Л. Л. Миронов Кафедра скорой медицинской помощи и медицины катастроф
|
|
Скачать 0.62 Mb.
|
Интенсивная терапия
острой почечной недостаточности у детей
Л. Л. Миронов
Кафедра скорой медицинской помощи и медицины катастроф
Минск, 2006
ВВЕДЕНИЕ
Интенсивная терапия острой почечной недостаточности (ОПН) у детей остается одной из наиболее актуальных проблем в педиатрической практике.
Заболеваемость ОПН в детском возрасте колеблется от 0,8 до 3,0 случаев на 100 000, при этом среди заболевших преобладают дети младшего возраста. Среди общего числа госпитализируемых детей больные с нарушением выделительной функции почек составляют около 5%.
Летальность при ОПН у детей зависит от вида патологии, сроков госпитализации, адекватности проводимого лечения, наличия осложнений и др. факторов, достигая при некоторых заболеваниях, лежащих в основе нарушения почечных функций, 65-89%.
Наиболее неблагоприятное течение ОПН наблюдается у детей первого года жизни, где выживаемость составляет 50% и менее. Особо следует отметить, что наслоение ОПН на любой патологический процесс, либо развитие полиорганной дисфункции приводят к резкому возрастанию летальности.
Весьма высок процент детей, у которых после перенесенной ОПН развивается хроническая почечная недостаточность. В зависимости от вида нефропатии и эффективности проведенного лечения терминальная ХПН наблюдается у 5-66% выживших больных.
Значительные успехи интенсивной терапии детей с ОПН в последние годы обусловлены в первую очередь достижениями в области диализной техники, позволяющей проводить почечную заместительную терапию (ПЗТ) до восстановления диуреза. Однако при ОПН, в отличие от медленно прогрессирующей хронической почечной недостаточности, развитие уремии наблюдается параллельно с накоплением продуктов цитолиза, протеолиза, ферментов, медиаторов воспаления и других биологически активных веществ, достигающих высоких концентраций и вызывающих функциональные нарушения других органов и систем на фоне прогрессирования почечной недостаточности. В такой ситуации для эффективного лечения больных с ОПН применение только методов почечной заместительной терапии является недостаточным, и для достижения успеха необходимо проведение комплекса лечебных мероприятий, воздействующих как на этиологический фактор, так и на патогенетические механизмы развития почечной недостаточности.
Несмотря на многообразие предлагаемых методов лечения и возросшие возможности продлевать жизнь критическим больным, выживаемость при ОПН в последние 10 лет улучшилась незначительно. Это объясняется наличием ряда нерешенных медицинских проблем, касающихся изучения механизмов патогенеза, своевременной диагностики ОПН и лечебной тактики на всех этапах оказания медицинской помощи этим больным, а также появлением новых, ранее неизвестных осложнений, связанных с применением некоторых методов лечения.
При проведении ПЗТ у детей часто приходится сталкиваться с трудностями технического характера (обеспечение адекватного сосудистого доступа, потребность в диализаторах малого объема заполнения c высокими клиренсовыми характеристиками), а также с большим числом интра- и постдиализных осложнений, существенно влияющих на состояние пациента и исход заболевания.
Одной из основных причин смерти при ОПН в детском возрасте являются инфекционные осложнения. Высокая частота их развития связана со снижением специфической иммунной защиты, что проявляется повышенной чувствительностью уремических больных к инфекции, в первую очередь вирусной, выраженной депрессией продукции специфических антител и недостаточностью функции Т-лимфоцитов. На этом фоне особую актуальность приобретает разработка эффективных мер профилактики и лечения нозокомиальных инфекций, риск развития которых возрастает в связи с применением инвазивных методов интенсивной терапии ОПН (катетеризация центральных вен, экстракорпоральная детоксикация, инфузионно-трансфузионная терапия).
Повышение агрегационных свойств тромбоцитов, угнетение фибринолиза, дефицит компонентов калликреин-кининовой системы, плазматическое пропитывание стенок сосудов способствуют развитию микроциркуляторного блока. В сочетании с водно-электролитными расстройствами, повышением проницаемости сосудистой стенки, диспротеинемией со снижением коллоидно-осмотического давления плазмы, дисэлектролитемией, отеком интерстиция и клеток различных органов, снижением скорости органного кровотока это приводит к синдрому полиорганной дисфункции, что в последние годы стало одной из наиболее ярких особенностей клинического течения ОПН. Число пораженных органов и степень их функциональных нарушений являются основными факторами, определяющими результаты лечения и прогноз ОПН.
Трудности в прогнозировании исхода и оценке тяжести ОПН, различие терапевтических подходов в зависимости от ее периода, устоявшееся глубокое убеждение широкого круга врачей о неэффективности консервативных методов лечения и безусловном успехе почечной заместительной терапии, недостаточное знание патогенетических механизмов развития этого синдрома порождают многочисленные ошибки диагностического и тактического плана на всех этапах интенсивной терапии детей с ОПН.
Задача данного пособия – облегчить понимание ведущих механизмов патогенеза, лежащих в основе нарушений выделительной функции почек в детском возрасте и помочь врачам различных специальностей в выборе лечебной тактики в зависимости от причины, степени тяжести и периода ОПН.
Предлагаемая программа интенсивной терапии в том объеме, в котором она представлена ниже, рассчитана на лечение детей с тяжелой и крайне тяжелой ОПН. Естественно, при смягчении выраженности клинических проявлений ОПН и сокращении числа обусловленных ею осложнений объем лечебных мероприятий будет меньшим и должен определяться наличием показаний для их применения.
^
Острая почечная недостаточность (ОПН) у детей относится к группе ациклических (т. е. без лечения заканчивающихся неблагоприятно) патологических состояний. В связи с этим своевременность диагностики, объективная оценка клинического статуса и своевременно начатая интенсивная терапия являются основными путями улучшения результатов лечения ОПН в детском возрасте.
Адекватная оценка тяжести ОПН у детей является одной из наиболее актуальных проблем в практике реаниматолога-педиатра. Существующие методы основаны либо на биохимическом исследовании мочи, что не всегда возможно, либо на исходе заболевания. Однако при таком подходе затруднительна оценка перспектив больного ребенка и определение соответствующей лечебной тактики на конкретном этапе болезни. Несмотря на значительные различия среднестатистических показателей системы гомеостаза у выживших и умерших детей, на основании которых строится ежедневная оценка тяжести состояния ребенка, в каждом отдельном случае эти показатели могут иметь большие индивидуальные колебания. Следовательно, для объективной оценки тяжести течения ОПН требуется комплексный анализ этих показателей, что в повседневной клинической практике осуществлять достаточно сложно.
В последние десятилетия был предложен ряд шкал, позволяющих несколько облегчить и упростить процесс оценки тяжести состояния и прогнозирование исхода при многих патологических состояниях (APACHE, SOFA, PIM, PRISM и др.).
В педиатрической практике одной из наиболее часто используемых шкал является PRISM (Pediatric Risk of Mortality Score), предложенная M. M. Pollack с соавторами в 1988 г. [30] (рис. 1). В настоящее время установлено, что PRISM в сравнении с другими аналогичными шкалами обладает максимальной информационной ценностью [4], причем модифицированная шкала PRISM III [29] явных преимуществ перед ней не имеет.
^
|
(Data are collected during the first 24 hours after I.C.U. admission)
Рис. 1. Внешний вид автоматической шкалы PRISM (http://www.changbioscience.com/bio/cal0.htm). Анализ тяжести состояния при помощи шкалы PRISM в первые сутки после поступления в ОИТР (PRISM24) показал, что она может быть использована как критерий прогнозирования исхода ОПН (табл. 1): ^
С учетом полученных данных мы предлагаем использовать показатель PRISM24 для оценки степени тяжести клинического течения ОПН:
Использование Pediatric Risk of Mortality Score позволяет также своевременно определить показания для перевода детей с ОПН в реанимационное отделение, а определение PRISM24 – выделить критически больных детей в первые сутки пребывания в ОИТР и в кратчайшие сроки разработать оптимальную тактику интенсивной терапии. |
Ваша оценка этого документа будет первой.
Ваша оценка:
Похожие:
База данных защищена авторским правом ©MedZnate 2000-2016
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям