Протоколы лабораторной диагностики инфекции, вызванной Chlamidia trachomatis (урогенитальной хламидийной инфекции): учеб метод пособие / И. Шиманская, О. Панк
|
|
Скачать 0.53 Mb.
|
Протоколы лабораторной диагностики инфекции, вызванной Chlamidia trachomatis (урогенитальной хламидийной инфекции): учеб.-метод. пособие / И. Шиманская, О. Панкратов, О. Кудина, Л. Журавская, М. Домейка, А. Савичева, Е. Соколовский, Н. Фриго, Т. Брилене, А. Халлен, М. Унемо, Р. Баллард, M. Bард. – Минск: БелМАПО, 2009. – 40 с.СОДЕРЖАНИЕВВЕДЕНИЕ………………………………………………………………………………………2 ЭТИОПАТОГОНЕЗ И КЛАССИФИКАЦИЯ..……………………………….….......................3 КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА………………………………………………………….….……..5 ^ ……………....……...……………………………….…...7 Общие положения………………………………………..……………………………..…....7 ВЗЯТИЕ ОБРАЗЦОВ, ХРАНЕНИЕ И ТРАНСПОРТИРОВКА МАТЕРИАЛА………..……9 ^ ..……………………………..……………..14 Культуральная диагностика ……………...………………...……..….……………………14 Иммунологические методы диагностики….…………..………………………………….15 Методы выявления антигенов……………….……………………………………......15 Методы выявления антител……………………………………………………....…...18 Быстрые иммунохроматографические методы «у постели больного»………………….18 Молекулярно-биологические методы диагностики………………………………..……. 19 Методы, не связанные с амплификацией нуклеиновых кислот ………….…....…...20 Методы, основанные на амплификации нуклеиновых кислот …………………......20 Источники ошибок при молекулярной диагностике………………….......................24 ^ ……………………………….……....…...25 ВЫВОДЫ……………….........……………………….…………………………………..…….26 ЛИТЕРАТУРА………......………………………………………………………………..…….27 ВВЕДЕНИЕ Целью создания данного Протокола является стандартизация лабораторной диагностики урогенитальной хламидийной инфекции, вызванной Chlamydia trachomatis Настоящий протокол создан на основе согласительного документа, разработанного Восточно-Европейской Ассоциацией по охране сексуального и репродуктивного здоровья (1). Это один из серии протоколов, создание которых направлено на стандартизацию лабораторной диагностики инфекций репродуктивной системы (2, 3) в странах Восточной Европы. Настоящий документ содержит информацию для врачей и сотрудников лабораторий, осуществляющих лабораторную диагностику урогенитальной хламидийной инфекции. Урогенитальная хламидийная инфекция передается половым путем при непосредственном контакте слизистых оболочек половых партнеров и поражает в основном сексуально активных подростков и людей молодого возраста (4). Так же возможен антенатальный и интранатальный пути передачи инфекции у беременных к плоду и новорожденным. К факторам риска, увеличивающим возможность заражения урогенитальной хламидийной инфекцией, относятся: высокая сексуальная активность, в том числе с наличием большого числа и частой сменой половых партнеров (промискуитет); возраст моложе 25 лет; занятие коммерческим сексом, мужчины практикующие секс с мужчинами, наличие в анамнезе перенесенных ИППП, незащищенные половые контакты с новым половым партнером; половой контакт с больным урогенитальной хламидийной инфекцией и/или с уретритом/цервицитом; сексуальное насилие. Распространенность урогенитальной хламидийной инфекции среди населения разных стран мира является высокой. По оценке ВОЗ, урогенитальный хламидиоз по частоте заболеваемости среди ИППП занимает второе место после трихомонадной инфекции. В мире ежегодно наблюдается более 90 млн. новых случаев инфицирования C. trachomatis, а экономический ущерб составляет десятки миллионов долларов. В странах Восточной Европы определение уровня заболеваемости этой инфекцией связано с определенными трудностями из-за имеющихся дефектов диагностики (5, 6, 7, 8). Основными направлениями деятельности по предупреждению распространения хламидийной инфекции является создание скрининговых программ, в особенности среди лиц моложе 25 лет. В ряде стран Европы (Швеция, Нидерланды, и др.) проводится объемный скрининг по урогенитальной хламидийной инфекции. По полученным данным, распространенность заболевания в популяционной группе 18 -25 лет, на 60% выше в сравнении с другими возрастными группами (9). На территории Республики Беларусь урогенитальная хламидийная инфекция подлежит обязательной регистрации начиная с 1998 года. В течение последних лет в заболеваемость урогенитальной хламидийной инфекцией вышла на первое место среди всех бактериальных инфекций, передаваемых половым путем, и в 2007 году составила 184 случая на 100 000 населения и стала второй по распространенности среди регистрируемых ИППП после трихомоноза. Расходы национальных систем здравоохранения на лечение последствий, вызываемых урогенитальной хламидийной инфекцией, являются весьма существенными. Исследования экономической эффективности мероприятий по обследованию и лечению больных урогенитальной хламидийной инфекцией в развитых странах показали, что наилучшей стратегией в данном случае является ранняя диагностика и лечение неосложненной инфекции (10). Бессимптомное течение урогенитальной хламидийной инфекции, наиболее часто наблюдаемое у женщин, вызывает необходимость применения качественной лабораторной диагностики, т.к. в данном случае диагноз нельзя установить только на основании жалоб и результатов клинического обследования пациенток. Кроме этого, в связи с тем, что больные с бессимптомным течением урогенитальной хламидийной инфекции не обращаются за медицинской помощью, представляется необходимым обследование пациентов, относящихся к группам высокого риска (11). ^ Возбудителем урогенитальной хламидийной инфекции является Chlamydia trachomatis - грамотрицательная внутриклеточная бактерия, относящаяся к порядку Chlamydiales. Современная номенклатура хламидий была предложена в 1999 г (12). К порядку Chlamydiales были отнесены облигатные внутриклеточные бактерии с уникальным двухфазным циклом развития и сходством 16S и 23S рРНК более чем 80%. Порядок был разделен на четыре семейства: Simkaniaceae, Waddliaceae, Chlamydiaceae и Parachlamydiaceae. Реальное значение в патологии человека в настоящее время признается только за представителями семейства Chlamydiaceae. Было предложено также разделить семейство Chlamydiaceae на два рода: Chlamydia и Chlamydophila. К роду Chlamydophila были отнесены C. pneumoniae, C. psittaci и C. pecorum, а к роду Chlamydia - С. trachomatis, C. abortus и C. felis. У всех представителей Chlamydiaceae нуклеотидные последовательности генов 16S и 23S рРНК различаются менее чем на 10%. ДНК C. trachomatis представлена кольцевой хромосомой и криптической плазмидой (7-10 копий). На основании вариабельности антигенных участков основного протеина внешней мембраны (major over membrane protein – MOMP) в составе вида C. trachomatis выделяют 18 сероваров. В настоящее время установлено, что серовары C. trachomatis от A до С вызывают классическое заболевание глаз – трахому, тогда как серовары от D до K вызывают урогенитальную инфекцию и поражение глаз, а серовары L1, L2 и L3 – более инвазивную форму инфекции, передающуюся половым путем, - венерическую лимфогранулему с характерным поражением лимфатических узлов. Эталоном серотипирования является использование моноклональных антител, однако из-за значительной трудоемкости этот метод вытесняется молекулярными, основанными на секвенировании гена omp1, кодирующего указанный белок. Инфицирование человека хламидиями начинается с эндоцитоза инфекционных, метаболически неактивных элементарных телец (ЭТ) диаметром 0,2-0,3 мкм, окруженных ригидной малопроницаемой клеточной стенкой, резистентных к факторам внешней среды. ЭТ прикрепляются к чувствительным клеткам - мишеням (эпителию урогенитального тракта) и поглощаются ими с формированием внутриклеточной вакуоли. Они реорганизуются в метаболически активные неинфекционные внутриклеточные формы - ретикулярные тельца (РТ), пластичные сферические клетки с диффузной укладкой ДНК нуклеоида и обводненным протопластом, содержащим рибосомы. Диаметр РТ 0.6-1.5 мкм. РТ используют субстраты клетки - хозяина для синтеза РНК, белка, протеинов, но не способны синтезировать энергетические субстраты - АТФ, ГТФ, являясь "энергетическими паразитами". Внутри образующейся эндосомы РТ размножаются путем бинарного деления, что, в конечном счете, приводит к увеличению количества инфекционных элементарных телец и гибели клетки хозяина (рисунок 1). Цикл развития C. trachomatis считается завершенным после выхода из клетки инфекционных ЭТ, что позволяет им вступать в новый жизненный цикл, распространяя инфекцию в еще не инфицированных клетках. Полный цикл развития хламидий при изучении in vitro на культуре чувствительных клеток длится 48-72 час, в зависимости от штамма хламидий, природы клеток-хозяев и условий среды. Цитоплазматические включения, содержащие хламидии, выявляются при световой, люминесцентной и фазово-контрастной микроскопии.  ^ Классификация урогенитальной хламидийной инфекции в соответствии с международной классификацией болезней (МКБ) 10, переработанной и исправленной в издании 2007 года (13) представлена в таблице 1. Таблица 1. Классификация урогенитальной хламидийной инфекции, вызываемой ^
С клинической точки зрения, урогенитальная хламидийная инфекция подразделяется на неосложненную (в случае развития уретрита у мужчин и уретрита и/или цервицита у женщин), и осложненную (когда диагностируют воспалительные заболевания органов малого таза у женщин и эпидидимоорхит у мужчин). Задачей настоящего Протокола является изложение вопросов, касающихся лабораторной диагностики урогенитальной хламидийной инфекции, вызываемой C. trachomatis сероваров от D до K и относящейся к разделу А56 классификации МКБ10, поэтому вопросы, касающиеся лабораторной диагностики хламидийной (венерической) лимфогранулемы, здесь не рассматриваются. ^ У мужчин заболевание, как правило, проявляется острым уретритом, у женщин - уретритом и/или цервицитом. При урогенитальной хламидийной инфекции могут наблюдаться также клинические проявления в виде проктита и фарингита, что наиболее часто отмечается у мужчин, имеющих секс с мужчинами. Нередко отмечается бессимптомное течение заболевания (у мужчин – в 40-50% случаев, у женщин – в 70-80%), что может приводить к позднему обращению пациентов к врачу и развитию серьезных осложнений со стороны репродуктивной системы: у женщин – к воспалительным заболеваниям органов малого таза и как следствие к развитю эктопической беременности, трубному бесплодию, у мужчин – к эпидидимитам. Роль C.trachomatis в развитии хронического простатита не доказана. Вне зависимости от пола пациента урогенитальная хламидийная инфекция может приводить к развитию реактивных артритов, в случаях оро-генитального контакта – к развитию фарингита, а при проникающем анальном контакте – проктита. Попадание выделений из полового тракта в глаза может приводить к возникновению конъюнктивита у взрослых. Урогенитальная хламидийная инфекция, развившаяся во время беременности и не пролеченная, может приводить к развитию конъюнктивита или пневмонии у новорожденного. В части случаев наблюдают спонтанную элиминацию хламидий, что необходимо учитывать при интерпретации результатов диагностических исследований. Жалобы пациентов, а также клинические проявления неосложненной урогенитальной хламидийной инфекции и осложнений урогенитальной хламидийной инфекции представлены в таблице 2. Таблица 2. Жалобы пациентов, клинические проявления неосложненной урогенитальной хламидийной инфекции и осложнения урогенитальной хламидийной инфекции
^ Общие положения Лабораторная диагностика урогенитальной хламидийной инфекции является ключевым моментом при установлении диагноза урогенитальной хламидийной инфекции, что обусловлено отсутствием при этом заболевании патогномоничной симптоматики и частым сочетанием инфекции с другими ИППП. Большое значение для осуществления качественной лабораторной диагностики имеет правильность проведения преаналитического, аналитического и постаналитического этапов лабораторного обследования. Это касается методов получения, транспортировки и хранения биологического материала, подлежащего исследованию, выбора адекватного метода диагностики, интерпретации полученных результатов. ^ урогенитальной хламидийной инфекции в странах Восточной Европы до настоящего времени используют следующие методы, направленные на выявление возбудителя – C. trachomatis:
Широко применяются также серологические методы выявления антител к C. trachomatis. Однако многие из перечисленных методов, направленных на выявление возбудителя, являются устаревшими и по своим параметрам в настоящее время не могут быть рекомендованы для установления диагноза урогенитальной хламидийной инфекции ввиду низкой чувствительности и высокой вероятности получения ложноотрицательного и ложноположительного результатов. Выявление антител к хламидиям может свидетельствовать о ранее перенесенном заболевании и не всегда адекватно отражает активность и динамику воспалительного процесса. Основные клинические показания для обследования на урогенитальную хламидийную инфекцию представлены в таблице 3. Показания для обследования на урогенитальную хламидийную инфекцию при отсутствии клинических проявлений:
^
В направлении пациента с подозрением на урогенитальную хламидийную инфекцию на лабораторное исследование обязательно указываются:
Безопасность персонала. Безопасность лабораторных работников при осуществлении лабораторной диагностики урогенитальной хламидийной инфекции обеспечивается соблюдением правил работы с потенциально инфекционным клиническим материалом (использование перчаток, ламинарного бокса, дезинфицирующих средств, УФ облучения и т.д.). Сбор и обработку клинического материала для выявления или выделения Chlamydia trachomatis проводят, соблюдая режим работы для бактериологических лабораторий. Необходимо исключать возможность загрязнения исследуемым материалом рук лабораторных работников, его попадания в глаза, нос, рот. Взятие образцов, хранение и транспортировка материала для исследования Результаты постановки тестов, их чувствительность и специфичность, напрямую зависят от качества получения материала. Самый хороший тест может дать неудовлетворительные результаты при низком качестве образца клинического материала. Поэтому врач, осуществляющий взятие материала у лиц с подозрением на наличие урогенитальной хламидийной инфекции, должен гарантировать:
Внимание! Лаборатория должна участвовать в вопросах выбора области получения образца, выборе инструментов для взятия и условий транспортировки. Инструменты для взятия материала:
Тампоны для взятия материала могут содержать остатки волокон, стержня и клея, которые могут быть токсичными для культуры клеток и подавлять рост C. trachomatis. Пластмассовые или металлические стержни лучше, чем деревянные. Дакрон, искусственный шелк и волокна полиэтилентерефталата предпочтительнее альгината кальция. Цитощетки на проволочном или пластмассовом стержне или универсальный зонд являются оптимальными инструментами для получения материала из цервикального канала. Внимание! Использование щеток во время беременности противопоказано. Качество результата лабораторного исследования во многом зависит от физиологического состояния пациента на момент взятия клинического материала. Наиболее информативным может быть материал, если он получен при следующих условиях:
Если нет возможности придерживаться упомянутых условий, то следует помнить, что это может повлиять на качество исследования и исказить интерпретацию результатов. Важно помнить, что: Для диагностики молекулярно-биологическими методами, основанными на амплификации нуклеиновых кислот (МАНК): тампон помещается в транспортную среду, предоставленную производителем. Если производитель не предоставил транспортной среды, может быть использована среда 2SP с добавлением антибиотиков, таких как ванкомицин, гентамицин или амфотерицин В. Исследования показали, что при транспортировке тампона в лабораторию в сухом виде результаты диагностических тестов аналогичны результатам, полученным при транспортировке материала в транспортной среде (14, 15). Для исследования методом прямой иммунофлюоресценции: тампон прокатывается по поверхности предметного стекла. Предпочтительнее использовать предметные стекла с лунками посередине. На стекле должен быть тонкий слой клинического материала. Для культурального исследования: материал собирается в специальные пробирки с транспортной средой (например, 2SP с добавлением антибиотиков, таких как ванкомицин, гентамицин или амфотерицин В). Тампон помещается в пробирку, обламывается о край пробирки и оставляется внутри. Если тампон сделан из нетоксичных материалов или не содержит веществ-ингибиторов, то такой тампон можно также оставлять в пробирке для последующего анализа МАНК (если он запланирован). Способы взятия образцов клинического материала в зависимости от анатомической области или вида материала приведены в таблице 4. ^ хламидийной инфекции
Хламидии являются микроорганизмами, очень требовательными к соблюдению надлежащих условий их транспортировки (состав транспортной среды, температура, при которой осуществляется доставка и хранение материала, длительность транспортировки и хранения), поэтому условия транспортировки должны соблюдаться очень точно. В случае несоблюдения правил взятия и условий доставки биологического материала (разбитые, не промаркированные, склеенные друг с другом стекла, отсутствие материала на стекле) образцы не подлежат исследованию; об этом сообщается врачу, направившему биологический материал на исследование; разбитые стекла подлежат уничтожению. При взятии и транспортировке материала для проведения молекулярно-биологических и иммунологических методов исследования на C. trachomatis и использовании рекомендуемой для этого транспортной среды необходимо четко соблюдать инструкцию производителя используемой тест-системы. Рекомендации по транспортировке и хранению образцов, используемых для проведения разных диагностических методов для выявления C. trachomatis приведены в таблице 5. |
Ваша оценка этого документа будет первой.
Ваша оценка:
Похожие:
База данных защищена авторским правом ©MedZnate 2000-2016
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям