15 диагностика и лечение последствий и осложнений огнестрельных черепно-мозговых ранений мирного времени
|
|
Скачать 0.68 Mb.
|
|
Клиническое руководство по черепно-мозговой травме 1  5ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ ПОСЛЕДСТВИЙ И ОСЛОЖНЕНИЙ ОГНЕСТРЕЛЬНЫХ ЧЕРЕПНО-МОЗГОВЫХ РАНЕНИЙ МИРНОГО ВРЕМЕНИ Г.Г.Шагинян, А.А.Потапов, Л.Б.Лихтерман Огнестрельные черепно-мозговые ранения (ОЧМР) относятся к тяжелым формам травматического поражения черепа и головного мозга мирного времени [11, 12, 16, 25, 28, 30, 49, 51-56, 60, 63-67, 71, 74, 75, 79, 871. После проникающих ОЧМР наблюдаются стойкие органические и функциональные симптомы поражения центральной нервной системы, приводящие к социально-трудовой дезадаптации. Многоуровневое поражение центральной нервной системы у этой группы пострадавших проявляется, в частности, формированием эпилепто-генных очагов и развитием посттравматической эпилепсии, оболочечно-мозговых рубцов, гидроцефалии, пневмоцефалии, атрофии мозга и т.д. [2— 6, 27, 33-35, 69]. Основную группу пострадавших с ОЧМР составляют раненые от 20 до 50 лет, т.е. находящиеся в наиболее трудоспособном возрасте. Потеря профессиональной и общей трудоспособности после ОЧМР в молодом и среднем возрасте приносит значительный экономический ущерб, что определяет социальную значимость изучения вопросов диагностики и лечения этой группы пострадавших. Развитие интракраниальных гнойно-воспалительных осложнений, высокая смертность в результате проникающих ОЧМР [48, 57—59, 67, 68, 86] обуславливает необходимость разработки наиболее эффективных методов диагностики и комплексного лечения этой группы пациентов. Несомненно, что возросшая сложность и тяжесть нейрохирургических травм в современных условиях, связанные с применением огнестрельного оружия требует дальнейшего усовершенствования специализированной помощи раненым с проникающими ОЧМР [73, 82]. ^ Первая попытка классификации ОЧМР по основным признакам — глубине проникновения снаряда и тяжести повреждения черепа и головного мозга — была сделана в 1891 г. О.М.Хольбеком [45]. Он разделил раны черепа на слепые, касательные, сегментарные и диаметральные. В дальнейшем к ним добавили рикошетирующие ранения. Главным критерием классификации ОЧМР являлось повреждение костей черепа, а также проникновение пули или металлического осколка в его полость, хотя специально нарушения целости твердой мозговой оболочки не оговаривались. H.Cushing (1916) и Н.Н.Петров (1917) [7, 8, 61, 62] впервые четко разделили все ранения на непроникающие (экстрадуральные) и проникающие (интрадуральные). С начала ВОВ была разработана и широко внедрена в практику единая клинико-рентгено-анато-мическая классификация ОЧМР [7—9, 36, 76]. VII сессией Нейрохирургического совета совместно с Ученым медицинским советом Наркомзд-рава СССР (1946) на основании главным образом работ Л.И.Смирнова (1943) были приняты рекомендации по разделу огнестрельных ранений головного мозга с выделением пяти периодов в их течении: 1) начальный период (до 3 суток); 2) период ранних реакций и осложнений (от 3 суток до 3 недель); 3) период ликвидации ранних осложнений (с 3—4 недели до 3 месяцев); 4) период 280 ^ поздних осложнений (до 2—3 лет); 5) период отдаленных последствий [37].Л.Б.Лихтерман и соавт. [26] в течении травматической болезни головного мозга выделяют три базисных периода: острый, промежуточный и отдаленный. Острый период ОЧМР — это промежуток времени от момента повреждающего воздействия механической энергии на головной мозг с внезапным расстройством его интегративно — регулятор-ных и очаговых функций до стабилизации на том или ином уровне нарушенных общемозговых и об-щеорганизменных функций, либо смерти пострадавшего. Временная протяженность острого периода от 2 до 10 недель. Промежуточный период ОЧМР — это промежуток времени от стабилизации нарушенных травмой общеорганизменных, общемозговых, очаговых функций до их полного или частичного восстановления или устойчивой компенсации. Временная протяженность промежуточного периода: от 2х до 6 месяцев.. Отдаленный период ОЧМР — это период клинического выздоровления, либо максимально достижимой реабилитации нарушенных функций, либо возникновения и/или прогрессирования обусловленных перенесенной ОЧМР новых патологических состояний. Временная протяженность отдаленного периода при клиническом выздоровлении — до 2 лет, при прогредиентном течении — не ограничена. По характеру с учетом опасности инфицирования внутричерепного содержимого ОЧМР разделяют на закрытую и открытую. При закрытых ранениях имеются раны мягких тканей головы без повреждения апоневроза или переломы костей свода черепа, не сопровождающиеся ранением прилежащих мягких тканей и апоневроза (наблюдается при минно-взрывных ранениях при прямом и опосредованном воздействии ударной волны — ударное, отраженное, отрицательное, динамическое давления, звуковая волна, метательный эффект, ударо-сотрясающее ускорение и т.д.) [42]. К открытым ОЧМР относят повреждения, при которых имеются раны мягких покровов головы с повреждением апоневроза, переломы костей свода черепа с ранением прилежащих мягких тканей и апоневроза, либо перелом основания черепа, сопровождающийся кровотечением или ликвореей из носа или уха. При целостности твердой мозговой оболочки открытые ранения относятся к непроникающим, а при нарушении ее целостности — к проникающим (с повреждением мозгового вещества, желудочков головного мозга, венозных синусов). По вариантам раневого канала различают: 1) касательные (тангенциальные) (простой, лоскутный, сквозной, слепой); 2) сквозные (сегментарный, если раневой канал совпадает с хордой окружности свода черепа; диаметральный, когда раневой канал проходит по поперечнику или продольному диаметру черепа; диагональный; слепой-незавершенный); 3) слепые (простой, радиальный, сегментарный, диаметральный) ранения [7, 8]. Касательные (тангенциальные) ранения характеризуются повреждением мозгового черепа ранящим снарядом по касательной линии к его поверхности. Вследствие этого раневой канал не имеет в большинстве случаев ни входного, ни выходного отверстия, а представляется в зависимости от его месторасположения и глубины, либо в виде простой поверхностной царапины кожных покровов, без рассечения подлежащего апоневроза, либо в виде зияющей линейной раны, глубокого желоба или борозды, дно которых образуют надкостница, различные слои поврежденной кости, твердая мозговая оболочка, наконец, само вещество головного мозга. Последнее, как правило, бывает обнажено на сравнительно небольшом пространстве. Разновидностью тангенциальных ранений являются рикошетирующие ранения, которые характеризуются наличием в черепе одного раневого отверстия, которое является одновременно входным и выходным. Поэтому, несмотря на внешнее сходство этого характера ранения со слепым или касательным, металлических инородных тел при этом в ране, как правило, не бывает на всем протяжении раневого канала и лишь иногда в дырчатом дефекте кости или же в мягких покровах головы они случайно застревают при вылете. Сквозные ранения характеризуются наличием в полости черепа замкнутого со всех сторон раневого канала с отдельными входным и выходным отверстиями и отсутствием в этом канале ранящего снаряда. Слепой характер ранений характеризуется наличием на поверхности черепа только входного отверстия, ведущего в слепой раневой канал, образованный застрявшем в его конце ранящим снарядом. Помимо последнего, в раневом канале всегда можно обнаружить много, обычно мелких, костных отломков, увлекаемых вглубь ранящими снарядом. В зависимости от живой силы снаряда, глубины и характера раневого канала, тяжесть слепых ранений бывает различной. Каждый из вышеописанных видов раневого канала качественно отличается от другого, но вместе с тем имеется много переходных форм, отличаю- 281 ^  шихся друг от друга лишь незначительными, чисто количественными признаками. Эта широта взаимопереходов одного вида ранений в другой находит свое отражение в многообразии видов раневого канала.Следует различать последствия и осложнения ОЧМР. Последствия отражают неизбежные ответные реакции и процессы на ранения мозговой ткани (преимущественно тканевые, ликвородинами-ческие, сосудистые, нейродинамические и т.д. и их сочетание) [26]. К осложнениям ОЧМР относят присоединившиеся к ранению патологические процессы, возникшие при воздействии различных дополнительных экзогенных и эндогенных факторов. При ОЧМР ведущими являются гнойно-воспалительные осложнения, для развития которых имеются все предпосылки, прежде всего первичное инфицирование ранящего снаряда, внутричерепные инородные тела, переломы костей основания черепа (в основном воздухоносных пазух) с ликво-реей и т.д. [23J. Исходы ОЧМР — констатируемое через 3, 6, 12 месяцев после ранения клиническое состояние раненых и сопряженная с ним социальная активность и трудоспособность. Сравнительное изучение исходов ОЧМР при их сопоставлении с клиническими особенностями периодов травматической болезни головного мозга позволяет, во-первых, оценить эффективность современных методов лечения и, во-вторых, выделить прогностически значимые клинические проявления первых часов и суток после ранения [18, 19, 70, 72]. 15.2. ДИАГНОСТИКА Диагностика огнестрельных черепно-мозговых ранений мирного времени складывается из данных клинических, рентгенологических, лабораторных и других методов исследования. 15.2.1. Клиническое обследование Во время клинического обследования пострадавших в отдаленном периоде ОЧМР важное значение имеют следующие факторы:
абсцессов мозга, гнойных свищей и остеомиелитов);
Необходимо определить тяжесть следующих неврологических синдромов отдаленного периода ОЧМР:
15.2.2. Рентгенологическая диагностика Важное значение в уточнении типа и характера ранения имеют рентгенологические методы исследования. 15.2.2.1. Краниография Позволяет выявить характер костных повреждений, локализацию и наличие инородных тел (костных отломков и металлических осколков) (рис. 15-1, 15-2). Однако она не дает возможность визуализировать мелкие костные фрагменты и рентгено-негативньте инородные тела. Применение специальных укладок (с запрокидыванием или поворотом головы и др.) допустимо только в том случае, если это не приводит к ухудшению состояния раненого. При анализе краниограмм следует учитывать также снижение пневматизации придаточных пазух носа, наличие воздуха в полости черепа (пневмо-цефалия) и т.д. 282 ^  Рис. 15-1. Краниограммы раненого после проникающего слепого ОЧМР с входным отверстием в левой теменной области. Множественные металлические инородные тела, расположенные интракраниально. Четко визуализируется раневой канал.  Рис. 15-2. Краниограмма раненого после рикошетирующего проникающего 04 М Р в лобной области. Визуализируется входное отверстие в виде дырчатого перелома округлой формы. Наличие множественных костных фрагментов интракраниальной локализации. 15.2.2.2. Компьютерная томография Является высокоинформативньтм неинвазивным методом, поскольку дает возможность диагностировать характер повреждения черепа, головного мозга, наличие инородных тел, в том числе мелких костных отломков, локализацию внутричереп- ных гематом, состояние ликворных пространств, смещение срединных структур и пр. Металлические инородные тела дают множественные лучистые артефакты, однако при изменении параметров окна и просмотре томограмм в режиме кости можно четко определить их размеры и контуры (рис. 15-3). 283 ^   Рис. 15-3. КТ раненого через 2 дня после проникающего краниобазального ОЧМР. Множественные лучистые артефакты от металлического инородного тела. Динамическое КТ-исследование головного мозга после ОЧМР позволяет конкретизировать вид, тип ранения, выбрать оптимальные методы оперативного или консервативного лечения. При этом практически у всех раненых выявляляются признаки ин-тракраниального поражения. После проникающих ОЧМР чаще различные формы КТ-изменений выступают не изолированно, а в сложных сочетаниях. По доминирующему последствию выявляются следующие их формы: атрофические процессы мозга с диффузным или локальным расширением желудочковой системы, внутримозговыми кистами и по-рэнцефалией на фоне посттравматических костных дефектов, оболочечно-мозговые рубцы, гидроцефалия, пневмоцефалия, базальная ликворея, инородные тела и т.д. При возникновении атрофических процессов мозга с диффузным или локальным расширением желудочковой системы и порэнцефалией или внутримозговыми кистами (рис. 15-4) на КТ определя-ляются гиподенсивные участки, которые имеют разные размеры, часто локализуются на отдалении от прямого контакта с травмирующим агентом. Раневой канал визуализируется в виде узкой зоны гиподенсивного характера различной протяженности (рис. 15-5). При окклюзионной гидроцефалии на КТ выявляется расширение боковых и III желудочков с пери вентрикуллярным отеком, выбухание мозгового  Рис. 15-4. КТ раненого через 8 месяцев после проникающего слепого биполушарного ОЧМР в левой затылочной области. Множественные очаги пониженной плотности в правом полушарии головного мозга и левой затылочной области. Костные отломки в левой затылочной области. вещества в области костного дефекта или выстоя-ние костного лоскута (после костно-пластическои трепанации) (рис. 15-6). Следует иметь ввиду, что КТ головного мозга не позволяет четко визуализировать рентгеноне-гативные инородные тела. При переломах основа- 284 ^ н ия черепа и лицевого скелета КТ в аксиальной некого на живот с запрокинутой головой, чтопдоскости следует дополнять фронтальными ере- допустимо при отсутствии каких либо противопо-зами. Однако их выполнение требует укладки ра- казаний.  Рис. 15-5. КТ раненого через 2 года после сквозного ОЧМР в правой лобно-теменной области. Визуализируется узкий раневой канал в виде гилоденсивной зоны.  Рис. 15-6. КТ больной через 1,5 года после проникающего трансвентрикулярного сквозного ОЧМР в правой лобно-височной области. Окклюзионная гидроцефалия (равномерное расширение III и боковых желудочков). 285 Клиническое руководство по черепно-мозговой травме 15.2.2.3. КТ-цистернографияПри краниобазальных ранениях для визуализации ликворных фистул может быть использована КТ-цистернография с эндолюмбальным введением водорастворимых рентгеноконтрастных веществ (рис. 15-7). Ее выполнение невозможно при наличии противопоказаний к люмбальной пункции и введению контраста. 15.2.2.4. Трехмерная компьютерная томография Целесообразно использовать при планировании операций по поводу удаления инородных тел кра-ниобазальной локализации, а также реконструктивных операциях при сложных дефектах и деформациях костей свода и основания черепа (рис. 15-8).  Рис. 15-7. КТ-цистернография раненого с базальной ликвореей после проникающего сквозного ОЧМР лобно-базальной локализации справа. Визуализируется проникновение контрастного вещества в правую гайморовую пазуху через дефект основания ПЧЯ справа.  Рис. 15-8. Трехмерные КТ раненого после краниобазальной ОЧМР. Визуализируется степень разрушений структур основания ПЧЯ. 286 Диагностика и лечение последствий и осложнений огнестрельных черепно-мозговых ранений 15.2.2.5. Церебральная ангиографияПри 04 МР следует производить, если имеется подозрении на повреждение магистральных сосудов головного мозга с формированием каротидно-кавернозного соустья (рис. 15-9), артериальных аневризм и пр. [80, 83, 85, 89]. 15.2.4.2. Ультразвуковое сканирование Может быть использовано для визуализации структур мозга, внутричерепных гематом и инородных тел как во время оперативного вмеша- 15.2.3. Магнитно-резонансная томография При ОЧМР применяется только в тех случаях, если рентгеновские методы исследования (краниография, КТ головного мозга) исключают наличие металлических инородных тел. МРТ позволяет выявить рентгенонегативные инородные тела, а также изоденсивные на КТ гематомы (рис. 15-10, 15-11). 15.2.4. Ультразвуковые исследования 15.2.4.1. Эхоэнцефалоскопия Наиболее простой метод, который позволяет судить о смещении срединных структур мозга и, по косвенным признакам, о расширении желудочков головного мозга (гидроцефалия) и наличии инт-ракраниальной гематомы. Этот метод применяется в тех случаях, когда нет возможностей произвести КТ или МРТ головного мозга.  Рис. 15-10. МРТ раненой после слепого ОЧМР в правой теменной области. Менингоэнцефалоцеле в зоне хирургического вмешательства гетерогенной плотности.  Рис. 15-9. Каротидные ангиограммы раненого после проникающего слепого ОЧМР краниобазальной локализации. Металлическое инородное тело (пуля) расположено интракраниально. Рис. 15-11. МРТ раненого через 4 месяца после сквозного ОЧМР с входным отверстием в правой теменной области. Визуализируется раневой канал гетерогенной плотности. 287 ^ тельства, так и после него при наличии костного дефекта (рис. 15-12).  Рис. 15-12. Интраоперационное сканирование головного мозга. Визуализируются внутри мозговые инородные тела (костные фрагменты). 15.2.4.3. Транскраниальная допплерография Позволяет судить о состоянии линейной скорости мозгового кровотока и нарушении реактивности сосудов мозга при черепно-мозговой травме, в том числе проникающей ОЧМР. В результате всестороннего исследования раненого устанавливают развернутый диагноз и определяют показания к хирургическому вмешательству или консервативному лечению. ^ Тактика хирургического лечения пострадавших с последствиями ОЧМР строится на основании кли-нико-инструментального сопоставления. Осуществляется дифференцированный подход к лечению каждого раненого. Определяются показания и противопоказания к удалению глубинно расположенных инородных тел. Оперативные вмешательства включают: пластическое закрытие дефектов твердой мозговой оболочки и костей свода черепа с восстановлением мягких покровов головы; пластика основания черепа по поводу базальной ликвореи; удаление инородных тел; шунтирующие операции по поводу гидроцефалии и т.д. [2—6, 10, 81]. 15.3.1. Реконструктивные операции при оболочечно-мозговых рубцах, костных и кожных дефектах Основным методом хирургических вмешательств в резидуальном периоде ОЧМР является пластическое закрытие дефектов твердой мозговой оболочки и костей свода и основания черепа с восстановлением мягких покровов головы, а также удаление доступных инородных тел. В некоторых наблюдениях клиническое течение у этой группы пострадавших с костными дефектами осложняется эпилептическими припадками. Задача нейрохирурга в резидуальном состоянии ОЧМР при наличии эпилептических припадков заключается в том, чтобы иссечь образовавшийся кол-лагеновый мозговой рубец и добиться образования нежного, не стягивающего мозговую ткань глио-фибриллярного рубца. Поэтому абсолютная асеп-тичность операции, тщательный гемостаз имеют здесь первостепенное значение. При грубых рубцо-вых изменениях и атрофии мозговой ткани основная и ведущая задача нейрохирурга не только в том, чтобы иссечь оболочечно-мозговой рубец, но и по возможности создать нормальное анатомические соотношения ликворосодержащих пространств и добиться нормальной ликвороциркуляции. Именно в этом периоде приходится уже иметь дело с арахно-идальными и мозговыми кистами, порэнцефали-ей, отшнурованными желудочками и кистами. Техника операции заключается в следующем:
Основным принципом в операции должно быть широкое открытие операционной раны, чтобы в операционном поле был виден не только оболо-чечный рубец, но и край неизмененной ТМО, примерно на 0,5—1 см от края оболочечного рубца. Естественно, при большом костном дефекте костнопластический способ неприменим, так как при этом резко нарушается васкуляризация кости. В таких случаях единственным способом подхода может быть только резекционный, при котором приходится расширять имеющийся костный дефект при 288 ^ помощи кусачек. Положительной чертой этого способа является то, что он менее травматичен, проще и в случае обострения инфекции нет опасности некроза костного лоскута. Отрицательная его сторона заключается в необходимости расширения костного дефекта не менее чем на 0,5—1 см в диаметре.Если края костного дефекта утолщены и оказывают давление на головной мозг, то одно это может быть причиной развития посттравматической эпилепсии. Утолщенные края костного дефекта должны быть удалены. По той же причине скусывают выступы краев костного дефекта — остеофиты, образующиеся в результате процесса регенерации плоских костей черепа. Необходимо в пределах возможного произвести менингоэнцефалолиз, т.е. разъединение оболочеч-но-корковых сращений вокруг костного дефекта. Поскольку арахноидальные сращения обычно хорошо васкуляризированы, не следует произвести разъединение этих сращений на большом протяжении от края костного дефекта, так как трудно остановить кровотечение в глубине под костью. Обо-лочечно-мозговой рубец постепенно тупым, местами острым путем отделяют от неизмененного края мозговой ткани в окружности оболочечного рубца, затем постепенно отделяют мозговой рубец в глубине мозговой раны и таким образом выделяют весь конгломерат оболочечно-мозгового рубца, конечно, в тех случаях, где это анатомически доступно. По ходу вскрывают субарахноидалъньте и мозговые кисты. Они бывают различной величины и могут иметь различную локализацию. На поверхности мозга кисты чаще уплощены, состоят из отдельных полостей и наполнены жидкостью, в отдельных случаях превращающихся в желатинообразную массу. Удаляют также доступные инородные тела, находящиеся в поле зрения нейрохирурга. После этого производят тщательный менингоэнцефалолиз, т.е. разъединение оболочечно-корковых сражений в окружности операционной раны. Выполняя указанные этапы операции необходимо стремиться к максимальному устранению механических раздражителей и арахноидалъных сращений в окружности пораженного участка мозга, благодаря чему создаются лучшие условия для ликвороциркуляции. При этом необходимо соблюдать тщательный гемостаз и по возможности не коагулировать мозговые сосуды пограничной ма-лоизмененной коры мозга. Производится удаление доступных конвекситально расположенных металлических инородных тел и костных фрагментов (рис. 15-13).  Рис. 15-13. Металлические инородные тела, удаленные во время реконструктивных операций. Пострадавшие, у которых после иссечения обширного оболочечно-мозгового рубца образуется значительный по своим размерам дефект твердой мозговой оболочки, а также при наличии дефекта костей черепа оперативное вмешательство заканчивается поэтажным пластическим закрытием дефекта сначала твердой мозговой оболочки, а затем костей черепа (рис. 15-14). При посттравматической эпилепсии показаниями к поэтажной пластике являются:
являются:
289 Клиническое руководство по черепно-мозговой травме  Рис. 15-14. А — Оболочечно-мозговой рубец до менингоэнцефалолиза. Б — аллотрансгглантат подшит к краям дефекта ТМО непрерывным швом. Исходы операции, как ближайшие, так и отдаленные во многом зависят не только от радикальности самой операции, но и от правильного поведения раненого в послеоперационном периоде и в более отдаленные сроки с целью предупреждения срыва компенсации, который у пациентов с посттравматической эпилепсией может наступить по разнообразным причинам. Для обеспечения наиболее благоприятных послеоперационных исходов, хирургическое лечение, как правило, должно сочетаться с систематическим применением противосудорожных средств с соблюдением диеты (ограничение приема жидкости, поваренной соли и т.д.), охранительным ре-жимим, рациональным бытовым и трудовым устройством. Противосудорожные средства в послеоперационном периоде подбирают индивидуально. Это подбор таких медикаментов, при назначении которых не только не возникают припадки, но и полностью исчезает «ощущение начала припадка» (аура). 15.3.2. Реконструктивные операции при посттравматической базальной ликворее Цель оперативного лечения при посттравматической базальной ликворее заключается в ликвидации ликворной фистулы и восстановлении герметичности полости черепа, утраченной в результате перенесенной ОЧМР (в основном при краниоба-зальных ранениях), а также в нормализации обшей ликвородинамики. Краниобазальные ранения — это проникающие в черепно-мозговую полость ранения в области нижних отделов свода черепа и прилежащих к ним отделов основания. В отличие от проникающих ранений в области собственно свода черепа (средних и верхних его отделов), краниобазальные ранения по большей части являются комбинированными, при которых, кроме черепно-мозговой полости, захватываются в том или ином сочетании одна или обе глазницы, придаточные пазухи, верхние отделы полости носа, орган слуха и воздухоносные полости, расположенные в пирамиде и в сосцевидном отростке. При них, помимо прилежащих к парабазальным отделам черепа частей лобной и височной долей и мозжечка, по ходу раневого канала обычно повреждаются в той или иной степени и периферические отделы обонятельного, зрительного, слухового и вестибулярного анализаторов [46, 47]. Морфологические особенности основных видов краниобазальных ранений (как комбинированных, так и некомбинированных) изучены Л.И.Смирновым и Е.М.Довгялло-Галачьян [20, 37]. Характерным для этих ранений являются: а) сложность и разнообразие клинических форм, отображающееся, в частности, в большом количестве отдельных видов этих ранений, б) высокий процент инфекционных осложнений, в) исключительная зависимость течения от своевременности и полноценности ПХО черепно-мозговой раны, представляющей в большинстве случаев сложное оперативное вмешательство. Разнообразие клинических форм при краниобазальных ОЧМР обусловлено сложностью рельефа и строения костей, образующих эти области; наличием в них глубоких вдавлений, «ниш» и каналов; воздухоносными полостями и другими анатомическими образованиями с заложенными в них органами; не- 290 ^ большой толщиной костных структур (крыши орбит, стенки придаточных пазух носа, чешуя височной и затылочной костей); более плотным, чем в области свода черепа, спаянием твердой мозговой оболочки с костями, образующими параба-зальные отделы; наличием крупных артериальных стволов и венозных синусов.Наряду с общими для всех проникающих черепно-мозговых ранений изменениями, эта группа имеет свои патофизиологические особенности: 1) значительное количество раненых с проникающими краниобазальными ранениями, у которых при ранении не наблюдалось явной потери сознания или оно было кратковременным, что по всей видимости должно быть отнесено за счет относительно меньшей травмы головного мозга по сравнению с проникающими 04 МР свода черепа, при этом наблюдается невыраженная неврологическая симптоматика; 2) частое сочетание поражения периферических отделов зрительного, обонятельного, слухового и вестибулярного анализаторов с ранением базальных отделов больших полушарий или мозжечка, намного усложняющее клиническую картину и лечение (оперативное или консервативное); 3) наличие во всех основных группах проникающих краниобазальных ранений пострадавших с посттравматической ликвореей с развитием очагового или разлитого менингита; 4) выраженные кровотечения из поврежденных артерий и венозных коллекторов при краниофациальных ранениях и повреждениях структур задней черепной ямки с дальнейшим развитием отека головного мозга и внутричерепных острых гематом; 5) частые гнойно-воспалительные осложнения, обусловленные при краниобазальных ранениях не только, и пожалуй, не столько первичным инфицированием, сколько вторичной инфекцией из воздухоносных пазух. Особенно неблагоприятным бывает течение при непосредственном контакте мозговой раны с поврежденными пазухами, в частности с ячейками решетчатой пазухи и с верхними отделами полости носа. При ранней посттравматической базальной ликворее проведение хирургического вмешательства целесообразно спустя 3—4 недели с момента начала истечения ЦСЖ, если оно не прекращается при активно проводимой консервативной терапии. Это обусловлено закономерностями течения биологических репаративных процессов, при которых возникший и функционирующий свищевой ход эпителизируется, переходит в хроническую стадию и в последующем самостоятельно закрыться не может. Показанием для операции при поздней посттравматической базальной ликворее является постоянная или рецидивирующая ее форма, особенно осложнявшаяся менингитом. В последнем случае хирургическое вмешательство выполняется только через 4—6 месяцев после купирования воспалительных изменений в ликворе. Выбор того или иного хирургического варианта зависит от локализации ликворной фистулы, формы и типа течения ликвореи. Обязательным условием хирургического лечения ликвореи является полная санация воздухоносных околоносовых пазух. Показанием к интракраниальному вмешательству является локализация ликворной фистулы в области передней черепной ямки. Предпочтительнее использование субфронтального (одностороннего или двустороннего) доступа, чаще с интрадуральным подходом к ликворной фистуле. Экстрадуральный подход используется при расположении фистулы в области лобной пазухи, при обширных повреждениях ТМО в лоб-но-базальных отделах. Производится бифронтальный разрез кожи с выкраиванием до средне-теменных отделов трапе-цивидной или П-образной формы (шириной до 8— 9 см) надкостничного лоскута на питающей ножке в лобной области. В последующем его используют для пластики фистулы и закрытия вскрытой во время операции лобной пазухи. В зависимости от локализации ликворной фистулы осуществляют одностороннюю или двустороннюю костно-пластическую трепанацию с откидыванием костного лоскута латерально. С целью облегчения подхода к основанию черепа выполняют пропил кости как можно ближе к краю надбровной дуги. Вскрытую лобную пазуху необходима тщательно обрабатывать (удаляя слизистую и изолируя на время операции — для снижения опасности инфицирования). Твердую мозговую оболочку вскрывают линейным разрезом над полюсом лобной доли параллельно нижнему краю выпиленного костного дефекта. При двустороннем подходе аналогично вскрывают ТМО противоположной стороны с последующим прошиванием на протяжении верхнего сагиттального синуса у петушиного гребня, пересечением его между лигатурами вместе с рассечением фаль-кса на этом уровне. Производится ревизия интрадуральное пространство на стороне локализации фистулы, выявленной с помощью КТ-цистернографии и других диагностических методов. 291 ^ Дальнейшая ревизия передней черепной ямки возможна после тракции лобной доли при помощи ретракторов. Установка люмбального катетера в начале операции позволяет путем дренирования ликвора значительно облегчить доступ к основанию черепа и, тем самым, уменьшить тракцию лобных долей.После четкой визуализации фистулы приступают к пластике дефекта ТМО, восстанавливая герметичность полости черепа. Дефект ТМО максимально герметично ушивают и/или используют для ее пластики аутоткани (выкроенный на начальном этапе операции и перемещенный интрадурально надкостничный лоскут на питающей ножке). Наилучший эффект фиксации аутотрансплантата достигается при применении биологического фибрин-тромбинового клея, а при его отсутствии накладывают узловые или непрерывные швы. После пластики фистулы твердую мозговую оболочку зашивают наглухо. Вскрытую при костно-пла-стической трепанации лобную пазуху герметично закрывают, используя надкостничный лоскут и клеевые композиции. Костный лоскут укладывают на место, фиксируя проволочными или узловыми шелковыми швами. У раненых с посттравматическими дефектами костей свода черепа, при совпадении сторон локализации фистулы и костного дефекта доступ осуществляется через уже имеющийся дефект (с дополнительной краниотомией при недостаточных его размерах) с одномоментной пластикой дефектов основания и свода черепа. В системе лечения посттравматической базаль-ной ликвореи важную роль играет наружное дренирование люмбального ликвора «длинно-туннельным» способом. Оно применяется как дополнительная манипуляция к хирургическому вмешательству. Наружный люмбальный дренаж устанавливают в операционной непосредственно перед интракрани-альным этапом хирургического вмешательства и сохраняют в послеоперационном периоде в течение 7—8 суток. В послеоперационном периоде важное значение имеет правильный подбор уровня установки ликворосборника, высота которого зависит от величины ликворного давления у каждого конкретного пациента, его самочувствия (наличие головной боли при возможных гипер- или гипо-тензионных синдромах). Ежедневно производится забор ликвора на исследование. С целью профилактики воспалительных осложнений желательно эн-долюмбальное введение 0,5 % или 1 % раствора ди-оксидина или амикацина. К концу срока функционирования дренажной системы увеличивают вы- соту установки ликворосборника или производят пережатие системы с одновременным назначением диуретиков (диакарб 0,25 х 1—2 раза в сутки). |
Ваша оценка этого документа будет первой.
Ваша оценка:
Похожие:
База данных защищена авторским правом ©MedZnate 2000-2016
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям