Жалобы пациента в настоящее время. История болезни

Скачать 34.82 Kb. Название Жалобы пациента в настоящее время. История болезни Дата 19.03.2013 Размер 34.82 Kb. Тип Документы

Содержание 1 Этап: обследование Жалобы пациента в настоящее время. История жизни Объективное исследование

СЕСТРИНСКАЯ КАРТА СТАЦИОНАРНОГО ПАЦИЕНТА. ( Заполняется сестрой-консультантом) ОБЩИЕ СВЕДЕНИЯ О ПАЦИЕНТЕ Дата и время начала курации:______________ Дата и время выписки:____________________ Фамилия, имя, отчество больного:_______________________________________ Возраст___________пол_______________ Домашний адрес Место работы (учебы) Дата и время поступления в клинику Вид транспортировки: на каталке, на кресле, может идти. Группа крови_____Резус-фактор_____ Род и группа инвалидности, УВОВ, ИВОВ (да, нет) Диагноз клинический (врачебный): ^ 1 ЭТАП: ОБСЛЕДОВАНИЕ Мнение пациента о своем состоянии______________________________________ Ожидаемый результат___________________________________________________ Источник информации: пациент, семья, медицинская документация, медицинский персонал, другие источники (подчеркнуть). Возможность пациента общаться: да, нет. Речь: нормальная, отсутствует. Слух снижен___________________ отсутствует_______________________________ ^ ЖАЛОБЫ ПАЦИЕНТА В НАСТОЯЩЕЕ ВРЕМЯ. ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ. 1. Когда началась:__________________________________________________________ 2. Как началась:___________________________________________________________ 3. Как протекала:__________________________________________________________ Проводимые исследования:_________________________________________________ Лечение и его эффективность:______________________________________________ ^ ИСТОРИЯ ЖИЗНИ: Условия, в которых рос и развивался (бытовые)________________________________ Условия труда, профессиональная вредность, окружающая среда______________________ ____________________________________________________________________________ Перенесенные заболевания, операции, травмы__________________________________ 4. Сексуальность (возраст, предохранение, проблемы).____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ 5. Гинекологический анамнез (начало менструаций, периодичность, болезненность, количество крови, длительность, последняя менструация, количество беременностей, аборты, выкидыши, менопауза- возраст)_____________________________________________________________________ 6.Аллергологический анамнез: непереносимость пищи______________________________________________________________________ непереносимость лекарств___________________________________________________ непереносимость бытовой химии_______________________________________________ 7.Особенности питания( число, что предпочитает)________________________________ 8. Курит (сколько лет, сколько раз в день)________________________________________________________________________ 9. Отношение к алкоголю (подчеркнуть): не употребляет, умеренно, избыточно. 10.Духовный статус: образ жизни (культура, вероисповедание, развлечения, отдых, моральные ценности)_________________________________________________________ ____________________________________________________________________________ 11. Социальный статус ( роль в семье, на работе, финансовое положение)_____________ ____________________________________________________________________________ Наследственность ( наличие у кровных родственников следующих заболеваний, подчеркнуть): диабет, высокое давление, заболевания сердца, инсульт, ожирение, туберкулез, кровотечения, анемия, заболевания желудка, почек, печени, щитовидной железы. ^ ОБЪЕКТИВНОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ: 1. Состояние: удовлетворительное, средней тяжести, тяжелое, крайней тяжести. 2.-Сознание: ясное, спутанное, отсутствует. 3.-Положение в постели: активное, пассивное, вынужденное. Рост______________ вес__________________ температура___________________ Состояние кожи и слизистых: Цвет ( гиперемия, бледные, цианотичные, желтушные) Влажность:______________________________________ Отеки:__________________________________________ Дефекты:________________________________________ Тургор:__________________________________________ Лимфоузлы ( увеличены) да, нет. 7-Костно-мышечная система : Деформация скелета: да, нет. Деформация суставов: да, нет. Атрофия мышц: да, нет. 8.-Дыхательная система: Характер дыхания___________________ ЧДД______________ Одышка________________________ Кашель_________________ Характер мокроты_______________________________________ Запах ( специфический)___________________________________ 9.-Сердечно- сосудистая система: Пульс________________ЧСС_________________ Дефицит пульса_________ АД на правой руке_________________ АД на левой руке___________________ Аускультация сердца:________________________________________ 10.-Желудочно- кишечный тракт: Аппетит не изменен__________________________ Сьемные зубные протезы: да, нет. Язык обложен: да, нет. Рвота: да, нет. Стул: оформлен, запор, понос, недержание. Живот: обычной формы ( да, нет) Асцит (да, нет). Болезненность при пальпации ( да, нет). Напряжен ( да, нет). 11.-Мочевыделительная система: Мочеиспускание: свободное, затрудненное, болезненное, учащенное. Цвет мочи: обычный, изменен__________________________________ Прозрачность: да, нет. 12.-Эндокринная система: Характеристика оволосения: мужской тип, женский тип. Распределение подкожно-жировой клетчатки:________________________ Признаки акромегалии: да, нет. Гинекомастия: да, нет. 13.-Нервная система: Сон:__________________________________________________ Требуются снотворные: да, нет Парезы,параличи: да,нет Глазные рефлексы______________________________________ Сухожильные рефлексы_________________________________- Чувствительность сохранена, нарушена. 14.-Половая(репродуктивная) система. Молочные железы: размеры___________ассиметрия: да, нет. Деформация: да,нет ____________выделения из сосков: да, нет. ОСНОВНЫЕ ПОТРЕБНОСТИ ЧЕЛОВЕКА ( нарушенные подчеркнуть) Дышать, есть, пить, выделять, двигать, поддерживать состояние, поддерживать температуру, быть чистым, избегать опасности, общаться, поклоняться, работать( играть, учиться).

---

Ваша оценка:

Похожие:

	Венерические заболевания, вич отрицает Жалобы больного: Жалобы со слов пациента при поступлении в стационар на: заложенность носа, затрудненное...		История болезни На момент осмотра больная предъявляет жалобы на общую слабость, вялость, тяжесть в правом подреберье,...
	История болезни ХХХ ххх ХХХ Жалобы при поступлении: изменение окраски кожи в области лица, плеч и предплечий		Методика обследования больного в клинике ортопедической стоматологии. История болезни. Особенности
	Методика проведения гигиенических индексов Методика проведения пародонтальных индексов. Сбор данных Порядок обследования пациента: внешний и внутренний осмотр, пальпация, перкуссия		Расспрос больного. Жалобы. История заболевания и жизни
	Н. В. Андрецова г. Донецк, Украина Сахарный диабет остается одной из самых актуальных медико-социальных Если в настоящее время в мире насчитывается более 150 млн больных сахарным диабетом, то к 2010 году...		Диагнозы и заболевания, перенесенные в прошлом и имеющиеся в настоящее время
	Рост кг Участвует ли в настоящее время в рандомизированном клиническом исследовании		«Исследование качества чипсов и их влияние на организм» От правильного питания человека с первых месяцев жизни зависят его нормальный рост, развитие и здоровье....

Разместите кнопку на своём сайте:
Медицина

---