Послеоперационная вентральная грыжа

Скачать 110.13 Kb.

Название	Послеоперационная вентральная грыжа
Дата	20.03.2013
Размер	110.13 Kb.
Тип	Документы

Содержание

Дата поступления в больницу
Жалобы на момент курации
Анамнез жизни.
Объективное обследование.
Сердечно-сосудистая система.
Дыхательная система.
Органы пищеварения и брюшной полости.
Система органов мочевыделения.
Эндокринная система.
Нервная система и органы чувств.
Местный статус.
Предварительный диагноз и его обоснование.
Постепенное развитие грыжевого выпячивания. Появление выпячивания при натуживании. Боли в области грыжи.
План обследования.
Инструментальные исследования
Консультации специалистов
Протокол операции.

История болезни

Шарапова Галина Ивановна

Диагноз:

основное заболевание – Послеоперационная вентральная грыжа

сопутствующие заболевания – ГБ 2 ст. степень риска 3. ИБС, стенокардия, ФК 2, постинфарктный кардиосклероз. ХСН 1 ст. Хронический гастрит, вне обострения. Ожирение 2 ст. Диффузно-узловой нетоксический зоб.

Паспортные данные.

ФИО: ххх-ххх-ххх

Возраст: 53 года.

Пол: женский.

Место работы: Пенсионер, 3 группа

Семейное положение: замужем

Домашний адрес: Пудожский район, г.Пудож, ул. Пионерская д 27, кв 8

^ Дата поступления в больницу: 14 апреля 2006 г.

Диагноз при поступлении: Послеоперационная вентральная грыжа

Клинический диагноз:

основное заболевание – Послеоперационная вентральная грыжа

сопутствующие заболевания – ГБ 2 ст. степень риска 3. ИБС, стенокардия, ФК 2, постинфарктный кардиосклероз. ХСН 1 ст. Хронический гастрит, вне обострения. Ожирение 2 ст.Диффузно-узловой нетоксический зоб.

^ Жалобы на момент курации:

Жалобы на грыжевой выпячивание, боли в околопупочной области, на месте послеоперационного рубца, слева.

Анамнез заболевания.

Считает себя больной с февраля 2005 года, тогда появилось грыжевое выпячивание на месте послеоперационного рубца. В последнее время отмечала увеличение размера грыжи. Ущемлена не была. Больная в 2004 году была оперирована по поводы пупочной грыжи

В течение более 2х лет наблюдается и лечится у эндокринолога по поводу диффузного токсического зоба. На фоне терапии мерказолилом достигается эутиреоз. При снижении дозы менее 20 мг/сут. – рецидив тиреотоксикоза. В связи с этим рекомендовано оперативное лечение, для чего больная планово поступила в хирургическое отделение Республиканской Больницы. Плановая операция 1.12.2005г.

^ Анамнез жизни.

Родилась в 1952 г. Росла и развивалась соответственно возрасту. В детстве перенесла простудные заболевания: ангину, грипп. Рахитом не болела.

Образование среднее специальное, не работает, на пенсии, инвалид 3 группы по общему заболеванию.

Гемотрансфузий не было.

Ранее операции: аппендэктомия, грыжесечение пупочной грыжи.

Наличие вирусного гепатита, венерических заболеваний отрицает. Туберкулез легких более 20 лет назад, лечилась в РПТД, на данный момент с учета снята.

Аллергический анамнез спокойный.

Вредные привычки: отрицает.

Наследственность не отягощена.

^ Объективное обследование.

Общее состояние.

Общее состояние удовлетворительное. Сознание ясное. Правильного телосложения. Нормостенической конституции. Речь свободная, голос звучный.

Кожа и видимые слизистые бледно-розового цвета. Влажность, эластичность кожи не изменены. Отеков нет. Ногти без изменений. Подкожно-жировая клетчатка выражена умеренно, равномерно. Регионарные лимфатические узлы не пальпируются.

Мышцы развиты умеренно, равномерно, тонус сохранен, болезненность при пальпации отсутствует. Кости пропорциональны, деформации отсутствуют. Суставы обычной конфигурации, без признаков воспаления, активные и пассивные движения свободны.

^ Сердечно-сосудистая система.

Пульс симметричный, ритмичный, нормального напряжения и наполнения. Форма (скорость) пульса не изменена. Частота 84 удара в минуту. Дефицита пульса нет.

Артериальное давление (на начало курации) 150/90 мм. рт. ст.

Грудная клетка в области сердца не изменена. Видимой пульсации в области сердца не наблюдается. При пальпации верхушечный толчок определяется в пятом межреберье по среднеключичной линии, локализованный (шириной 1,5 см), нормальной высоты и силы, резистентный. Сердечный толчок отсутствует. Диастолическое, систолическое дрожание, симптом «кошачьего мурлыканья» не определяются. Надчревной пульсации не обнаружено.

Перкуссия:

Границы относительной тупости сердца:

Правая – в IY межреберье по l. parasternalis dextra.

Верхняя – по l.medioclavicularis sinistra по нижнему краю III ребра.

Левая – в V межреберье слева на 1 см кнутри от l. medioclavicularis sinistra.

Аускультация:

Тоны сердца ясные, ритмичные. I тон громче II на верхушке сердца. Частота сердечных сокращений 78 удара в минуту. Шумов нет.

^ Дыхательная система.

Носовое дыхание свободное. Тип дыхания грудной. Дыхание глубокое, ритмичное. ЧД 18 в минуту. Одышки нет.

Грудная клетка нормостеническая, симметрична, обе половины грудной клетки участвуют в дыхании. Лопатки прилегают к туловищу. Надчревный угол приближается к прямому.

При пальпации межреберные промежутки, ребра, грудина безболезненны. Голосовое дрожание одинаково с обеих сторон.

Перкуторно над всей поверхностью легких ясный легочный звук. Ширина полей Кренига: справа – 6 см, слева – 6 см.

Нижние границы легких:

Линии	Правое легкое	Левое легкое
Окологрудинная	V ребро	------
Срединноключичная	VI ребро	------
Передняя подмышечная	VII ребро	VII ребро
Средняя подмышечная	VIII ребро	YIII ребро
Задняя подмышечная	IX ребро	IX ребро
Лопаточная	X ребро	X ребро
Околопозвоночная	Остистый отросток XI грудного позвонка	Остистый отросток XI грудного позвонка

При аускультации в легких дыхание везикулярное, проводится во все отделы, хрипов нет.

^ Органы пищеварения и брюшной полости.

Со стороны органов желудочно-кишечного тракта на момент курации жалоб не предъявляет. Горечи во рту и запаха изо рта не отмечает. Глотание свободное. Кровотечений из пищевода не бывает. Тошноты, рвоты, похудания не отмечает. Аппетит хороший. Стул обычный.

Губы бледно-розовые, влажные. Трещины, изъязвления, высыпания отсутствуют. Язык розового цвета, нормальной формы и величины, спинка языка не обложена, сосочки хорошо выражены. Слизистая языка влажная, без видимых дефектов. Десны розовые, кровотечений и дефектов нет. Зев, миндалины в норме.

Запаха изо рта не наблюдается.

Живот нормальной формы. Слева в области послеоперационного рубца грыжевое выпячивание 8-10 см. Грыжевые ворота 5-6 см.самостоятельно впраляется. Вздутие живота не наблюдается. Перистальтические движения не видны. Пупок втянутый. Венозные коллатерали на передней поверхности живота и его боковых поверхностях не выражены. На животе 2 рубца: после аппендэктомии, после грыжесечения.

Живот не напряжен. Симптом Щёткина - Блюмберга отрицательный. Болезненности не отмечается. Расхождение мышц живота, грыж белой линии не выявлено.

Глубокая методическая скользящая пальпация по Образцову – Стражеско:

Пальпируется большая кривизна желудка по обе стороны от средней линии тела на 3 см выше пупка в виде валика. Привратник пальпаторно не определяется.

Пальпируются все отделы толстой кишки, кроме прямой и аппендикса.

Сигмовидная кишка пальпируется в левой подвздошной области на границе средней и наружной третей линии, соединяющей пупок с передней верхней остью подвздошной кости в виде гладкого плотноватого цилиндра толщиной 2 см, смещаемого в ту или другую сторону на 4 см.

Слепая кишка прощупывается в виде умеренно напряженного цилиндра диаметром 2 см. Подвижность в пределах двух - трех сантиметров, безболезненна.

Восходящая ободочная и нисходящая ободочная кишки не утолщены, диаметром 3 см.

Поперечная часть ободочной кишки пальпируется в виде цилиндра умеренной плотности толщиной 2,5 см на один сантиметр выше пупка, подвижна, безболезненна.

При аускультации живота определяется активная перистальтика кишечника. Пальцевое ощупывание прямой кишки не проводилось.

Желчный пузырь не пальпируется. Болезненность отсутствует.

Край печени при пальпации прощупывается на уровне реберной дуги, он мягкий, безболезненный.

Размеры печени по Курлову:

По правой среднеключичной линии – 9 см;

По передней срединной линии - 8 см;

По краю реберной дуги - 8 см.

Размеры селезёнки:

Поперечник - 6 см,

Длинник - 7 см.

Селезенка не пальпируется.

^ Система органов мочевыделения.

Со стороны системы органов мочевыделения жалоб не предъявляет. Отеков, нарушения мочеотделения нет. Мочеиспускание безболезненное. Окраска мочи желтая. Болей в области поясницы не отмечает. Визуально припухлости в почечной области не выявляется. Почки бимануально не пальпируются, болезненности при пальпации нет. Симптом поколачивания отрицательный. Мочевой пузырь безболезненный, обычной величины.

^ Эндокринная система.

Со стороны эндокринной системы жалоб не предъявляет. Повышенной психической возбудимости, ухудшения памяти, раздражительности, кожного зуда, потливости, сердцебиения, зябкости, повышенной жажды не отмечает. Засыпает быстро, сон глубокий. Мелкий тремор пальцев вытянутых рук и экзофтальм отсутствуют. Повышенного блеска или тусклости глазных яблок не наблюдается.

^ Нервная система и органы чувств.

Обоняние и вкус не изменены. Реакция зрачков на свет, аккомодация и конвергенция обычные. Функция слухового аппарата не нарушена. Расстройств речи нет. Вестибулярный аппарат без отклонений. Движения мимической мускулатуры свободные. Тремор не наблюдается. При пальпации по ходу нервных стволов болезненности нет. Менингеальные симптомы отсутствуют. Дермографизм красный. Умственное развитие соответствует возрасту.

^ Местный статус.

Слева в области послеоперационного рубца грыжевое выпячивание 8-10 см. Грыжевые ворота 5-6 см.самостоятельно впраляется. Положительный симптом кашлевого толчка.

^ Предварительный диагноз и его обоснование.

основное заболевание – Послеоперационная вентральная грыжа

сопутствующие заболевания – ГБ 2 ст. степень риска 3. ИБС, стенокардия, ФК 2, постинфарктный кардиосклероз. ХСН 1 ст. Хронический гастрит, вне обострения. Ожирение 2 ст. Диффузно-узловой нетоксический зоб.

Диагноз поставлен на основании анамнеза, осмотра:
^

Постепенное развитие грыжевого выпячивания.

Появление выпячивания при натуживании.

Боли в области грыжи.

Чувство неудобства при ходьбе.

Положительный симптом кашлевого толчка.

^ План обследования.

Лабораторные исследования:

Группа крови (подготовка перед операцией).

Общий анализ крови (подготовка перед операцией и наличие воспалительной реакции в послеоперационном периоде).

Биохимический анализ крови (подготовка перед операцией, выявление противопоказаний).

Кровь на сахар (подготовка перед операцией).

Реакция Вассермана (подготовка перед операцией).

Общий анализ мочи (подготовка перед операцией, выявление противопоказаний).

^ Инструментальные исследования:

УЗИ (уточнение размеров железы, определение ее структуры).

ЭКГ (подготовка перед операцией, выявление проявлений заболевания для уточнения диагноза, выявление противопоказаний).

ФГДС т.к в анамнезе хронический гастрит

^ Консультации специалистов:

Кардиолог т.к. в анамнезе гипертоническая болезнь

Лабораторные и инструментальные данные.

Лабораторные методы исследования:

Группа крови (17.04.2006г.).

А II Rh(+)

Реакция Вассермана (17.04.2006г.)

Отрицательная.

Общий анализ крови (17.04.2006г.)

Hb - 109 г/л,

Лейкоциты- 6,75 Т/л

СОЭ - 12 мм/ч

Эр - 4,43

Le 7,0

П 7, С56, Л30, М5

Биохимический анализ крови (17.04.2006г.)

Сахар 5.7 ммоль/л; Общий белок 74,1 г/л; Креатинин 52,9 мкмоль/л; Мочевина 5,68 мкмоль/л; Билирубин общий- 7,1 ммоль/л; АлАТ 23,2.; АсАТ 30,2; Ca+ 2.5; Cl- 106.4; K+ 3.7

Na+ 147; Холестерин 3,88 ммоль/л; Фибриноген 3,1 г/л; ПТИ 96%; Свертываемость 6 мин.

Общий анализ мочи (17.04.2006г.)

Цвет желтый; Прозрачная; Уд. вес 1,015; Реакция кислая; Белок, сахар – отсутствует; Лейкоциты – 0-1-3 в поле зрения; Эпителий плоский - 1 - 2 в поле зрения.

Инструментальные методы исследования:

ЭКГ (30.11.2005г.): частота 85 в мин.; RR 0.70; QRS 0.09; ритм синусовый.

ФГДС

Окончательный диагноз.

основное заболевание – Послеоперационная вентральная грыжа

сопутствующие заболевания – ГБ 2 ст. степень риска 3. ИБС, стенокардия, ФК 2, постинфарктный кардиосклероз. ХСН 1 ст. Хронический гастрит, вне обострения. Ожирение 2 ст.Диффузно-узловой нетоксический зоб.

^ Протокол операции.

ххх-ххх-ххх 53 года . Гр.крови А(II)Rh+.

Диагноз: Послеоперационная вентральная грыжа

Операция: плановая герниотомия, аутопластика брюшной стенки по методу Сапежко

Под наркозом иссечен старый послеоперационный рубец. Выделен и иссечен грыжевой мешок. Содержимое, большой сальник частично резецирован. Дефект апоневроза до 6 см. Пластик по Сапежко. В глубину раны поставлен дренаж. Рана ушита послойно. Наложена асептическая повязка.

Лечение.

Режим 2. Диета №15. Sol. Ketoroli 1.0*3р в/м (при болях)

Омез 20мг 2 раза в день

Диуретики группы тиазида – снижение ОЦК: гипотиазид (25 мг) – 1т х 1 раз в сутки.

Блокаторы АПФ – снижение тонуса периферических сосудов: каптоприл (25мг) по 1т х 3 раза в сутки.

Магний – B6 – метаболическое средство по 1т х 2 раза в сутки.

Панангин – для нормализации работы сердца по 1т х 2 раза в сутки.

Дневник.

27.04.06: Состояние удовлетворительное. Жалобы на боли в области послеоперационного рубца. Дыхание свободное, голос чистый. Послеоперационная рана без признаков воспаления, заживает первичным натяжением; планируется снятие выпускника. Пульс 76 в мин., ритмичный. Тоны сердца ясные ритмичные. ЧД 18 в мин., дыхание везикулярное, патологических шумов и хрипов нет. Живот мягкий, безболезненный, не вздут, участвует в акте дыхания. Стул в норме.

28.04.06: Состояние удовлетворительное. Жалобы на боли в области послеоперационного рубца. Дыхание свободное, голос чистый. Послеоперационная рана без признаков воспаления, заживает первичным натяжением; сняты швы. Пульс 70 в мин., ритмичный. Тоны сердца ясные ритмичные. ЧД 18 в мин., дыхание везикулярное, патологических шумов и хрипов нет. Живот мягкий, безболезненный, не вздут, участвует в акте дыхания. Стул в норме.

Выписной эпикриз.

ххх-ххх-ххх, 53 года находилась в ХО РБ с 14.04 по 5.05 2005 года с диагнозом: основное заболевание – Послеоперационная вентральная грыжа

сопутствующие заболевания – ГБ 2 ст. степень риска 3. ИБС, стенокардия, ФК 2, постинфарктный кардиосклероз. ХСН 1 ст. Хронический гастрит, вне обострения. Ожирение 2 ст. Диффузно-узловой нетоксический зоб.

. Больная обследована и подготовлена к операции. 23.04.06 выполнена операция – аутопластика брюшной стенки по методу Сапежко. Операция и послеоперационный период без осложнений. Рана зажила первичным натяжением. В удовлетворительном состоянии выписана домой на амбулаторное лечение у хирурга по месту жительства. В настоящее время в специальной медикаментозной терапии не нуждается.

Прогноз для заболевания благоприятный; для жизни благоприятный; для трудоспособности – ориентировочно ограничение на 3 недели с момента выписки.

Анализ крови (29.11.2005): Hb 128 г/л; Le 6,75 т/л; СОЭ 12 мм/ч; гр. крови В (Ш) Rh+.

Рекомендации: Наблюдение хирурга, дозированная физическая нагрузка, санаторно-курортное лечение, проведение антигипертензивной терапии. Наблюдение у участкового врача-терапевта, посещения раз в 3 месяца.

Литература:

М.И. Кузин: «Хирургические болезни»; М., 2000г.
Д.Ф. Скрипниченко, Д.И. Кривицкий: «Хирургическое лечение токсического зоба»; М.,1976г.
Н.Т.Старкова: «Клиническая эндокринология»; М., 1983г.
Б.В.Петровский, В.С.Семенов: «Клиника и хирургическое лечение тиреотоксического зоба»; М, 1961г.

плохо

не очень плохо

средне

хорошо

отлично

Ваша оценка этого документа будет первой.

Ваша оценка:

	Грыжа пищеводного отверстия диафрагмы (диафрагмальная грыжа) хроническое рецидивирующее заболевание,		Гпод грыжа пищеводного отверстия диафрагмы
	Послеоперационная реабилитация глухих детей и взрослых с кохлеарной имплантацией		Послеоперационная химиотерапия эффективна для лечения медуллобластомы у детей
	Курсовая работа по хирургии тема: послеоперационная рана (vulnus post operationis)		Своевременное хирургическое лечение и послеоперационная реабилитация больных с гастроэзофагеальной
	Послеоперационная выживаемость больных при различных иммунофенотипических вариантах карцином желудка		"Остеохондроз" и "Межпозвонковая грыжа" это в настоящее время, пожалуй, два самых распространённых
	Ущемленные грыжи (протоколы диагностики и лечения) мкб 10 К40. 3 – к 45. 8 Ущемленная грыжа – внезапное