Это дифференцирующиеся опухоли системы крови, основным субстратом которых являются морфологически зрелые клетки
|
|
Скачать 179.13 Kb.
|
|
Хронические лейкозы. Хронические лейкозы – это дифференцирующиеся опухоли системы крови, основным субстратом которых являются морфологически зрелые клетки. Хронические лейкозы являются наиболее распространенными гемобластозами в странах Европы и Северной Америки. Так, на долю хронического лимфолейкоза (ХЛЛ) приходится 30%, а хронического миелолейкоза (ХМЛ) – 20% всех лейкозов. Классификация хронических лейкозов (ВОЗ, 1996)
Хронический лимфолейкоз Определение. ХЛЛ – это опухоль системы крови, морфологическим субстратом которой являются непролиферирующие морфологически зрелые лимфоциты, аккумулирующиеся в периферической крови, костном мозге, лимфатических узлах и селезенке. ХЛЛ относится к группе лимфопролиферативных заболеваний, характеризуется относительно доброкачественным течением и медленным прогрессированием. Эпидемиология. Ежегодная заболеваемость ХЛЛ в странах Европы и Северной Америки составляет 1,8-3,0 на 100 000 населения, составляя 30% всех лейкозов и 9% - злокачественных опухолей. В Европе ежегодно регистрируется около 10 000 новых случаев заболевания. Чаще встречается у лиц пожилого возраста. Классификация. В настоящее время существуют несколько классификаций ХЛЛ. В США наиболее распространена классификация K.R.Rai, тогда как гематологи европейской школы чаще используют в своей практике классификацию J.L.Binet. В последние годы в разных странах мира наблюдается тенденция к комбинированному использованию двух классификаций, что позволяет добиться адекватной интерпретации диагноза и результатов лечения. На территории стран СНГ нередко применяется классификация, предложенная А.И. Воробьевым. 1. А.И. Воробьев (1999)
2. K.R Rai (1987) 0 стадия – изолированный лимфоцитоз (более 15,0 Г/л в периферической крови, более 40% в костном мозге). I стадия – лимфоцитоз и увеличение лимфатических узлов. II стадия – лимфоцитоз и спленомегалия и/или гепатомегалия независимо от увеличения лимфатических узлов. ^ – лимфоцитоз, гемоглобин менее 110 г/л независимо от увеличения лимфатических узлов и органов. IV стадия – лимфоцитоз, количество тромбоцитов менее 100,0 Г/л независимо от наличия анемии, увеличения лимфатических узлов и органов. ^ – уровень гемоглобина 100 г/л и более, тромбоцитов 100 Г/л и более, менее трех зон поражения. В стадия - уровень гемоглобина 100 г/л и более, тромбоцитов 100 Г/л и более, три и более зоны поражения. С стадия – уровень гемоглобина менее 100 г/л и/или тромбоцитов менее 100 Г/л. Критерии диагностики.
^ В дебюте заболевания долгие годы возможен лишь лимфоцитоз 40-50% при уровне лейкоцитов около верхней границы нормы. Затем постепенно увеличиваются лимфоузлы, начиная с шеи, подмышечных впадин, далее – средостения, брюшной полости, в паховых областях. Основными осложнениями заболевания являются герпетическая инфекция, инфильтрация VIII пары черепных нервов с ослаблением слуха, чувством заложенности и шума в ушах, развитие нейролейкемии, экссудативный плеврит, присоединение туберкулезной и банальной инфекции, трансформация в лимфосаркому (синдром Рихтера). ^ Лимфоцитоз и лейкоцитоз постепенно нарастают. При почти тотальном замещении костного мозга лимфоцитами он достигает 80-90% в периферической крови. Даже при лейкоцитозе 100 Г/л анемия и тромбоцитопения могут отсутствовать. Характерный признак – полуразрушенные ядра лимфоцитов в мазке – тени Гумпрехта. По мере развития болезни появляются пролимфоциты и лимфобласты. Их большое количество – лишь в терминальной стадии заболевания. При волосатоклеточном лимфолейкозе цитоплазматическая мембрана лимфоцитов имеет выросты. Лечение. В настоящее время в лечении ХЛЛ используют:
При оценке эффективности лечения обычно используют критерии ответа на терапию , разработанные Национальным Институтом Рака США или Международной рабочей группой по ХЛЛ. ^ Полная ремиссия: 1. Отсутствие лимфоаденопатии и гепатоспленомегалии. 2. Отсутствие общих симптомов (уменьшение массы тела, повышенная потливость ночью). 3. Нормальные показатели крови (количество гранулоцитов ≥1,5 Г/л, тромбоцитов ≥100 Г/л, лимфоцитов <4,0 Г/л, содержание Нв >110 г/л. 4. В миелограмме и трепанобиоптате количество лимфоцитов менее 30%. Нодулярные скопления лимфоцитов в биоптате костного мозга допустимы. Частичная ремиссия: 1. Уменьшение количества лимфоцитов периферической крови более чем на 50%. 2. Уменьшение лимфоаденопатии более чем на 50% и/или уменьшение размеров селезенки более чем на 50% и/или печени + один из следующих критериев: - количество гранулоцитов ≥1,5 Г/л или увеличение на 50% по сравнению с исходными показателями; - количество тромбоцитов ≥100 Г/л или увеличение на 50% по сравнению с исходными показателями; - количество тромбоцитов ≥100 Г/л или увеличение на 50% по сравнению с исходными показателями; - содержание Нв >110 г/л или увеличение на 50% по сравнению с исходными показателями. ^ 1. Увеличение в диаметре хотя бы двух лимфатических узлов более 50 % в течение двух последних осмотров с интервалом в 2 недели. По крайней мере один лимфатический узел должен составлять более 2 см в диаметре; обнаружение новых пальпируемых лимфоузлов. 2. Увеличение размеров печени и/или селезенки на 50%; обнаружение отсутствующих ранее гепато- или спленомегалии. 3. Увеличение абсолютного количества лимфоцитов периферической крови более чем на 50%, при этом общее их количество должно быть не менее 5,0 Г/л. 4. Трансформация в более агрессивные формы заболевания (синдром Рихтера, пролимфоцитарный лейкоз). ^ : Не наступила полная ремиссия, частичная ремиссия, нет признаков прогрессии заболевания. Лечебная тактика в отношении больных ХЛЛ заключается в максимальной эрадикации опухолевого клона и попытке полного излечения молодых пациентов, в то время как цель терапии больных пожилого возраста – повышение показателя общей и безрецидивной выживаемости при сохранении удовлетворительного качества жизни. Наиболее досягаемая цель лечения ХЛЛ – добиться не полной ремиссии, а соматической и социальной компенсации. В дебюте заболевания (0-I стадии по Rai) лечение не проводят, поскольку назначение химиотерапии может привести к укорочению продолжительности жизни вследствие присоединения инфекционных осложнений. Больные наблюдаются гематологом с исследованием крови 1 раз в 1-3 месяца. Результаты двух крупных рандомизированных исследований, проведенных во Франции в 1998 и 2000 гг, показали, что наиболее оправданным подходом к терапии ХЛЛ на ранних стадиях заболевания при отсутствии признаков прогрессии и факторов высокого риска является наблюдение больных без проведения цитостатической терапии. Основными показаниями к началу терапии служат:
Следует подчеркнуть, что показатель периода удвоения количества лимфоцитов не является абсолютным критерием для начала терапии, однако если он составляет менее 6 месяцев, это может быть существенным аргументом в пользу принятия такого решения. Алкилирующие цитостатики используют в лечении ХЛЛ несколько десятилетий. Механизм их действия заключается в том, что они связываются с ДНК патологической клетки и в конечном счете нарушает ее синтез. Стандартное лечение ХЛЛ заключается в назначении хлорамбуцила (лейкерана) в дозе 4-8 мг/м2 в сутки в течение 4-8 недель с или без преднизолона в дозе 30 мг/м2 под контролем количества лейкоцитов. С целью уменьшения токсичности и мутагенного действия препарата его можно применять в виде 5-7-дневных циклов. Суточная доза лейкерана при этом составляет 12 мг/м2. При этом при комбинировании хлорамбуцила с преднизолоном доза последнего должна составлять 40 мг/м2. Таки циклы необходимо повторять каждый месяц. В случаях с невысоким лейкоцитозом и опухолевой формой заболевания назначают циклофосфамид в дозе 2-3 мг/кг в сутки. В неосложненных случаях от назначения глюкокортикостероидов следует воздерживаться, так как они повышают риск инфекционных осложнений, хотя и усиливают действие алкилирующих агентов. Глюкокортикостероиды назначают при аутоиммунных цитопениях, а также в тех случаях, когда необходимо достигнуть быстрого эффекта от хлорамбуцила для уменьшения гепатоспленомегалии или корреции показателей красной крови и тромбоцитов. Доза преднизолона – 1-2 мг/кг. Преднизолон целисообразно комбинировать с винкристином в дозе 2 мг в/в один раз в неделю на протяжении 3-4 недель. В поздних стадиях заболевания, а также при неэффективности хлорамбуцила проводят полихимиотерапию по схемам СОР либо CHOP. СОР:
СНОР:
Курсы повторяют каждые 28 дней. Больным относительно молодого возраста (до 60 лет), нечувствительным к хлорамбуцилу, проводят курсы лечения аналогами пурина - флударабина фосфат (Флудара), 2-CdA (Кладрибин). В последнее время аналоги пурина рекомендуют в качестве препаратов первой линии, особенно у больных с неблагоприятными прогностическими факторами. Флударабина фосфат вводят в дозе 25 мг/м2 в сутки в/в на 200 мл физиологического раствора на протяжении 30 минут. Курс лечения составляет 5 дней, его повторяют каждые 28 дней. Кладрибин вводят в дозе 0,12 мг/кг массы в сутки в/в на 200 мл физиологического раствора на протяжении 2 часов. Курс лечения - 5 дней, его повторяют каждые 28 дней. После четырех-шести курсов химиотерапии оценивают ответ на терапию по критериям National Cancer Institute Working Group. Если достигнута полная ремиссия, лечение прекращают и обследуют больного каждые 3 месяца. Если достигнута частичная ремиссия, проводят еще три курса лечения аналогами пурина. При выраженной спленомегалии, которая сопровождается иммунными осложнениями, проводится спленэктомия. Лучевая терапия применяется при выраженных локальных поражениях, нечувствительных к химиотерапии. Прогноз. На ранних стадиях заболевания прогноз благоприятный, выживаемость не отличается от таковой в популяции в целом. На поздних стадиях продолжительность жизни более 5 лет наблюдается лишь в 40% случаев. Прогноз заболевания зависит не только от стадии, но и от ряда других факторов, таких как период удвоения количества лейкоцитов, степень вовлечения костного мозга в патологический процесс, наличие хромосомных аномалий, мутаций супрессорных онкогенов и т.д. Неблагоприятные прогностические факторы.
В настоящее время интенсивно проводятся исследования, направленные на изучение прогностических факторов, которые помогли бы четко разделить больных на группы в зависимости от степени риска и определить время начала терапии. ^ Определение. ВКЛ – хроническое В-клеточное заболевание, которое характеризуется наличием типичных волосатых лимфоидных клеток в периферической крови и костном мозге, панцитопенией и спленомегалией. ^
Лечение. Показания к лечению:
Спленэктомия приводит к 40% ремиссий. Основным методом медикаментозной терапии является назначение α-интерферона (Интрон А, Реальдирон, Роферон А). Его доза составляет 3 млн МЕ три раза в неделю как минимум в течение 12 месяцев. Полная ремиссия при этом наблюдается у 5-11% больных. Препаратом выбора является кладрибин, который можно комбинировать с преднизолоном в дозе 30-40 мг в сутки. Проведение одного курса лечения кладрибином приводит к полной ремиссии в 95% случаев. ^ Определение. ХМЛ – клональное заболевание кроветворной системы с поражением полипотентной стволовой клетки (не ниже клетки-предшественницы миелопоэза), которая дифференцируется до зрелых форм. Несмотря на то, что поражаются все три ростка кроветворения, в основном безудержный рост касается гранулоцитарного ростка. Эпидемиология. Для ХМЛ и истинной полицитемии эти цифры колеблятся в пределах 1-1,5 на 100 000 населения. Чаще болеют мужчины 30-70 лет. ХМЛ – ассоциируют со специфической хромосомной аномалией – Рh-хромосомой (филадельфийской), которую обнаруживают у 95 % больных. Филадельфийская хромосома была открыта в 1960 г в г. Филадельфия учеными Nowell и Hungerford. Представляет собой 22-ю хромосому, делетированный сегмент длинного плеча которой транслоцирован на длинное плечо 9-й хромосомы. Классификация хронического миелолейкоза (Демидова А.В., 1995)
Клиническая картина. Начальная стадия не диагностируется. Первый симптом развернутой стадии – нейтрофильный лейкоцитоз со сдвигом до миелоцитов и промиелоцитов. При нарастании лейкоцитоза выше 20-30 Г/л возникают слабость, утомляемость, потливость. Тяжесть и боли в левом подреберье связаны с увеличением селезенки. В дальнейшем процесс медленно, но неуклонно прогрессирует (увеличение селезенки, печени, нарастание лейкоцитоза, снижение показателей красной крови и тромбоцитов). В терминальной (злокачественной, поликлоновой) стадии заболевания внезапное изменение всей картины заболевания: быстрый рост селезенки с развитием инфарктов в ней, появление без видимой причины лихорадки, болей в костях, возникновение анемии, тромбоцитопении с геморрагическим синдромом. ^ В развернутой стадии нейтрофильный лейкоцитоз со сдвигом до миелоцитов и промиелоцитов. Количество тромбоцитов чаще нормальное, в 20-30% случаев – тромбоцитоз. Возможно увеличение базофилов и эозинофилов (базофильно-эозинофильная ассоциация). Могут появляться в периферической крови единичные бластные клетки без признаков атипизма. В костном мозге – почти полное замещение гранулоцитарными клетками. Увеличение количества мегакариоцитов. Соотношение лейко/эритро достигает 10:1-20:1. При бластном кризе количество бластов и промиелоцитов в периферической крови более 30%. В костном мозге количество бластов и промиелоцитов более 50% всех ядерных элементов. При помощи цитологического исследования и цитохимических реакций можно установить вариант бластного криза (миелоидный, лифоидный, смешанный). Критерии диагностики хронической фазы ХМЛ:
Критерии диагностики фазы акселерации ХМЛ:
Критерии диагностики бластного криза ХМЛ:
Лечение. Стратегия лечебной тактики при ХМЛ подразумевает два варианта: паллиативная терапия, которая позволяет контролировать миелоидную пролиферацию (гидроксимочевина), и терапия, направленная на полную эрадикацию лейкемического клона, при этом конечной целью является выздоровление пациента (аллотрансплантация костного мозга, трансплантация стволовых гемопоэтических клеток, иматиниб (гливек), препараты альфа-интерферона (интрон А, реальдирон, роферон-А)). При хронической фазе ХМЛ гидроксимочевина назначается из расчета 40 мг/кг в сутки, уменьшение дозы наполовину возможно после редукции количества лейкоцитов до 20 Г/л и ниже, а затем доза индивидуализируется для поддержания нормального уровня лейкоцитов. Оптимальная доза α-интерферона составляет 5 млн/м2 ежедневно в виде монотерапии либо в комбинации с малыми дозами цитозара (10-20 мг/м2 в первые 10 дней месяца), длительность лечения 10-12 месяцев. Иматиниб (Гливек) является представителем нового класса антипролиферативных агентов – ингибиторов сигнальной трансдукции, селективно угнетающим bcr-abl тирозинкиназу. Показания к аллотрансплантации костного мозга: возраст менее 45 лет, ранняя стадия заболевания, группа высокого или промежуточного риска. В фазе акселерации применяют:
При бластном кризе применяют схемы ПХТ в зависимости от варианта криза (схема Хельцера, 7+3, VAD, TAD и др). Высокодозная химиотерапия с последующей транстплантацией костного мозга не проводится в связи с ее неудовлетворительными результатами. Необходимо отметить, что эффективного метода лечения бластного криза ХМЛ в настоящее время не существует. ^ Определение. ИМФ – хроническое опухолевое миелопролиферативное заболевание, характеризующееся ранним и значительным развитием фиброза костного мозга. Механизм индукции миелофиброза связывают с мегакариоцитарным ростком. Установлено, мегакариоциты синтезируют в избытке факторы роста, стимулирующие деятельность фибробластов и синтез коллагена. Эпидемиология. Чаще страдают лица пожилого возраста, мужцины. Известны случаи заболевания в молодом возрасте. ^ Течение заболевания обычно хроническое, медленнопрогрессирующее. Все симптомы заболевания можно разделить на три группы:
Селезенка может достигать гигантских размеров, занимая всю левую и правую половины живота. Она плотная, бугристая. Субъективные ощущения – чувство тяжести в животе, ощущение переполнания желудка, расстройства стула, острые боли в животе при инфарктах селезенки и периспленитах. Более чем у половины больных отмечается гепатомегалия. Возможно развитие синдрома портальной гипертензии. Изредка может отмечаться увеличение лимфоузлов из-за их миелоидной метаплазии. ^
^ . Лейкоэритробластическая: умеренный нейтрофильный лейкоцитоз, палочкоядерный сдвиг, единичные мета- и миелоциты, эритрокариоциты, каплевидные пойкилоциты. Лечение. Показаниями к цитостатической терапии являются тромбоцитопения, лейкоцитоз, прогрессирующий рост селезенки. Лечебная доза гидроксимочевины составляет 0,5-1 г в сутки с последующей поддерживающей дозой 0,5 г в сутки через 1-2 дня. При наличии цитопении предпочтение отдают спленэктомии. Новым направлением является применение α-интерферона в дозе 3 млн МЕ 3-6 раз в неделю. ^ Определение. ИП – хроническое опухолевое миелопролиферативное заболевание с поражением стволовой клетки, пролиферацией трех ростков кроветворения, повышенным образованием эритроцитов и в меньшей степени лейкоцитов и тромбоцитов. Эпидемиология. Заболеваемость составляет от 0,6 до 1,6 на 100000 населения, ежегодно регистрируется 5-6 новых случаев заболевания ан 1 млн населения. Установлены семейная и этническая предрсположенность. ИП – болезнь преимущественно пожилых людей (средний возраст заболевших – 60 лет). Не являются редкостью случаи заболевания в молодом и даже детском возрасте. Патофизиология. Аномальные клетки-предшественники повышенно чувствительны к эритропоэтину и некоторым другим цитокинам. Все гемопоэтические клетки являются потомками неопластического клона. Нормальные остаточные стволовые клетки подавляются патологическим клоном. При ИП нет цитогенетического маркера, однако различные хромосомные аномалии выявляются у 17-26% больных. Классификация. Волкова М.А. (2001) 1 стадия – малосимптомная (начальная); 2А стадия – эритремическая развернутая, без миелоидной метаплазии селезенки; 2Б стадия – эритремическая с миелоидной метаплазией селезенки; 3 стадия – постэритремической миелоидной метаплазии с миелофиброзом или без него (терминальная). ^ Начало заболевания довольно вариабельно. В анамнезе у многих больных имеются указания на кожный зуд после водных процедур, кровотечения после экстракции зуба, высокие показатели красной крови, язвенную болезнь. Иногда первыми проявлениями заболевания становятся сосудистые осложнения: тромбозы вен, инсульты, головные боли, некрозы пальцев нижних конечностей, носовые кровотечения, снижение зрения. Очень характерна эритроцианотическая окраска кожи кистей рук и лица, видимых слизистых оболочек, мягкого неба. Резкий контраст в окраске мягкого и твердого неба носит название симптома Купермана. Конечности горячие на ощупь, больные испытывают чувство жара. Степень увеличения селезенки зависит от стадии заболевания. Возможна гепатомегалия. У 35-40% больных ИП обнаруживается артериальная гипертензия. У большей части больных имеются признаки нарушения обмена мочевой кислоты (камнеобразование, подагра, почечная недостаточность). ^ характеризуется гиперплазией трех или двух ростков кроветворения в миелограмме. Для дифференциальной диагностики с другими эритроцитозами важно обнаружение гиперплазии мегакариоцитарного, а не эритроцитарного ростка. В трепанобиоптате часто обнаруживается увеличение количества эозинофилов, расширение костно-мозговых полостей, истончение трабекул, разрастание ретикулиновых волокон, которые сохраняют правильное строение вплоть до эволюции ИП в миелофиброз. ^ Отмечается повышение гемоглобина, эритроцитов, лейкоцитов и тромбоцитов в различной степени выраженности, снижение СОЭ. Увеличинение массы циркулирующих эритроцитов приводит к повышению гематокрита. Критерии диагностики.
Исходы ИП.
Лечение. Применяют лечебные кровопускания с возмещением ОЦК реополиглюкином, эритроцитаферез, химиопрепараты (гидроксимочевина), α-интерферон, симптоматическую терапию сосудистых осложнений, артериальной гипертензии и гиперурикемии. |
Ваша оценка этого документа будет первой.
Ваша оценка:
Похожие:
База данных защищена авторским правом ©MedZnate 2000-2016
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям