Государственное учреждение здравоохранения
|
|
Скачать 101.41 Kb.
|
|
Содержание
Преренальная ОПНРенальная ОПН Постренальная острая почечная недостаточность Организация лечения и мониторинга |
|
Р О С С И Й С К А Я Ф Е Д Е Р А Ц И Я Министерство здравоохранения Забайкальского Края ---------------------------------------------------------------------------------------------------- Государственное учреждение здравоохранения КРАЕВАЯ КЛИНИЧЕСКАЯ БОЛЬНИЦА Коханского ул., д. 7, г. Чита, 672038,тел. 31-43-23, факс. (302-2) 31-43-24 E-mail: [email protected] _________________________________________________________________ №__400-о__ «__31___»___10_ 2012г. «Утверждаю» Главный врач ККБ_____________________ Лиханов И.Д. Информационное письмо Острая почечная недостаточность: диагностика, формы, помощь. Главный внештатный специалист по диализу Ческовский А.В. Врач отделения гемодиализа ККБ Чикунов С.Д. Острую почечную недостаточность определяют как потенциально обратимое острое прекращение жизнеобеспечивающей функции почек, сопровождающееся нарушениями водно-электролитного, азотовыделительного и кислотно-щелочного гомеостаза у прежде здоровых людей. Это определение справедливо при изолированном повреждении почек в результате ишемического, токсического, аллергического воздействия. При этом различную степень острого нарушения функционирования почек, которое сопровождается повышением концентрации креатинина в крови и снижением скорости клубочковой фильтрации (СКФ) - тоже можно обозначить как острую почечную недостаточность (ОПН). Частота ОПН (при диагностике по повышению концентрации креатинина в крови до 500 мкмоль/л. и более) варьирует в пределах 102-175 случаев на 1млн. населения в год. Частота ОПН постоянно увеличивается. У взрослых людей моложе 50-ти лет частота ОПН составляла 17 случаев на 1млн. населения в год, у пожилых людей старше 80 лет - 949 случаев. По данным статистики отделения гемодиализа Краевой Клинической больницы г. Читы ежегодно 25 пациентов и более с ОПН, нуждающихся в заместительной почечной терапии получают лечение на базе данного ЛПУ. В общей структуре ОПН по нозологическим формам они распределились следующим образом: 1. Компонент полиорганной недостаточности – 12 (42,8 %); 2. Позиционная травма – 2 (7,1%) 3. При гнойно-септических заболеваниях -2 (7,1%) 4. Акушерско-гинекологической -2 (7,1%) 5. Вследствие сердечно-сосудистой патологии-2 (7,1%) 6. Паранеопластический синдром – 1 (3,57%) 7. Травма почки -1 (3,57%) 8. Перелитая кровь иной группы -1(3,57%) 9. Лекарственная ОПН-2 (7,1%) 10. Острый гломерулонефрит-1 (3,57%) 11. Токсическое повреждение-2 (7,1%) Острую почечную недостаточность (ОПН) принято подразделять на преренальную, ренальную и постренальную. ^ - самая распространенная (40-70%) и при этом прогностически благоприятная форма ОПН, возникновение которой происходит вследствие гипоперфузии капилляров клубочков нефронов и является полностью обратимой после устранения фактора, нарушающего почечную гемодинамику. К таким факторам относятся в первую очередь системные нарушения гемодинамики - острая гиповолемическая дегидратация, системная артериальная вазодилатация (шок, уменьшение сердечного выброса, синдром интраабдоминальной гипертензии). Гиповолемия приводит к активации симпатической нервной системы, сопровождающейся усиленной секрецией катехоламинов, активацией ренин-ангиотензин-альдостероновой системы (РАС) и усиленной продукцией антидиуретического гормона (АДГ). Эти нейрогуморальные вазоконстрикторные механизмы уравновешиваются более интенсивным синтезом в почках простагландинов с вазодилатирующим действием, эндотелиального вазодилатирующего фактора (NO) и кининов. Таким образом, в условиях артериальной гипотензии и гиповолемии осуществляется ауторегуляция и поддерживается стабильность гломерулярного кровотока. Результатом действия компенсаторных механизмов служат олигурия и резкое снижение экскреции ионов натрия. При обильных потерях жидкости через ЖКТ (в результате профузной рвоты, диареи) гиповолемическая дегидратация с гипооосмолярностью плазмы угрожает отеком мозга и гиповолемическим шоком. В основе преренальной ОПН при остром сепсисе, ожоговой болезни, рабдомиолизе, в послеоперационном периоде, при алкоголизме лежит выраженная нестабильность центральной гемодинамики и почечная гипоперфузия. При инфекционном эндокардите преренальная ОПН обычно бывает вызвана тромбэмболическими осложнениями, острой левожелудочковой недостаточностью, а также водно - электролитными нарушениями при длительном лечении ХСН - диуретиками. Тромбэмболии развиваются почти у 40% больных инфекционным эндокардитом, в 30% случаях поражая ЦНС и в 10% случаях - почки. При ожоговой болезни почечный кровоток, умеренно сниженный при ожогах 15% поверхности тела, резко падает при ожогах 30% поверхности кожи. Важный механизм патогенеза ОПН в данном случае - острая гиповолемия вследствие потери воды и ионов натрия с ожоговой поверхности. Нефротоксическими проявлениями теплового шока и прямого термического поражения тканей являются гемолиз и рабдомиолиз, сопровождающиеся гиперкалиемией. В послеоперационном периоде преренальная ОПН обычно бывает вызвана недостаточным восполнением кровопотери во время операции, острой сосудистой недостаточностью вследствие шока и декомпенсации метаболического ацидоза. Преренальная ОПН при травматическом и нетравматическом рабдомиолизе обусловлена почечной афферентной вазоконстрикцией, которая происходит из-за плазмопотери (секвестрация плазмы в некротизированных мышцах), падении концентрации ионизированного кальция и накопления в крови липополисахарида (ЛПС) грамотрицательных бактерий. Преренальная ОПН при алкоголизме нередко развивается на фоне гипогликемической, печеночной, панкреатической, кетоацидотической, гипофосфатемической или лактацидотической комы. Существует ряд заболеваний и синдромов, снижающих компенсаторные возможности ауторегуляции гломерулярного кровотока. К ним относят - сахарный диабет, поздний гестоз, генерализованный атеросклероз, начальные стадии хронической почечной недостаточности (ХПН), тяжелый нефротический синдром, цирроз печени, ХСН. ^ является причиной 25-40% случаев ОПН. Этиология и патогенез ренальной ОПН
Прямое повреждение эпителия почечных канальцев проявляется острым канальцевым некрозом (ОКН). ОКН характерен для 70-80% больных ренальной ОПН. Ишемический ОКН наблюдается в 2 раза чаще, чем нефротоксический. Внутриканальцевая обструкция. Обусловлена патологическими цилиндрами (рабдомиолиз, миеломная цилиндровая нефропатия), кристаллурией(острая мочекислая нефропатия, лекарственная кристаллурия). Острые воспалительные заболевания почек (гнойный пиелонефрит, ОТИН, БПГН) являются причиной ОПН в 7- 8 раз реже, чем ОКН. Острый тубулоинтерстициальный нефрит бактериальной или вирусной этиологии отличается выраженной общей интоксикацией и высокой летальностью (ГЛПС, лептоспироз, йерсиниоз, легионеллез). Аллергический ОТИН возникает спорадически, связан с сенсибилизацией к медикаментам, часто сопровождается экстраренальными симптомами лекарственной аллергии. Гораздо реже к ОПН приводят окклюзионные заболевания почечных артерий (злокачественная гипертензия, АФС), эндотелия внутрипочечных сосудов (тромботическая микроангиопатия). ^ . Частота постренальной ОПН, в среднем составляющая в структуре ОПН - 5%, значительно увеличена у лиц старше 60 лет, что обусловлено урологическими и онкологическими заболеваниями с обструкцией мочеточников, мочевого пузыря, уретры. Распространенная причина постренальной ОПН у мужчин - доброкачественная гиперплазия предстательной железы (ДГПЖ), нарушающая уродинамику вследствие инфравезикальной обструкции. Постренальную ОПН все чаще вызывает диабетическая нейрогенная дисфункция мочевого пузыря. МКБ осложняется ОПН при двусторонней обструкции мочеточников конкрементом или при нефролитиазе единственной функционирующей почки. Более редкими причинами ОПН являются некротический папиллит (при анальгетической нефропатии, диабете), массивная макрогематурия со сгустками, тампонадой мочевого пузыря, сдавление мочеточников извне (ретроперитонеальный фиброз, аневризма аорты, быстрорастущая забрюшинная опухоль), мочевой шистосомоз, стриктура уретры. ^ больных с острой почечной недостаточностью. Основные задачи лечения ОПН и показания к госпитализации включают главные направления специализированной помощи: 1.Устранение этиологического фактора: нефротоксического. гиповолемического, обструктивного, аллергического, бактериального, вирусного, иммуновоспалительного. 2.Коррекция циркуляторных и водно-электролитных нарушений. 3.Коррекция уремических нарушений КОС. 4.Заместительная почечная терапия. 5.Лечение уремических инфекционных осложнений. Показанием к госпитализации с предварительным диагнозом ОПН следует считать: а) прогрессирующую азотемию: азот мочевины более 30 ммоль/л б) олигурию: диурез менее 200 мл за 12 часов. в) гиперкалиемию более 6,5 ммоль/л г) признаки гиповолемического шока, дегидратации. д) признаки эндотоксического (инфекционно-токсического) шока е) данные об употреблении нефротоксичных продуктов, лекарств ж) клинические и лабораторные признаки ОТИН инфекционной или аллергической этиологии. Общие принципы мониторинга подразумевают контроль за динамикой массы тела (ИМТ), диурезом, ОЦК, артериальным давлением, уровнем гемоглобина, центрального венозного давления, степенью гидратации и венозного полнокровия легочной ткани, уровнем мочевины, креатинина крови, калия и натрия в сыворотке крови, КОС. Лечение ОПН разделяют на консервативное (этиологическое, патогенетическое, симптоматическое), хирургическое (урологическое, сосудистое) и активное - заместительная почечная терапия (диализные методы). Консервативное лечение показано при преренальной ОПН, при внутриканальцевой обструкции (острая мочекислая нефропатия), в начальную стадию ишемического ОКН, при ренальной ОПН иммуновоспалительного генеза (аллергический и идиопатический ОТИН, а также БПГН первичный и вторичный). Инфузионная терапия - основной метод лечения преренальной ОПН. Она направлена на коррекцию дегидратации, гиповолемии, сосудистого коллапса, гиперкалиемии, нарушений КОС, пуринового и фосфорно-кальциевого обмена. При гиповолемической дегидратации основным методом лечения является адекватная инфузионная терапия полиионными (кристаллоидными) растворами, доходящая до 1-1,5л/ч при критической степени дегидратации. Суточный объем жидкости, вводимой внутрь и внутривенно, должен превышать потери с мочой, рвотой, диареей на 400,0. Для коррекции острой гиповолемии используют высокие дозы ГКС внутривенно, растворы 6% и 10% декстранов, 3-6% раствор гидроксиэтилового крахмала, свежезамороженную плазму, раствор альбумина. При острой кровопотере применяют эритроцитарную массу. Для стабилизации артериального давления с ГКС сочетают вазоконстрикторы (адреналин, фенилэфрин), инотропные препараты (дофамин, добутамин) под контролем коронарного и мозгового кровотока. Одной из основных задач при лечении ОПН является коррекция гиперкалиемии и кислотно-основного состояния (КОС), ацидоза и алкалоза. Антагонисты действия калия под контролем ЭКГ применяются внутривенно: глюконат или хлорид кальция (10% раствор, суточная доза 50-80 мл.) Поступлению калия в клетку способствует коррекция ацидоза (4% раствор гидрокарбоната натрия) и применение B2-адреномиметиков (дофамин, орципреналин, фенотерол). Усиление экскреции калия с мочой достигается с помощью фуросемида (внутривенно до 2000мг/сут.) Увеличение элиминации калия через ЖКТ обеспечивается назначением слабительных, сорбентов. При выраженном метаболическом ацидозе внутривенно вводят 4% раствор гидрокарбоната натрия. Хирургическое лечение используется при преренальной ОПН вследствие острого тромбоза почечной артерии при ишемической болезни почек и заключается в тромбэктомии, ангиопластике или протезировании сосуда. Восстановление нормального пассажа мочи - главная цель этиологической терапии постренальной ОПН. Для устранения обструкции используют трансуретральную катетеризацию, эпицистостомию, ударно-волновую литотрипсию и литолиз цитратными смесями. При тяжелом обострении подагры, когда постренальная ОПН ассоциирована с острой мочекислой нефропатией, восстановление проходимости мочевых путей должно предшествовать гидратационно - ощелачивающей и диуретической терапии. Назначение антибиотиков до устранения обструкции противопоказано, так как может привести к эндотоксическому шоку. Активное лечение проводится при ренальной ОПН методами гемодиализа (интермиттирующего, низкопоточного) или острого перитонеального диализа. В настоящее время на территории Забайкальского края функционируют 3 центра гемодиализа на базе ККБ, КБ№4, КБ№3, оказывающих экстренную помощь пациентам с ОПН, нуждающиеся в заместительной почечной терапии. Согласно приказу № 566 от 20.08.2008 года Комитета Здравоохранения Читинской области консультативная и лечебная помощь больных осуществляется с учетом их территориальной принадлежности к тому или иному центру гемодиализа. Перечень районов смотри в приказе № 566. Алгоритм действий при выявлении пациента с острой почечной недостаточностью в ЛПУ и порядок взаимодействия врачей районных и краевых ЛПУ с ГУЗ «ЗТЦМК» осуществляется согласно распоряжению №308 от 03.06.2009 года Министерства здравоохранения Забайкальского края. |
Ваша оценка этого документа будет первой.
Ваша оценка:
Похожие:
База данных защищена авторским правом ©MedZnate 2000-2016
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям