Огнестрельная черепно-мозговая травма у детей
|
|
Скачать 433.45 Kb.
|
1 2
|
Огнестрельная черепно-мозговая травма у детей 2  3ОГНЕСТРЕЛЬНАЯ ЧЕРЕПНО-МОЗГОВАЯ ТРАВМА У ДЕТЕЙ Насилие в США вышло на первое место среди национальных проблем. Особую тревогу вызывает значительное количество смертей и травм, вызванных применением огнестрельного оружия. Эта проблема не нова. За последние 60 лет от пуль погибло более миллиона американцев. Огнестрельные ранения вошли в десятку ведущих причин смерти в большинстве проведенных за эти годы исследований. Во многих регионах страны бандитизм набирает темп (рис. 23—1а, б, в; 23—2а, б). 23.1. ЭПИДЕМИОЛОГИЯ Насилие в США является эпидемией. Согласно данным Центра по контролю и профилактике болезней, насилие является одной из ведущих причин смерти и травм нашей молодежи [92]. Огнестрельные ранения, включая убийства, самоубийства и случайные выстрелы, являются ведущей причиной смерти как черных, так и белых подростков и уносят больше жизней мальчиков-подростков, чем все остальные болезни вместе взятые. Что касается негров обоего пола в возрасте от 15 до 24 лет, то первое место среди причин смерти в этой группе занимают убийства [92]. С точки зрения общественного здравоохранения количество смертей от насилия, составляющее 50 000 случаев ежегодно, больше, чем от СПИДа (30 000 человек ежегодно) и от вождения автомашины в состоянии опьянения (около 18 000 человек в год). В 1991 г. впервые в американской истории количество убийств превысило 25 000 причем частота гомицидов среди молодых мужчин в возрасте 15— 24 лет в США является самой высокой среди развитых стран, примерно в 20 раз выше, чем в большинстве других государств [92]. Весь ужас в том, что это число растет. По мере увеличения частоты М. Лайкер, В. Зельман, М. Леви, Дж. МакКомб, М. Апуззо убийств, снижается средний возраст как преступников, так и их жертв, так что мы все чаще сталкиваемся с проблемой детей, убивающих детей. Сегодня в США 14 000 детей моложе 19 лет погибнут от самоубийств, убийств или случайных выстрелов. Гораздо большее количество будут ранены. Как считает директор Центра по контролю и профилактике болезней Дэвид Сатчер, «насилие является ведущей причиной потери жизни в этой стране сегодня» [93]. В 1990 г. от применения огнестрельного оружия погибло более 37 000 человек — более 16 000 убийств с применением огнестрельного оружия, почти 12 000 самоубийств и более 1400 смертей от случайных выстрелов [94]. В 1989 г. отмечалось более 240 000 несмертельных огнестрельных ранений [94]. Самая подробная статистика имеется в Лос-Анджелесе. На 12 марта 1992 года там насчитывалось по крайней мере 942 банды численностью 105 520 человек (данные полицейского департамента Лос-Анджелеса). Число бандитских убийств в Лос-Анджелесе и пригородах выросло с 351 в 1980 до 771, в том числе, 31% случаев были убиты дети и подростки до 17 лет, в 1991 году. Согласно нашим данным, за 8 лет в медицинском центре Университета Южной Калифорнии лечилось 105 детей с травмами головы, 76% которых были жертвами бандитизма [2] (рис. 23—2а, б). По сведениям G.J. Ordog с соавторами [3], 80% пострадавших детей старше 10 лет были жертвами бандитского нападения. Хотя в большинстве случаев огнестрельных ранений поражались чернокожие мужчины, стали попадаться и женщины. Убийства вышли на второе место среди причин смерти девочек всех возрастов [4]. Статистика смертности позволяет получит некоторое представление о серьезности проблемы. С 1979 по 1986 год огнестрельные ранения явились причиной 34% смертей после ЧМТ, уступая лишь 499 ^   Рис. 23—1а, б, в. Жесты, характерные для криминальной среды. Жестикуляция, подобная показанной здесь является частым предшественником становления банды и как следствие — детского травматизма, подтверждая факт предумышленности данного вида преступлений. Отметьте члена банды прикованного к инвалидной коляске.  Рис. 23—2а, б. Фотографии из полицейского архива жертвы огнестрельного ранения вследствие криминальной активности. Обратите внимание на значительную площадь кожного покрова, покрытого татуировкой, и входное отверстие в области татуировок, подтверждающее криминальный характер ранения. 500 ^  автодорожной травме (43%). Смертность от ЧМТ за этот период составила почти 3% общей летальности (ежегодная частота 22,5 смертей на 100 000 жителей). Огнестрельные ранения были ведущей причиной смерти от ЧМТ в возрасте 35—74 года [5].Особенно остра проблема в урбанизованной местности. В 1980 году огнестрельные черепно-мозговые ранения явились причиной 2,5% от всех летальных исходов в Хьюстоне [6]. В чикагской больнице Кука за 1992 год наблюдалось 96 больных с огнестрельной ЧМТ [7]. В клинику Университета Техаса в Хьюстоне за 10 месяцев 1991 года госпитализировано 90 больных с ранениями головы и шеи [8]. В среднем, в городские травматологические центры за неделю поступает два случая огнестрельных ранений головы. Летальность при огнестрельной ЧМТ в 1979— 1984 гг. не менялась, но в середине 1980-х годов она резко выросла [5]. По данным упомянутой больницы им. Кука (Чикаго), количество поступлений с огнестрельной ЧМТ за период между 1983 и 1992 годом выросло в 4 разаб. Эта тенденция убедительно показана в работе Webster с соавторами, проанализировавших огнестрельные ранения в Вашингтоне с 1983 по 1990 год [9]. Авторы обнаружили, что количество поступивших больных с огнестрельными ранениями утроилось — с 10,2 в месяц до 33 в месяц. Резкий рост произошел, в основном, за счет молодых мужчин в возрасте 18—20 лет, которые в 1990 году поступали в 10 раз чаще по сравнению с 1983 годом. На национальном уровне эта тенденция подтверждена Fingerhut et al [10]. Ими описывается 10% рост убийств огнестрельным оружием в 1984—1987 годах, что во многом являлось следствием насилия в городах. В 1987—1989 годах, когда был отмечен уже 20% рост убийств огнестрельным оружием. Для объяснения причин столь быстрого увеличения огнестрельных ранений и убийств в середине — конце 1980-х годов было предложено несколько версий. Возросшая частота употребления кокаинового крэка и индустриализация торговли наркотиками вызвали процветание многих преступных элементов. Для защиты своей криминальной торговли все чаще стали прибегать к огнестрельному оружию. Кроме того, возрастающие незаконные прибыли увеличивали количество заказных убийств и применение более мощного оружия. Во-вторых, за эти годы удвоилась легальная продажа огнестрельного оружия. Взрывом насилия особенно затронуты некоторые слои американского общества. Частота огне- стрельных черепно-мозговых ранений в национальном масштабе выше среди афроамериканцев (9,9 на 100 000), чем среди белых (7,5 на 100 000) [5]. Например, в Калифорнии в 1977—1983 годах огнестрельные орудия были ведущей причиной смерти для афроамериканцев в возрасте 25—34 лет и для афроамериканок в возрасте 15—24 лет [111. По данным Fingerhut et al. [10], в 80е годы наибольший рост убийств городах отмечался среди молодых афроамериканцев, где смертность превышала 140 на 100 000. Частота огнестрельных убийств среди негров в городах была в 6,5 раз выше, чем в сельской местности. В этом лидировали Лос-Анджелес, Вейн, Кинге, Сент-Луис и Балтимор, Мерилэнд, Мичиган [12]. Однако приведенная статистика значительно изменилась, поскольку претерпел динамику характер насилия в Америке. По нашим данным, в 1980 году 34% огнестрельных черепно-мозговых ранений были попыткой самоубийства [13]. По сведениям исследователей из Хьюстона, в 1980—1982 гг, нападение явилось причиной 57% случаев ОЧМР, а в остальных случаях ранения были причинены самим пострадавшим. По данным травматологических центров Канзаса, штат Миссури, полученным в 1987—1989 годах, почти половина огнестрельных ранений головы были самоповреждениями, 38% были покушением на убийство и 11% были случайными [14]. В Хьюстоне, однако, самоповреждения составляли лишь 11% травм головы, в то время как примерно 60% явились результатом нападения [81. В больших городах возрастающее количество огнестрельных убийств превысило количество суицидов в середине 1980-х. Очень тревожная тенденция иллюстрируется в работе Webster et al [9]. Было выявлено, что по сравнению с 1984 годом, количество пострадавших с множественными входными ранениями почти удвоилось в 1989 году (соответственно 23% и 45%), а количество жертв с пятью или более ранами выросло в четыре раза. Черепно-мозговые раны, составляя относительно стабильный процент общего числа ран (10—15%), были причиной больничной смертности в 60% случаев. Авторы объясняют эту тревожную тенденцию возросшей частотой нападений, связанных с употреблением наркотиков, когда нападающий стремится убить свою жертву, а также большей доступностью полуавтоматических револьверов, количество которых, как полагают, за исследуемый период удвоилось. Распространение огнестрельного оружия имело огромное значение в росте насилия. Обладание им часто оправдывается необходимостью самозащиты. К сожалению, оно чаще обращается против своего 501 ^ владельца, нежели против преступника. Так4, на материале 450 огнестрельных черепно-мозговых травм в госпитале Кука, лишь в 6 случаях это были преступники, подстреленные в момент совершения преступления [7]. Аналогичные результаты были получены при изучении всех случаев гибели от огнестрельного оружия на дому в штате Вашингтон с 1978 по 1983 год [15]. Обнаружено, что в 54% случаев смерть, связанная с ОЧМР произошла в домах, где имелось огнестрельное оружие, но лишь 2,3% от этого числа составляли «оправданные» убийства. Таким образом, оружие в доме скорее явится причиной несчастного случая, убийства или суицида, нежели будет эффективно применено против преступника.Эти общие тенденции наглядно могут быть проиллюстрированы на примере штата Калифорния. Там одна из самых высоких в стране частота убийств, почти 70% которых связано с применением огнестрельного оружия. В 1991 г. от огнестрельного оружия в Калифорнии погибло более 5000 человек, впервые превысив количество смертей от автодорожных аварий [16]. Южно-Калифорнийский университет находится почти б центре этой эпидемической зоны. За один только год (1989—1990) в главные травматологические центры Лос-Анжелеса госпитализирован 2771 пострадавший от огнестрельного оружия. Из них в медицинском центре южно-калифорнийского университета наблюдалось 1007 человек, что сопоставимо с количеством поступлений по поводу острого аппендицита и желчно-каменной болезни вместе взятых. В 188 случаях имелось ранение головы, из них умерло 59. Кроме того, примерно 600 жертв убийства в Лос-Анжелесе погибает до поступления в больницу, доля огнестрельных ранений головы здесь очень значительна [17]. Проникающие черепно-мозговые травмы (ПЧМТ). хотя и уступают по частоте закрытой черепно-мозговой травме, вызывают инвалидность и смертность у детей. Нейрохирурги часто сталкиваются с необходимостью решать вопросы тактики ведения таких больных. При этом, наряду с общими нейрохирургическими подходами, заслуживают внимания некоторые особенности. В США и, возможно, во всем мире растет число неотложных нейрохирургических госпитализаций по поводу ПЧМТ у детей. Истинную частоту детской ПЧМТ трудно выявить в силу ряда обстоятельств, таких как плохой учет, отсутствие централизованной базы данных и, как предполагают, смерти значительного числа жертв до поступления в приемный покой, как это имеет место и у взрос- лых [18]. Однако последнее предположение оспаривается в одной недавней публикации, согласно которой 98% летальных случаев ПЧМТ доставляется в приемный покой и к ним применяются реанимационные мероприятия [19]. Могут быть выделены следующие причины ПЧМТ: I) случайная травма острыми или полуострыми предметами; 2) военные столкновения; 3) случайный выстрел; 4) самоубийство и 5) убийство. Каждая из них заслуживает краткого описания. Дети склонны к случайным травмам обычными хозяйственными предметами. В литературе есть описания ПЧМТ карандашами и палочками для еды [20], ручками от метлы [21], металлическими лентами, ветками деревьев, кухонными ножами, вилками, проволокой, гвоздями, спицами, ножницами и отвертками [22]. Другим известным фактором травмы являются летящие предметы во время автоаварий [23]. К этой же категории можно отнести также имеющие низк скорость полета предметы, такие как стрелы и шарики, случайно выпущенные из «игрушечных» пневматических орудий [24, 25]. Лаун-дротики были запрещены для коммерческой продажи в США из-за тяжелых и даже летальных ПЧМТ у маленьких детей. Однако, предположительно от 10 до 15 миллионов наборов все еще остаются в американских семьях и, вероятно, на протяжение многих лет будут причиной травм [26]. Важным соображением при проникающих колотых ранах является их частое расположение в области истончения свода черепа (например, чешуя височной кости) или отверстий (таких, как канал зрительного нерва) с риском поражения сосудов или черепных нервов несмотря, на кажущуюся пустяко-вость травмы. Также увеличивается риск инфекции, если инородные тела остаются неудаленными (особенно в случае рентгенонсконтрастных предметов). На протяжение столетий во многих странах дети являлись жертвами вооруженных конфликтов. По мере их эскалации вовлекается все население, и дети страдают и как участники, и как невинные зеваки. Недавние сообщения из Среднего Востока свидетельствуют об огромном влиянии военных ПЧМТ на детское население. В двух сериях травматических аневризм из Ирана 25% больных были моложе 18 лет [27, 28]. Случайные выстрелы вызывают значительное число ПЧМТ у детей, составляя 70% всех ПЧ МТ в домашних условиях [29]. В одном недавнем обзоре сообщается, что в 20% американских домов есть хотя бы одно ружье [30]. Все большее число домашних хозяйств имеют заряженное огнестрельное оружие в целях безопасности. 502 ^  Исторически самоубийство часто совершалось с помощью огнестрельного оружия, особенно у мужчин. Часто попытка оказывается неудачной и приводит к тяжелым неврологическим последствиям. Хотя частота самоубийств быстрее всего растет у пожилых [32], в последние 40 лет отмечалось трехкратное увеличение числа самоубийств у детей [33, 34]. Истинные причины такого роста неизвестны, однако, по-видимому, это отражает увеличение насилия, нищеты и доступности оружия [35]. Сегодня самоубийства являются третьей по частоте причиной смерти молодых американцев, составляя 13,1:100 000 [35]. Самая высокая частота незавершенных суицидов — среди женщин испанского происхождения, тогда как по числу завершенных суицидов лидируют проживающие в сельской местности мужчины кавказской национальности [35, 36, 37, 38].Вероятно, наибольшую озабоченность вызывают две силы в обществе, в возрастающей степени угрожающие здоровью детей. Первая — рост криминальной активности вокруг незаконного оборота наркотиков. Вторая, часто тесно переплетенная с первой — рост бандитизма в городских, пригородных и даже сельских районах. Мощное оружие, особенно ручное, стало легкодоступно и применяется с целью убийства. В Кливленде число детоубийств с 1958 по 1982 год выросло в семь раз [39]. В Гарлеме 40% детских жертв перестрелки были убиты намеренно, обычно в связи с наркотиками, а 60% нападающих тоже были детьми [40] .В 1991 году более 25% всех погибших от огнестрельных ран в Лос-Анджелесе были моложе 18 лет, что в абсолютных цифрах составило 412 человек. Особенно трагично диспропорциональное поражение детей при огнестрельных ранениях в городах. Почти все из вышеупомянутых тенденций, к сожалению, наиболее выражены среди городских детей. В то время как общая детская смертность за последние 40 лет значительно снизилась, число насильственных смертей резко выросло. Эта тенденция впервые проявилась в начале 1980-х. Ранее огнестрельные ранения обычно встречались в сельской местности, как результат промашек на охоте или случайно разрядившихся ружей, оставленных дома и обнаруженных детьми. Этот спорадический характер травм стал меняться в конце 1970-х годов. Изучая популяцию города Кливленда, Paulson и Rushford [41] показали, что количество убийств детей возросло в 7 раз за период с 1958 по 1982 г. Они также обнаружили возрастание удельного веса пистолетного огнестрельного оружия с увеличением возраста жертв: пистолетами были убиты только 15,4% детей младшего возраста, и более чем 60% более старших детей. В случаях, когда тип использованного оружия был известен, 3/4 пришлось на пистолеты. Возраст убийц был обычно между 25 и 39 годами в более чем 60% случаев, в значительной степени потому, что детей до 13 лет убивали старшие по возрасту опекуны или родственники. Подростки 13—19 лет, с другой стороны, чаще преднамеренно убивались ровесниками, или теми, кто ненамного старше. Почти 90% младенцев были убиты в доме, главным образом днем, когда маленькие дети наиболее активны. Напротив, подростки 13—19 лет чаще становятся жертвами в темное время суток, особенно около полночи, отражая ритм жизни взрослой популяции. Убийства детей наиболее часто происходили в конце недели, и, не совсем четко по вторникам. Наблюдения на Среднем Западе сходны с аналогичными и на Востоке США. Barlow и соавторы в 1982 г., по данным госпиталя Гарлема, описали 108 детей (возраст 16 лет и младше) с огнестрельными ранениями за 10-летний период [40]. Они были жертвами истинных убийств. У одиннадцати из этих детей были огнестрельные ранения в голову; пять из них умерли. Авторы объясняют учащение огнестрельных ранений изменениями в законодательстве о наркотиках, результатом которых явилось вовлечение детей в торговлю наркотиками. Действительно, в 40% этих случаев, стрельба была преднамеренно нацелена на ребенка, ставшего жертвой, и в 60%, противник непосредственно был ребенком. В 20% этих перестрелок, известно, что жертва была вовлечена в торговлю наркотиками. Таким образом, жертвы обычно или попадают в перестрелку, или являются результатом заказного (преднамеренного) убийства. В 1987 г. отмечено дальнейшее резкое увеличение количества огнестрельных ранений на 300%, что объясняют распространением крэка29. Ordog et al. представили документы, свидетельствующие о дальнейшем вовлечении детей в структуру городского насилия [42]. Они сообщили о 250 огнестрельных ранениях у детей в течение 10-летнего периода с 1973 до 1983 г. в городе Лос-Анджелес. Авторы обнаружили, что их встречаемость увеличивается экспоненциально с возрастом. 170 из 250 раненых составили 14 и 15-летние подростки, самый старший в их исследовании. Более чем в 90% жертвы были мужского пола, 83,5% относились к афроамериканцам и 16% к испанцам американского происхождения, при срезе населения с одинаковым распределением между чернокожими и испанцами. Меньше 10% детей, остававшихся живыми до 503 ^  поступления в стационар, имели значительную черепно-мозговую травму. 80% жертв старше 10 лет были застрелены в связи с насилием преступных группировок, и только в 4% выстрел был случайным. Эти дети были глубоко вовлечены в систему насилия, и не являлись жертвами несчастного случая или свидетелями.Ropp и другие исследовали уровни смертности детей в возрасте от 1 года до 18 лет в Детройте с 1980 до 1988 г. Они выявили, что смертность городских детей увеличилась на 50% за этот промежуток времени, достигнув более чем 70 смертельных случаев на 100 000 населения человек [43]. Этот показатель был почти в три раза выше показателя смертности в сопоставимом населении пригородов. Драматическое возрастание показателей смертности почти исключительно составляет увеличение на 252% количества убийств, которое достигло более чем 30 на 100 000 человек населения в 1988 г., и составило 41% всех смертельных случаев у городских детей. Почти все эти «дополнительные» убийства относились на долю огнестрельного оружия, так, в самой высокой группе риска, увеличение убийств, связанных с огнестрельным оружием, возросло в 3 раза. Большинство смертельных случаев наблюдалось среди мужчин афроамериканского происхождения. Фактически, в 1988 г. убийства были ведущей причиной смерти среди афроамериканского мужского населении в возрасте от 5 лет и старше, составляя 62% из всех смертей в группе от 15 до 18 лет. Для представительниц женского пола, убийства были одной из двух ведущих причин смерти для всех возрастных групп. Ordog и al сообщают о 34 пострадавших от огнестрельного оружия младше 10 лет за период с 1980 до 1987 г. [44]. В отличие от более ранних исследований и пригородов, отражающих более низкий уровень насилия, 70% этих огнестрельных ранений причинены вне дома. Из них 20% было преднамеренно застрелено в междоусобных войнах — тревожащее явление; в 50% отсутствовала специальная направленность стрельбы, однако ситуация четко отражала вовлечение ребенка в атмосферу незащищенности и насилия. Влияние банд существенно, поскольку их члены являлись стрелками в 42%. Choi et al. изучали травматизм у детей до 10 лет в Чикаго [45]. Они выявили 45 смертельных огнестрельных ранений, с пиком, приходящимся на конец 1980-х и 1990-е годы. Ранения головы преобладали, составив 76% смертельных исходов. Приблизительно в 2/з случаев, дело классифицировалось как убийство, в половине из них — как преднамеренное. Пистолетное огнестрельное оружие использо- валось в 89%. Летние месяцы были наиболее вероятными для происшествий, также как и вечерние часы. Мы непосредственно наблюдали трагедию огнестрельных ранений у детей в Медицинском Центре [46] Южно-Калифорнийского Университета в Лос-Анджелес. В течение восьмилетнего периода, 105 детей и подростков младше 18 лет были доставлены в наш центр с проникающими черепно-мозговыми огнестрельными ранениями (рис. 23—3). Средний возраст был 15 лет, мужчины преобладали — 91%. 84% жертв были американцами испанского происхождения (94% населения нашей местности испанское), обычно в результате межрасовых разборок. Насилие преступных группировок обусловили 76% ранений. Только в 4% они нанесены в результате попыток самоубийства, и в 5% были случайны. Пистолетное огнестрельное оружие использовались приблизительно в 80% перестрелок, но, за время исследовании, чаще стало встречаться смертоносное оружие типа АК [47]. Итак, нейрохирурги должны быть хорошо подготовлены к ведению ПЧМТ у детей. Хотя конечной целью ивляется профилактика этих ужасных травм, по-видимому, б обществе должны произойти радикальные изменения, прежде чем удастся повернуть вспять существующую тенденцию. 23.2. СИМПТОМЫ, ^ Почти в каждом случае первая оценка и стабилизация состояния пострадавшего с ПЧМТ начинается на месте происшествия. В большинстве американских общин сейчас имеется хорошо организованная система неотложной медицинской помощи и первая помощь часто оказывается фельдшерами и парамедиками. Адекватная реанимация, стабилизация и своевременная транспортировка в отделения скорой помощи оказывает положительное влияние на исход травмы [47, 48]. Нейрохирург может быть привлечен к этой деятельности (обычно по просьбе тех, кто оказывает помощь на месте происшествия) и потому должен быть знаком с мерами оказания неотложной помощи. Во-первых, внимание должно быть обращено на проходимость дыхательных путей, адекватную вентиляцию легких и кровообращение. Помимо поражений свода черепа, ПЧМТ может затрагивать лицо и основание черепа и часто сопровождается нарушениями сознания. Наряду с западснием языка, 504 ^  причинами закупорки дыхательных путей могут быть кровь и слизь. При травме ствола возможны нарушения ритма дыхания. Если пострадавший хорошо дышит, то для защиты дыхательных путей следует оставить во рту воздуховод и под контролем зрения осуществлять частое отсасывание слизи изо рта (не из носа). Если требуется искуственная вентиляция, следует осуществить интубацию через рот. Для минимизации подъема внутричерепного давления пострадавшему с нарушениями сознания может быть назначен короткодействующий неде-поляризирующий миорелаксант (например, веку-рониум 0,01 мг/кг каждые 15—30 минут) и седатив-ное (тиопентал 4 мг/кг или мидазолам 0,07 мг/кг). Следует избегать интубации через нос, поскольку она может вызвать повышение внутричерепного давления и ятрогенную травму. Роль гипервентиляции в ведении острой травмы еще не доказана, однако рекомендовано назначение 10 литров кислорода в минуту при частоте 24 дыхания в минуту [49]. Пульсовая оксиметрия и мониторирование двуокиси углерода на выдохе становятся стандартным оборудованием карет скорой помощи и могут быть использованы для оптимизации дыхания больного. Хотя ПЧМТ часто имеет устрашающий вид, угрожающее жизни наружное кровотечение наблюдается редко. Для остановки кровотечения обычно достаточно прижать края раны. Рана должна быть покрыта смоченной физраствором марлевой губкой, а находящиеся в ране инородные тела должны быть оставлены на месте. Если имеется вероятность сопутствующей шейной травмы (что бывает у детей реже по сравнению со взрослыми), то показано наложение жесткого воротника перед перевозкой больного. Хотя кортикостероиды теперь имеются в аптечке каждой скоропомошной бригады, однако их применение вряд ли имеет смысл. Также следует воздержаться от рутинного назначения диуретиков для снижения якобы повышенного внутричерепного давления.Нейрохирурги часто сталкиваются с больными, переводимыми из других больниц. Все приведенные выше соображения должны быть приняты во внимания, но, кроме того, важно удостовериться в том, чтобы все сопутствующие (ненейрохирургические) повреждения были полностью выявлены и стабилизированы. Может потребоваться консультация общего хирурга или травматолога, а также реаниматолога. Перевод не должен откладываться из-за диагностических обследований. Хотя транспортировка вертолетами и самолетами стала более доступна в последние годы, все еще неясно, повлияло ли это на улучшение исходов. Согласно нескольким исследованиям время перевозки с ме- ста происшествия или перевода в другую больницу обратно пропорционально исходу [50, 51]. Возможно, дело в том, что нестабильные больные с худшим прогнозом транспортируются быстрее, чем стабильные [20, 52]. По прибытии в нейрохирургическую клинику первым делом следует собрать и документировать существенную информацию. Это включает жизненные показатели, сумму баллов по шкале комы Глазго, общий и неврологический осмотр обнаженного больного, с тем чтобы осмотреть всю поверхность тела и описать видимые повреждения. Расположение, размер и внешний вид всех ран должен быть запротоколирован. Также рекомендовано фотографирование пострадавшего. Большое значение имеет поддержание дыхания и кровообращения. Следует избегать гиповентиля-ции (рСО7>40 мм рт.ст.) и гипоксемии (рСО2<80 мм рт.ст.), равно как и избыточной гипервентиляции (рСО2<25 мм рт.ст.), что может неблагоприятно сказаться на мозговом кровотоке. Для опорожнения желудка должен быть установлен ротовоой желудочный зонд. Эуволемическое состояние может быть поддерживаемо разумным применением изотонических кристаллоидов (обычного физраствора) титрованного по мочеотделению, аккуратно измеряемому через фолиевский катетер. Должен быть определен гемоглобин и гематокрит, определена группа крови и резус-фактор. Очень низкий гематокрит может возникнуть либо от массивной гемодилюции вследствие реанимационных процедур или же от большой кровопотери. В последнем случае это является следствием либо повреждения крупного сосуда, либо внутреннего или наружного кровотечения из других источников. Это может привести к внезапному сердечно-сосудистому коллапсу, требующему незамедлительной коррекции гиповолемии и анемии. У ребенка младшего возраста к гиповолемическому шоку может привести скопление крови под кожей головы или в полости черепа без явной наружной кровопотери. Для оценки объема циркулирующей крови у кровоточащего больного показано введение центрального венозного катетера. Может потребоваться неотложная коррекция повышенного внутричерепного давления (ВЧД) или пониженного церебрального перфузионного давления (ЦПД) либо на основании эмпирических данных (у больных с ухудшением неврологического статуса), либо по объективным показателям (у больных с мониторируемым ВЧД). Хотя в случае вклинения подобная коррекция является потенциально жизнеспасающей, ее влияние на 505 ^  отдаленные исходы не доказано. Хотя в некоторых исследованиях у взрослых сообщается об улучшении исходов в случае управления артериальным давлением и ВЧД с целью поддержания ЦПД на уровне выше 70 мм [53, 54], аналогичные исследования у детях не проводились. Впрочем, в одной из работ установлена корреляция между ЦПД ниже 40 мм и высокой летальностью у детей [55]. Что делать? Можно назначить маннитол (0,5—1 мг/кг в/в каждые 2—4 часа до достижения максимальной осмолярности сыворотки 310 мосм/л), фуросемид (0,5—1 мг/кг каждые 1—2 часа) и прессорные препараты (такие как добутамин). Приподнимание головы больного может замедлить кровотечение из раны скальпа, однако, по мнению ряда авторов, это может иметь неблагоприятное влияние на ЦПД, (вызывая его снижение).Диссеминированное внутрисосудистое свертывание (ДВС) может произойти в любое время после тяжелой ЧМТ вследствие высвобождения тром-бопластина из мозговой ткани и запуска каскада коагуляции и тромболиза. Вероятно, у детей это случается столь же часто, что и у взрослых и коррелирует с тяжестью травмы мозга. Для выявления этой формы консумптивной коагулопатии нужно постоянно отслеживать протромбиновое время, частичное тромбопластиновое время, продукты распада фибрина и число тромбоцитов. Для профилактики неконтролируемого кровотечения необходимо восполнение соответствующих кровяных компонентов (переливание свежезамороженной плазмы, криопреципитатата,тромбоцитов). ДВС является плохим прогностическим признаком у взрослых и может быть столь же неблагоприятным показателем у детей [57]. ^ Компьютерная томография (КТ) без контраста остается в настоящее время методом выбора для начальной визуализации ПЧМТ. В отдельных случаях обычные краниограммы могут быть полезны для определения размера переломов и пулевых фрагментов (рис. 23 — 3, 23 — 5), но, в целом, достаточно одной КТ (рис. 23—4, 23—6). Магнито-резонансная томография в начальном периоде обследования обычно не показана. Необходимо получение 5 мм серийных КТ-срезов от вертекса до большого затылочного отверстия с применением специальных режимов — костного, кровяного и мозгового. Если большие металлические фрагменты вы- зывают значительное искажения на КТ, то целесообразно повторить исследование со срезами в другой плоскости. Подапоневротические гематомы часто встречаются у детей и могут быть единственной причиной значительной потери объема циркулирующий крови. Характер переломов черепа помогает в объективизации входных/выходных ран и траектории пули: для входа пули типично отверстие малого диаметра с ровными скошенными краями и вдавленными отломками; выходные отверстия обычно больше и имеют неправильную форму. Параназаль-ные синусы должны быть исследованы на предмет уровня воздуха/жидкости. Эпидуральные гематомы при ПЧМТ встречаются редко, но их раннее обнаружение и хирургическое удаление приводит к большей выживаемости по сравнению с субдуральными гематомами и субарахноидальными кровоизлияниями, которые чаще ассоциируются с ПЧМТ. Ушибы мозга и внутримозговые гематомы на КТ могут быть высокой, низкой или смешанной плотности — в зависимости от соотношений отека и кровоизлияния. Иногда встречаются изоденсивные ушибы, которые лучше видны на МРТ. Другие возможные находки включают внутрижелудочковые кровоизлияния, стригущую травму (например, кровь или отек вдоль мозолистого тела), облитерацию базаль-ных цистерн и потерю рисунка извилин. Помимо КТ при поступлении, в некоторых случаях требуется КТ в динамике. Внутричерепные гематомы могут появляться отсроченно, наиболее часто в сроки от 3 до 8 часов после травмы. Острое ухудшение состояния пострадавшего может свидетельствовать о развитии гематомы или нарастании отека мозга, что требует неотложного лечебного вмешательства. На более поздних КТ можно увидеть ишемичес-кие поражения, такие как двусторонние инфаркты гиппокампа, мозжечка или т.н. «водораздельные инфаркты» (watershed-distribution infarctions) — на границе двух зон кровоснабжения. МРТ может быть полезна в нескольких ситуациях (рис. 23—7). Во-первых, в уточнении очагов ушиба и аксонального повреждения у пациентов, у которых данные КТ неубедительны. Во-вторых, для изучения сосудов мозга, МРТ — ангиография (МРТА), может использоваться для выявления травматических аневризм. В-третьих, гадолиниум контрастированное изображение более чувствительно, чем КТ с контрастным усилением для обнаружения энцефалита или ранних абсцессов, и может быть показано для диагностики у лихорадящего пациента. Хотя нейрохирург должен проявлять осторожность при назначении МРТ пациентам с наличием 506 Огнестрельная черепно-мозговая травма у детей   Рис. 23—3. Фронтальная краниограмма 14 летнего пострадавшего, демонстрирующая ранение с диффузным интра- и экстракраниальным скоплением дроби, в результате выстрела из дробовика, произведенного из движущегося автомобиля с расстояния около 20 футов (6 метров).  Рис. 23—4. КТ без контрастного усиления, демонстрирующая бигемисферное ранение.   Рис. 23—5. А — фронтальная краниограмма, демонстрирующая разделение пули на сердечник и оболочку, а также переломы черепа, в результате ранения. Б — фотография пули — сердечника и оболочки после их удаления.  Рис. 23—6. Материал аутопсии: головной мозг — типичное сквозное огнестрельное ранение в результате выстрела в упор из винтовки. Отметьте обесцвеченность раневого канала и множественные участки кавитации (расширения). Рис. 23—7. МРТ без контрастного усиления, демонстрирующая диффузный отек головного мозга, внутрижелудочковое кровоизлияние, субдуральную гематому в левой теменно-затылочной области после огнестрельного ранения. 507 ^ внутричерепных металлических инородных тел, исследование может быть выполнено без осложнений в большинстве случаев. Недавний анализ показал, что большинство произведенных в США пуль и дроби, с которыми сталкиваются во внутренних и полицейских перестрелках не ферромагнитно и может быть подвергнуто воздействию современных МРТ (1,5 Tesla) без риска нанесения травмы пациенту за счет их смещения 159]. Почти все металлические объекты будут искажать и ухудшать изображение и могут уменьшать диагностическую ценность исследования. Таблица 23—1 суммирует ферромагнитные свойства многих обычных снарядов и металлов. Что особенно важно для детских нейрохирургов, дробь пневматического оружия, в большинстве случаев стальная и потенциально подвижна в сильном магнитном поле, что описано в офтальмологическойТаблица 23—1 Возможность смещения металлических объектов и образования артефактов на изображении при МРТ
|
1 2
Ваша оценка этого документа будет первой.
Ваша оценка:
Похожие:
 |
27 черепно-мозговая травма у детей |
|
Черепно-мозговая травма |
|
Сочетанная черепно-мозговая травма |
|
Дорожно-транспортные происшествия и черепно-мозговая травма |
|
Имитатор опорной нагрузки подошвенный «корвит» Ишемический инсульт и черепно-мозговая травма (чмт) |
|
Задачи: Обучающая: сформировать понятия: «Черепно-мозговая травма», «Сотрясение головного мозга». |
|
Убольного, пострадавшего при аварии автомашины, были выявлены переломы костей обеих голеней, лобковой |
|
Эта дата навсегда останется черной в семейном календаре Казанцевых. Десятилетний Герман, переходя Диагноз, поставленный врачами, был страшен: черепно-мозговая травма, диффузное аксональное повреждение,... |
|
Питання та ситуаційні задачі до пмк черепно-мозкова травма |
|
Огнестрельная травма Механизм образования огнестрельного повреждения Особенности осмотра места происшествия Например, проведение судебно-медицинских экспертиз помогает не только определить причину внезапной... |
База данных защищена авторским правом ©MedZnate 2000-2016
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям