Пособие для практических врачей. Мн.: Белмапо, 2007. ХХ с

Скачать 0.66 Mb.

Название	Пособие для практических врачей. Мн.: Белмапо, 2007. ХХ с
страница	2/4
Дата конвертации	19.03.2013
Размер	0.66 Mb.
Тип	Документы

Содержание

Качественная ПЦР
Вирусная нагрузка (ВН, англ. – VL), или количественная ПЦР
Versant HIV-1 RNA3.0
2.5 Определение количества CD4 лимфоцитов
CD4, копий/мл
2.6 Определение лекарственной резистентности

1 2 3 4

^ Качественная ПЦР проводится с целью определения ДНК ВИЧ в лимфоцитах крови для установления ВИЧ-статуса пациента.

Порог чувствительности выявления ДНК ВИЧ методом качественной ПЦР составляет около 5 копий на 10⁶ клеток. Метод тем не менее считается несколько менее точным для диагностики ВИЧ-инфекции, чем ИФА/ИБ, и используется в следующих случаях:

1) когда использование ИФА/ИБ для установления ВИЧ-статуса некорректно:

у ВИЧ-экспонированных детей (если у ребенка первых 18 месяцев жизни выявляются антитела к ВИЧ, то неясно чьи они – собственные или материнские);
в период «серологического окна» (т.е. когда у инфицированного ВИЧ пациента антитела еще отсутствуют или субопределяемы – см. рис. 4): после профессиональных контактов, при наличии клиники острого ретровирусного синдрома, при тестировании донорской крови (исследование пулированных образцов);

2) для уточнения неопределенных результатов тестирования в ИФА/ИБ.

Для постановки качественной ПЦР с целью установления ВИЧ-статуса ребенка, рожденного ВИЧ-позитивной матерью, не используют пуповинную кровь, так как она может содержать материнскую кровь, а исследуют только кровь ребенка.

Положительный результат ПЦР-определения ДНК ВИЧ в первые 48 часов жизни ребенка позволяет предположить внутриутробное заражение. Вероятность обнаружения ДНК ВИЧ в первые 48 часов жизни ребенка составляет всего 17-38%. Если на первой неделе жизни ПЦР-определение ДНК ВИЧ дает отрицательный результат, а впоследствии – положительный, то считается, что заражение ребенка произошло во время родов. К возрасту 1 месяца ДНК ВИЧ обнаруживается практически у всех инфицированных детей: чувствительность составляет 98%, а специфичность – 99%.

Для постановки диагноза ВИЧ-инфекции ребенку, рожденному ВИЧ-позитивной матерью, обычно проводится двукратное ПЦР-исследование с интервалом 2-3 месяца. Получение отрицательного результата свидетельствует об отсутствии ВИЧ-инфекции, но требует подтверждения путем параллельного получения отрицательного результата в ИФА/ ИБ.

^ Вирусная нагрузка (ВН, англ. – VL), или количественная ПЦР, проводится с целью определения количества вирусов (РНК ВИЧ) в плазме крови пациента.

Определение вирусной нагрузки имеет значение для:

прогноза течения ВИЧ-инфекции (вирусная нагрузка позволяет предсказать скорость снижения количества CD4 лимфоцитов);
контроля эффективности проводимой АРТ в динамике (вирусологическая эффективность), вирусная нагрузка – самый важный тест для оценки эффективности терапии;
прогноза вероятности передачи ВИЧ (она выше при высокой вирусной нагрузке) как при профессиональных и половых контактах, так и при передаче ВИЧ от матери ребенку, и, соответственно, для выбора схемы медикаментозной постконтактной профилактики и выбора тактики ведения ВИЧ-позитивных беременных;
для постановки предварительного диагноза ВИЧ-инфекции пациенту, имеющему симптомы острой ВИЧ-инфекции (диагноз можно предполагать только при обнаружении высокой вирусной нагрузки – выше 100 тысяч копий/мл, и в последующем диагноз следует подтвердить стандартными методами – ИФА/ИБ).

Характеристика используемых для измерения уровня вирусной нагрузки тест-систем представлена в табл. 4.

Таблица 4 – Тест-системы для измерения уровня вирусной нагрузки, одобренные FDA [цит. по Дж. Бартлетту, 2006]

Торговое название	Amplicor HIV Monitor 1.5	^ Versant HIV-1 RNA3.0	NucliSens HIV-1 QT
Производитель	Roche	Bayer	bioMerieux
Техника	ОТ-ПЦР	рДНК	NASBA
Сравнение результатов	Результаты, получаемые методом ОТ-ПЦР, сравнимы с результатами, получаемыми методом рДНК (Versant) с использованием тест-систем 2.0 и 3.0	Результаты, получаемые методом рДНК, сравнимы с результатами, получаемыми методом ОТ-ПЦР (Amplicor)	Результаты, по-видимому, сравнимы с результатами, получаемыми методами ОТ-ПЦР и рДНК, но пока не получено достаточно данных
Преимущества / недостатки	• Меньше ложноположительных результатов у ВИЧ-отрицательных пациентов по сравнению с тест-системами фирмы Bayer.	• Занимает меньше времени. • Хороший динамический диапазон, но выше порог неопределяемой вирусной нагрузки.	• Может применяться для обнаружения вируса в тканях и биологических жидкостях, например, выделениях половых путей. • Самый большой динамический диапазон.
Динамический диапазон	• Стандартный: (Amplicor 1.5) 400-750 000 копий/мл • Суперчувствительный: (Ultra-Direct 1.5) 50-100 000 копий/мл	рДНК 3.0: 75-500 000 копий/мл*	Количественный тест на ВИЧ-1 NucliSens: 176-3 500 000 копий/мл; динамический диапазон зависит от объема
Подтип вируса	Тест-система 1.5: от А до G	от А до G	от А до G
Необходимый объем материала для исследования	• Amplicor: 0,2 мл • Суперчувствительный: 0,5 мл	1 мл	От 10 мкл до 2 мл
Пробирки	ЭДТА (пробирка с сиреневой крышкой)	ЭДТА (пробирка с сиреневой крышкой)	ЭДТА, гепарин, цельная кровь, любая биологическая жидкость, МКПК, семенная жидкость, ткани и т. д.
Требования	Отделить плазму не позже чем через 6 часов после забора крови, перед транспортировкой заморозить при температуре -20°С или -70°С.	Отделить плазму не позже чем через 4 часа после забора крови, перед транспортировкой заморозить при температуре -20°С или -70°С.	Отделить сыворотку или плазму не позже чем через 4 часа после забора крови, перед транспортировкой заморозить при температуре -20°С или -70°С.

* нижний порог измерений, установленный FDA, равен 50 копий/мл

Используемые для определения вирусной нагрузки тесты обычно определяют наличие РНК ВИЧ-1 субтипов В или А-G (группа М). Тесты недостаточно точны для выявления ВИЧ-1 групп N или О, а также ВИЧ-2.

Вирусная нагрузка определяется обычно в плазме крови, но некоторыми тестами ее можно определять и в других биологических жидкостях, например, в семенной жидкости, вагинальных выделениях, спинномозговой жидкости, грудном молоке, слюне.

Диапазон определяемых значений вирусной нагрузки различен для разных тест-систем. Минимальный порог определения для используемых в настоящее время в Беларуси тестов составляет 1 500 копий/мл, то есть термин «неопределяемая вирусная нагрузка» не означает отсутствия вируса в крови, а говорит о том, что его количество составляет менее порога определения для данной тест-системы (в нашем случае < 1 500 копий/мл).

Чувствительность теста составляет около 100% при острой ВИЧ-инфекции; специфичность в среднем 97%, но при вирусной нагрузке >10 000 копий/мл приближается к 100%.

Специфичность теста составляет 91-98%, поэтому тест не используется для диагностики ВИЧ-инфекции. Ложноположительные результаты у неинфицированных пациентов регистрируются в 2-9%, обычно показывая низкую концентрацию вируса (<10 000 копий/мл). Диагноз ВИЧ-инфекции, выставленный при обнаружении РНК ВИЧ в крови, должен быть подтвержден стандартными тестами – постановкой качественной ПЦР (определение ДНК ВИЧ) или постановкой ИБ (с повтором ИБ спустя 2-4 месяца после начального сомнительного или отрицательного теста).

Приведенная в табл. 5 градация уровней вирусной нагрузки является в определенной степени условной, но позволяет выделять порог возможного старта прогрессирования ВИЧ-инфекции, при регистрации которого требуется дополнительная оценка клинического статуса и количества CD4 лимфоцитов для решения вопроса о начале АРТ. Вирусная нагрузка в пределах до 5 тысяч копий/мл говорит о низком риске прогрессирования ВИЧ, порог возможного старта прогрессирования составляет > 55 тысяч копий/мл для подростков и взрослых и > 100 тысяч копий/мл (или даже более высокие значения) для детей.

Таблица 5 – Условная градация уровней вирусной нагрузки

градация уровней	VL, копий/мл (методом RT-PCR)
порог определения	< 50 * < 1 500 **
очень низкий уровень	1 500 - 7 тысяч
низкий уровень	7 - 20 тысяч
умеренный уровень	20 - 55 тысяч
порог возможного старта прогрессирования ВИЧ-инфекции	> 55 тысяч у подростков и взрослых > 100 тысяч у детей
высокая вирусная нагрузка	> 80 - 100 тысяч

* порог определения, достигаемый при использовании некоторых тест-систем и принятый в клинических рекомендациях по оценке эффективности АРТ

** порог определения для используемых в настоящее время в Беларуси тест-систем

Вирусная нагрузка у мужчин на фоне сохранного иммунитета может быть несколько выше, чем у женщин (до 2 раз), но при снижении количества CD4 лимфоцитов (<300 клеток/мкл) эти различия исчезают. Поэтому при оценке уровня вирусной нагрузки при принятии лечения о начале АРТ пол пациента не учитывают.

Клиническая трактовка результатов определения вирусной нагрузки сложна, так как:

возможны естественные колебания VL в условиях полного благополучия;
транзиторное повышение уровня VL могут вызвать появление острого эпизода оппортунистической инфекции или вакцинация;
определяемый уровень вирусной нагрузки в крови может не отражать уровень вирусной нагрузки в других тканях (например, в эпителии и выделениях из половых путей, в лимфатических узлах, в ЦНС, в ЖКТ).

Поэтому при трактовке результатов определения вирусной нагрузки следует учитывать следующее:

забор крови на VL следует проводить не ранее чем через 2-4 недели после исчезновения симптомов острой инфекции (если невозможно – то все заборы проводить в примерно схожем клиническом состоянии пациента) или вакцинации;
исследование крови следует проводить всегда одним и тем же методом в одной и той же лаборатории;
значимыми колебаниями VL следует считать колебания более чем в 2-3 раза (поскольку 95%CI для результатов теста составляет 0,3-0,5 lg) – например, повышение с 20 тысяч до более чем 40-60 тысяч копий/мл; при сомнениях, выросла ли VL или осталась на прежнем уровне, следует повторить анализ;
результаты определения VL должны заново перепроверяться перед стартом или изменением АРТ.

Существуют особенности вирусной нагрузки у детей:

в целом дети имеют более высокие уровни VL, высокой считается VL > 100 тысяч копий/мл;
при перинатальной ВИЧ-инфекции: при рождении VL обычно не определяется или низкая (до 10 тысяч копий/мл), ко 2 месяцу жизни достигает высоких значений (более 100 тысяч копий/мл), а затем в течение нескольких лет медленно снижается (в течение первых 2 лет в среднем на 0,6 lg в год, в течение следующих 4-5 лет – на 0,3 lg в год).

На основании уровня вирусной нагрузки нельзя судить о степени повреждения функции иммунной системы и о чувствительности вируса к АРВ препаратам.

^ 2.5 Определение количества CD4 лимфоцитов

Определение количества CD4 лимфоцитов проводится методом проточной цитофлюориметрии. Принцип метода:

в проточном цитометре клетки крови разделяются по их размеру (объему);
добавленные меченные красителем моноклоновые антитела, соединяясь с комплементарными им CD4 рецепторами лимфоцитов/ моноцитов, вызывают изменение окраски рабочего раствора, что определяется флюориметрически.

Метод является дорогостоящим, стоимость одного исследования в Европе составляет около 50-100 €.

Результаты определения количества CD4 лимфоцитов позволяют судить о степени Т-клеточного иммунодефицита, что необходимо для:

установления иммунологической категории (стадии) ВИЧ-инфекции (табл. 6), количество CD4 лимфоцитов – это самый надежный показатель констатации прогрессирования заболевания;
установления показаний для начала и отмены профилактического лечения оппортунистических инфекций;
установления показаний для начала АРТ;
слежения за иммунологическим ответом на АРТ (восстановление количества CD4 лимфоцитов на фоне эффективного лечения).

Таблица 6 – Классификация иммуносупрессии по ВОЗ, 2006 г.

иммунологическая категория	CD4, % от лимфоцитов		^ CD4, копий/мл
иммунологическая категория	≤ 12 месяцев	> 13 месяцев	≤ 1 года	1-5 лет	≥ 6 лет и взрослые
отсутствие значимой иммуносупрессии	≥ 30	≥ 25	³ 1500	³ 1000	≥ 500
легкая иммуносупрессия	25-29	20-24	1000-1500	750-1000	350-500
умеренная («продвинутая») иммуносупрессия	20-24	15-19	750-1000	500-750	200-350
выраженная иммуносупрессия	< 20	< 15	< 750	< 500	< 200

У подростков и взрослых количество CD4 лимфоцитов традиционно выражают в клетках/мкл. У детей до наступления второго лейкоцитарного перекреста абсолютное количество CD4 лимфоцитов меняется в зависимости от возраста, снижаясь до «нормальных взрослых» значений только примерно к 6 годам. Так у детей первых 5 лет количество CD4 лимфоцитов выражают не в абсолютных значениях, а в процентах от лимфоцитов, поскольку этот показатель относительно стабилен.

При проточной цитофлюориметрии определяется процентное содержание CD4 лимфоцитов, а затем, располагая данными о количестве лимфоцитов и лейкоцитов в крови, производят пересчет в абсолютные значения. Пример пересчета. Результаты обследования ребенка 2-х лет: лейкоциты – 8 х 10⁹/л, лимфоциты – 50%, CD4 клетки – 25%. Абсолютное количество CD4 лимфоцитов = 8 х 10⁹/л х 50% х 25% = 1 х 10⁹/л, или 1000 х 10⁶/л (1000 клеток/мкл). То есть ребенок имеет нижнюю границу нормальных значений CD4 лимфоцитов, как по процентному содержанию (25%), так и по абсолютным значениям (1000 клеток/мкл). Данный пересчет обычно производят уже сотрудники лаборатории, и клиницист получает результат анализа, выраженный как в процентах, так и в абсолютных значениях.

Процентное содержание CD4 лимфоцитов более точно отражает уровень иммуносупрессии, поскольку не происходит суммирования погрешностей, возникающих при измерении трех различных показателей, требующихся для подсчета абсолютного количества CD4 лимфоцитов. По данным лабораторий, проводящих исследования ACTG, результаты определения процентного содержания лимфоцитов CD4 в одном и том же образце крови различались на 18%, а результаты определения абсолютного количества лимфоцитов CD4 – на 25%.

Количество CD4 лимфоцитов у ВИЧ-инфицированных пациентов, не получающих АРТ, с течением времени снижается. Это снижение происходит в среднем на 4% в год на каждый lg РНК ВИЧ. То есть очень усредненно можно предполагать, что при вирусной нагрузке менее 1,5 тысяч копий/мл количество CD4 лимфоцитов будет снижаться не более чем на 12% в год, а при вирусной нагрузке 100 тысяч копий/мл следует ожидать снижения количества CD4 лимфоцитов на 20% в год.

Клиническая трактовка результатов определения количества CD4 лимфоцитов сложна, так как:

диапазон нормальных значений CD4 лимфоцитов весьма широкий (табл. 7), в большинстве лабораторий за норму принято количество CD4 лимфоцитов 800-1050 клеток/мкл; диапазон в два стандартных отклонения составляет приблизительно 500–1400 клеток/мкл;
на уровень CD4 влияет масса посторонних факторов: время суток при заборе (минимальный уровень наблюдается в 12:30, а максимальный – в 20:30), наличие острых заболеваний, операций или вакцинации, прием вызывающих лейкопению лекарств (например, прием интерферона-α для лечения ко-инфекций вирусами гепатитов, прием глюкокортикостероидов) и пр.;
практически не влияют на количество CD4 лимфоцитов пол, возраст (у взрослых), принадлежность к группам риска, психическое и физическое перенапряжение, беременность;
количество CD4 лимфоцитов в сыворотке не равно количеству CD4 лимфоцитов в организме (исследуемый нами сывороточный пул составляет около 20% всех CD4 лимфоцитов, находящихся в организме), и резкие изменения могут быть обусловлены перераспределением лейкоцитов между периферической кровью и костным мозгом, селезенкой и лимфоузлами;
ложнозавышенное количество CD4 лимфоцитов может определяться у пациентов после спленэктомии и при ко-инфекции ВИЧ и HTLV-1;
при определении CD4 лимфоцитов нет учета их функциональной активности (например, при ВИЧ-инфекции преимущественно поражаются наивные Т-лимфоциты при относительной сохранности клеток памяти);
лимфоцитарные перекресты у детей затрудняют трактовку абсолютных значений количества CD4 лимфоцитов.

Таблица 7 – Субпопуляции лимфоцитов: диапазоны нормальных значений

лимфоциты	ед. измер.	возраст
лимфоциты	ед. измер.	5 дней –3 мес	4-8 мес	1-2 года	2-5 лет	>5 лет и взрослые
общие	%	55-78	45-79	44-72	38-64	-
общие	х 10⁹/л	2,9-8,8	3,6-8,8	2,1-8,3	2,4-5,9	1,1-5,9
CD3	%	60-87	57-84	53-81	62-80	66-76
CD3	х 10⁹/л	2,0-6,5	2,2-6,5	1,4-5,4	1,6-4,2	0,7-4,2
CD4	%	41-64	36-61	31-54	35-51	33-41
CD4	х 10⁹/л	1,4-5,1	1,6-4,6	1,02-3,6	0,9-2,9	0,3-2,0
CD8	%	16-35	16-34	16-38	22-38	27-35
CD8	х 10⁹/л	0,6-2,4	0,7-2,5	0,5-2,2	0,6-1,9	0,3-1,8
B	%	12-22
B	х 10⁹/л	0,2-1,6
CD16	%	9-16
CD16	х 10⁹/л	0,09-0,9

В связи с вышеизложенным, при трактовке результатов определения количества CD4 лимфоцитов следует учитывать следующее:

забор крови следует проводить в одно и то же время суток, не ранее чем через 1 неделю после исчезновения симптомов острой инфекции (если невозможно – то все заборы проводить в примерно схожем клиническом состоянии пациента) и не ранее чем через 1 неделю после вакцинации;
исследование крови следует проводить всегда одним и тем же методом в одной и той же лаборатории;
и лечащие врачи, и пациенты должны быть осведомлены о вариабельности результатов определения количестваCD4 лимфоцитов (например, если у пациента количество CD4 лимфоцитов составляет 200 клеток/мкл, то 95%CI составляет 118–337 клеток/мкл);
при принятии клинических решений (например, о начале медикаментозной профилактики оппортунистической инфекции или АРТ) следует оценивать комплексно клиническую картину и результаты определения количества CD4 лимфоцитов;
при принятии клинических решений, основанных на результатах определения количества CD4 лимфоцитов, нельзя делать заключений на основании единственного результата, а следует проводить повторное определение количества CD4 лимфоцитов (через 1-3-6 месяцев в зависимости от состояния пациента) с клинической интерпретацией при получении сходных или объяснимо изменяющихся результатов;
у детей первых 5 лет следует ориентироваться на процентное содержание CD4 лимфоцитов, а не на абсолютные значения.

На основании обнаружения сниженного количества CD4 лимфоцитов нельзя диагностировать ВИЧ-инфекцию, так как снижение CD4 лимфоцитов возможно при других болезнях (туберкулез, синдром Шегрена, саркоидоз, лучевая болезнь, атопический дерматит, системные заболевания соединительной ткани и васкулиты, прием кортикостероидов, лимфомы и пр.) или даже у относительно здоровых людей (идиопатическая CD4 лимфоцитопения).

В условиях ограниченных ресурсов иногда вместо количества CD4 лимфоцитов определяют общее количество лимфоцитов. DHHS рекомендует рассматривать снижение общего количества лимфоцитов до <1200 клеток/мкл в сочетании с клиническими симптомами ВИЧ-инфекции как показание к началу АРТ, аналогичное снижению CD4 лимфоцитов до <200 клеток/мкл. Если общее количество лимфоцитов находится в пределах 1200–2000 клеток/мкл, то снижение количества CD4 лимфоцитов до <200 клеток/мкл можно заподозрить у пациентов с низким уровнем гемоглобина (≤120 г/л).

^ 2.6 Определение лекарственной резистентности

С помощью существующих тестов возможно определение фенотипической и генотипической лекарственной резистентности.

Определение фенотипической лекарственной резистентности предполагает установление способности ВИЧ выживать при различных концентрациях АРВ препаратов in vitro (резистентность констатируется, если IC₅₀ мутантного вируса превышает IC₅₀ дикого вируса более чем в 5-7 раз).

Определение генотипической лекарственной резистентности предполагает регистрацию присутствия в геноме ВИЧ мутантных генов, наличие которых сопряжено с формированием фенотипической лекарственной резистентности.

Обычно в научно-исследовательских лабораториях определяют фенотипическую резистентность ВИЧ к АРВ препаратам, а затем устанавливают сопряженные с ее развитием мутации резистентности. Полученные данные накапливаются в банке данных и публикуются для последующего их использования в практике.

В клинической практике методами генетического анализа (секвенирование или гибридизация) определяют мутации в геноме ВИЧ и, владея данными о сопряженности той или иной мутации с развитием фенотипической резистентности, проводят так называемое «виртуальное фенотипирование» с выдачей заключения о резистентности ВИЧ к известным АРВ препаратам. Приблизительно в 20% случаев результат получить не удается из-за отсутствия в банке данных достаточного количества пар «генотип-фенотип», необходимых для виртуального фенотипирования исследуемого штамма.

В Беларуси определение генотипической лекарственной осуществляется с помощью метода секвенирования (от англ. sequence – последовательность) – т.е. определения последовательности нуклеотидов в исследуемом участке генома ВИЧ. Этапами постановки метода являются:

выделение РНК ВИЧ из образца плазмы крови пациента и накопление РНК ВИЧ с помощью ПЦР;
электрофоретическое разделение нуклеотидов РНК ВИЧ и их детекция с помощью различных меток;
определение мутаций путем сравнения полученной последовательности нуклеотидов с референс-образцом при помощи компьютерной программы;
клиническая трактовка сопряженности выявленных мутаций с развитием резистентности методом «виртуального фенотипирования» при помощи прилагаемой к прибору компьютерной программы или web-ресурсов (доступных на http://www.hopkins-hivguide.org/ или http://hiv-4.stanford.edu/).

Описание мутации включает название аминокислоты дикого вируса, номер кодона мутации и название аминокислоты мутантного вируса. Например, мутация гена обратной транскриптазы К103N означает, что последовательность нуклеотидов в кодоне 103 после мутации соответствует не лизину (К), как у вируса дикого типа, а аспарагину (N). Вирус по отношению к каждому из препаратов классифицируется как чувствительный, умеренно или высоко устойчивый, также возможно применение и более тонкой градации.

Многие специалисты считают, что и методики тестирования, и интерпретация результатов все еще нуждаются в существенном улучшении. Так в клинических испытаниях, в которых сравнивалась эффективность схем «спасения» (то есть назначаемых пациентам, ранее имевшим многократные изменения схем терапии из-за развития их неэффективности), назначенных с учетом результатов исследований резистентности вируса (исследуемая группа) и подобранных в соответствии со стандартными рекомендациями (контрольная группа), были получены разные результаты. В табл. 8 приведены данные о сложностях в проведении и интерпретации тестов для определения резистентности.

Таблица 8 – Сложности в проведении и интерпретации тестов для определения резистентности

проблема	комментарии
определяются только доминантные мутации	доля мутантных вирусов в популяции ВИЧ для их детекции должна быть более 20%; не обнаруживаются резистентные вирусы, которые находятся в крови в виде минорных штаммов (менее 20%) и которые сохраняются в «скрытых резервуарах» (ЦНС, латентные CD4 клетки, половой тракт и т.д.)
определяется наличие мутаций только на данный конкретный момент времени	обследование не может быть плановым, а приурочивается к моменту наступления вирусологической неэффективности АРТ и проводится обязательно или на фоне приема препаратов, или в первые 2-3 недели от отмены АРТ
необходим определенный минимальный уровень VL у пациента	аналитическая чувствительность теста составляет 500-1 000 копий/мл; в клинической практике обычно обследование проводится при VL не менее 10 тысяч копий/мл
имеющиеся тест-системы стандартизованы только для ВИЧ субтипа B	возможности применения данных тестов для исследования резистентности штаммов ВИЧ других подтипов неизвестны
сложности в интерпретации генотипических тестов	обычно требуется доказательство наличия множественных мутаций (исключая резистентность к ламивудину и ННИОТ)
сложности в интерпретации фенотипических тестов	пороговые значения чувствительности, определяемые на основании результатов клинических исследований, установлены не для всех препаратов; пороговые значения, установленные для усиленных ритонавиром ИП, справедливы не во всех случаях; фенотипирование менее чувствительно для выявления формирующейся резистентности (смесь штаммов)
высокая стоимость	стоимость определения генетической резистентности в Европе составляет около 250-350 €, фенотипической резистентности – около 600-750 €

Для клинической практики предпочтительнее определение генотипической резистентности, чем фенотипической, поскольку информативность этих двух исследований сопоставима, но генотипирование имеет более низкую стоимость и более короткое время получения результатов теста (обычно до 1-2 недель). В Беларуси определение генотипической резистентности проводится с 2007 года.

Предпочтительнее, чтобы интерпретацию теста на резистентность проводил постоянно этим занимающийся специалист, а не лечащий врач – это значимо повышает клиническую ценность использования тестов.

При установлении мутаций резистентности можно констатировать неэффективность отдельных АРВ препаратов и провести изменение АРТ. Но следует помнить, что по результатам теста можно точно сказать, какие препараты назначать в дальнейшем не следует, но сложнее определить оптимальные препараты для последующего лечения.

При повторном назначении АРВ препарата ранее леченному им пациенту следует учитывать не только данные определения резистентности (ведь тест может констатировать «ложную чувствительность» ВИЧ к препарату, который имеет мутации резистентности, но на момент исследования находится в минорном состоянии или сохраняется в департментах), но и данные о клинической эффективности данного препарата при предыдущем его использовании. Повторное назначение препарата, к которому ранее была сформирована резистентность, приведет к переходу мутантных штаммов из минорного состояния в доминирующее и развитию неэффективности лечения.

Не все приводящие к формированию резистентности ВИЧ мутации известны, постоянно появляются новые мутации. Следовательно, результаты генотипирования могут не совпадать с фенотипическими свойствами вируса. Поэтому при необнаружении мутаций резистентности к текущим препаратам у пациента с неэффективностью АРТ, развившейся на фоне высокой приверженности к лечению, по возможности следует определять фенотипическую резистентность.

</200></200></1200></300></10>

1 2 3 4

плохо

не очень плохо

средне

хорошо

отлично

Ваша оценка этого документа будет первой.

Ваша оценка:

	Учебно-методическое пособие минск Белмапо 2006 Методическое пособие предназначено для врачей-стоматологов государственных и частных лечебных учреждений....		Учебно-методическое пособие минск Белмапо 2006 Методическое пособие предназначено для врачей-стоматологов государственных и частных лечебных учреждений....
	Учебное пособие для студентов 6 курса, врачей-интернов и практических врачей Волгоград, 2002 г		Учебно-методическое пособие минск белмапо 2007
	Учебно-методическое пособие Минск Белмапо 2007		Учебно-методическое пособие Минск Белмапо 2007
	Учебно-методическое пособие Минск Белмапо 2007		Пособие для врачей Санкт-Петербург 2007 г
	Пособие для врачей Москва 2007 согласовано утверждаю		Учебное пособие для врачей Москва 2007 г. Удк 613. 7

Пособие для практических врачей. Мн.: Белмапо, 2007. ХХ с

Похожие: