Рак в мире: факты и цифры, 2007 г. Примерные оценки числа новых случаев рака во всем мире, 2007 г. Во всем мире*
|
|
Скачать 1.59 Mb.
|
|
Шейка матки ^ Рак шейки матки — второй по частоте диагностики рак у женщин. По оценкам, в 2007 г. в мире ожидается 555 100 новых случаев рака шейки матки. Более 80% этих случаев будут в развивающихся странах. Самые высокие показатели заболеваемости в мире — в Центральной и Южной Америке, Карибском бассейне, африканских странах южнее Сахары и Южной Азии, самые низкие — на Среднем Востоке, большей части территории Китая и в Австралии (рис. 12). Диспропорциональное распределение заболеваемости раком шейки матки в развивающихся странах и в других местах, где медицинское обслуживание населения недостаточно, является главным образом следствием отсутствия скрининга. Рис. 12. Международные различия в стандартизованных показателях заболеваемости раком шейки матки  Случаев на 100 000 Нет данных Источник: GLOBOCAN 2002. ^ Рак шейки матки — третья из ведущих причин смерти от рака среди женщин во всем мире. По оценкам, в 2007 г. ожидается 309 800 случаев смерти от рака шейки матки. В развивающихся странах от этого заболевания умирает больше женщин, чем от любой другой формы рака. Более 83% случаев смерти от рака шейки матки в год приходится на развивающийся мир: 68 000 в Африке, 77 000 в Латинской Америке и 245 000 в Азии. В Индии, второй по численности населения стране мира, имеют место 27% всех случаев. ^ Заболеваемость и смертность от рака шейки матки снижались с 1960-х годов во многих развитых странах благодаря широкому распространению скрининга и различным мерам (рис. 13). Показатели заболеваемости и смертности от рака шейки матки остаются высокими во многих регионах Центральной и Южной Америки, Африки и Азии. Вакцинация против папилломавируса человека (ПВЧ) могла бы иметь большое влияние на будущие показатели в этих регионах. Рис. 13. Динамика стандартизованных по возрасту показателей смертности от рака шейки матки в некоторых странах  Мексика Польша Болгария Канада Финляндия  Годы Источник: База данных ВОЗ по смертности. ^ Симптомы обычно не появляются до тех пор, пока аномальные клетки шейки матки не становятся злокачественными и не вторгаются в близлежащую ткань. Когда это происходит, самым частым симптомом является патологическое вагинальное кровотечение. Кровотечение может начинаться и останавливаться между регулярными менструальными периодами или может возникать после полового сношения, спринцевания или обследования таза. Менструальное кровотечение может длиться дольше и быть обильнее, чем обычно. Симптомами также могут быть кровотечение после менопаузы или увеличение вагинальных выделений. ^ Почти 100% женщин, заболевших раком шейки матки, имеют признаки цервикальной инфекции ПВЧ, являющегося главной причиной рака шейки матки. Установлено, что около 40 из почти 200 типов ПВЧ инфицируют аногенитальный тракт. Недавно проведенный объединенный анализ исследований методом «случай–контроль» в 8 странах выявил 15 типов ПВЧ, которые более чем в 200 раз увеличивают риск рака шейки матки [39]. Среди них ПВЧ-16 и ПВЧ-18 наиболее часто встречаются у больных раком шейки матки (являются причиной 50,5% и 13,1% случаев рака шейки матки соответственно). Кумулятивная вероятность в течение жизни инфицировать шейку матки хотя бы одним типом ПВЧ чрезвычайно высока у сексуально активных женщин. Однако большинство инфекций ПВЧ самопроизвольно исчезают в течение 2–4 лет, и лишь в небольшом проценте случаев они прогрессируют в предраковое состояние — гистологически подтвержденную цервикальную интраэпителиальную неоплазию 3-х1 степени (CIN3) или карциному in situ. На персистентность инфекции и ее развитие в рак могут влиять много факторов, таких как иммуносупрессия, курения сигарет и факторы питания. ^ До 80% случаев рака шейки матки могли бы быть предотвращены, если бы стали доступны всеобъемлющие программы скрининга с тестом по Папаниколау (Пап-тест). Пап-тест — простая процедура, при которой небольшая проба клеток берется из шейки матки и исследуется под микроскопом. Это дает возможность выявить как предраковые поражения, так и рак в ранней стадии. Однако многие страны с малыми ресурсами не имеют технической и здравоохранительной инфраструктуры, чтобы проводить Пап-тестирование на рак шейки матки (табл. 9). По этой причине увеличение возможности доступа к программам скрининга и улучшение их качества при реализации этих программ в возрастной группе высокого риска 35–50 лет рассматриваются как ключевой компонент эффективных программ по раннему выявлению рака шейки матки в условиях недостаточности ресурсов. Экономически эффективными методами скрининга, которые завоевывают популярность в странах с малыми ресурсами, являются визуальное обследование с применением уксусной кислоты (VIA) или раствора Люголя (VILI) и тестирование ДНК на ПВЧ в пробах цервикальных клеток [10]. Таблица 9. Процент женщин, которые когда-либо проходили скрининг по раку шейки матки, в некоторых развивающихся странах
Две компании — Merck в США и GlaxoSmithKline в Великобритании — разработали вакцины против инфекции двух наиболее часто встречающихся типов ПВЧ. Препарат гардасил производства Merck, который препятствует инфекции ПВЧ-6, 11, 16 и 18, был разрешен к использованию Американским управлением по контролю качества пищевых продуктов и медикаментов в 2006 г. у девушек и женщин в возрасте от 9 до 26 лет. Этот препарат также рекомендован к разрешению в Европейском Союзе Комитетом по медицинским продуктам Европейского агентства по лекарственным препаратам. Препарат церварикс производства GlaxoSmithKline разрешен в Европе и находится в процессе подготовки к разрешению в США. Гардасил продемонстрировал возможность полной защиты от вирусных штаммов у женщин, получивших трехдозовый курс лечения, при этом не было сообщений о серьезных побочных эффектах. Стоимость и возможности поставок могут ограничить применение программ вакцинации широкого населения в развивающихся странах, по крайней мере в ближайшей перспективе. Рекомендуемые три дозы вакцины стоят около 360 долларов в США и 300 евро в Европе [40]. Лечение. Преинвазивные изменения можно лечить электрокоагуляцией (деструкция ткани интесивным нагревом, создаваемым электрическим током), криотерапии (разрушение клеток сильным охлаждением), лазерной абляции или местным хирургическим вмешательством. Инвазивный рак шейки матки обычно лечат хирургической операцией, облучением или их совместным применением, а также химиотерапией в некоторых случаях [41]. Выживаемость. Относительная выживаемость женщин с преинвазивными образованиями составляет почти 100%. Если инвазивный рак шейки матки выявляется в ранней стадии, его лечение — одно из самых успешных по сравнению с другими формами рака. Показатель относительной 5-летней выживаемости больных раком шейки матки в локализованной стадии в США составляет 92%. Для всех стадий вместе показатели выживаемости в мире широко отличаются: от 30% в Африке до 70% в Северной Америке и Северной Европе. Пищевод ^ По оценкам, в 2007 г. в мире ожидается 529 000 новых случаев рака пищевода. Показатели заболеваемости раком пищевода различаются в мире более чем в 50 раз. Самые высокие показатели регистрируются в Восточной и Южной Африке и Азии, включая Китай и Центральную Азию, самые низкие — в Западной Африке и Юго-Восточной Азии как среди мужчин, так и женщин, а также в США и некоторых регионахЮжной Америки среди женщин (рис. 14а и 14b). Это заболевание встречается в 3–4 раза чаще у мужчин, чем у женщин. Рис. 14а. Международные различия в стандартизованных по возрасту показателях заболеваемости раком пищевода у мужчин  Случаев на 100 000 Нет данных Источник: GLOBOCAN 2002. Рис. 14b. Международные различия в стандартизованных по возрасту показателях заболеваемости раком пищевода у женщин  Источник: GLOBOCAN 2002. Случаев на 100 000 Нет данных ^ В 2007 г. около 442 000 человек умрут от рака пищевода, причем 85% этих случаев приходится на развивающиеся страны. Мировые тенденции. Рак пищевода — это обычно или плоскоклеточная карцинома в среднем отделе или верхней трети пищевода, или аденокарцинома в нижней трети или в месте соединения пищевода с желудком. Географические и временные различия в заболеваемости раком пищевода более велики, чем при любой другой форме рака. Регионы самого высокого риска в мире находятся в Азии, простираясь от северного Ирана через республики Средней Азии до Северо-Центрального Китая. В этих регионах, а также других регионах высокого риска в Южной Африке и Северной Франции большинство случаев представляют собой плоскоклеточную карциному. Заболеваемость аденокарциномой нижнего отдела пищевода быстро росла в западных странах в последние десятилетия одновременно с увеличением числа людей с излишним весом/ожирением, желудочным рефлюксом и предраковым состоянием, именуемым «пищевод Баррета». Была высказана гипотеза, что снижение хронической инфекции H.pylori также повышает риск вследствие увеличения желудочной кислотности. ^ На ранних стадиях рака пищевода признаков и симптомов обычно не бывает. При более распространенном процессе наиболее частыми признаками рака пищевода являются болезненность или трудности при глотании и потеря веса. ^ Самыми значительными факторами риска рака пищевода являются чрезмерное употребление алкоголя и большое число выкуриваемых сигарет, что является причиной примерно 90% всех случаев. Питание, в котором отсутствуют свежие фрукты и овощи, также увеличивает риск. Хронический желудочный рефлюкс (содержимое желудка поступает в нижний отдел пищевода) раздражает пищевод и с течением времени может привести к пищеводу Баррета — состоянию, при котором клетки, выстилающие нижний отдел пищевода, изменяются или заменяются аномальными клетками, что может привести к раку пищевода. Хронический желудочный рефлюкс чаще встречается у мужчин и женщин с избыточным весом. ^ Снижение потребления табака и алкоголя может уменьшить частоту плоскоклеточной карциномы пищевода. По крайней мере 90% случаев плоскоклеточного рака пищевода в США являются следствием употребления алкоголя и низкого содержания фруктов и овощей в питании [41]. Пища, богатая зелеными и желтыми фруктами и овощами, а также крестоцветными овощами, такими как кочанная капуста, брокколи и цветная капуста, может снизить риск развития плоскоклеточного рака пищевода. Самым значительными факторами риска аденокарциномы пищевода являются избыточный вес и ожирение, хронический желудочно-пищеводный рефлюкс, курение и малое потребление фруктов и овощей. Взятые вместе, эти факторы являются причиной примерно 80% случаев аденокарциномы пищевода в США [42]. Некоторые исследования показали, что прием нестероидных противовоспалительных препаратов, таких как аспирин и другие лекарства, уменьшающие жар, опухание, боль, красноту, связан с уменьшением риска развития аденокарциномы пищевода. Лечение. Хирургическое вмешательство, химиотерапия и облучение применяются для лечения раннего рака пищевода. Существуют также методы лечения, помогающие смягчить боль и симптомы. Выживаемость. Поскольку рак пищевода обычно диагностируется в поздней стадии, большинство больных в конечном счете умирают от этого заболевания, и поэтому показатели выживаемости в развивающихся развитых странах мало отличаются. В США 17% белых больных и 10% афроамериканцев живут по крайней мере 5 лет после установления диагноза. В Европе менее 15% больных живут 5 лет после установления диагноза. ^ Детский рак составляет не более 2% от всех форм рака, однако он является ведущей причиной смерти детей в развитых странах, таких как США. Около 12% случаев смерти детей в США являются следствием рака. Труднее точно оценить заболеваемость детским раком в развивающихся странах, где случаи часто не регистрируются из-за более высокой смертности от инфекционных заболеваний и недоедания. Однако большинство детей вообще и 80% детей, больных раком, живут в развивающихся странах [43]. Лейкоз — самая распространенная форма рака среди детей в большинстве стран, за исключением Африки, где преобладают саркома Капоши и лимфома Беркитта (рис. 15). Рис. 15. Распределение форм рака среди детей моложе 15 лет в некоторых регионах мира Лимфома Беркитта Нейробластома  Лимфолейкоз Другие лейкозы Саркома Капоши Другие лимфомы Опухоли ЦНС Лимфогранулематоз Другие новообразования ^ Африка Латинская Америка Восточная Азия Источник: Атлас по раку, 2006 г. Новые случаи. По оценкам, в 2007 г. ожидается 161 000 новых случаев рака среди детей в возрасте 0–14 лет. В целом, показатели заболеваемости выше в развитых странах, чем в развивающихся, частично вследствие бóльших возможностей установления диагноза. Высокие показатели регистрируются также в Латинской Америке. ^ Около 87 000 детей умрут от рака в 2007 г. в мире. Самые низкие показатели смертности — в развитых странах, несмотря на более высокие показатели заболеваемости. Это является отражением более высокого уровня диагностики и качества лечения [44]. Рак становится главной причиной детской смертности в Азии, Центральной и Южной Америке, северо-западной Африке и на Среднем Востоке, где теперь меньше детей умирают от инфекционных заболеваний, которые можно предотвратить. ^ Смертность от детского рака в целом и от детского лейкоза в частности резко снизилась в экономически развитых странах за последние 40 лет [45]. Уменьшение смертности от детских форм рака произошло главным образом благодаря современным методам лечения. В США и Европе озабочены тем фактом, что общие показатели детского рака растут начиная с 1970 г. В США показатель заболеваемости детским (0–14 лет) раком вырос с 11,5 на 100 000 в 1975 г. до 14,8 в 2004 г. Хотя эта динамика частично объясняется как результат усовершенствования диагностики и методов регистрации, исследователи в некоторых регионах обнаружили истинное повышение числа случаев некоторых форм детского рака [46]. ^ Причины возникновения большинства форм детского рака неизвестны. Известно, что некоторые относительно редкие формы рака связаны с наследственными генетическими состояниями. Воздействие ионизирующего излучения является фактором риска нескольких типов лейкоза. Во всем мире самыми частыми случаями детского рака, связанного с инфекцией, являются лимфома Беркитта, лимфогранулематоз, носоглоточная карцинома (все они ассоциируются с вирусом Эпштайна-Барра), карцинома печени (HBV — вирус гепатита В) и саркома Капоши (HIV — ВИЧ и человеческий вирус герписа 8). Некоторые из этих раков, такие как лимфома Беркитта, встречаются часто в развивающихся странах некоторых регионов, но в западных странах их доля среди случаев детского рака очень мала. ^ Симптомы включают необычную опухоль или вздутие, необъяснимую бледность и утрату активности, неожиданно появившуюся предрасположенность к гематомам, непреходящую локализованную боль, длительное необъяснимое лихорадочное или болезненное состояние, частые головные боли, иногда со рвотой, неожиданные изменения глаз или зрения, большую и быструю потерю веса. ^ Ранние симптомы обычно являются неспецифическими. Родители должны обеспечить, чтобы их дети проходили регулярные медицинские обследования и должны проявлять настороженность к любым необычным симптомам, которые не проходят. Лечение. Детские формы рака можно лечить путем сочетания выбранных воздействий (хирургическое лечение, облучение, химиотерапия) на основании типа и стадии рака. Лечение координируется бригадой специалистов, в которую входят педиатры-онкологи, медицинские сестры по уходу за больными детьми, социальные работники, психологи и другие, оказывающие помощь детям и их семьям. Лечение детского рака не должно быть дорогостоящим. Путем разработки схем лечения, которые соответствуют медицинским возможностям данной страны, и обеспечения должной подготовки и совершенствования местных врачей можно добиться успехов при относительно ограниченном финансировании. Однако для более 60% больных раком детей в мире эффективное лечение малодоступно или недоступно вовсе. Географическое и социально-экономическое неравенство в лечении рака создает проблемы, к решению которых лишь только начинают приступать [47]. Выживаемость. Выживаемость при детских опухолях зависит главным образом от доступности эффективного лечения [48]. За последние четыре десятилетия достигнуты значительные успехи в диагностике и лечении, и детский рак в значительной степени излечим, если выявляется в ранней стадии. В экономически развитом мире показатели общей 5-летней выживаемости при детском раке составляют около 75%. По основным одиннадцати формам детского рака показатели 5-летней выживаемости в Европе аналогичны таковым в США, за исключением показателей по нейробластоме, опухолям почки, опухолям костей и саркомам мягких тканей, которые выше в США [49] (табл. 10). В противоположность этому общие показатели выживаемости в развивающихся странах гораздо ниже. В большом исследовании, недавно проведенном в семи странах Центральной Америки, наблюдалось более 2 000 детей, больных всеми типами злокачественных новообразований, с целью определить 3-летнюю выживаемость; она варьировала в пределах 48–62%, при этом различия между этими семью странами были весьма существенны [50]. Таблица 10. Наблюдаемые пятилетние показатели выживаемости (%) при детском (0–14 лет) раке в Европе и США, 1988–1997 гг.
Детский рак обычно не является приоритетом здравоохранения в развивающихся странах. При широкой распространенности ВИЧ/СПИД, малярии, других инфекционных заболеваний, даже недостатке чистой питьевой воды, лечение рака часто считается непозволительным. В развивающихся странах у многих детей, больных раком, диагноз или никогда не ставится, или ставится слишком поздно, или ставится в условиях ограниченных возможностей лечения или его отсутствия. Нищета во многих отношениях усугубляет вероятность плохого исхода для больных раком детей. Инициатива Международного противоракового союза (UICC) «Мой ребенок важнее всего» имеет целью улучшить диагностику, лечение, уход и поддержку детей, страдающих раком, в развивающихся странах. Предложенные проекты сосредоточивают внимание на распространении информации о детском раке среди работников здравоохранения, детских организаций и широкой общественности; на улучшении ранней диагностики и доступа к медико-санитарной помощи; увеличении поддержки больных раком детей и их семей [51]. Кроме того, Международная сеть по лечению и исследованию рака (INCTR) создала проекты различного типа по нескольким формам детского рака: острому лимфолейкозу, рентинобластоме и лимфоме Беркитта. INCTR также помогла создать «кооперативные группы», которые работают совместно, преследуя поставленные цели. Среди них Группа по исследованию лейкоза в Индии, Группа по детскому раку на Среднем Востоке и Группа по рентинобластоме в Мексике. ^ Употребление табака — единственная наиболее легко устранимая причина смерти во всем мире, по которой гибнет примерно половина всех лиц, курящих в течение длительного времени [52]. По оценкам, 5 млн. человек умерли от употребления табака в 2000 г., что составляет около 12% всех случаев смерти среди взрослых [53]. Из них около 30% (1,42 млн. случаев смерти) составляют случаи смерти от рака, при этом только от рака легкого — 850 000 в год [54]. Число случаев смерти по причине табакокурения быстро растет вследствие широкого распространения курения в густонаселенных развивающихся странах. Если современные тенденции в табакокурении сохраняется, число случаев смерти по причине употребления табака возрастет к 2030 г. до 8,3 млн. в год, при этом более 70% этих случаев будет приходиться на развивающиеся страны [55]. В целом в мире, табакокурение явилось причиной смерти около 100 млн. людей в 20-м веке, и именно употреблением табака объясняется главным образом «эпидемия рака», наблюдавшаяся в промышленно развитых странах в заключительной части прошлого века. Предполагается, что более 1 миллиарда человек умрут по причине табакокурения в 21-м веке, причем значительное большинство этих случаев смерти придется на развивающиеся страны [56]. Сдержать быстрый рост потребления табака в развивающихся странах — настоятельная необходимость здравоохранения во всемирном масштабе. По оценкам ВОЗ, в мире имеется около 1,3 млрд. курильщиков. Эта цифра составляет около одной трети населения Земли в возрасте от 15 лет и старше, причем примерно 84% курильщиков живут в странах с развивающейся или переходной экономикой [57]. Если современная распространенность курения останется без изменения, к 2030 г. в мире будет 2 млрд. курящих [24]. Это произойдет главным образом благодаря росту населения в развивающихся странах. Прогнозы, основанные на данных Организации ООН по вопросам продовольствия и сельского хозяйства, указывают на то, что потребление табака увеличится в большинстве развивающихся стран, но уменьшится в странах с высокими доходами, таких как Великобритания, Канада, США, Австралия и страны Северной Европы [58]. ^ Безопасного способа употребления табака не существует, независимо от того, курят ли его, жуют, сосут, вдыхают в нос или смешивают с другими ингредиентами. Среди различных способов употребления табака сигареты составляют наибольшую долю всех производимых табачных изделий в мире (96% от общего объема продаж). Жевание табака широко распространено в мире, особенно в Южной и Юго-Восточной Азии. Например, в Мумбаи (Индия) 56% женщин жуют табак и лишь немногие курят сигареты. В Индии и соседних странах табак часто употребляют в смеси под названием «паан». Паан — смесь из табака и различных других ингредиентов, среди которых обычно бывают лайм и плоды арековой пальмы (Areca catechu), завернутые в листья бетелья вьющегося (Piper betle) и скрепленные зубочисткой или долькой чеснока. Другой формой перорального употребления табака в Индии является гутха — варево из размельченных плодов арековой пальмы, табака и мелассы или других приправ. Эти табачные изделия часто продаются как средства, способствующие пищеварению, средства, освежающие дыхание, или, как в случае с гутхой, как сладости для детей. Наиболее часто употребляемым изделием для курения в Индии является бидис — сигареты конической формы, сделанные из табачных хлопьев и вручную завернутые в высушенный лист тембурни и перевязанные веревочкой. Бидис дает больше дегтя и угарного газа, чем сигареты фабричного производства. В Судане широко распространено употребление бездымного табака, называемого «тумбак». Тумбак погружают в слюну полости рта или, что бывает реже, вдыхают в носовые полости. В современную эпоху экономической глобализации некоторые формы употребления табака, исторически сложившиеся в некоторых регионах мира, распространились за пределы области, в которой они возникали. Например, курение кальяна (известен также под названиями «хука», «шиша» и «наргиль») становится все более популярным в США и Европе. Рост использования кальяна в США, возможно, является результатом распространения хука-кафе, рассчитанных на 18–24-летних молодых людей. Молодежь этого возраста быстрее всех увеличивает число пользователей хуки, особенно в колледжах и университетах и за их пределами [59]. Региональные формы употребления табака, такие как кальян, возможно, и утвердятся на новых рынках благодаря своим экзотическим качествам, но они вряд ли когда-либо смогут заменить подавляющую долю рынка, которую составляют сигареты фабричного производства. Вместо этого они часто служат началом табакомании, вовлекая молодежь и других курильщиков с причудами в пожизненную зависимость от сигарет. ^ В 1964 г. в докладе главного хирурга США были обнаружены данные эпидемиологического исследования, которые убедительно показали, что курение сигарет определенно является причиной рака легкого и гортани у мужчин и хронического бронхита как у мужчин, так и женщин [60]. С тех пор число болезней, ассоциируемых с курением, продолжало расти. Употребление табака является причиной примерно 15 различных форм рака (легкого, гортани, полости рта, глотки, губы, носоглотки, носовой полости и придаточных пазух носа, пищевода, мочевого пузыря, почки, поджелудочной железы, шейки матки, желудка и острого миелоидного лейкоза), сердечно-сосудистых заболеваний, отрицательно сказывается на репродуктивной функции, может вызывать катаракту, пневмонию, аневризму брюшной аорты и периодонтит [61]. Из курильщиков в сегодняшнем мире около 50% или 650 млн. человек, умрут из-за своей привычки; каждый из них потеряет в среднем около 20 лет жизни [62]. Ожидается, что это число возрастет в ближайшем будущем, так как все больше людей в странах с низким и средним доходом начинают регулярно курить. На рис. 16 представлены стадии эпидемии табакакурения и интервал времени между началом курения и смертью. В странах, где распространенность курения увеличивается, негативные последствия связанных с ним заболеваний для их экономического и социального благосостояния огромны. Возможности развивающихся стран предпринимать серьезные меры для борьбы против табакокурения варьируют в зависимости от социальных, культурных, политических и экономических факторов, имеющих отношение к производству табака и табачных изделий. Существует острая необходимость объединения глобальных усилий в борьбе с этой эпидемией. С 2002 по 2030 г. число случаев смерти, связанных с употреблением табака, по существующим прогнозам, удвоится с 3,4 млн. до 6,8 млн. в странах с низкими и средними доходами [55]. В таких случаях, как это было в США и Европе 40 лет назад, особенно среди мужчин. В период с 1965 по 1995 г. потребление сигарет на душу населения в Китае увеличилось более чем в 4 раза. Сегодня в Китае около 350 млн. курильщиков (60% мужчин и 3% женщин) — это больше, чем все население США. Если нынешние тенденции табакокурения в Китае продолжатся, около 100 млн. китайцев (мужчин), которым сейчас 0–29 лет, умрут в результате потребления табака. Рис. 16. Стадии эпидемии табакокурения в мире  Стадия 1 Стадия 2 Стадия 3 Стадия 4 % курящих мужчин % курящих женщин % случаев смерти среди мужчин % случаев смерти среди женщин   Годы Источник: Lopez A.D. et al. Дескриптивная модель эпидемии курения сигарет в развитых странах // Tob. Control, 1994, 3: 242–247. Употребление табака оказывает также серьезное отрицательное экономическое влияние на развивающиеся страны и, в частности, на бедные семьи, в которых затраты на покупку табака приводят к тому, что меньше денег остается на питание. В 2004 г. за деньги, которые стоит пачка сигарет «Мальборо» или равноценного ему сорта, можно было купить дюжину яиц в Панаме, килограмм рыбы в Гане или 6 кг риса в Бангладеш [24]. В исследовании, проведенном в Бангладеш, было установлено, что типичный курильщик в малообеспеченной семье за свои ежедневные расходы на табак мог бы добавить более 50 калорий в питании одного или двух своих детей. В масштабах же всей страны примерно 10,5 млн. человек, которые в настоящее время недоедают, могли бы иметь адекватное питание, если бы деньги, которые тратятся на табак, были использованы для покупки еды, что спасло бы жизни 350 детей в день [63]. ^ Некурящие люди могут подвергаться воздействию табачного дыма у себя дома, на рабочих местах или в общественных местах, таких как бары или рестораны. Курильщики наносят вред не только собственному здоровью, но и здоровью окружающих. Взрослые, постоянно подвергающиеся воздействию табачного дыма, выдыхаемого курильщиками, также находятся в группе повышенного риска заболевания раком легкого или сердечно-сосудистыми болезнями. Хотя относительные риски у них гораздо меньше, чем у активных курильщиков (порядка 1,2–1,4), влияние пассивного курения на состояние здоровья велико, поскольку большое число людей подвергается воздействию табачного дыма из окружающей среды (табл. 11). Например, пассивное курение дома является причиной около 5 200 и 6 350 случаев смерти от ишемической болезни сердца в год в Великобритании и Новой Зеландии соответственно (табл. 12). Таблица 11. Воздействие* вторичного табачного дыма (ВТД) на учащихся 13–15 лет, которые сами никогда не курили сигарет†, по регионам мира
Таблица 12. Ежегодное число случаев смерти по причине пассивного курения дома в Великобритании в Новой Зеландии
У детей, родившихся у курящих матерей, значительно более, чем у некурящих велика вероятность недостаточного веса при рождении, и у 35% из них более велика вероятность умереть в младенчестве [64]. Недавно проведенные исследования показали, что канцероген, присутствующий только в табачном дыме, обнаруживается в моче новорожденных у курящих [65]. Дети, живущие в домах, где курят, также подвергаются более высокому риску респираторных заболеваний, астмы и инфекций среднего уха. ^ Прекращение курения имеет большую немедленную и долгосрочную пользу для здоровья курильщиков всех возрастов. Дополнительный риск смерти от курения уменьшается вскоре после прекращения курения и продолжает падать еще по крайней мере в течение 10–15 лет [66]. Бывшие курильщики живут дольше, чем продолжающие курить, вне зависимости от того возраста, когда они перестали курить, хотя влияние прекращения курения на смертность самое высокое в молодом возрасте. Для курильщиков, бросивших курить в возрасте до 35 лет, предполагаемая продолжительность жизни почти такая же, как и у некурящих. Быстрота и степень уменьшения риска различны для разных заболеваний: так, для рака легкого риск снижается в течение 10 лет примерно на 30–50% о сравнению с продолжающими курить, но он остается повышенным даже через 20 лет после прекращения курения (рис. 17). Польза от прекращения курения существует в любом возрасте, но отказ от курения в возрасте до 30 лет снимает 90% риска заболеть раком легкого в течение жизни. Дополнительный риск рака полости рта и пищевода, вызываемого курением, снижается наполовину в течение 5 лет после его прекращения. Рис. 17. Вероятность смерти от рака легкого: данные исследования CPS-II у мужчин и женщин, 1984–1991 гг.  Мужчины Женщины Курят в настоящее время Бросили курить в возрасте 60+лет Бросили курить в возрасте 50–59 лет Бросили курить в возрасте 40–49 лет Бросили курить в возрасте <40 лет Никогда не курили Курят в настоящее время Бросили курить в возрасте 60+ лет Бросили курить в возрасте 50–59 лет  Бросили курить в возрасте 40–49 лет Бросили курить в возрасте <40 лет Никогда не курили Достигнутый возраст Достигнутый возраст CPS (исследование по профилактике рака) — когортное исследование, в котором приняли участие более 1 млн. человек в США. CPS-II было начато в начале 1980-х годов Американским онкологическим обществом. Источник: Thun M.J. et al., 2002 [51]. ^ Взрослые В мире курят около 1 млрд. мужчин — 35% мужчин в развитых странах и 50% в развивающихся странах. В большинстве стран с высоким уровнем доходов число курящих уменьшалось в течение последних десятилетий, хотя оно продолжает расти в некоторых группах населения. В противоположность этому в странах с низким и средним доходом число курящих увеличивалось. Тенденции как в развитых, так и большинстве развивающихся стран показывают, что распространенность курения среди мужчин достигла своего пика и сейчас медленно снижается во всем мире. По причине роста населения в развивающихся странах и увеличения распространенности курения среди женщин в некоторых регионах мира общее число курильщиков увеличивалось. В Мире около 250 млн. женщин ежедневно курят — 22% женщин в развитых странах и 9% в развивающихся странах. В некоторых регионах Южной Азии распространенность употребления бездымного табака достигает, по оценкам, 30% среди женщин по сравнению с 25% среди мужчин. Курение сигарет женщинами снижается в некоторых развитых странах, особенно в Австралии, Канаде, Великобритании и США. Однако в некоторых странах Южной, Центральной и Восточной Европы курение сигарет среди женщин или продолжает расти, или нет признаков его уменьшения. Ожидается, что показатели курения среди женщин в развивающихся и развитых странах сблизятся до 20–25% к 2030 г. Хотя во всем мире число курящих женщин меньше, чем мужчин, оно продолжает расти, особенно в развивающихся странах [67]. Табачная промышленность разрабатывает стратегии рынка, направленные на женщин, которые рассчитаны на то, чтобы выуживать деньги из огромной части женского населения, которая еще не курит. Недавно сообщалось о росте распространенности курения среди женщин Камбоджи, Малайзии и Бангладеш. В некоторых странах показатели курения среди женщин выше, чем среди мужчин; в числе таких стран острова Кука, Науру, Норвегия, Папуа Гвинея и Швеция. Тенденция в Норвегии и Швеции отражает значительное уменьшение распространенности курения среди мужчин, в то время как сокращение курения сред женщин не было столь впечатляющим. На рис. 18а и 18b представлена распространенность курения среди взрослых по странам. Среди мужчин курение больше всего распространено в Китае, России, Восточной Европе и меньше всего — в большинстве регионов Африки, на Среднем Востоке и в Северной Америке. Среди женщин самая высокая распространенность курения в Восточной Европе и некоторых регионах Южной Америки, самая низкая — в большинстве регионов Африки и Азии. Рис. 18а. Распространенность курения (%) в мире среди мужчин  Нет данных Рис. 18b. Распространенность курения (%) в мире среди женщин  Нет данных Источник: База данных ВОЗ по борьбе с курением Процент взрослых, бросивших курить, сильно отличается в странах с высокими доходами и в остальном мире. Большое число бывших курильщиков — самый надежный показатель уменьшения распространенности курения среди населения. В США число бывших курильщиков в настоящее время примерно равно числу курящих [68]. В противоположность этому лишь 11,5% китайцев сообщили в 2002 г., что они бросили курить [69]. Около 75% взрослых курильщиков в развитых странах говорят, что они хотят бросить курить, в то время как развивающихся странах число намеревающихся гораздо меньше (26% в Китае и 31% в Индии). Это может быть связано с социальными и культурными различиями в понимании приемлемой курения между странами [69, 70]. Подростки Большинство курильщиков начинают употреблять табак до 18 лет. По данным исследования распространенности употребления табака среди молодежи в мире (GYTS), почти одна четверть курящих молодых людей попробовала первую сигарету в возрасте до 10 лет. Во всем мире различие в показателях распространенности курения между юношами и девушками не столь велико, как между взрослыми (табл. 13). Вероятность приобщения к курению у юношей больше, чем у девушек, но в половине стран, исследованных GYTS с 2000 по 2005 г., различия по признаку пола не было. Таблица 13. Употребление табака среди учащихся в возрасте 13–15 лет: различия по полу и регионам мира (1999–2005 гг.)
Факторами, увеличивающими риск приобщения подростков к курению, являются: реклама табачной промышленности; легкий доступ к табачным изделиям; низкие цены; давление, оказываемое сверстниками; употребление табака и/или одобрение курения сверстниками, родителями или братьями и сестрами; неправильное представление о том, что курение увеличивает популярность в обществе. Кроме того, девушки курят, чтобы оставаться стройными, хотя нет данных о том, что курение связано с более низким индексом массы тела у молодых женщин. Программы, направленные на профилактику и прекращение курения среди девушек, станут более привлекательными, если в них включать занятия по созданию красивой фигуры. ^ Медицинские работники играют ключевую роль в глобальных усилиях по сокращению потребления табака. Чтобы возглавлять инициативы по борьбе с табакокурением, медицинские работники должны сами подавать пример — быть некурящими. Данные свидетельствуют о том, что если медицинские работники курят, они вряд ли могут рассчитывать на успех, убеждая своих больных не курить. Поэтому в странах, где высока распространенность курения среди работников медико-санитарной помощи и здравоохранения, должны предприниматься меры, имеющие целью прекратить курение среди этой ключевой категории социальных работников. Во многих странах мира распространенность курения среди медицинских работников такая же или еще выше, чем в общем населении. В Китае курят 61,3% врачей-мужчин, а среди всего мужского населения — 66,9%. Примечательно, что распространенность курения среди китайских врачей-женщин почти в 3 раза выше, чем среди всего женского населения (12,2% против 4,2%) [71]. Исследования распространенности курения среди врачей в Европейском регионе (деление на регионы по версии ВОЗ) показали, что в странах с длительным периодом воспитания понимания необходимости контроля за потреблением табака распространенность курения среди медицинских работников относительно низкая (например, в Швеции и Великобритании). В других странах распространенность курения среди медицинских работников более или менее отражает таковую среди общего населения, особенно среди мужчин (например, в Грузии, Румынии) [72]. Среди студентов-медиков третьего года обучения во всем мире распространенность курения сигарет составила более 20% в семи из 10 исследованных стран. Примерно 87–99% студентов полагали, что они могут сыграть некоторую роль в том, чтобы убедить своих родителей бросить курить, однако лишь 37% из них прошли соответствующую подготовку в умении убеждать отказаться от курения. Профессиональное медицинское образование должно включать подготовку всех студентов в умении консультировать по прекращению курения [73]. Инициативам по контролю за потреблением табака среди практикующих врачей и работников здравоохранения необходим как широкий общественный, так и медицинский подход. В 2004 г. участники неофициальной конференции ВОЗ по борьбе с табакокурением среди медицинских работников приняли и предписали Свод правил относительно контроля за табакокурением для профессиональных медицинских организаций. Свод правил состоит из 14 пунктов, перечисляющих действия, общая цель которых — активно способствовать сокращению потребления табака и включить проблему борьбы с табакокурением в повестку дня здравоохранительных органов на национальном, региональном и мировом уровнях. ^ Многие правительства, особенно стран, производящих табачные изделия, избегали предпринимать действия, направленные на ограничения курения, из-за ложной озабоченности о потенциальном экономическом ущербе. Например, некоторые лица, определяющие политический курс, боятся, что уменьшение продаж сигарет будет означать невозвратимую потерю тысяч рабочих мест, особенно в сельском хозяйстве, и что более высокие налоги на табачные изделия приведут к снижению государственных доходов и массовой контрабанде сигарет. Однако, как сообщает Мировой банк, уменьшение потребления табачных изделий не оказывает отрицательного влияния на экономику, потому что деньги, ранее уходившие на табак, тратятся на другие товары или услуги [64]. Региональные и национальные экономические исследования опровергают заявления об экономическом ущербе при контроле за потреблением табака. На самом деле сокращение потребления табака уменьшает отрицательное экономическое влияние употребления табака на здоровье. Во многих странах затраты на медицинскую помощь, связанную с курением, составляют от 0,1% до 1,1% национального валового продукта (НВП). Более обстоятельные исследования указывают на то, что эти расходы могут быть еще выше, достигая 1,39% НВП в Европейском Союзе. На рис. 19 европейские страны расположены по уровню контроля за потреблением табака; занимаемое место зависит от цен на сигареты, запрета на курение в общественных местах, запрета на рекламу табачных изделий, наличия предупредительных надписей о вреде курения для здоровья и лечения табакозависимости. Ирландия, Великобритания, Норвегия и Исландия имеют самый высокий уровень контроля за потреблением табака, а Люксембург. Румыния и Латвия — самый низкий. Рис. 19. Расположение европейских стран по уровню контроля за потреблением табака  Ирландия Великобритания Норвегия Исландия Мальта Швеция Финляндия Италия Франция Нидерланды Кипр Польша Бельгия Словакия Венгрия Болгария Эстония Дания Португалия Греция Чешская Республика Германия Словения Швейцария Литва Испания Австралия Латвия Румыния Люксембург Шкала баллов, определяющая уровень контроля за потреблением табака Эта шкала баллов основана на следующих показателях (максимально возможное число баллов по каждому показателю): цены (30 баллов) + запрет на курение в общественных местах (22) + затраты на проведение кампании по информированию населения (15) + запрет на рекламу (13) + предупреждение о вреде курения для здоровья (10) + лечение от табакозависимости (10) = 100 баллов. Источник: Loosens L. et al. Шкала баллов, определяющая уровень контроля за потреблением табака // Tob. Control, 2006, 15 : 247–253. Контроль за табакокурением имеет целью снизить ущерб, наносимый употреблением табака, путем информирования профилактических мер, увеличения числа лиц, отказавшихся от курения, уменьшения потребления табака курильщиком, которые продолжают курить, и защиты некурящих от воздействия вторичного табачного дыма. Имеются два основных подхода к контролю за потреблением табака: уменьшение спроса на табачные изделия и уменьшение поставок табачных изделий. ^ В многочисленных исследованиях, проводившихся главным образом в странах с высокими доходами, изучалось влияние мер, направленных на снижение спроса на табачные изделия, на распространенность курения и других видов употребления табака. Небольшое, но растущее число исследований, проведенных в странах с низкими и средними доходами, проливает свет на некоторые различия в эффективности этих мер в разных экономических условиях. ^ Повышение цен на табачные изделия путем налогообложения — единственная наиболее эффективная мера по снижению спроса на табачные изделия. Имеются значительные различия между странами в отношении уровней налогов на табачные изделия. Существует тенденция более высоких налогов и большей их доли в цене (две трети и более) в странах с высоким доходом (кроме США). В странах с низкими доходами налоги обычно гораздо ниже и составляют менее половины цены пачки сигарет [74]. Более 100 исследований, проведенных в странах с высокими доходами, ясно продемонстрировали, что увеличение налогов на сигареты и другие табачные изделия ведет к значительному сокращению потребления табака. Уменьшение потребления табака в результате более высоких налогов и цен отражает сочетание таких факторов, как рост числа лиц, бросивших курить, уменьшение числа случаев возобновления курения, сокращение числа людей, начинающих курить, и снижение потребления среди продолжающих пользоваться табаком [74]. Оценки влияния цены и спрос на сигареты имеют больше различия в зависимости от изучаемого населения, используемых данных и методов, применяемых для оценки спроса. Данные, полученные в развитых странах, существуют о том, что 10%-е увеличение цены на сигареты приводит к 2,5–5%-му сокращению спроса на них. Оценки реакции населения, живущего в странах с низкими и средними доходами, на повышение цены на табачные изделия, указывают на то, что падение спроса примерно такое же [75]. Вероятность отказа от курения или его сокращения в ответ на повышение цен в 2–3 раза выше среди молодежи, меньшинств и курильщиков с низким доходом, чем среди других. Поскольку цена является наиболее мощным определяющим фактором для собирающихся начать курить среди молодежи, она в значительной степени изменяет долгосрочные тенденции в потреблении сигарет [76–78]. ^ Политика улучшения качества и доступности медицинской информации может снизить распространенность курения, особенно в странах с низкими и средними доходами, где уровень информированности о вредном влиянии табака на здоровье все еще низок. Исследования, проведенные в странах с высокими доходами, показывают, что сообщения, сделанные Британским королевским медицинским колледжем в 1962 г. и главным хирургом США в 1964 г., а также широкое распространение этой информации о последствиях курения для здоровья привели к значительным сокращениям потребления табака. Первоначальное уменьшение распространенности курения составило от 4 до 9%, а долгосрочное кумулятивное сокращение достигло 15–30% [79]. Кроме того, кампания против курения в средствах массовой информации также привели к уменьшению потребления сигарет и других табачных изделий [80]. Аналогичным образом сокращают потребление и бросающиеся в глаза предупредительные надписи на коробках сигарет [81]. ^ Реклама табачных изделий и их продвижение на рынок играют важную роль для начинающих курить подростков, идя навстречу их устремлениям [82]. Однако оценить влияние рекламы табака на уровень потребления представляется проблематичным, потому что размах рекламы столь велик, что почти невозможно измерить рост потребления от дополнительной рекламы. Изучение запретов на рекламу является более информативным способом оценки ее влияния на потребление [83]. Полный запрет на рекламу табака может уменьшить его потребление. Частичный запрет дает малый эффект или вовсе никакого, поскольку существуют возможности рекламирования в неконтролируемых СМИ [84, 85]. ^ Запрещение курения в равной степени идет на пользу как некурящим, так и курящим. Оно в значительной степени снижает воздействие вторичного табачного дыма на некурящих и курящих, создает мотивацию для курящих курить меньше и развивает их уверенность в том, что они способны бросить курить, что ведет к бóльшим успехам в прекращении курения. Такой эффект более значителен при полном запрете, чем при частичном. Когда разрешаются специально отведенные для курения помещения внутри зданий, вентиляция не решает проблемы, потому что она не в состоянии полностью ликвидировать вторичный дым, и уменьшение курения менее значительно [86]. Обзор 26 исследований, в которых изучался эффект запрещения курения на рабочих местах, позволил сделать вывод, что свободная от дыма окружающая среди способствовала уменьшению распространенности курения примерно на 4% [87]. Еще одно исследование показало, что вероятность прекращения курения у людей, на рабочих местах которых не курили или перестали курить, была почти в 2 раза выше, чем там, где на работе продолжали курить [88]. В 2004 г. Ирландия стала первой страной в мире, в которых курение было запрещено на всех рабочих местах. Успех этого дела подвигнул многие другие страны, штаты и города предпринять аналогичные действия (рис. 20). За последние 3 года такие страны, как Уругвай, Шотландия, Иран и Новая Зеландия, а также ряд штатов и территорий США и Австралии приняли законы по запрету курения [88]. По положению на 1 июля 2007 г. законы, запрещающие курение в определенных местах, защищают, по оценкам, от вторичного табачного дыма более 200 млн. человек [89]. Рис. 20. Запреты на курение в мире  Запреты на курение действуют Источник: Schmidt C.A. Перемены в воздухе / Перспективы охраны здоровья в окружающей среде, 2007, 115: 413–415. ^ Многие из отрицательных эффектов, оказываемых курением на здоровье, обратимы, а методы лечения, направленные на прекращение курения, являются одними из наиболее экономически выгодных из всех мероприятий по оказанию медико-санитарной помощи. Сокращение потребления табака на 50% сегодня спасло бы 150 млн. человек от смерти к 2050 г. [90]. Самые эффективные методы помощи курильщикам, желающим бросить курить, являются сочетанием убеждения и поддержки в изменении поведения с фармакотерапией (такой как замещение никотина или бупропион). Эти два компонента примерно в равной степени способствуют успеху в попытке бросить курить. Врачи и другие медицинские работники должны быть знакомы с имеющимися методами борьбы за прекращение курения, настраивать курильщиков на их использование и быть способными дать простой совет и оказать поддержку в изменении поведения. Врачи и другие медицинские работники должны также знать о других источниках помощи, таких как печатные материалы, телефонные службы по оказанию помощи желающим бросить курить; они также должны владеть стратегиями предотвращения возобновления курения. Вполне осуществимо и экономически выгодно интегрировать меры по прекращению курения в другие программы здравоохранения и оказания медико-санитарной помощи, такие как программы борьбы с туберкулезом, ВИЧ/СПИД, раком, сердечно-сосудистыми заболеваниями и программы планирования семьи и охраны материнского здоровья. Короткие рекомендации фармацевтов — еще одна эффективная стратегия борьбы за прекращение курения в регионах, где самолечение является обычным делом, а фармацевты — главные лица в сообщении медицинской информации. ^ Для отдельно взятой страны трудно эффективно применять меры, направленные на регулирование поставок табака, поскольку табачная экономика носит глобальный характер. Это особенно очевидно на примере нелегальной деятельности на табачных рынках. По последним оценкам, 6–8% сигарет, потребляемых в мире, поставляются контрабандным путем. Такие страны, как Босния и Герцеговина, Бруней, Хорватия, Кипр, Ливан, Республика Корея и Объединенные Арабские Эмираты сообщают о таких размерах импорта сигарет, которые намного превышают экспорт и возможное внутреннее потребление вместе взятые, что указывает на необходимость контроля, чтобы предотвратить нелегальный вывоз на другие рынки [91]. Эффективные меры против контрабанды включают наличие ярких налоговых штампов, которые нелегко подделать, предупредительных надписей на местном языке на коробках сигарет, а также решительные действия против контрабандистов с постоянным применением суровых наказаний, удерживающих от этого занятия. Некоторые законодательства приняли другие меры, имеющие целью снизить поставки табака. Они включают ограничение доступа подростков к табачным изделиям, программы, поощряющие посадки не табака, а других культур, а также ограничения на торговлю. Однако имеется очень мало данных проведенных исследований, которые могли бы подтвердить эффективность и действенность этих мер. ^ � Распространение табачной эпидемии усиливается различными сложными факторами, действие которых выходит за границы отдельных государств; среди них либерализация торговли, прямые иностранные инвестиции, глобальный маркетинг, транснациональная реклама табачных изделий, продвижение товаров и спонсорство, международные поставки контрабандных и поддельных сигарет. Поскольку трудно любой отдельной стране бороться с этой эпидемией в одиночку, нации объединили свои усилия, подписав Рамочные соглашения по контролю за потреблением табака (FCTC) — первый договор о здравоохранении, обсуждение которого проходило под эгидой ВОЗ. FCTC определяет рамки для национального законодательства и введения мер по контролю за потреблением табака. FCTC был обнародован в мае 2003 г. как ответ на глобальную табачную пандемию, имеющий целью значительно снизить распространение табака в мире и воздействие табачного дыма. К августу 2007 г. 149 стран, представляющих примерно 80% населения Земли, ратифицировали этот договор. Условия договора FCTC устанавливают международные стандарты по налогообложению табачных изделий; их рекламе и спонсорству; регулированию продаж табачных изделий; их декларированию; упаковке и маркировке; просветительной работе, распространению знаний, обучению, осведомленности общества; мерам, способствующим прекращению курения; мерам по ликвидации незаконной торговли, продаж несовершеннолетним; поддержке экономически дееспособных альтернатив производству табачных изделий; вопросам ответственности; научно-техническому сотрудничеству и обмену информацией. Во многих странах, подписавших это соглашение, достигнут заметный прогресс в контроле за потреблением табака. Среди успешных примеров законодательства по контролю за потреблением табака — введение в Индии полного запрета на рекламу табачных изделий; запрет на курение в общественных местах в Испании, Ирландии, Италии, Норвегии, Уругвае; введение ярких графических предупредительных надписей на пачках сигарет в Австралии, Бразилии, Канаде, Таиланде, Сингапуре и Уругвае. Однако необходимы еще бóльшие усилия, чтобы обеспечить воплощение и проведение в жизнь стандартов FCTC. Сторонники контроля за потреблением табака, вооруженные данными серьезных исследований, должны сыграть решающую роль в этом процессе. </40></40> |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
отлично
1
Похожие:
База данных защищена авторским правом ©MedZnate 2000-2016
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям