НАПРАВЛЕНИЕ
НА ЛЕЧЕНИЕ ЗУБОВ ПОД НАРКОЗОМ
|
ФИО пациента
|
|
Дата рождения пациента
|
|
Направил врач
|
|
Контактный телефон врача
|
|
Клиника
|
|
^ (нужное подчеркнуть)
Причина невозможности проведения лечения под местной анестезией____________________________
___________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________
^
Условные обозначения: отсутствует – О, корень – R, кариес – C, пульпит – P, периодонтит – Pt, пломбированный – П, пародонтоз – А, подвижность – I, II, III (степень), коронка – К, искусственный зуб – И.
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
18
|
17
|
16
|
15
|
14
|
13
|
12
|
11
|
21
|
22
|
23
|
24
|
25
|
26
|
27
|
28
|
48
|
47
|
46
|
45
|
44
|
43
|
42
|
41
|
31
|
32
|
33
|
34
|
35
|
36
|
37
|
38
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
55
|
54
|
53
|
52
|
51
|
61
|
62
|
63
|
64
|
65
|
85
|
84
|
83
|
82
|
81
|
71
|
72
|
73
|
74
|
75
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
^
___________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________
Рентгенодиагностика: снимки на руках у пациента / описание снимков: ____________________________
___________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________
|
Подпись врача ______________________________ Дата «____» ___________ 20___г.
|
|
