Эпидемиология, оптимизация диагностики и профилактики меланоцитарных дерматозов в республике северная осетия алания 14. 00. 11 кожные и венерические болезни
|
|
Скачать 282.64 Kb.
|
На правах рукописи ахполов таймураз мурадиевич эпидемиология, ОПТИМИЗАЦИЯ диагностики и профилактики МЕЛАНОЦИТАРНЫХ ДЕРМАТОЗОВ в республике северная осетия - алания 14.00.11 – кожные и венерические болезни Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Москва 2008 Работа выполнена на кафедре кожных и венерических болезней ГОУ ВПО «Северо-Осетинская государственная медицинская академия» Росздрава и ГУЗ «Республиканский кожно-венерологический диспансер» РСО-Алания. ^ академик РАМН, доктор медицинских наук, профессор Кубанова Анна Алексеевна Научный консультант: доктор медицинских наук, профессор ^ Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор Дубенский Валерий Викторович член-корр. РАМН, доктор медицинских наук, профессор ^ Ведущее учреждение: Российский Университет Дружбы Народов, г. Москва Защита состоится 24 декабря 2008 г. в 12 часов на заседании Диссертационного совета (Д 208.115.01) при ФГУ «Государственный Научный Центр Дерматовенерологии» Росмедтехнологий по адресу: 107076, г. Москва, ул. Короленко, д. 3, стр. 6 С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ФГУ «Государственный Научный Центр Дерматовенерологии» Росмедтехнологий. Автореферат разослан «_____»_____________2008г. Ученый секретарь Наталия Константиновна Иванова ^ Актуальность проблемы. Распространенность новообразований кожи делает их одной из важнейших проблем современного общества (Чиссов В.И. с соавт., 2003; Хэбиф Т.П., 2006; Ключарева С.В., 2007). Значительное место среди новообразований занимают опухоли меланоцитарной системы (Молочков В.А., 2004; Рукша Т.Г., 2007). В последнее десятилетие, отмечается значительный рост заболеваемости одной из самых агрессивных опухолей человека - меланомой кожи. Заболеваемость меланомой кожи в России с 1991 по 1996 год выросла на 35% и по величине прироста заняла первое место среди всех злокачественных опухолей (Трапезников Н.Н., Аксель Е.М., 1997), а к 2001 году прирост заболеваемости составил 54,6% (Чиссов В.И. с соавт., 2003). Клинические ошибки, связанные с многообразием проявления меланомы, несмотря на то, что данная опухоль является доступной визуальному осмотру, даже у опытных онкологов достигают 25-40% (Фрадкин С.З., Залуцкий И.В.,2000). «Золотым стандартом» диагностики меланоцитарных дерматозов и меланомы кожи является патогистологическое исследование иссеченной ткани. Вместе с тем, при меланоме, в отличие от всех других опухолей, проведение биопсии не рекомендуется из-за возможной диссеминации процесса. По этой же причине не допустима пункция неизъязвленной меланомы в целях получения материала для цитологической диагностики (Трапезников Н.Н. и соавт., 1997; Фрадкин З.С., Залуцкий И.В., 2000; Вельшер Л.З. и соавт., 2005; Петрова А.С., 2006). Трапезников Н.Н. и соавт. (1997), Дубенский В.В. и соавт. (2002), Чиссов В.И. и соавт. (2006), обращают внимание на отсутствие единой системы практических мероприятий, по диагностике новообразований меланоцитарной системы, способной в полной мере удовлетворить требования врачей различных специальностей (дерматологов, онкологов, хирургов). Таким образом, на сегодня является актуальной задача оптимизации диагностики меланоцитарных образований и меланомы кожи для избежания диагностических ошибок приводящих к летальному исходу. Нерешенными остаются так же проблемы профилактики и диспансерного наблюдения за пациентами со злокачественными новообразованиями кожи, что оказывает существенное влияние на продолжительность жизни у больных с данной патологией. ^ - разработка и оценка эффективности системы ранней диагностики и профилактики меланоцитарных образований кожи в Республике Северная Осетия-Алания. Задачи исследования
^ Впервые проведен анализ заболеваемости за 24 года и получены новые данные об особенностях эпидемиологии, клинических проявлений, течения и прогноза меланоцитарных дерматозов в РСО-Алания. Организация целевых профмедосмотров населения с анкетированием, позволила выделить группы повышенного риска заболевания меланомой кожи. Установлена связь между ранней диагностикой и уровнем выживаемости больных меланомой кожи. Впервые проведен анализ эффективности алгоритма мероприятий по диагностике и профилактике меланоцитарных образований кожи в условиях амбулаторно-поликлинического приема в РСО-Алания. ^ Получены новые данные об особенностях эпидемиологии, клиники и течения меланоцитарных образований в РСО-Алания. Разработан алгоритм мероприятий по диагностике и профилактике меланоцитарных дерматозов, с регламентацией объема помощи, оказываемой дерматовенерологом и онкологом. Выделены группы больных с повышенным риском формирования злокачественных новообразований кожи. Проведена оценка эффективности унифицированной системы диагностики и профилактики меланоцитарных дерматозов в условиях амбулаторно-поликлинического приема в РСО-Алания. Показана связь между ранним выявлением и периодом выживаемости больных меланомой кожи. ^
^ Материалы диссертационного исследования были доложены на V Международной конференции «Устойчивое развитие горных территорий: проблемы и перспективы интеграции науки и образования» (г. Владикавказ, 2004 г.), на итоговых заседаниях Республиканского общества дерматовенерологов (г. Владикавказ, 2005, 2006,2007 г.г.), на IX Всероссийском съезде дерматовенерологов (Москва, 2005 г.). Публикации По теме диссертации опубликовано 10 научных работ. ^ Разработана система ранней диагностики меланоцитарных дерматозов и внедрена в работу Республиканского кожно-венерологического диспансера РСО-Алания, Республиканского онкологического диспансера РСО-Алания, многопрофильной поликлиники № 4 г. Владикавказа; областного центра специализированных видов медицинской помощи г. Пензы, ГУЗ областной кожно-венерологический диспансер г. Саратова. ^ Диссертация состоит из введения, обзора литературы, описания материала и методов исследования, двух глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, библиографического указателя, содержащего 127 источник (59 отечественных и 68 зарубежных). Работа иллюстрирована 16 рисунками и 22 таблицами. ^ Материал и методы исследования В основу настоящего исследования положены результаты анализа 3883 анкет для выявления новообразований кожи и формирования групп повышенного риска развития меланомы кожи. Обобщены результаты архивного изучения 450 историй болезни больных меланомой кожи; использованы статистические материалы дерматоверологической и онкологической служб РСО-Алания за 24 года, в том числе: данные учетных форм №35 и 7 о больных злокачественными новообразованиями и историй болезни 450 больных меланомой кожи, находившихся на обследовании и лечении в Республиканском онкологическом диспансере РСО-Алания с 1980 по 2003 г.г.; данные годовых отчетов о больных злокачественными новообразованиями с 1989 по 2003 г.г.; материалы Республиканского патологоанатомического бюро и кафедры патологической анатомии Северо-Осетинской государственной медицинской академии. Эпидемиологическая характеристика больных меланомой кожи в республике Северная Осетия - Алания (РСО-А) за период с 1980 по 2003 г.г. подготовлена на основании данных канцеррегистра Республиканского онкодиспансера. Учитывались показатели заболеваемости и смертности от меланомы по г. Владикавказу, районам и в целом по республике. Были проанализированы основные показатели заболеваемости и смертности от меланомы кожи за 24 года. На основании изученных субъективных и объективных признаков меланомы, была созданы анкеты, с помощью которых опрошено 3883 амбулаторных пациента. Результаты исследований обрабатывались с применением вариационной статистики для проверки гипотез соотносительной значимости различия средних показателей на компьютере «IBM PC P – IV 1600 MHz» с помощью пакетов Exel и MedStar для научных исследований. ^ Эпидемиологическая характеристика и особенности течения меланоцитарных дерматозов в Республике Северная Осетия-Алания. Анализ заболеваемости населения РСО-Алания меланомой кожи, проведен при изучении архивного материала – истории болезни меланомой кожи за 24 года (1989-2003 гг.) и статистической отчетности в сравнении с данными по РФ. В течении изучаемого периода, отмечался рост заболеваемости меланомой, с пиком в 1994 году (рис. 1).  Рис.1 Заболеваемость меланомой кожи населения РСО-Алания в 1989-2003 гг. (показательна 100 тыс. населения) Средние показатели заболеваемости населения (на 100 тыс.) РСО-Алания за 10 лет (1994-1998гг. и 1999-2003гг.) составляли соответственно 3,21 и 2,99 на 100 тыс. населения, что превышает аналогичный среднероссийский показатель (1,6 и 2,4, соответственно) на 24,58%. Средний показатель заболеваемости за весь период наблюдения составил 3,54 на 100 тыс. населения. В 2003 г. показатель заболеваемости достиг 4,52, т.е. увеличился по сравнению с 1989 г. в 1,6 раза ( 59,1%). Заболеваемость у женщин составила – 5,09 и у мужчин 3,88 (в 1989 г. – 4,11 и 1,36 соответственно), что показало увеличение заболеваемости у женщин на 23% , у мужчин – на 185%. Выявляемость меланомы городских жителей составила 5,14 (на 100 тыс. населения) и увеличилась по сравнению с 1989 (3,19) на 63,94%. Показатели заболеваемости среди жителей сельской местности составила 3,18 и 1,98 на 100 тыс. населения - увеличились на 60,61%. Таким образом, заболеваемость у городских жителей оказалась выше в 2,37 раза, чем у сельских жителей. В последующие годы сохранился высокий уровень заболеваемости меланомой, по которой РСО-Алания вышла на 5 место по Южному Федеральному Округу (ЮФО) (рис. 2), а интенсивный показатель выше средних показателей ЮФО (3,99 и 3,46 соответственно). Среди 450 больных, зарегистрированных с меланомой кожи было 42,2% (190) мужчин и 57,7% (260) женщин. Максимальное число случаев болезни у мужчин (24,1%) приходилось на возрастную группу 50-59 лет, у женщин (24,8%) на 60-69 лет. Городские жители составили 56,2% (253) и сельские - 43,7% (197) больных. Мужчин среди больных городского населения было 44,4% (111) и женщин 55,6% (154), среди сельского - 39,5% (79) и 60,5% (121) соответственно, т.е. равнозначно в исследованных контингентах населения. Средний возраст больных практически не отличался, так у проживающих в городе, составил 52,8±1,9 лет (мужчин - 52,0±1,4 и женщин - 53,7±1,3 лет), в сельской местности - 54,3±0,8 лет (мужчин- 53,7±0,8 и женщин- 55,4±0,7 лет).  ^
По размерам наиболее часто встречались меланомы диаметром до 1,0 см – 118 (26,2%), 1,5см - 116 (33,1%) и 2см – 92 (20,4%). Гигантские меланомы (5см и более) обнаружены у 32 больных (7,1%) (табл. 2). Узловая форма меланомы диагностирована у 345 (76,6%) больных, поверхностно распространяющаяся – у 44 (9,7%) и лентиго-меланома – у 44 (9,7%) больных. Среди основных признаков развития меланомы необходимо отметить увеличение размеров (вертикальных или горизонтальных) пигментного образования, что установлено - у 434 (96,4%) больных. ^
Асимметрия образования отмечена у 121 (26,8%) пациентов, изменение границ (краев) - у 112 (24,8%) больных. Рост опухоли был отмечен у 411 (91,3%), неровность контуров (краев) - у 112 (24,8%), шероховатость поверхности - у 115 (25,5%), изменение цвета (окраски) у 140 (31,1%) больных. Такие признаки, как воспаление, изъязвление, кровоточивость, болезненность при пальпации, наличие сателлитов и региональных метастазов чаще встречались у больных с запущенной формой заболевания. ^ На основании изучения архивного материала и статистической отчетности за 1989–2003 г.г. проведен анализ выживаемости при различных формах меланомы кожи, что может указывать на значимость раннего выявления меланомы кожи в разных возрастных группах РСО-Алания. Показатели смертности среди населения республики от меланомы кожи также имеют динамику роста и значительно превышали аналогичные среднероссийские показатели 2001г.: в 1989-2003гг. средний показатель в РСО-Алания у мужчин составил 2,58, у женщин - 2,52 и у всех больных - 2,55 на 100 тыс. населения. В Российской Федерации: у мужчин - 1,82, у женщин - 1,96 и у всех больных - 1,89, т.е. у мужчин смертность в 1,42 раза (на 41,76%) больше; у женщин в 1,28 раза (на 28,57%) и у всех больных в 1,35 раза (на 34,92%). Максимальный удельный вес смертности среди населения республики наблюдается в возрастной группе 50-74 лет (64,61%), ниже 50-летнего возраста – 23,62% и выше 74 лет- 11,74%. Пик смертности падает на возрастную группу 60-64 лет (15,72%). Удельный вес смертности у трудоспособного населения (20-59 лет) составил 46,41%. Доля меланомы кожи в структуре общей онкологической смертности у жителей республики выросла в 1,21 раза (на 21,01%) и достигла 1,9, что сопоставимо со средним показателем по РФ - 2,13. Одногодичная смертность выросла на 18,52% и составила 1,26. ^ До разработки алгоритма мероприятий по диагностике и профилактике меланоцитарных дерматозов были изучены факторы риска развития (возраст, наличие пигментного невуса, травма (физическая, химическая), наследственность) и факторы вероятного выявления меланомы кожи и их отбор для дальнейшего анализа. Для формирования групп онкологического риска на развитие опухолей кожи и дальнейшей разработки системы скрининга меланоцитарных дерматозов, разработана анкета, в которую вошли отобранные факторы риска развития и вероятного выявления меланомы кожи. Анкета содержит две графы. При этом, графа «ответ» заполняется пациентом, графа «балл» - врачом (рис. 11 диссертации). Для последующего анализа определены условные баллы оценки рассматриваемых факторов: 0 баллов – данный фактор в группе исследуемых не проявляется; 0,5 балла – проявление данного фактора незначительно (до 15%); 1 балл – среднее по показателю проявление фактора (16-50%); 1,5 балла – проявление данного фактора носит скорее закономерный характер, нежели случайный и статистически достоверно (51-70%); 2 балла – проявление данного фактора является отражением определенной закономерности (71-100%). По итогам анализа анкет, составлена таблица факторов риска и вероятного выявления меланомы кожи в условных баллах (табл. 3). Полученные при обработке баллы суммировались и, в зависимости от величины суммы, определялась степень вероятности возможного выявления меланомы кожи у пациента, которая выражалась тремя значениями – высокая, средняя и низкая степени: (8 - и выше, 5 - 7, 2 - 4 соответственно). В результате, совместно с онкологами сформированы группы повышенного риска заболевания меланомой кожи, в которые вводятся больные с высокой и средней степенью вероятности заболевания:
^
На основании этого, разработан алгоритм мероприятий по диагностике и профилактике меланоцитарных дерматозов (рис. 3) и приемственность в этой деятельности дерматологов и онкологов (рис.4). Рисунок 3 Алгоритм мероприятий по диагностике и профилактике меланомы кожи Анкетирование организованного и неорганизованного населения. Поликлиника, дом, место работы.  Пациенты с высокой и средней степенью вероятности выявления меланомы кожи  Пациенты с низкой степенью риска выявления меланомы кожи Пигментные образования (невусы)    Цитологическое исследование Диспластические невусы Дерматолог поликлиники. Диспансерное наблюдение.    Лечение и диспансерное наблюдение у онколога Меланома и другие злокачественные опухоли кожи. Превентивное иссечение. Гистологическое исследование.      - наблюдение у дерматолога - наблюдение и лечение у онколога Рисунок 4 Алгоритм приемственности диагностических, профилактических и лечебных мероприятий специалистов дерматовенерологов и онкологов. - дерматолог  - онколог Таким образом, для оптимизации профилактики, ранней диагностики и лечения меланомы кожи в РСО-Алания необходимо взаимодействие и приемственность дерматовенерологической и онкологической службы. При этом участие дерматовенерологов состоит в проведении анкетирования, анализа анкетного скрининга и данных клинического осмотра. При последующем формировании групп без факторов риска развития меланомы и наличии меланоцитарного образования менее 7 мм – пациент остается под наблюдением у дерматолога. В случае выявления факторов риска развития меланомы кожи, меланоцитарного образования 7 мм и более, больной направляется к онкологу, для дополнительного обследования или лечения и профилактики. Объем мероприятий проводимых онкологом схематично изображен в «Алгоритме приемственности специализированной помощи». ^ профилактики меланоцитарных образований кожи в условиях амбулаторно-поликлинического приема Для оценки эффективности разработанной системы формирования групп онкологического риска заболевания злокачественными новообразованиями и меланомой кожи путем анкетирования внедрены в работу с 2001 г. За 6 лет (2001-2007гг.) было проведено анкетирование 3883 пациентов с жалобами на различные кожные заболевания, в том числе 644 пациентов с соматическими заболеваниями, обратившимся в поликлинику по поводу интеркурентных заболеваний, после осмотра кожи у которых, были обнаружены пигментные невусы и другие новообразования кожи. При анализе внедрения «Алгоритма диагностики», установлено, что рак кожи на основании клинических проявлений болезни выставлен у 166 пациентов. Из них цитологическом исследовании диагноз подтвержден у 153 больных (92,1%): плоскоклеточный в 41 случае (26,8%) и базальноклеточный рак в 112 случаях (73,2%). При гистологическом исследовании рак кожи был подтвержден 159 больным. В том числе, плоскоклеточный рак – 42 (26,4%) и базальноклеточный рак – 117 (73,6%) (рис 5). Расхождение цитологического и гистологического диагнозов наблюдалось в 3,8% (6) случаях (1 плоскоклеточный и 5 базальноклеточный рак). Актинический и старческий кератоз - у 4 и папиллома - у 2 пациентов. У  415 пациентов выявлены пигментные невусы и другие доброкачественные новообразования кожи: пограничный невус –37, синий – 31, внутридермальный – 162, фиброэпителиальный -48, папилломатозный -45, старческая кератома -54, кератопапиллома – 10, гемангиома -12, дерматофиброма – 11, гранулема -5 (рис. 6).Рис. 5 Новообразования кожи, выявленные при внедрении «Алгоритма диагностики» (n =3883). Р  ис. 6 Доброкачественные новообразования кожи, выявленные при внедрении «Алгоритма диагностики» (n=415)Анализ результатов анкетирования с помощью балльных эквивалентов, из 3883 обследованных пациентов, позволил выделить 610 - с высокой, средней и низкой вероятностью выявления меланомы кожи, что составило 15,7% от числа обследованных. Группу обследованных с высокой вероятностью выявления меланомы (с суммой баллов 8 и более) составили 153 человека; в группу со средней вероятностью - отнесены 186 пациентов (с суммой баллов 5-7) и в группу низкой вероятности – 271 человек (с суммой баллов 2-4). Сравнительная оценка выявляемости меланомы кожи в общем контингенте обследованных и группе пациентов с высокой вероятностью выявления меланомы достоверно показала, что выявляемость в группе высокого риска в 2,5 раза больше, чем среди общего контингента обследованных. Данная категория больных, была направлена к онкологу. При этом установлено, что в группе с высокой вероятностью выявления меланомы кожи (153 человека) цитологическим исследованием она была подтверждена у 24 (15,7%), гистологическим у 26 больных (17,0%). Расхождение цитологического и гистологического диагнозов наблюдалось в 2 случаях (7,7%). В обоих случаях цитологически установлен базальноклеточный рак, а гистологическим исследованием выявлена меланома кожи. В группе со средней степенью вероятности выявления меланомы кожи (186 человек) данное заболевание цитологическим и гистологическим исследованием обнаружено у 10 больных. Расхождения диагнозов в этой группе не было. В группе с низкой степенью вероятности выявления меланомы кожи это заболевание обнаружено не было однако эта группа (271 человек) оставлена на диспансерном наблюдении в поликлинике, которые осматриваются дерматовенерологом два раза в год. Для сравнения, количество больных меланомой кожи, выявленных ежегодно в пяти (№1,2,3,5,7) поликлиниках г.Владикавказа с 2001 по 2007г по сравнению с 1996-2000гг выросло незначительно, в 1,3 раза. В консультативной поликлинике число случаев выявления этой опухоли в 2001-2007гг. после внедрения унифицированной системы скрининга по сравнению с 1996-2000гг (до внедрения) увеличилось в среднем в 2,6 раза. Полученные данные, указывают на то, что введение алгоритма диагностики, основанного на сочетании балльной системы отбора лиц с высокой вероятностью выявления меланомы и последующим наблюдением у онкологов, позволили увеличить выявляемость меланомы кожи в 2,6 раза. Активное выявление и диспансеризация больных с меланомоопасными невусами является необходимым условием надежной профилактики и ранней диагностики меланомы кожи. Установлено, что показатель продолжительности наблюдения за больными 5-7 лет (выживаемость больных) - 11 (30,5%) на 20,0% превышает аналогичный показатель продолжительности жизни (10,5%) полученный до внедрения «Алгоритма диагностики». Выводы
^
^
СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ. РСО-Алания – Республика Северная Осетия – Алания БКР – базально-клеточный рак ДНОК – доброкачественные новообразования кожи ЮФО – Южный Федеральный Округ |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Ваша оценка этого документа будет первой.
Ваша оценка:
Похожие:
База данных защищена авторским правом ©MedZnate 2000-2016
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям