Сочетанная черепно-мозговая травма
|
|
Скачать 1.03 Mb.
|
|
Сочетанная черепно-мозговая травма 25 СОЧЕТАННАЯ ЧЕРЕПНО-МОЗГОВАЯ ТРАВМА В.В. Лебедев, В.В. Крылов, Н.В. Лебедев, В.А. Соколов Суммарно (ведущая, равнотяжелая, не ведущая) ЧМТ была у 76,7% пострадавших. Наиболее высокой летальность была в группах с сочетанной ЧМТ. Преобладание ЧМТ при сочетанных и множественных травмах отмечается и в других странах. Так, в Ганноверском травматологическом центре (Германия) на 3406 больных с множественной травмой, сочетанная ЧМТ встречалась в 68% случаев. Причем эта цифра имела тенденцию к увеличению [41]. У 15,2% пострадавших (322 человека) ЧМТ была преобладающей (табл. 25—1). Летальность среди них составила 32,9%. По частоте смертельных исчходов ведущая ЧМТ занимает 3-е место (первое место в структуре летальности множественной и сочетанной травмы занимает равнотяжелая травма двух и более полостей (69,2%), второе — осложненная спиналь-ная сочетанная травма — 53,3% [22]. По нашим данным, общая летальность (суммарно все виды ЧМТ) при изолированной травме черепа и мозга колеблется от 1 до 3%, а при сочетанной — от 28,6 до 30,7%. По данным литературы [5, 7, 19, 22, 38], при изолированной травме общая летальность составляет 3,3%, а при сочетанной — 20,4—35%. При очень тяжелых сочетанных травмах опорно-двигательного аппарата, груди, живота с повреждением паренхиматозных органов (сердца, легких, печени, селезенки, особенно с последующим массивным кровотечением) с черепно-мозговыми повреждениями летальность достигает 90— 100%. На месте происшествия погибают 50% от всех умерших от множественной и сочетанной травмы. Причинами смерти являются профузное кровотечение вследствие повреждения крупных сосудов грудной и брюшной полости, тяжелая ЧМТ, повреждения шейного отдела позвоночника. Около 1% пострадавших погибают на месте происшествия от асфиксии. Еще около 30% погибают во время их транспортировки в больницу [24]. ^ Суммарно (ведущая, равнотяжелая, не ведущая) ЧМТ была у 76,7% пострадавших. Наиболее высо- В соответствии с решениями III съезда травмато- кой летальность была в группах с сочетанной ЧМТ. логов и ортопедов СССР (1975 г.) в настоящее вре- Преобладание ЧМТ при сочетанных и множествен- мя к сочетанной травме относят повреждения ме- ных травмах отмечается и в других странах. Так, в ханической силой двух или нескольких органов Ганноверском травматологическом центре (Герма- различных полостей или одновременное повреж- Ния) на 3406 больных с множественной травмой, дение внутреннего органа (или органов) и опор- сочетанная ЧМТ встречалась в 68% случаев. При- но-двигательного аппарата (изолированное либо чем эта цифра имела тенденцию к увеличению [41]. множественное). К множественной — несколько по- у 15,2% пострадавших (322 человека) Ч МТ была вреждений одного органа (органов) данной систе- преобладающей (табл. 25—1). Летальность среди них мы (например, ребер). К комбинированной — со- составила 32,9%. По частоте смертельных исчходов четанные повреждения, причиненные различными ведущая ЧМТ занимает 3-е место (первое место в по природе травмирующими агентами (например, структуре летальности множественной и сочетанной механическая энергия и химическое вещество и пр.) травмы занимает равнотяжелая травма двух и более Интерес к сочетанной черепно-мозговой трав- полостей (69,2%), второе — осложненная спиналь- ме (СЧМТ) возрос за последние 10—15 лет в связи Ная сочетанная травма — 53,3% [22]. По нашим дан- с увеличением как количества пострадавших с та- ным, общая летальность (суммарно все виды ЧМТ) кими видами повреждения, так и летальных исхо- при изолированной травме черепа и мозга колеблет- дов. СЧМТ встречается в 42,2—68% от всех травм ся от \ до 3%, а при сочетанной — от 28,6 до 30,7%. [22,42]. В НИИ СП им. Н.В. Склифосовского в 1994— По данным литературы [5, 7, 19, 22, 38], при изоли- 1996 гг. поступило 2123 пострадавших с множествен- рованной травме общая летальность составляет 3,3%, ной и сочетанной травмой (см. табл. 25—1). а при сочетанной — 20,4—35%. При очень тяжелых сочетанных травмах опор- Таблица 25—1 но-двигательного аппарата, груди, живота с по- Частота сочетанных травм по преобладанию вреждением паренхиматозных органов (сердца, повреждений за 1994—1996 гг. легких, печени, селезенки, особенно с последую-
523 Клиническое руководство по черепно-мозговой травме  Наибольшее количество сочетанных повреждений (70—80%) возникает при транспортном травматизме, 10—15% — вследствие кататравмьт -падения с высоты [14, 15, 24, 25].^ Сочетанная травма — это особая, специфическая категория повреждений, при которой патологический процесс протекает по своим законам и со своими особенностями. Так, у пациентов, степень тяжести изолированной внечерепной травмы у которых оиениваласв как 4 по шкале AIS, летальность составляла 6%. Если же при этом имелось повреждение другого органа тоже степени тяжести 4, то летальность возрастала до 60%. При оценке тяжести повреждения одного органа баллом 5, при наличии множественных или сочетанных тяжелых повреждений летальность возрастала с 22 до 100% [32]. Большой практический интерес представляют причины смерти при сочетанной травме в зависимости от времени ее наступления с момента происшествия (см. табл. 25—2). ^
Примечание. Среди прочих причин смерти фигурируют тромбоэмболия легочной артерии, жировая эмболия, интоксикация и пр. 9 человек погибли в первые 3 часа после травмы от аспирации. Из таблицы 2 видно, что уже в первые 3 часа после травмы у 5% больных с сочетанной травмой причиной смерти являются отек и дислокация головного мозга. Обычно они развиваются вследствие неудаленных больших (более 100 мл) внутричерепных гематом. При тяжелой сочетанной травме шок развивается у 80% пострадавших [6, 7, 8]. Основной же причиной смерти в первые сутки является кровопотеря в сочетании с шоком, на что в это время в первую очередь и следует обращать внимание (см. табл. 2). Чаще всего шоковая гипотензия развивается у пострадавших с травмами грудной и (или) брюшной полостей, массивной отслойкой кожи, ампутацией двух конечностей, переломами бедра или голени, обширными ранами лица или волосистой части головы, когда кровопотеря (наружная или внутренняя) составляет более 1 литра. Шок у больных с сочетанной ЧМТ имеет свои особенности [14], которые следует учитывать при его диагностике и лечении (см. ниже). Кроме шока, у пострадавших с СЧМТ как правило развиваются и другие нарушения витальных функций (дыхания, кровообращения центрального или периферического генеза или их комбинации, особенно при сочетании ЧМТ и травмы груди) которые требуют неотложной коррекции уже на догоспитальном этапе. Правильно оказанная медицинская помощь на добольничном этапе оказывает значимый положительный эффект на исходы сочетанных повреждений [18, 28]. ^ Для ориентировки во всем многообразии сочетанных травм необходима их классификация. Ее цель — идентификация травм для сравнения методов лечения, исходов, анализа летальности, оценки изменения состояния больного при транспортировке и выработки показаний к ней, для прогнозирования исхода. Классификация должна быть удобной для введения ее показателей в компьютер, т.е. по возможности быть числовой (хотя введение числа еще не означает исключения субъективизма). Она должна быть максимально простой, ибо все сложное в клинической практике не прививается, за исключением высокоинформативных методов исследования, результаты которых опять же легко читаются и понимаются. Поэтому все имеющиеся классификации (а их в настоящее время более 50) подвергаются критике или за их громоздкость, или за схематичность. Преодолеть эти противоречия очень трудно и, при приеме к руководству той или иной классификации, следует учитывать ее назначение (практическая направленность у постели больного или детальная научная разработка). Кроме того, введение новой классификации с претензией на распространение на все лечебные учреждения региона, страны или даже больше, подразумевают переобучение врачей, изменение их действия у постели больного, что весьма трудно и встречает, как правило, жестокое психологическое сопротивление. Классификация должна учитывать и множественность повреждений, и разную степень их тяжести, тяжести повреждения каждого органа. По- 524 ^ пытки выработать такую классификацию предпринимались неоднократно [31, 35]. Наиболее распространенными являются классификации AIS (сокращенная шкала повреждений) [43], ISS — [7, 8, 32].Как отмечалось выше, по частоте возникновения, тяжести течения, частоте причин смерти у 70—75% пострадавших с сочетанной травмой является ЧМТ. Тем более удивительно, что в большинстве классификаций сочетанных травм в разделе ЧМТ по сушеству применяется классификация по шкале Глазго, но в перевернутом виде, что может привести к принципиальным ошибкам при анализе данных этих классификаций нейрохирургом или неврологом. До настоящего времени единой классификации сочетанной травмы, которой бы пользовались большинство стран или больниц, нет. А.П. Фраерман, Л.Б. Лихтсрман с соавт. [28] предложили разделять множественную травму по сочетаниям: 1) с повреждением лицевого скелета; 2) с повреждением грудной клетки и ее органов; 3) С повреждением органов брюшной полости и забрюшинного пространства; 4) с повреждением позвоночника и спинного мозга; 5) с повреждением конечностей и таза; 6) с множественными внечерепными повреждениями. Однако классификация не предусматривает определения тяжести повреждения в цифровом эквиваленте. В России наиболее полной является классификация Е.К. Гуманенко с соавт. [7]. Эта классификация вполне приемлема для научных и специальных разработок, однако, для повседневного пользования в практической медицине она слишком сложна. Для клинического использования наиболее подходящими по простоте и распространению являются классификации AIS и ISS. По существу, эти классификации родственны и отличаются друг от друга тем, что в классификации ISS баллы классификации A1S возведены в квадрат, что позволяет более рельефно оценивать тяжелую травму от среднетяжелой и, тем более, от легкой. Очевидно, что чем больше баллов набирает данный пострадавший, тем тяжелее его состояние. Эти шкалы легко сопоставимы. Еще раз обращаем внимание на то, что оценка тяжести ЧМТ в обоих этих шкалах имеет противоположную направленность шкале Глазго. Да и сама оценка тяжести ЧМТ весьма субъективна, по существу описательна, хотя и выражена в цифрах. В таблице 25—3 представлены шкалы этих классификаций. Таблица 25—3 ^
525 ^
Ниже приводим шкалу перевода баллов AIS в баллы ISS.
|
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Ваша оценка этого документа будет первой.
Ваша оценка:
Похожие:
База данных защищена авторским правом ©MedZnate 2000-2016
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям