Учебное пособие для студентов медицинских вузов Волгоград 2003г

Скачать 0.6 Mb.

Название	Учебное пособие для студентов медицинских вузов Волгоград 2003г
страница	6/7
Дата конвертации	19.03.2013
Размер	0.6 Mb.
Тип	Учебное пособие

Содержание

Синдром рея
В гепатоцитах обнаруживаются капельки жира, уменьшение содержания гликогена и отсутствие признаков воспаления и некроза.
Наиболее характерными клиническими признаками синдрома являются
Поражение ЦНС
Поражение печени
Геморрагический синдром
Клинические проявления синдрома Рея на разных стадиях

1 2 3 4 5 6 7

Лечение

Лечение ГУС зависит от периода заболевания и тяжести поражения почек. Всем больным сразу же проводится катетеризация мочевого пузыря с почасовым учетом отделяемой мочи.

Антибактериальную терапию осуществляют антибиотиками широкого спектра действия не обладающими нефротоксическими свойствами (цефалоспорины). Глюкокортикостероидные гормоны не показаны, т.к. они усиливают гиперкоагуляцию и блокируют очистительную функцию ретикулоэндотелиальной системы.

При нарастании отека мозга возможно применение дексаметазона из расчета 1 мг/кг/сутки.

Патогенетически обоснованной является антикоагулянтная и фибринолитическая терапия. Показано назначение гепарина из расчета 15 ЕД/кг/час под контролем времени свертывания по Ли-Уайту (каждые 6 часов). При удлинении времени свертывания свыше 20 мин дозу гепарина снижают до 5-10 ЕД/кг/час. Введение гепарина продолжают в течение 2-3 дней. Одновременно назначают дипиридамол (курантил) из расчета 1 мг/кг/сутки в/в в 2 приема. При снижении гемоглобина ниже 70 г/л показано переливание отмытых эритроцитов. Прирост мочевины свыше 6,6 ммоль/л является показанием к экстракорпоральной детоксикации (гемодиализ).

В полиурическую фазу необходимо корригировать потери воды и электролитов (натрия и калия).

Своевременная диагностика синдрома и правильно начатая терапия позволяют значительно снизить летальность больных ГУС. Прогностически неблагоприятными признаками можно считать стойкую неврологическую симптоматику, отсутствие положительной динамики после 2-3 сеансов гемодиализа (прогрессивное нарастание креатинина и калия в сыворотке крови).

^ СИНДРОМ РЕЯ

Впервые синдром описан австралийским патологоанатомом Р.Рейе в 1963 г., который в своей работе сообщил о 21 случае заболевания детей, сопровождающихся энцефалопатией и жировой дегенерацией печени. Несмотря на многочисленные исследования, этиология заболевания не установлена, хотя предположительно ключевую роль в нем играет поражение митохондрий. В литературе обсуждаются 3 основные гипотезы развития болезни: вирусная, токсическая и гипотеза врожденных дефектов метаболизма.

Синдром Рея является заболеванием детского возраста: 56% случаев приходится на детей от 5 до 14 лет, 36% - до 4 лет и только в 8% составляют дети старше 14 лет. Половой предрасположенности к заболеванию не отмечено.

В 95% случаев развитию синдрома предшествует инфекционное заболевание, чаще всего респираторные вирусные инфекции, ветряная оспа, инфекционные гастроэнтериты и др.

Патогенез

Центральная роль в развитии синдрома принадлежит поражению митохондрий. Это предположение базируется на следующих фактах: 1) снижение активности всех митохондриальных ферментов; 2) блокирование синтеза мочевины, гликонеогенеза и окисления жирных кислот (у каждого из перечисленных процессов какой-то этап протекает в митхондриях); 3) изменение ультраструктуры митохондрий в печени, нервных клетках и мышечной ткани больных синдромом Рея.

При синдроме обнаруживают снижение активности всех митохондриальных ферментов (табл. 8), при этом цитоплазматические ферменты имеют нормальную активность.

Имеются данные, показывающие высокую корреляцию развития синдрома с приемом салицилатов (аспирина) и тетрациклинов. Эта связь подтверждается снижением числа случаев возникновения синдрома с сокращением применения салициловой кислоты и ее производных в лечении детей.

В настоящее время Американская академия педиатрии и Управление медицинской службы США не рекомендуют применение ацетилсалициловой кислоты у детей до 12 летнего возраста.

Таблица 8

Митохондриальные печеночные ферменты, имеющие низкую

активность при синдроме Рея.

Изучаемый фермент	Низкая активность
Орнитинтранскарбамилаза Карбамилфосфатсинтетаза Пируватдегидрогеназа Цитохромоксидаза Глутоматдегидрогеназа Моноаминоксидаза	+ + + + + +

Среди причин поражения митонхондриального аппарата обсуждается повреждающее действие некоторых токсических веществ (афлатоксина-В грибов Aspergillus flavus, гербицидов, интоксицидов), широко применяющихся в быту, промышленности, сельском хозяйстве. Уместно провести параллель между ухудшающейся экологической обстановкой и ростом заболеваемости синдромом Рея в последние годы. Широко обсуждается генетическая природа страдания.

У всех детей, умерших от синдрома, отмечают отек головного мозга, при этом мелкие сосуды как правило не изменены, что позволяет исключить вазогенную природу отека. Считается, что его причиной является гипераммониемия, при этом уровень повышения аммиака в крови коррелирует с тяжестью заболевания и частотой летального исхода.

Для больных характерно увеличение и жировое перерождение печени. ^ В гепатоцитах обнаруживаются капельки жира, уменьшение содержания гликогена и отсутствие признаков воспаления и некроза. Отложение жира обнаруживается и в других органах, в том числе почках, сердце, скелетной мускулатуре. При электронной микроскопии в печени выявляются набухание митохондрий, исчезновение интрамитохондриальных плотных телец и сохранение интактных митохондриальных мембран. Данные изменения отличают синдром Рея от других заболеваний, таких как интоксикация салицилатами, дефицит ферментов мочевинного цикла, которые могут имитировать его клиническое течение, но структура митохондрий при этом остается нормальной.

Клиника

Развитию синдрома предшествует продромальная стадия, длящаяся в течение нескольких дней (от 3 до 8) и проявляющаяся в виде ОКИ, ОРВИ или другого инфекционного заболевания.
^

Наиболее характерными клиническими признаками синдрома являются

Рвота. Внезапно, обычно через несколько дней от начала инфекционного заболевания, у ребенка появляется рвота. Она характеризуется постоянством, упорством и неукротимостью.
^ Поражение ЦНС. Быстро нарастает неврологическая симптоматика. Изменяется поведение, нарушается сознание, появляется атаксия, судороги, ребенок впадает в кому. Степень развития и быстрота появления неврологической симптоматики могут варьировать по времени (от 2 суток до 5-7 дней).
^ Поражение печени. Появляется гепатомегалия, при этом печень увеличивается умеренно, мягкой или плотноватой консистенции, иногда болезненная при пальпации. Желтухи практически никогда не бывает.
Поражение поджелудочной железы. Возможно поражение панкреас, что подтверждается данными лабораторного и ультразвукового исследования.
Поражение почек. Уже в первые дни возможно развитие почечной недостаточности, что проявляется олигурией, азотемией, изменением других лабораторных показателей.
^ Геморрагический синдром. У большинства больных имеется геморрагический синдром в виде петехиальной сыпи, экхимозов. Реже бывают гематурия и рвота «кофейной гущей».

Знание клинических неврологических симптомов и динамики их появления очень важно для своевременной и точной диагностики синдрома. Существенную роль в оценке тяжести состояния больного оказывает оценка клинических и параклинических методов обследования больного. Для этого используется 5-стадийная шкала тяжести, предложенная F.H. Loyejoy (1974) (табл.9).

Смертность больных находится в тесной связи со стадией заболевания: при I и II стадиях она практически равна нулю, тогда как при IV, V она составляет 80 –100%.

Таблица 9
^

Клинические проявления синдрома Рея на разных стадиях

Стадия	Клинические проявления
I	Вялость, рвота, нарушение функции печени, нормальный уровень аммиака в сыворотке крови. На ЭЭГ - замедление ритма.
II	Дезориентация и воинственное поведение, одышка, тахикардия, повышенные рефлексы, патологический рефлекс Бабинского, адекватные ответы на воздействие болевых стимулов, дисфункция III пары черепно-мозговых нервов, уровень аммиака повышен. На ЭЭГ – выраженное замедление и минимальное число нормальных ритмов.
III	Сниженная чувствительность, поза декортикации, реакция на болевые раздражители сохранена, но не имеет направленного характера, прогрессирует дисфункция III пары черепно-мозговых нервов, но зрачковые рефлексы сохранены. На ЭЭГ – диффузное замедление при высоком вольтаже, при прогрессировании - вольтаж снижается.
IV	Кома, поза децеребрации, исчезновение рефлексов ствола мозга (широкие зрачки, отсутствие реакции на свет, исчезновение вестибуло-окулярного рефлекса). На ЭЭГ – диффузное замедление при низком вольтаже.
V	Отсутствие спонтанного дыхания и рефлексов, нет ответа на болевые раздражители, судороги. На ЭЭГ – изоэлектрическая линия.

1 2 3 4 5 6 7

плохо

не очень плохо

средне

хорошо

отлично

Ваша оценка: