Методические рекомендации для студентов, интернов, ординаторов и врачей Томск-2008

Скачать 3.09 Mb.

Название	Методические рекомендации для студентов, интернов, ординаторов и врачей Томск-2008
страница	9/20
Дата	16.03.2013
Размер	3.09 Mb.
Тип	Методические рекомендации

Содержание

Критерии Киселя-Джонса, применяемые для диагностики острой ревматической лихорадки
Большие критерии
Хроническая ревматическая болезнь сердца
Ревматоидный артрит (ра)
Рабочая классификация ревматоидного артрита (1979г.)
Отдельные синдромы
Болезнь Стилла
Серопозитивный и серонегативный
Степени функциональной недостаточности суставов
Рентгенологические стадии РА
Примеры формулировки диагноза
Остеоартроз (оа)
Рентгенологические признаки ОА (Larsen, 1987)
Клиническая классификация остеоартроза
Пример формулировки диагноза
Классификация подагры
Системная склеродермия (ссд)
Диффузная форма
Лимитированная форма
Склеродермия без склеродермы
...
Полное содержание

1 ... 5 6 7 8 9 10 11 12 ... 20

Критерии Киселя-Джонса,

применяемые для диагностики острой ревматической лихорадки

(c учетом пересмотра Американской кардиологической ассоциацией в 1992г. и модифицированные Ассоциацией ревматологов России в 2003г.)

^ Большие критерии

Кардит.

Полиартрит.

Хорея.

Кольцевидная эритема.

Подкожные ревматические узелки.

Малые критерии

Клинические: артралгия, лихорадка.

Лабораторные: увеличение СОЭ, повышение концентрации СРБ.

Удлинение интервала Р-R на ЭКГ, признаки митральной и/или аортальной регургитации при эхокардиографии.

Наличие двух больших критериев или одного большого и двух малых в сочетании с данными, документированно подтверждающими предшествующую инфекцию стрептококками группы А, свидетельствуют о высокой вероятности ревматической лихорадки.

Данные, подтверждающие предшествовавшую БСГА-инфекцию

Положительная БСГА-культура, выделенная из зева, или положительный тест быстрого определения группового БСГА-Aг.

Повышенные или повышающиеся титры противострептококковых АТ.

Наличие двух больших критериев или одного большого и двух малых в сочетании с данными, документированно подтверждающими предшествующую БСГА-инфекцию, свидетельствуют о высокой вероятности ОРЛ.

Особые случаи

- Изолированная («чистая») хорея при отсутствии других причин.

- «Поздний» кардит – растянутое во времени (> 2 мес.) развитие клинических и инструментальных симптомов вальвулита ( при отсутствии других причин).

- Повторная ОРЛ на фоне хронической ревматической болезни сердца (или без нее).

^ ХРОНИЧЕСКАЯ РЕВМАТИЧЕСКАЯ БОЛЕЗНЬ СЕРДЦА

Хроническая ревматическая болезнь сердца - заболевание, характеризующееся поражением сердечных клапанов в виде поствоспалительного краевого фиброза клапанных створок или порока сердца (недостаточность и/или стеноз), сформировавшееся после перенесенной острой ревматической лихорадки.

Примеры формулировки диагноза:

Острая ревматическая лихорадка: кардит (вальвулит митрального клапана), полиартрит, акт III ст.
Острая ревматическая лихорадка: хорея, акт. I ст.
Возвратная ревматическая лихорадка: кардит, акт. I ст. Сочетанный митральный порок сердца, ХСН II А, ФК II.

^ РЕВМАТОИДНЫЙ АРТРИТ (РА)

Ревматоидный артрит – аутоиммунное ревматическое заболевание неизвестной этиологии, характеризующееся хроническим эрозивным артритом (синовитом) и системным поражением внутренних органов.

^ Рабочая классификация ревматоидного артрита (1979г.)

Клинико-анатомические формы:

Ревматоидный моно-, олиго- и полиартрит.

РА с системными проявлениями:

- сердечно-сосудистая система (перикардит, васкулит, гранулематозное поражение клапанов сердца, раннее развитие атеросклероза);

- легкие (плеврит, интерстициальное заболевание легких, облитерирующий бронхиолит, ревматоидные узелки в легких - синдром Каплана);

- кожа (ревматоидные узелки, утолщение и гипотрофия кожи, дигитальный артериит (редко с развитием гангрены пальцев), микроинфаркты в области ногтевого ложа, сетчатое ливедо);

- нервная система (компрессионная нейропатия, множественный мононеврит (васкулит), симметричная сенсорно-моторная нейропатия, шейный миелит);

- мышцы (генерализованная амиотрофия);

- глаза (сухой кератоконьюнктивит, эписклерит, склеромаляция, периферическая язвенная кератопатия);

- почки (амилоидоз, васкулит, нефрит (редко);

- система крови (анемия, тромбоцитоз, нейтропения).

^ Отдельные синдромы:

Синром Фелти – симптомокомплекс, включающий нейтропению, спленомегалию, гепатомегалию, тяжелое поражение суставов, внесуставные проявления (васкулит, нейропатия, легочной фиброз, синдром Шегрена), гиперпигментацию кожи нижних конечностей и высокий риск инфекционных осложнений.

^ Болезнь Стилла взрослых – заболевание, характеризующееся рецидивирующей фебрильной лихорадкой, артритом и макулопапулезной сыпью, высокой лабораторной активностью, серонегативностью по РФ.

^ Серопозитивный и серонегативный по РФ варианты заболевания.

Степени активности (от 0 до3).

Функциональные классы:

I – полная сохранность выполнения нормальной ежедневной нагрузки без ограничения;

II – адекватная сохранность выполнения нормальной ежедневной нагрузки (несмотря на определенные трудности);

III – ограниченная возможность выполнения нормальной ежедневной нагрузки;

IY – полная потеря возможности выполнения нормальной ежедневной нагрузки.

^ Степени функциональной недостаточности суставов

(Астапенко М.Г. , 1956)

ФНС – I - имеется лишь легкое ограничение движений, позволяющее больному

заниматься обычным трудом, т.е. не лишающее его профессиональной трудоспособности.

ФНС – II - ограничение движений выражено настолько, что лишает больного профессиональной трудоспособности; вместе с тем значительно ограничена и возможность самообслуживания больного. Подобный больной, как правило, нуждается в стационарном лечении.

ФНС – III - очень резкое ограничение или полная потеря подвижности суставов, когда невозможно даже самообслуживание.

^ Рентгенологические стадии РА:

I – околосуставной остеопороз;

IIа – I+сужение суставных щелей;

IIb – IIа + немногочисленные костные эрозии (более 5);

III – стадия IIb + множественные (более 5) костные эрозии, подвывихи

в суставах;

IY – стадия III + костный анкилоз.

Показатели степени активности ревматоидного артрита

(В.А.Насонова, М.Г.Астапенко)

Показатель	Степень активности *
Показатель	0	1	2	3
Боль, по ВАШ (см) (пациент оценивает активность по 10-см визуально-аналоговой шкале (ВАШ)	0	До 3	4-6	>6
Утренняя скованность (мин)	Нет	До 1 часа	1-2 часа	Более 2 часов
СОЭ (мм/час)	Менее 16	16 - 30	31 - 45	Более 45
С-реактивный белок	Нет	+	++	+++
Гипертермия	Нет	Незначительная	Умеренная	Выраженная
Повышение содержания α-2 глобулинов %	До 10	До 12	До 15	Более 15

* Степень активности процесса определяется числом баллов: 1-я – 8 баллов; 2-я – 9-16 баллов; 3-я – 17-24 балла.

Диагностика

Для постановки диагноза РА используют критерии Американской коллегии ревматологов (1987г.)

Утренняя скованность – скованность по утрам в области суставов или околосуставных тканей, сохраняющаяся не менее 1 часа.
Артрит 3 и более суставов – припухание или выпот, установленный врачом по крайней мере в 3 суставах. Возможно поражение 14 суставов (с 2 сторон): пястно-фаланговых, проксимальных межфаланговых, суставов запястья, локтевых, голеностопных.
Артрит суставов кистей – припухлость, по крайней мере, одной из следующих групп суставов: запястья, пястно-фаланговых и проксимальных межфаланговых.
Симметричный артрит – сходное, однако без абсолютной симметрии, двустороннее поражение суставов (пястно-фаланговых, проксимальных межфаланговых, плюснефаланговых).
Ревматоидные узелки – подкожные узелки (установленные врачом), локализующиеся преимущественно на выступающих участках тела, разгибательных поверхностях или в околосуставных областях.
РФ – обнаружение повышенных титров в сыворотке крови любым стандартизированным методом.
Рентгенологические изменения, типичные для РА: эрозии или околосуставной остеопороз, локализующиеся в суставах кистей и стоп и наиболее выраженные в клинически пораженных суставах.

Диагноз РА ставят при наличии не менее 4 из 7 критериев, при этом критерии с первого по четвертый должны сохраняться по крайней мере в течение 6 недель. При «достоверном» РА «чувствительность» критериев 91-94%, специфичность – 89%. При «раннем» РА (менее 12 нед.) специфичность критериев высокая (78-87%), но «чувствительность» (26-47%) низкая.

^ Примеры формулировки диагноза:

1. Ревматоидный полиартрит (с поражением суставов кистей, стоп, коленных суставов), серонегативный, медленно прогрессирующее течение, активность 2-й степени, стадия IIв, ФНС II.

Осложнения: амилоидоз почек, нефротический синдром, ХБП 1.

2. Ревматоидный артрит (с поражением мелких суставов кистей, стоп, тазобедренных суставов) с внесуставными проявлениями (гипотрофии межостных мышц, анемия, ревматоидные узелки), серопозитивный, медленно-прогрессирующее течение, активность III, стадия III, ФНС III.

Осложнение: асептический некроз головки бедренной кости слева.

^ ОСТЕОАРТРОЗ (ОА)

Остеоартроз – гетерогенная группа заболеваний различной этиологии со сходными биологическими, морфологическими, клиническими проявлениями и исходом, в основе которых лежит поражение всех компонентов сустава, в первую очередь хряща, а также субхондральной кости, синовиальной оболочки, связок, капсулы, околосуставных мышц.

Клиническая классификация остеоартроза

(по ВНОР, 1990)

Клиническая картина	Преимущественная локализация	Течение	Рентгенологическая стадия	Наличие реактивного синовита	Степень нарушения функции
Моно- и олигоартроз Деформирующий полиостеоартроз (безузелковый, узелковый)	Тазобедренный, колен- ный, межфаланговые и др. суставы	Без заметного прогрессирования Медленно прогрессирующее	I II III IY Y	Без реактивного синовита С реактивным синовитом С часто рецидивирующим синовитом	0 I II III

Рентгенологические признаки ОА

(Larsen, 1987)

0 – отсутствие рентгенологических признаков;

I - сужение суставной щели менее чем на 50%;

II – сужение суставной щели более чем на 50%;

III – слабая ремодуляция;

IY – средняя ремодуляция;

Y – выраженная ремодуляция.

^ Клиническая классификация остеоартроза

(Альтман, 1986г.)

Первичный (идиопатический) ОА:

- Локализованный: суставы кистей, суставы стоп, коленные суставы,

тазобедренные суставы, позвоночник, другие суставы.

- Генерализованный: поражение трех и более различных суставных групп.

Вторичный ОА. Развивается вследствие ряда причин:

- Посттравматический.

- Врожденные, приобретенные или эндемические заболевания (болезнь

Пертеса, синдром гипермобильности и др.).

- Метаболические болезни: охроноз, гемохроматоз, болезнь

- Вильсона-Коновалова, болезнь Гоше.

- Эндокринопатии: сахарный диабет, акромегалия, гиперпаратиреоз,

гипотиреоз.

- Болезнь отложения кальция (фосфат кальция, гидроксиапатит кальция).

- Невропатия (болезнь Шарко).

- Другие заболевания: аваскулярный некроз, РА, болезнь Педжета и др.

^ Пример формулировки диагноза:

Остеоартроз правого коленного сустава. Стадия II. НФС I ст.

Осложнение: Вторичный синовит

2. Узелковый полиостеоартроз (узелки Гебердена и Бушара). Стадия III.

НФС I ст.

Осложнение: Вторичный синовит дистальных межфаланговых суставов.

ПОДАГРА

Подагра – системное заболевание, связанное с нарушением пуринового обмена, характеризующееся повышением содержания мочевой кислоты в крови (гиперурикемией), отложением уратов в суставных и/или околосуставных тканях и развивающимся в связи с этим воспалением. Выявление гиперурикемии недостаточно для установления диагноза, так как лишь 10% лиц с гиперурикемией страдают подагрой. Для хронической подагры характерно образование тофусов

^ Классификация подагры

(Пихлак Э.Г., 1970; Астапенко М.Г., Насонова В.А., 1989)

Происхождение: 1. Первичная (идиопатическая)

2. Вторичная

По механизму накопления мочевой кислоты

1. Метаболическая

2. Почечная (гипоэкскреторная)

3. Смешанная

Период: 1. Преморбидный

2. Интермиттирующий

3. Хроническая подагра (часто с внесуставными проявлениями)

Течение: 1. Легкое

2. Среднетяжелое

3. Тяжелое

Варианты начала заболевания:

Типичный (классический) острый приступ подагрического артрита
Подострая форма
Подагра с развитием тофусов
Ревматоидоподобный
Псевдофлегмонозный
Подагра, протекающая по типу инфекционно-аллергического полиартрита
Бессимптомная гиперурикемия
Периартритическая форма

Диагностические критерии

Для постановки диагноза подагры применяют классификационные критерии, разработанные Wallace et al.

А. Наличие характерных кристаллов мочевой кислоты в суставной жидкости.

Б. Наличие тофусов, содержание мочевой кислоты в которых подтверждено химически или поляризационной микроскопией.

В. Наличие 6 из 12 перечисленных ниже признаков:

1. Более одной атаки острого артрита в анамнезе.

2. Воспаление сустава достигает максимума в 1-й день болезни.

3. Моноартрикулярный характер артрита.

4. Гиперемия кожи над пораженным суставом.

5. Припухание и боль в первом плюснефаланговом суставе.

6. Одностороннее поражение первого плюснефалангового сустава.

7. Одностороннее поражение суставов стопы.

8. Подозрение на тофусы.

9. Гиперурикемия (более 0,42 ммоль/л у мужчин и 0,36 ммоль/л у женщин).

10. Асимметричный отек суставов.

11. Субкортикальные кисты без эрозий (рентгенография).

12. Отрицательные результаты при посеве синовиальной жидкости.

Рентгенологические признаки

хронического подагрического артрита

(Кавеноки-Минц Э., 1987г.)

Крупные кисты в субхондральной зоне кости или в более глубоких ее слоях, иногда уплотнение мягких тканей.
Крупные кисты вблизи сустава и мелкие эрозии на суставных поверхностях, постоянное уплотнение околосуставных мягких тканей, иногда с кальцификатами.
Большие зрозии, но менее чем на 1/3 суставной поверхности; остеолиз эпифиза, значительное уплотнение мягких тканей с отложением извести.

Примеры формулировки диагноза:

1. Первичная подагра, метаболический тип, острый подагрический артрит 1 плюснефалангового сустава правой стопы в фазе обострения, ФНС – I.

Хроническая подагра, тяжелое течение, хронический подагрический артрит с преимущественным поражением суставов стоп, вторичный остеоартроз, тофусы ушных раковин, ФНС II.

Осложнения: МКБ (конкремент 8х9 мм лоханочно-мочеточникового сегмента слева, левосторонний гидронефроз), хронический вторичный двусторонний пиелонефрит с преимущественным поражением левой почки в стадии латентного воспаления, ХБП III, симптоматическая артериальная гипертензия, ХСН I.

^ СИСТЕМНАЯ СКЛЕРОДЕРМИЯ (ССД)

Системная склеродермия - аутоиммунное заболевание соединительной ткани, основные клинические признаки которого обусловлены распространенным нарушение микроциркуляции, фиброзом кожи и внутренних органов.

Системная склеродермия – важнейший представитель склеродермической группы болезней, к которым также относятся ограниченная (очаговая), склеродермия, диффузный эозинофильный фасциит, склеродерма Бушке, мультифокальный фиброз, индуцированные формы склеродермии и псевдосклеродермические синдромы.

Клинические формы системной склеродермии

^ Диффузная форма:

- Генерализованное поражение кожи конечностей, лица и туловища в течение года; синдром Рейно появляется одновременно или после поражениия кожи.

- Раннее развитие висцеральной патологии (интерстициального поражения легких, поражения ЖКТ, миокарда, почек).

- Значительная редукция капилляров ногтевого ложа с формированием аваскулярных участков (по данным капилляроскопии ногтевого ложа).

- Выявление антител (АТ) к топоизомеразе-1 (Scl-70).

^ Лимитированная форма:

- Длительный период изолированного феномена Рейно.

- Поражение кожи ограничено областью лица и кистей/стоп.

- Позднее развитие легочной гипертензии, поражение ЖКТ, телеангиэктазии, кальциноз (CREST- синдром: аббревиатура от Calcinosis, Raynaud phenomenon, Esophageal dismotility, Sclerodactyly, Telangiectasia).

- Выявление антицентромерных АТ.

- Расширение капилляров ногтевого ложа без выраженных аваскулярных

участков.

^ Склеродермия без склеродермы:

- Нет уплотнения кожи.

- Феномен Рейно.

- Признаки легочного фиброза, острой склеродермической почки, поражение

сердца и ЖКТ.

- Выявление антинуклеарных антител (Scl-70, АСА, нуклеолярных).

^ Перекрестные формы:

Для перекрестных форм (overlap-sindromes) характерно сочетание клинических признаков ССД и одного или нескольких системных заболеваний соединительной ткани.

^ Ювенильная склеродермия:

- Начало болезни до 16 лет.

- Поражение кожи нередко по типу очаговой или линейной (гемиформа)

склеродермии.

- Склонность к образованию контрактур. Возможны аномалии развития

конечностей.

- Умеренная висцеральная патология (выявляется главным образом при

инструментальном исследовании).

Пресклеродермия:

Выделяют так называемую пресклеродермию, к ней относят больных с изолированным феноменом Рейно в сочетании с капилляроскопическими изменениями или иммунологическими нарушениями, характерными для ССД.

^ Варианты течения и стадии развития

В отечественную классификацию (Н.Г.Гусева, 1975г.) включены также варианты течения и стадии ССД.

Варианты течения

- Острое, быстропрогрессирующее течение характеризуется развитием генерализованного фиброза кожи (диффузная форма) и внутренних органов (сердца, легких, почек) в первые 2 года от начала заболевания; ранее нередко заканчивалось летальным исходом; современная адекватная терапия улучшила прогноз этих больных.

- При подостром (1-2 года), умеренно прогрессирующем течении, клинически и лабораторно отмечается преобладание признаков иммунного воспаления (плотный отек кожи, миозит, артрит), нередки overlap-синдромы. Висцеральная патология может быть первым симптомом ССД. Преобладает высокая воспалительная и иммунологическая активность патологического процесса.

Хроническое (многие годы), медленно прогрессирующее течение отличается преобладанием сосудистой патологии; в начале заболевания – многолетний синдром Рейно с постепенным развитием умеренных кожных изменений (лимитированная форма), нарастанием ишемических сосудистых расстройств, висцеральной патологии (поражение ЖКТ, легочная гипертензия).

^ Стадии течения ССД

I – начальная, когда выявляются 1-3 локализации болезни.

II – стадия генерализации, отражающая системный, полисиндромный характер

процесса.

III – поздняя (терминальная), когда имеется уже недостаточность одного или

более органов (сердца, легких, почек)

^ Степень активности:

I – минимальная;

II – умеренная;

III – высокая.

1 ... 5 6 7 8 9 10 11 12 ... 20

плохо

не очень плохо

средне

хорошо

отлично

Ваша оценка этого документа будет первой.

Ваша оценка: