Огнестрельная черепно-мозговая травма у детей
|
|
Скачать 433.45 Kb.
|
1 2
|
Примечание: Фрагменты оболочки могут плавиться во время выстрела и значительно изменять характер поведения пули в магнитном поле. (Обобщено по источнику 59) литературе [60]. Оптимальный подход состоит в исследовании экспертом (например, полицейским) оружия, стреляных гильз, неиспользованных боеприпасов, и любых предметов, удаленных из раны, для определения их состава. Когда это не возможно, нейрохирург должен взвесить потенциальную выгоду от МРТ-данных и потенциальный ущерб, который может быть нанесен нервной ткани или сосудистым структурам, если инородное тело будет перемещается в течение исследования. Прогноз, основанный на радиографических данных неточен. Учитывая первичные данные по ШКГ, никакая отдельно взятая радиографическая находка не может быть независимым прогностическим признаком исхода [58]. Тем не менее, в ряде исследований предсказывалось увеличение смертности при многодолевых, биполушарных [62, 63], мульти-планарных [64], и трансвентрикулярных повреждениях [62, 64, 65], также как и при субарахноидаль-ном кровоизлиянии [66, 67], внутрижелудочковом кровоизлиянии [52], внутримозговых гематомах [46] и сдавлении цистерн основания [68]. Две группы исследователей отметили, что двуполушарные повреждения прогностически неблагоприятны, а ранения с входом через затылок наиболее часто смертельны [19, 70]. ^ Решение прибегнуть к операции или воздержаться от нее часто является непростым. Большинство нейрохирургов не станут оперировать больных, у которых отсутствуют неврологические нарушения. Более того, решение воздержаться от операции также кажется оправданным, когда низкая сумма баллов по шкале Глазго (3—5) сочетается с такими зловещими симптомами, как отсутствие реакции зрачков на свет или рефрактерная гипотензия [71]. Анализ нейрохирургической литературы не позволяет судить о преимуществах оперирования больных с ПЧМТ с суммой баллов 3—5 по шкале Глазго при поступлении, поскольку смертность в этой группе превышает 80%, а плохие исходы приближаются к 100%, хотя и имеются отдельные значимые исключения [72]. У детей этот вопрос еще более запутан. Модели прогноза ПЧМТ отсутствуют, эмоции накалены и нагрузка на принимающих решение родителей является чрезмерной. В этих обстоятельствах суждения должны быть индивидуализированы и основаны как на анализе клинических и радиологических сведений, так и на диалоге с коллегами и членами семьи. При всех этих 508 ^  сложностях нейрохирурги всегда должны склоняться в пользу агрессивного лечения детей с ПЧМТ.Н. Kaufman выдвинул три основных довода б пользу операции: 1) удалить инородные тела (например, осколки снаряда, кости) для профилактики вторичных осложнений, таких как инфекция, посттравматические аневризмы и эпилептические припадки; 2) удалить некрозированный мозг для профилактики повторного кровоизлияния, отека и образования рубца; 3) устранить масс-эффект, особенно вызванный воздействием гематом на жизнеспособный мозг [71]. Другими показаниями к операции являются очищение и закрытие ран скальпа, гемостаз и имплантация датчика для монитора внутричерепного давления. Недостаточно данных, чтобы полностью оценить влияние перечисленных хирургических мероприятий на клинический исход. Однако, современное понимание патофизиологии ЧМТ и стандарты оказания помощи свидетельствуют о том, что эти меры часто являются адекватными. Некоторые отдельные вопросы требуют обсуждения. Во-первых, важно время операции. Безусловно, во избежание высокой послеоперационной морбидности и смертности необходима стабилизация больных с неустойчивой гемодинамикой, множественными травмами или ДВС-синдромом. В то время как раннее и агрессивное очищение раны было рутинным при военной травме [73], при травмах мирного времени оказалось достаточным прибегнуть к тщательной, но ограниченной очистке ран [71, 74]. Если больной поступает более чем через 24 часа после травмы, показана более агрессивная очистка раны из-за большого риска инфицирования. Как минимум нужно осмотреть раны скальпа и черепа на предмет очагов некроза кожи, наличия волос и костных фрагментов, которые могут быть безопасно удалены. Повреждения твердой мозговой оболочки и сосудов должны быть устранены, а вся раневая поверхность обильно промыта. Нет никаких доказательств того, что обширная очистка мозговой раны или удаление глубоко расположенных фрагментов пули или кости предотвращает развитие инфекции. Оставленные в мозговой ране инородные тела могут увеличить частоту появления припадков в отдаленном периоде и образования посттравматических аневризм [27, 28], однако, хирург должен сопоставить это с риском нанесения дополнительной травмы мозга во время операции. Большинство нейрохирургов настаивает на полном удалении «значительных» гематом, но минимальный объем гематомы не оговаривается [71]. Хотя пропагандируется более агрессивный подход к ранам задней черепной ямки из-за ее небольшого объема и плохой толерантности ее содержимого к компрессии; в двух сериях детей с ОЧМР было обнаружено, что несмотря на хирургическое вмешательство исход травм с входным отверстием в области затылка был плохим [19, 70]. В общем, должна выполняться стандартная краниотомия. Форма разреза скальпа определяется необходимостью иссечения контаминированных и сильно поврежденных мягких тканей. Если ожидается небольшое локальное очищение раны, то хирург может удалить кость из входных и выходных отверстий скальпа. Некоторые авторы рекомендуют остеопластические лоскуты, но снижение частоты инфекций при этом не доказано [75, 76]. Очищение паренхимы должно быть осуществлено с помощью обильного орошения физиологическим раствором и контролируемого отсасывания. Главной целью является удаление больших, легкодоступных инородных тел в местах входа и выхода снаряда, удаление гематом и остановка кровотечения. Введение катетеров малого диаметра из красной резины для промывания, с тем, чтобы помочь удалению глубокорасположенных гематом требуется лишь в редких случаях. При необходимости применяются гемостатические средства, такие как перекись водорода или насыщенная кислородом целлюлоза (SurgicelB). Для локализации костных и металлических фрагментов, а также сгустков крови может использоваться интраоперационный ультразвук. С помощью датчика с частотой 7,5 МГц можно обнаружить даже такие малые объемы, как имеющие диаметр 1 мм [71] (однако, глубокорасположенные инородные тела, по-видимому, лучше оставить в покое независимо от их размера). Если был поврежден дуральный венозный синус, то в случае значительного кровотечения показана его герметизация. Сагиттальный синус спереди может быть лигирован до впадения в него первой крупной корковой вены. Необходимо первичное ушивание или максимальное сближение краев твердой мозговой оболочки. В одной недавней военной серии наблюдений ОЧМР, сообщалось о снижении частоты ликвореи и инфицирования при ушивании ТМО наглухо [77]. Однако нет никаких доказательств того, что «водонепроницаемое» закрытие ТМО имеет какие-либо преимущества по сравнению со сближением ее краев. В общем, если рана может быть очищена и промыта, а мягкие ткани скальпа ушиты для профилактики наружной ликворреи, то достаточно максимального сближения краев твердой рассасывающимся или монофиламентным 509 ^  швом. Возможно также нанесение фибринового клея по линии шва ТМО, поскольку он оказался безопасным и эффективным для профилактики лик-ворреи при плановых операциях [76]. Подходящими заменителями ТМО при закрытии больших ее дефектов являются васкуляризованный перикрани-ум, фасция височной мышцы и широкая фасция бедра. Впрочем, в последнем случае тоже не всегда удается предотвратить инфекциго[78]. Применения си-аластика лучше избегать, поскольку он повышает частоту инфекций и отсроченных кровоизлияний [79]. Во многих случаях мы устраняли дефекты твердой мозговой оболочки с помощью большой заплатки из желатиновой пленки (Gelfilm®) между краями ТМО и поверхностью коры, дополняя это наложением на наружную поверхность ТМО тканой целлюлозы (Surgicel®).Очищенные кости должны быть уложены на место, если только они несильно загрязнены. Можно без опаски применять для закрытия костных дефектов проволочную сетку, акрилатов следует избегать, в виду их склонности накапливать бактерии в своем пористом матриксе. В группе больных, которым в плановом порядке была сделана краниопластика метил метакрил атом, в 22% случаях развилась инфекция (у них обнажалась слизистая лобной пазухи) [80]. Если требуется обширная краниопластика, ее рекомендовано производить 6—12 месяцев спустя [72]. Предпочтительно ушивать скальп в два слоя — вначале накладываются рассасывающиеся швы для сближения краев апоневроза, а затем производится ушивание кожной раны. Если дефект скальпа велик, то может потребоваться выкраивание ротационного лоскута. Профилактическое введение люмбального дренажа для ускорения склеивания разрывов ТМО, как правило, не показано. Однако это может быть предпринято в случае ликворреи. Особого подхода требуют больные с трансоро-фациальными ранами, поскольку в этом случае возрастает риск инфицирования и ликвореи [71]. Может потребоваться помощь пластического и/или челюстно-лицевого хирурга. Принятая практика включает тщательную очистку всех полостей, сообщающихся с полостью черепа, экзентерацию слизистой лобной пазухи и устранения дефекта твердой мозговой оболочки. В этих случаях представляется важным интраоперационное назначение антибиотиков широкого спектра действия для подавления Грам-положительных, Грам-отрицательных и анаэробных микроорганизмов. В зависимости от тяжести травмы нейрохирург должен быть готов к установке во время операции датчика для мониторинга ВЧГ. Отсроченный отек мозга почти неизбежен. Быстрый подъем ВЧД может возвестить начало прогрессирующего отека мозга, гидроцефалии или образования гематомы. Хотя существует точка зрения о мониторинге ВЧД у всех больных с тяжелой закрытой ЧМТ [53, 54], менее половины из опрошенных нейрохирургов сообщили о рутинном мониторинге ВЧД при тяжелой ПЧМТ [81]. Интравентрикулярная установка датчика имеет преимущество по сравнению с экстравентрикулярной, поскольку позволяет дренировать ликвор при увеличении ВЧД или нарушении ликвороциркуляции. Однако, влияние мероприятий по снижению ВЧД на исходы у взрослых и детей с ПЧМТ остается неизвестным. 23.5. ВЫЖИВАНИЕ ^ Вопрос об исходах ПЧМТ у детей запутан, также как и у взрослых. Смертность непосредственно после травмы и в ранние сроки высока, а общая статистика невелика, что затрудняет анализ данных и разработку прогностических моделей. По данным большинства исследований, достоверно коррелирующим со шкалой исходов Глазго фактором является шкала комы Глазго (табл. 23—2). В одном недавнем исследовании [82] обнаружено, что ни у одного ребенка с ЧМТ с сопутствующим анокси-ческим инсультом не наблюдалось восстановление сознания, что, вероятно, говорит о тщетности предпринимаемых усилий в подобных случаях. Разумно не оказывать интенсивную терапию пострадавшему, у которого после первоначальных реанимационных мероприятий сумма баллов по шкале комы Глазго равна трем и имеются расширенные, не реагирующие на свет зрачки с обеих сторон. Наоборот, больные с 12—15 баллами по шкале комы Глазго и ограниченными паренихиматозны-ми повреждениями могут иметь полное функциональное выздоровление. Поэтому всем больным этой группы показано активное нейрохирургическое вмешательство. Ведение больных с 3—5 баллами по шкале Глазго — вот дилемма [83], с которой чаще всего сталкивается нейрохирург. Согласно одному исследованию, 99% консервативно леченых больных с ОЧМР, имевших 3—5 баллов по Шкале комы Глазго погибло. Хотя большинство оперированных больных выжило, у 90% отмечались тяжелые хронические расстройства, когда и у врачей, и у членов семьи возникал вопрос о том, есть ли смысл в подобных вмешательствах [83]. Эти осложнения 510 ^  Таблица 23—2 Исходы ЧМТ у пациентов с ШКГ 3, 4, 5
* ^ 4 — умеренная инвалидизация; 5 — хорошее восстановление. [1] Lillard PL: Five years experience with penetrating craniocerebral gunshot wounds. Surg Neural 9: 79—83, 1978. |2] Miner ME, Ewing-Cobbs L, Kopaniky DR, et al: The results of treatment of gunshot wound to the brain in children. Neurosurgery 26: 20-25, 1990. [3] Levi L, Linn S and Feinsod M: Penetrating craniocerebral injuries in civilians. Br J Neurosurg 5: 241—247, 1991. [4] Aldrich EF, Mcd M, Eisenberg HM, et al: Predictors of mortality in severely head-injured patients with civilian gunshot wounds: A report from the NIH traumatic coma data bank. Surg Neurol 38: 418-423. [5] Narayan RK, Contant CF, Russell K.D, et al. Gunshot wounds to the head; lessons from a nine-year civilian experience. In Scientific Program, The 60th Annual Meeting of the American Association of Neurological Surgeons, San Francisco, 1992, p 369. [6] Levy ML, Giannotta SL, Apuzzo MLJ: Aggressive surgical management in penetrating craniocerebral injury in patients with admission Glasgow Coma Scale score 3,4, or 5. In Scientific Program, The 61st Annual Meeting of the American Association of Neurological Surgeons, Boston, 1993, p 393. включают хроническое вегетативное состояние; неспособность к самообслуживанию, слепоту, параличи, припадки и грубые нейропсихологическис расстройства (памяти, речи и поведения) [19, 84, 85]. Анализ ветеранов войны, получивших ПЧМТ в молодом возрасте, выявил значительное снижение продолжительности жизни по сравнению с общей популяцией. Кроме того, у них наблюдалась поеттравматическая эпилепсия [86]. Изучение исходов у детей с тяжелой ЧМТ выявляет ту же печальную картину. Большинство исследований сфокусировано на закрытой ЧМТ, поэтому переносить полученные результаты на ПЧМТ нужно с осторожностью. Выявлено, что у детей с длительной комой и вегетативным статусом выживаемость выше, чем у взрослых. Однако, она осложнена тяжелыми резидуальными когнитивными и двигательными расстройствами [82]. Исследователи сопоставили у детей сумму баллов по шкале комы Глазго с нейропсихологическими исходами. Те, у кого начальная сумма баллов была равна или менее 5, и те, у которых эта сумма увеличиваясь медленно, имели значительные хронические нарушения интеллекта, адаптивного решения проблем, памяти, успеваемости в школе, двигательной активности и психомоторики [87]. Даже дети с менее тяжелой травмой имели, по сравнению с обшей популяцией, значительные нарушения физического здоровья, поведения и нуждались в специальных обучающих программах. Несмотря на широко распространенное мнение, что дети переносят травму лучше, чем взрослые, по данным Н. Kaufman [85], полученным при анализе небольшой группы больных с ПЧМТ, частота посттравматических осложнений оказалась у взрослых и детей, примерно, одинаковой, включая функциональные нарушения, необходимость в специальном обучении и крайнюю эмоциальную лабильность. Согласно другим исследованиям, максимум улучшения при сред-нетяжелой и тяжелой травме у детей наблюдается в течение первого года после травмы [82—88]. У некоторых детей с менее тяжелыми травмами неблагоприятное влияние на когнитивные функции, поведение и психосоциальную адаптацию могут не выявляться вплоть до достижения взрослого возраста [89, 90]. Согласно одному исследованию, лишь 23% взрослых, перенесших ЧМТ в дошкольном возрасте, могли работать и лишь 36% — обслуживало себя по дому. Эти цифры коррелировали с отсроченным развитием мозговой атрофии и порэнцефалических кист. Хотя хронические нарушения часто могут быть прогнозируемы в зависимости от расположения очаговых повреждений мозга, неоднородность пострадавших от ПЧМТ затрудняет дальнейшие прогнозы. Сохраняются противоречия по вопросу о разных исходах ЧМТ у детей и взрослых. Наибольшая проспективная серия (банк данных по травматической коме) охватывала больных 15 лет и старше, пострадавших от непроникающих травм. Другие серии больных с ПЧМТ были невелики, учитывая малое число больных моложе 15 лет с этой патологией. Ранее нами была проанализирована группа из 105 детей и подростков за 8 летний период наблюдений. Мы выявили значительные различия с помощью метода линейного регрессивного анализа. Также были отмечены различия в исходах у са- 511 ^ мых маленьких больных. Мы изучили группу 59 детей с ПЧМТ за 5-летний период и сравнили ее с группой 344 взрослых с ПЧМТ за тот же срок. Никаких различий в исходах в обеих группах найдено не было. Были лишь отличия в месте травмы (височная область у взрослых), мотивации (бандитские травмы у детей и суициды у взрослых) и продолжительности госпитализации (в среднем 18,52 дня у детей и 9,02 дня у взрослых). Заметим, что у 6 оперированных детей, имевших при поступлении 3—5 баллов по шкале комы Глазго, лишь у одного не было зрачковых нарушений, а его сумма баллов по шкале исходов Глазго равнялась 4.Таким образом, хотя взрослые имели более высокую частоту смертности и иную этиологию травмы, мы не могли найти никаких различий в исходах или тяжести травмы в зависимости от возраста. По нашим данным, метод мультивариантной логической регрессии не смог выделить возраст как независимый прогностический фактор. Литература
10. Fingerhut L.A, Ingram D.D, Feldman J.J. Firearm and Nonfirearm Homicide Among Persons 15 Through 19 Years of Age. JAMA, 1992; 267: 3048-3052. ! 1. Wintemute G.J, Teret S.P, Kraus J.F. The Epidemiology of Firearm Deaths Among Residents of California. West J. Med, 1987; 146: 374-377.
25 Medina M., Melcarne A., Ettorre F. et al.: Clinical and neuroradiological correlations in a patient with a wandering retained air gun pellet in the brain. Surgical Neurology, 1992; 38:441-444.
512 Огнестрельная черепно-мозговая травма у детей
44. Ordog G.J, Wassenberger J., Schatz I: Gunshot wounds in children under 10 years of age: A new epidemic. AmJ. Dis. Child, 1988; 142:618-622. 45. Choi E., Donoghue E.R., Lifschultz B.D. Deaths Due to Firearm Injuries in Children. Jour Foren Sri, 1994; 39: 685—693.
57.Shaffrey M.E., Polin R.S., Phillips CD.: Classification of craniocerebral gunshot wound: A multivariate analy- sis predictive of mortality. Journal Neurotrauma, 1992; 9(suppl l):S279-285.
71. Kaufman H.H.: Care and variations in the care of patients with gunshot wounds to the brain. Neurosurgery Clin ics of North America, 1995; 6:727-734.
513 Клиническое руководство по черепно-мозговой травме  11. Vrankovic D., Hecimovic I., Splavaski B. et al: Management of missle wounds of the cerebral dura mater: experience with 69 cases. Neurochirgia, 1992; 35:150—155.
94 National Center for Injury Prevention and Control, Fact Sheet: «Prevention of Youth Violence.» Centers for Disease Control and Prevention, Atlanta, Georgia, 1993.
100. Levy M.L., Giannotta S.L., Apuzzo M.L. J: Aggressive surgical management in penetrating craniocerebrai injury in pa tients with admission Glasgow Coma Scale score 3, 4, or 5. In Scientific Program, The 61st Annual Meeting of the American Association of Neurological Surgeons, Boston, 1993, p. 393. 514 |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
1 2
Ваша оценка этого документа будет первой.
Ваша оценка:
Похожие:
 |
27 черепно-мозговая травма у детей |
|
Черепно-мозговая травма |
|
Сочетанная черепно-мозговая травма |
|
Дорожно-транспортные происшествия и черепно-мозговая травма |
|
Имитатор опорной нагрузки подошвенный «корвит» Ишемический инсульт и черепно-мозговая травма (чмт) |
|
Задачи: Обучающая: сформировать понятия: «Черепно-мозговая травма», «Сотрясение головного мозга». |
|
Убольного, пострадавшего при аварии автомашины, были выявлены переломы костей обеих голеней, лобковой |
|
Эта дата навсегда останется черной в семейном календаре Казанцевых. Десятилетний Герман, переходя Диагноз, поставленный врачами, был страшен: черепно-мозговая травма, диффузное аксональное повреждение,... |
|
Питання та ситуаційні задачі до пмк черепно-мозкова травма |
|
Огнестрельная травма Механизм образования огнестрельного повреждения Особенности осмотра места происшествия Например, проведение судебно-медицинских экспертиз помогает не только определить причину внезапной... |
База данных защищена авторским правом ©MedZnate 2000-2016
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям