ее дилатацию. Расширение левого желудочка при ослаблении его миокарда может привести к относительной недостаточности митрального клапана, что увеличивает связанный с декомпенсацией аортального порока венозный застой в малом круге кровообращения и создает дополнительную нагрузку для правого желудочка. Это называется митрализацией аортальной недостаточности.

Для аортальной недостаточности характерно резкое колебание давления крови в аорте во время систолы и диастолы.


^ Клиническая картина и диагностика


В стадии компенсации порока самочувствие больных долгое время может оставаться хорошим (за счет усиленной работы мощного левого желудочка). Лишь иногда больные ощущают сердцебиение и пульсацию за грудиной, обусловленные компенсаторной тахикардией и перемещением увеличенного объема крови из левого желудочка в аорту и обратно.

При декомпенсации порока больные жалуются на:

  • боль в области сердца стенокардитического характера, но плохо, или некупирующиеся нитроглицерином (обусловлены относительной коронарной недостаточностью за счет гипертрофии миокарда, ухудшением кровенаполнения коронарных артерий при низком диастолическом давлении в аорте и из-за сдавления субэндокардиальных слоев избыточным объемом крови);

  • головокружение, наклонность к обморокам (связаны с нарушением питания мозга);

  • одышку (появляется при снижении сократительной функции левого желудочка) вначале при физической нагрузке, а затем и в покое, часто она напоминает приступы сердечной астмы.

При развитии правожелудочковой недостаточности появляются отеки, тяжесть и боль в правом подреберье.

^ Осмотр

При выраженной недостаточности клапана аорты наблюдается:

  • бледность кожных покровов (вызвана малым кровенаполнением артериальной системы во время диастолы);

  • пульсация переферических артерий — сонных («пляска каротид»), подключичных, плечевых, височных;

  • ритмичное, синхронное с пульсом покачивание головы (симптом Мюссе);

  • ритмичное изменение цвета ногтевого ложа и губ при легком надавливании прозрачным стеклом на слизистую губ, на конец ногтя, так называемый капиллярный пульс (симптом Квинке).

Все вышеперечисленные симптомы связаны с резким колебанием давления в артериальной системе в систолу и диастолу.

При осмотре области сердца определяется увеличенный смещенный вниз и влево верхушечный толчок.

Пальпация

При пальпации верхушечный толчок определяется в шестом, иногда в седьмом межреберье, кнаружи от среднеключичной линии, разлитой, усиленный, приподнимающий, куполообразный.

Перкуссия

Граница относительной сердечной тупости смещена вниз и влево, увеличены размеры поперечника сердца и ширина сосудистого пучка (за счет расширения восходящей части аорты). Сердце приобретает аортальную конфигурацию.

Аускультация

I тон на верхушке сердца ослаблен за счет ослабления мышечного и клапанного (створки митрального клапана захлопываются с меньшей амплитудой вследствие переполнения левого желудочка кровью, давление в полости левого желудочка нарастает медленно при отсутствии периодов замкнутых клапанов) компонентов с левого отдела сердца.

II тон на аорте при ревматическом пороке ослаблен, при сифилитическом и атеросклеротическом — звучный, иногда усилен и даже с металлическим оттенком. Наиболее важный аускультативный признак — мягкий, дующий протодиастолический шум над аортой, проводящийся к верхушке сердца. При ревматическом пороке протодиастолический шум не грубый, лучше выслушивается в точке Боткина-Эрба, при сифилитическом пороке — шум более грубый, лучше выслушивается во втором межреберье справа.

^ Функциональные шумы:

  • систолический шум на верхушке (при большом расширении левого желудочка возникает относительная недостаточность митрального клапана и часть крови во время систолы из левого желудочка попадает в левое предсердие);

  • диастолический, пресистолический шум — шум Флинта ( возникает вследствие того, что обратный ток крови во время диастолы из аорты в желудочек происходит со значительной силой и оттесняет створку митрального клапана, что создает функциональный стеноз митрального отверстия, и во время диастолы создается препятствие току крови из левого предсердия в желудочек).

При недостаточности клапана аорты на бедренной артерии выслушивается двойной тон Траубе (возникает в результате колебаний стенки сосуда как во время систолы, так и во время диастолы) и двойной шум Виноградова-Дюрозье (первый шум стенотический — обусловлен током крови через суженный стетоскопом сосуд; второй — ускорением обратного кровотока по направлению к сердцу во время диастолы).

Пульс. При аортальной недостаточности пульс становится скорым, высоким, большим, что обусловлено большим пульсовым давлением и увеличенным объемом крови, поступающим в аорту во время систолы.

^ Артериальное давление изменяется — систолическое повышается, а диастолическое понижается (чем более выражена недостаточность клапана аорты, тем более высоким оказывается пульсовое давление).


^ Инструментальные методы


Рентгенологическое исследование выявляет аортальную конфигурацию сердца за счет гипертрофии и дилатации полости левого желудочка. Тень аорты расширена, амплитуда ее пульсации и пульсация левого желудочка увеличена. При развитии сердечной недостаточности появляются признаки венозной легочной гипертензии, контрастированный пищевод отклоняется по дуге большого радиуса вследствие увеличения левого предсердия.

Электрокардиограмма. Признаки гипертрофии левого желудочка, относительной коронарной недостаточности. При «митрализации» порока появляются признаки гипертрофии левого предсердия. Могут быть нарушения ритма и проводимости: фибрилляция предсердий, АВ-блокада, блокада ножек пучка Гиса (чаще левой).

Фонокардиограмма. Ослабление тонов сердца и убывающий диастолический шум. Длительность шума пропорциональна выраженности клапанного дефекта.

Эхокардиограмма. В двухмерном режиме выявляют признаки гипертрофии левого желудочка. В одномерном режиме отмечают так называемые трепетания передней створки митрального клапана из-за попадания на нее струи регургитации из аорты (эхокардиографический аналог шума Флинта). При допплеровском исследовании регистрируют струю регургитации из аорты в левый желудочек (прямой признак недостаточности аортального клапана). В зависимости от длины струи регургитации из аорты в левый желудочек выделяют три степени недостаточности аортального клапана:

^ I степень — не более 5 мм длина струи регургитации от створок аортального клапана;

II степень — 5–10 мм длина струи регургитации от створок аортального клапана;

^ III степень — более 10 мм длина струи регургитации от створок аортального клапана.


Задания для самостоятельной работы студентов


  1. Повторить материал по разделу нормальной анатомии «Органы кровообращения».

  2. Повторить материал пропедевтики внутренних болезней по теме «Пальпация, перкуссия и аускультация сердца и сосудов».

  3. Усвоить материал по теме «Аортальные пороки сердца».

  4. Самостоятельная работа с тематическими больными.

  5. Самоконтроль усвоения темы.


Самоконтроль усвоения темы


  1. Этиологические факторы стеноза устья аорты:

а) ревматический процесс;

б) атеросклероз;

в) инфекционный эндокардит;

г) ревматоидный артрит;

д) системная красная волчанка.

  1. ^ Площадь аортального отверстия в норме:

а) 2,6–3,5 см2;

б) 3,6–4,5 см2;

в) 4,6–5,5 см2;

г) 5,6–6,5 см2.

  1. Основные жалобы больных со стенозом устья аорты:

а) загрудинные боли, обмороки, одышка (инспираторная);

б) обмороки, сердцебиение, сухой кашель;

в) одышка, кровохарканье, сухой кашель.

  1. ^ Цвет кожных покровов у больных со стенозом устья аорты:

а) бледно-цианотичный;

б) синюшный;

в) бледный;

г) иктеричный.

  1. Характеристика пульса на лучевой артерии при выраженном стенозе устья аорты:

а) неизмененный;

б) медленный, малый, низкий;

в) частый, большой, высокий.

  1. ^ Ауксультативные признаки стеноза устья аорты:

а) II тон ослаблен;

б) грубый систолический шум с максимальной интенсивностью во втором межреберье справа;

в) систолический шум проводится на сонные артерии;

г) хлопающий I тон на верхушке.

  1. ^ Конфигурация сердца при стенозе устья аорты:

а) нормальная;

б) митральная;

в) аортальная;

г) трапециевидная.

  1. Этиологические факторы недостаточности аортального клапана:

а) ревматический процесс;

б) инфекционный эндокардит;

в) аневризма аорты;

г) сифилис;

д) диффузные заболевания соединительной ткани.

  1. ^ Основные жалобы больных с недостаточностью клапана аорты:

а) загрудинные боли;

б) сердцебиение;

в) одышка.

  1. Данные общего осмотра больных с недостаточностью аортального клапана:

а) бледные кожные покровы;

б) «пляска каротид»;

в) капиллярный пульс;

г) симптом Мюссе;

д) «пульсация» зрачков и мягкого неба.

  1. ^ Основные аускультативные признаки недостаточности аортального клапана:

а) I тон ослаблен на верхушке;

б) II тон ослаблен во II межреберье справа;

в) диастолический шум во II межреберье справа и в точке Боткина-Эрба;

г) диастолический шум Флинта.

  1. ^ Конфигурация сердца при недостаточности аортального клапана:

а) митрально-аортальная;

б) аортальная;

в) митральная;

г) треугольная.

  1. ^ ЭКГ-признаки аортальных пороков:

а) гипертрофия левого желудочка;

б) блокада ножек пучка Гиса;

в) АВ-блокады;

г) гипертрофия правого желудочка;

д) гипертрофия правого предсердия.

  1. ^ Характеристика пульса на лучевой артерии при недостаточности клапана аорты:

а) медленный;

б) частый;

в) скорый, высокий, большой;

г) неизмененный.

  1. Какое давление повышается при недостаточности клапана аорты:

а) систолическое;

б) диастолическое;

в) пульсовое.

Ответы


1. а, б, в, г, д; 2. а; 3. а; 4. в; 5. б; 6. а, б, в; 7. в; 8. а, б, в, г, д; 9. а, б, в; 10. а, б, в, г, д; 11. а, б, в, г; 12. б; 13. а, б, в; 14. в; 15. а, в.


ЛИТЕРАТУРА

Основная


  1. Пропедевтика внутренних болезней: Учебник / Под ред. В.Х. Василенко, А.В. Гребенева. – 3-е изд. – М.: Медицина, 1989. – С. 247255.

Дополнительная


  1. Маколкин В.И. Приобретенные пороки. – М.: Медицина, 1986. – С. 60118.

  2. Внутренние болезни: Учебник в 2-х томах / Под ред. А.И. Мартынова, Н.А. Мухина, В.С. Моисеева. – М.: Медицина, 2001.  Т. 1. – С. 127137.

ОГЛАВЛЕНИЕ


ТЕМА и общее время занятия 3

Мотивационная характеристика темы 3

Цель и задачи занятия 3

Требования к исходному уровню знаний 3

Контрольные вопросы из смежных дисциплин 3

Контрольные вопросы по теме занятия 3

УЧЕБНЫЙ МАТЕРИАЛ 4

Стеноз устья аорты 4

Недостаточность аортального клапана 8

ЗАДАНИЯ ДЛЯ САМОСТОЯТЕЛЬНОЙ РАБОТЫ СТУДЕНТОВ 12

Самоконтроль усвоения темы 12

Ответы 14

ЛИТЕРАТУРА 14


Ваша оценка этого документа будет первой.
Ваша оценка:

Похожие:

Методические рекомендации Минск 2004 удк 616. 12007. 2 (075. 8) iconМетодические рекомендации Минск 2008 удк 616. 34-007. 272-036. 11-089 (075. 8)

Методические рекомендации Минск 2004 удк 616. 12007. 2 (075. 8) iconУчебно-методическое пособие Минск 2004 удк 616. 71/72007. 248 (075. 8)

Методические рекомендации Минск 2004 удк 616. 12007. 2 (075. 8) iconМетодические рекомендации Минск 2004 удк 616. 4-008. 64-08 (075. 8)

Методические рекомендации Минск 2004 удк 616. 12007. 2 (075. 8) iconМетодические рекомендации Минск 2004 удк 616. 9-084 (075. 8)

Методические рекомендации Минск 2004 удк 616. 12007. 2 (075. 8) iconМетодические рекомендации Минск 2004 удк 616. 8-091(075. 8)

Методические рекомендации Минск 2004 удк 616. 12007. 2 (075. 8) iconМетодические рекомендации Минск 2004 удк 616. 711. 6/. 7085 (075. 8)

Методические рекомендации Минск 2004 удк 616. 12007. 2 (075. 8) iconМетодические рекомендации Минск 2004 удк 616. 24002. 5084 (075. 8)

Методические рекомендации Минск 2004 удк 616. 12007. 2 (075. 8) iconМетодические рекомендации Минск 2004 удк 616. 72002-022 (075. 8)

Методические рекомендации Минск 2004 удк 616. 12007. 2 (075. 8) iconМетодические рекомендации Минск 2004 удк- 616-002. 582 (075. 8)

Методические рекомендации Минск 2004 удк 616. 12007. 2 (075. 8) iconМетодические рекомендации Минск 2004 удк 616. 31039. 57083. 98 (075. 8)

Разместите кнопку на своём сайте:
Медицина


База данных защищена авторским правом ©MedZnate 2000-2019
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям
Документы