Пособие для практических врачей. Мн.: Белмапо, 2007. ХХ с
|
|
Скачать 0.66 Mb.
|
|
^ В табл. 9 суммированы данные о заборе, хранении и транспортировке крови для определения вирусологических и иммунологических показателей при ВИЧ-инфекции. Таблица 9 – Данные о заборе, хранении и транспортировке крови для исследований
* нельзя добавлять такие антикоагулянты как гепарин и цитрат натрия, так как они ингибируют ПЦР ** перемешивание необходимо для недопущения образования сгустка, но оно должно быть аккуратным, чтобы не привести к разрушению клеток крови Оптимально, когда забор крови происходит непосредственно рядом с лабораторией, которая будет выполнять исследования, поскольку длительность и условия хранения и транспортировки материала могут повлиять на результат. Длительность и условия хранения наиболее лимитированы при исследовании образцов крови на количество CD4 лимфоцитов и вирусную нагрузку. Хранить кровь для определения количества CD4 лимфоцитов допустимо до 4 часов при комнатной температуре, поскольку при более длительном хранении или при хранении при более низкой температуре происходит разрушение клеток крови, и результат теста будет искусственно занижен. Имеется методика пересчета результатов теста с использованием поправочных коэффициентов на «старение крови» при ее хранении, но все же более достоверный результат будет получен при постановке теста в те сроки от забора крови, которые оговорены инструкцией. Клетки крови могут быть также разрушены при неаккуратном перемешивании и небрежной транспортировке. Хранить цельную кровь для определения вирусной нагрузки можно также недолго – до 6 часов при температуре холодильника, поскольку содержащиеся в плазме человека РНК-азы будут постепенно разрушать РНК ВИЧ, и вирусная нагрузка при длительном хранении крови будет снижаться. При необходимости более длительного хранения следует отцентрифугировать кровь, отделить плазму и заморозить ее. Кровь, забранную для качественного определения ВИЧ (в ДНК ПЦР), не следует замораживать, поскольку будут разрушены лимфоциты, в которых и находится интегрированная ДНК ВИЧ. При необходимости длительного хранения крови следует отцентрифугировать ее, отделить монослой лимфоцитов и заморозить. 3 Клиническое использование результатов тестов ^ В настоящее время в Беларуси обеспечена широкая доступность тестирования на ВИЧ. В приложении №4 к приказу МЗ РБ от 16.12.1998 г. № 351 определено, что «Право на анонимное и добровольное обследование на наличие антител к вирусу иммунодефицита человека предоставлено любому гражданину, независимо от места жительства, в любом лечебно-профилактическом учреждении, имеющем процедурный кабинет». Добровольность тестирования на ВИЧ подразумевает либо добровольное включение в тестирование (при наличии желания/ запроса самого пациента), либо добровольное исключение (предложение о тестировании исходит от врача, а пациент имеет возможность согласиться или отказаться). Кроме того, в приложении 8 к приказу МЗ РБ от 16.12.1998 г. № 351 определен «Перечень контингентов, подлежащих обследованию на наличие антител к вирусу иммунодефицита человека», то есть подлежащих обязательному тестированию на ВИЧ. В кратком изложении данный перечень может быть представлен следующим образом:
Руководство IDSA по оказанию первичной медицинской помощи приводит следующие показания к тестированию на ВИЧ:
При постановке теста на ВИЧ проводится до- и послетестовое консультирование пациентов, согласно приказу МЗ РБ от 13.12.2001 №712-А «О проведении консультирования по вопросам ВИЧ-инфекции пациентов лечебно-профилактических учреждений». Рекомендуемая частота обследования на ВИЧ-инфекцию зависит от конкретной ситуации. Так, пациентам из групп высокого риска обычно рекомендуют обследоваться ежегодно, поскольку они имеют высокие показатели частоты ежегодной сероконверсии (если для населения в целом этот показатель составляет 0,001%, для военнослужащих срочной службы – 0,04%, то для мужчин имеющих секс с мужчинами – 0,5–2% с более высоким риском у молодых, а для потребителей инъекционных наркотиков в регионах с высокой распространенностью ВИЧ-инфекции – 0,7–6%). ^ включает определение антител в ИФА, выполненном двукратно, с последующим подтверждением в ИБ. Обобщенная диагностическая схема представлена на рис. 9, детали наблюдения при различных результатах первичного тестирования в ИФА и ИБ описаны в приложении 12 к приказу МЗ РБ от 16.12.1998 г. № 351 «Организация диспансерного наблюдения за ВИЧ-инфицированными и подозрительными на заражение ВИЧ лицами».  Рис. 9. Диагностический алгоритм обследования на ВИЧ-инфекцию Диагноз ВИЧ-инфекции подтверждается при получении положительных результатов двух ИФА и одного ИБ. Если получены отрицательные результаты ИФА или ИБ, но при консультировании установлено, что пациент имел риск заражения ВИЧ в недавнем прошлом (в последние 6 месяцев), то через некоторое время (обычно через 1-3-6 месяцев) проводится повторное обследование в ИФА/ ИБ или проводится качественная ПЦР. Если получены отрицательные результаты ИФА или ИБ, и при консультировании установлено, что пациент не имел риска заражения ВИЧ в недавнем прошлом, диагноз ВИЧ-инфекции исключается. ^ включает определение ДНК ВИЧ (качественная ПЦР) и антител к ВИЧ (ИФА и ИБ). «Инструкция по медицинскому наблюдению за ВИЧ-экспонированными/ инфицированными детьми», утвержденная приказом МЗ РБ от 05.09.2003 г. № 147, регламентирует проведение качественной ПЦР в 2 и 4 месячном возрасте и определение антител к ВИЧ в ИФА/ ИБ в возрасте 6, 12 и 18 месяцев. Получение двух отрицательных результатов качественной ПЦР позволяет исключить диагноз ВИЧ-инфекции, но снятие ребенка с диспансерного учета по ВИЧ-экспоненции происходит после получения двух отрицательных результатов определения антител в ИФА/ ИБ (обычно в 18-месячном возрасте). Рекомендации ВОЗ 2006 г. определяют проведение качественной ПЦР детям в возрасте 48 часов после рождения, затем в 1,5 и 3 месяца. Причем отрицательный результат первого ПЦР-теста, выполненного в возрасте 48 часов после рождения, клинически не трактуется, поскольку при интранатальном заражении вирус появляется в крови позже. ^ Существующие в мировой практике проблемы доступности тестирования на ВИЧ главным образом касаются вопросов повышения мотивации населения к прохождению теста, и особенно мотивации лиц из групп риска, приближения сервиса тестирования непосредственно к потребителю данной услуги, а также контроля качества предоставления услуг по тестированию. В табл. 10 приведены возможные варианты решения проблемы приближения сервиса к потребителю. Таблица 10 – Возможности приближения сервиса к потребителю и их слабые стороны
В Беларуси обеспечена возможность анонимного обследования в каждом медучреждении, имеющем процедурный кабинет. Самостоятельный забор материала пациентом и отсылка его в лабораторию с последующим получением результата пока не практикуется в Беларуси, на рис. 10 представлены два наиболее частых варианта – определение антител в капле высушенной на фильтровальной бумаге крови и определение антител в транссудате слизистых полости рта. В лаборатории кровь тестируется по обычной методике (с постановкой ИФА и ИБ).
Рис. 10. Методики самостоятельного забора пациентом материала для тестирования на ВИЧ и отсылки его в лабораторию [цит. по A.M. Khalsa, Pacific AIDS Education and Training Center KECK School of Medicine, 2003] В Беларуси регламентирована возможность доставки в лабораторию высушенной крови при тестировании детей («Инструкция по подготовке к исследованию проб крови у детей на наличие антител к вирусу иммунодефицита человека методом высушенной капли», в приложении 15 к приказу МЗ РБ от 16.12.1998 г. № 351). Говоря об обеспечении качества предоставления услуг по тестированию, следует подчеркнуть необходимость правильного хранения и доставки крови в лабораторию, в том числе при ее заборе вне лечебного учреждения, необходимость постановки подтверждающего теста (ИБ) при получении положительного результата быстрого теста, а также снижение доступа к консультированию – как дотестовому, так и послетестовому, включая использование «горячих линий» для консультирования. ^ Рекомендуемая частота определения лабораторных маркеров несколько разнится в зависимости от руководства, приведенные ниже рекомендации основаны протоколах ВОЗ по лечению ВИЧ-инфекции для европейского региона от 2006 года. Количество CD4 лимфоцитов следует определять:
Вирусную нагрузку следует определять:
При назначении обследований пациента на количество CD4 лимфоцитов и вирусную нагрузку следует учитывать доступность в конкретный момент в лаборатории тест-систем для данных дорогостоящих исследований. ^ Показанием к АРТ является констатация выраженной иммуносупрессии, что определяется на основании двух критериев – клинического статуса и количества CD4 лимфоцитов. Вирусная нагрузка формально не используется при определении показаний к АРТ. Но она является прогнозным показателем – при подъеме вирусной нагрузки до высоких значений следует в ближайшем будущем ожидать снижения количества CD4 лимфоцитов и появления клинических проявлений иммуносупрессии (рис. 11).
Рис. 11. Образное изображение сущности лабораторных показателей при ВИЧ-инфекции При формулировке показаний к АРТ сначала оценивается клинический статус пациента, и в случае отсутствия клиники выраженной иммуносупрессии следует ориентироваться на количество CD4 лимфоцитов. Следует помнить, что не всегда существует корреляция клинической картины и количества CD4 лимфоцитов – возможно появление клинической симптоматики выраженной иммуносупрессии при нормальном/ некритично сниженном количестве CD4 лимфоцитов, и наоборот. Критерии для начала АРТ, основанные на показателях количества CD4 лимфоцитов, приведены в табл. 11 и 12. Таблица 11 – Критерии для начала АРТ у взрослых (ВОЗ, 2006 г.)
* при снижении количества CD4 лимфоцитов до 350 клеток/мкл следует обсудить с пациентом необходимость назначения АРТ, которая появится в ближайшем будущем, и планируемую схему лечения; ** при снижении количества CD4 лимфоцитов до 350 клеток/мкл и уровне вирусной нагрузки > 100 тысяч копий/мл рекомендуется начать АРТ Таблица 12 – Критерии для начала АРТ у детей, основанные на показателях количества CD4 лимфоцитов (ВОЗ, 2006 г.)
* для детей до 5 лет преимущественно следует использовать долю (%) CD4 лимфоцитов, для детей 5 лет и старше – количество CD4 лимфоцитов ^ АРВ препараты угнетают продукцию новых вирусов ВИЧ в организме. То есть при эффективной АРТ вирусная нагрузка должна снизиться и в течение всего времени лечения находится на низком уровне (что и является первейшей целью лечения). И наоборот, при развитии неэффективности АРТ ранее низкая вирусная нагрузка должна вырасти. То есть именно вирусная нагрузка является главным критерием эффективности лечения (рис. 12).  Рис. 12. Вирусная нагрузка в контроле эффективности лечения Вирусную нагрузку следует измерять непосредственно перед началом лечения, через 4-8 недель от начала лечения, через 4-6 месяцев от начала лечения, и далее каждые 3-4 месяца на фоне проводимого лечения. Начальный вирусологический эффект АРТ определяется как снижение VL >1,0 lg (т.е. более чем в 10 раз) через 4-8 недель от начала лечения. Максимальный вирусологический эффект АРТ определяется как снижение VL ниже порога определения < 50 копий/мл через 4-6 месяцев от начала лечения. Время достижения максимального снижения вирусной нагрузки может варьировать и зависит от ее исходного уровня (чем он выше, тем медленнее снижается), а также от мощности противовирусного действия входящих в схему лечения препаратов, степени соблюдения пациентом режима лечения, особенностей фармакокинетики и фармакодинамики препаратов и резистентных свойств вируса. Уровень вирусной нагрузки и количество CD4 лимфоцитов, определенные через 6 месяцев от начала терапии, являются наиболее значимыми прогностическими показателями клинических результатов проводимого лечения. У пациентов, имеющих уровень РНК ВИЧ <20–50 копий/мл (что свидетельствует о крайне низкой репликации вируса на фоне АРТ), формирования резистентных штаммов ВИЧ не обнаруживается. Оптимально сохранение максимального вирусологического эффекта и в последующем, в течение всего времени проведения АРТ. На фоне эффективной АРТ возможно появление эпизодов транзиторной виремии до 200 копий/мл, которые не сопровождаются выработкой мутаций резистентности. Стабильно низкие уровни виремии, которые тем не менее выше порогового (например, 50-400 копий/мл), уже могут сопровождаться выработкой резистентности. Появление более высоких подъемов вирусной нагрузки свидетельствует о недостаточной приверженности пациента к лечению и/или выработке мутаций резистентности. Вирусологическими критериями неэффективности АРТ являются недостижение начального и максимального эффектов, а также повторное появление определяемого уровня вирусной нагрузки у ранее имевших неопределяемый уровень на АРТ. Дети имеют особенности оценки вирусной нагрузки на фоне АРТ:
На фоне эффективной АРТ в результате подавления репликации вируса в последующем происходит повышение количества CD4 лимфоцитов и исчезновение клинических признаков иммунодефицита. Поскольку эти показатели изменяются вслед за вирусной нагрузкой и более медленно, они имеют вторичное значение в оценке эффективности АРТ. Именно длительность подавления вирусной нагрузки служит наиболее важным фактором, определяющим иммунологический ответ на АРТ. И обычно повышение количества лимфоцитов CD4 соответствует степени подавления вирусной нагрузки, но иногда наблюдается дискордантность показателей. Прирост количества CD4 лимфоцитов на фоне эффективной АРТ через 4-8 недель после максимального снижения вирусной нагрузки составляет более 50 клеток/мкл и далее 50-100-150 клеток/мкл в год. Несмотря на хороший вирусологический ответ на терапию, повышение количества CD4 лимфоцитов может начаться лишь спустя некоторое время. Первоначальное повышение количества CD4 лимфоцитов на фоне лечения обусловлено в основном выходом CD4 лимфоцитов из лимфатической системы в кровь. Вторая стадия характеризуется притоком CD4 клеток памяти со сниженной способностью к активации и улучшенным иммунным ответом при повторном контакте с антигеном. На третьей стадии, не менее чем через 12 недель АРТ, происходит повышение уровня наивных CD4 клеток. Через 6 месяцев АРТ восстанавливаются все разновидности CD4 лимфоцитов. С восстановлением иммунитета коррелирует и нормализация клинической картины, что в первую очередь проявляется уходом оппортунистических инфекций. Но у некоторых пациентов, несмотря на восстановление количества CD4 клеток, сохраняется функциональная недостаточность специфического цитотоксического иммунного ответа, поэтому у них могут наблюдаться рецидивы пневмоцистной пневмонии или ЦМВ ретинита при количество CD4 лимфоцитов даже превышающем 300 клеток/мкл. Иммунологическим критерием неэффективности АРТ является стойкое снижение количества CD4 лимфоцитов на фоне лечения. Не определена стратегия ведения пациентов, у которых на фоне АРТ достигнуто снижение вирусной нагрузки, но не происходит роста количества CD4 лимфоцитов. У детей иммунологическими критериями неэффективности АРТ (по рекомендациям DHHS) являются изменение иммунологической категории на более продвинутую, быстрое и значительное снижение количества CD4 лимфоцитов (т.е. снижение более чем на треть от изначального уровня за период менее 6 месяцев), для детей, которые на старте АРТ имели выраженную иммуносупрессию, – сохраняющееся снижение количества CD4 лимфоцитов на 5% и больше (например, с 15% до 10%). После прекращения АРТ количество CD4 лимфоцитов обычно быстро снижается, через 3-4 месяца оно может уменьшиться на 100-150 клеток/мкл. ^ Определение резистентности рекомендовано в следующих случаях: 1) до начала терапии, если существует вероятность того, что пациент заражен изначально лекарственно-резистентными штаммами ВИЧ:
2) при неэффективности АРТ: субоптимальном подавлении вирусной нагрузки после начала АРТ или повышении вирусной нагрузки на фоне продолжающейся АРТ при условии адекватной приверженности к лечению (>95%). В табл. 13 суммированы показания к проведению теста на резистентность, предложенные различными организациями. Таблица 13 – Показания к проведению теста на резистентность [цит. по Ю.А. Фомину и соавт., 2006]
^ на сегодня является наиболее частым показанием к определению резистентности ВИЧ. Определение резистентности обычно не рекомендовано после прекращения АРТ (т.к. уже через 2 недели после прекращения терапии количество мутантных вирусов резко уменьшается) и при низкой VL <1 000 копий/мл (т.к. это ниже порога аналитической чувствительности теста). Поскольку определение резистентности – дорогостоящее исследование, то при его назначении у пациента с вирусологической неэффективностью текущей схемы АРТ следует еще раз убедится в том, что неэффективность лечения не связана с плохой приверженностью пациента. ^ в последние годы становится также все более часто назначаемым тестом. В регионах, где частота первичной резистентности ВИЧ составляет менее 5%, а также в условиях ограниченных ресурсов (с учетом дороговизны теста на резистентность) считается допустимым назначение АРТ без определения лекарственной резистентности. При развитии неэффективности схемы первого ряда также допустим переход на схему второго ряда в соответствии с рекомендациями национальных протоколов без определения лекарственной резистентности. При необходимости же в последующем перехода на другие схемы терапии настоятельно рекомендовано определение лекарственной резистентности и изменение схемы терапии только с учетом чувствительности вируса к ним. Если принято решение об определении резистентности ВИЧ до начала АРТ – то оптимально это сделать в период острой ВИЧ-инфекции или в течение 1–2 лет после нее, так как позже вирусная нагрузка снизится, и мутантные штаммы могут стать минорными или уйти в департменты, хотя отдельные мутации резистентности (например, мутация K103N к ННИОТ) могут выявляться в течение двух и более лет. Пациентам, у которых с момента инфицирования прошло более двух лет, можно провести тестирование ВИЧ на резистентность через 4-6 недель от начала терапии (по рекомендации IAS-USA – через 8-12 недель), если изменения вирусологических показателей недостаточны. При таком подходе резистентные штаммы, ранее составлявшие меньшинство, успевают размножиться до определяемого уровня. ^ детей разноречивы. Вероятно, при принятии решения об определении резистентности у данных пациентов следует руководствоваться приведенными выше общими рекомендациями. ^ передачи ВИЧ от матери ребенку (ПМР) проводится обследование беременной на количество СD4 лимфоцитов и вирусную нагрузку непосредственно после постановки диагноза ВИЧ-инфекции, желательно до срока 28 недель гестации. ВИЧ-инфицированным беременным, которые не нуждаются в АРТ, при уровне вирусной нагрузки <10 000 копий/мл назначается монопрофилактика ПМР зидовудином, при уровне вирусной нагрузки 10 000 копий/мл назначается тройная схема профилактики ПМР. ВИЧ-инфицированным беременным, которые нуждаются в АРТ, при количестве CD4 лимфоцитов <200 клеток/мкл назначается схема АРТ, основанная на ННИОТ (невирапин), а при количестве CD4 лимфоцитов 200-350 клеток/мкл назначается схема АРТ, основанная на ИП (саквиновир/ритонавир, лопинавир/ритонавир или иной). Для определения тактики родоразрешения проводится определение вирусной нагрузки беременной в срок 34-36 недель. Естественные роды рекомендуются при вирусной нагрузке в крови беременной <1 000 копий/мл. При сохранении вирусной нагрузки >1 000 копий/мл или невозможности ее определения рекомендуется проведение планового кесарева сечения. При принятии решения о способе родоразрешения учитываются как уровень вирусной нагрузки, так и акушерские показания. Окончательное решение о способе родоразрешения принимается совместно с самой беременной после консультирования ее по вопросу риска и преимуществ кесарева сечения и естественных родов применительно к конкретной клинической ситуации. Проведение кесарева сечения требует информированного согласия беременной. </1></200></10></1> |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Ваша оценка этого документа будет первой.
Ваша оценка:
Похожие:
 |
Учебно-методическое пособие минск Белмапо 2006 Методическое пособие предназначено для врачей-стоматологов государственных и частных лечебных учреждений.... |
|
Учебно-методическое пособие минск Белмапо 2006 Методическое пособие предназначено для врачей-стоматологов государственных и частных лечебных учреждений.... |
|
Учебное пособие для студентов 6 курса, врачей-интернов и практических врачей Волгоград, 2002 г |
|
Учебно-методическое пособие минск белмапо 2007 |
|
Учебно-методическое пособие Минск Белмапо 2007 |
|
Учебно-методическое пособие Минск Белмапо 2007 |
|
Учебно-методическое пособие Минск Белмапо 2007 |
|
Пособие для врачей Санкт-Петербург 2007 г |
|
Пособие для врачей Москва 2007 согласовано утверждаю |
|
Учебное пособие для врачей Москва 2007 г. Удк 613. 7 |
База данных защищена авторским правом ©MedZnate 2000-2016
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям