Гпод грыжа пищеводного отверстия диафрагмы
|
|
Скачать 0.73 Mb.
|
|
Список сокращений БА - бронхиальная астма ГПОД - грыжа пищеводного отверстия диафрагмы ГЭР - гастроэзофагеальный рефлюкс ГЭРБ – гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь ЖКТ – желудочно-кишечный тракт ИПП – ингибиторы протонной помпы НПС - нижний пищеводный сфинктер НКП – ночной кислотный провал НЭРБ - неэрозивная форма ПБ - пищевод Баррета РЭ - рефлюкс-эзофагит РГЭРБ – рефрактерная гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь ОФД - орофарингеальная дисфагия СД – сахарный диабет ЭНРБ –эндоскопически негативная рефлюксная болезнь ЯБ – язвенная болезнь НР - Hеlicobacter pylori Актуальность В последнее десятилетие гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ) привлекает к себе повышенное внимание. По распространенности среди лиц наиболее трудоспособного возраста и наличию осложнений ГЭРБ с полным правом можно отнести к заболеваниям 21 века. За последние десять лет в 2 - 3 раза чаще стали наблюдаться тяжелые рефлюкс-эзофагиты. У 10-20% больных РЭ развивается пищевод Баррета, который является предраковым заболеванием. Было установлено, что в генезе ряда стоматологических, ЛОР, бронхолегочных и сердечно-сосудистых заболеваний важное место занимает гастроэзофагеальный рефлюкс. Уточнены патогенетические и клинические особенности заболевания, в том числе в зависимости от возраста больных. Общепризнана среди гастроэнтерологов и эндоскопистов классификация РЭ (Лос-Анжелес, 1994 г.). Внедрение суточной рН-метрии позволило диагностировать эндоскопически негативную форму заболевания. Широкое использование в клинической практике новых лекарственных препаратов (ингибиторы протонной помпы и прокинетики различных поколений) существенно расширило возможности лечения заболевания даже при тяжелых степенях ГЭРБ. Выработаны четкие показания к хирургическому лечению РЭ. Каждый второй житель планеты постоянно или периодически испытывает симптомы ГЭРБ, что снижает качество его жизни. Сами пациенты недооценивают значения своего заболевания. В большинстве случаев больные поздно обращаются за медицинской помощью и даже при выраженных симптомах лечатся самостоятельно. Общество несет колоссальные экономические потери. Работоспособность у больных ГЭРБ снижена на 23%, они отсутствуют на работе 2,5 ч в неделю. Врачи плохо осведомлены о данном заболевании и недооценивают его последствия, не рационально проводят терапию ГЭРБ. Редко диагностируются внепищеводные проявления ГЭРБ и такое грозное осложнение, как пищевод Баррета, являющееся предраковым состоянием. Эпидемиология Среди взрослого населения Европы и США изжога - кардинальный симптом ГЭРБ - встречается у 20-40%. Ведущий ее симптом – изжогу – испытывают 10-40% взрослого населения в мире ежедневно, 30% - еженедельно, 50% - ежемесячно. Наиболее часто страдают от изжоги беременные (48-79%). Частота ГЭРБ в общей популяции колеблется от 2 до 10% (чаще 3-4%), частота тяжелого эзофагита - 5 случаев на 100 000 населения в год. При обследовании контингента больных врачей общей практики 25-40% пациентов имеют эзофагит по данным эзофагоскопии при отсутствии у большинства из них эрозий и язв пищевода. По данным популяционного исследования, проведенного в 2005 г. В 12 крупнейших городах России, изжогу испытывает 61,7% мужчин и 63,6% женщин. При этом более чем 30% опрошенных изжога беспокоила 2-3 раза в неделю. Распространенность изжоги, ключевого симптома ГЭРБ, и соответственно, данного заболевания максимальна в экономически развитых странах и регионах. У большинства пациентов имеются слабовыраженные и (или) спорадические симптомы. Поэтому они не обращаются за медицинской помощью, а для купирования симптомов (чаще всего изжоги) самостоятельно принимают щелочи, пользуются советами знакомых. Именно эти больные составляют, по образному определению D.O. Castell (1978), наибольшую подводную часть айсберга и охватывают 70-80% всех случаев заболевания ("телефонные рефлюксы"). Средняя надводная часть айсберга - это больные РЭ (20-25%) с выраженными или постоянными симптомами, но без осложнений, которым необходимо проводить регулярное амбулаторное наблюдение и лечение ("амбулаторные рефлюксы"). Вершина айсберга - небольшая группа больных (2-5%), у которых развились осложнения (пептические язвы, кровотечения, стриктуры, пищевод Баррета) и которые нуждаются в стационарном лечении ("госпитальные рефлюксы"). История Некоторые симптомы ГЭРБ упоминались еще в трудах Авиценны. Впервые как самостоятельное заболевание пищевода, связанное с рефлюксом кислого содержимого желудка, было выделено Albert в 1839 г., а первое гистологическое описание дано Qunke в 1879 г. Термин "гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь" предложен Rossetti (1966). ГЭРБ как самостоятельная нозологическая единица получила официальное признание в материалах по ее диагностике и лечению, принятых в октябре 1997 г. на междисциплинарном конгрессе гастроэнтерологов и эндоскопистов в г. Генвале (Бельгия), где было предложено выделять эндоскопически позитивную и эндоскопически негативную форму ГЭРБ (при этой форме у больных (более 50%) есть типичные симптомы заболевания, но отсутствуют эндоскопически видимые повреждения слизистой пищевода). Важным этапом в истории ГЭРБ стало выделение одного из осложнений длительно существующего РЭ - пищевода Баррета, который рассматривается как болезнь, ведущая к развитию аденокарциномы. В 1999 г. ГЭРБ официально вошла в Международную классификацию болезней X пересмотра. Определение ГЭРБ – хроническое рецидивирующее заболевание, обусловленное ретроградным забросом желудочного и/или дуоденального содержимого в пищевод и, возможно, экстраэзофагеально с развитием эндоскопически видимых морфологических воспалительных изменений дистального отдела пищевода («эндоскопически позитивная ГЭРБ, или РЭ») или без них («эндоскопически негативная ГЭРБ»). ГЭРБ принадлежит к числу заболеваний, основным патогенетическим механизмом развития которых является нарушение моторики ЖКТ. ^ Особенности ГЭР у здоровых людей. Поскольку давление в желудке выше, чем в грудной полости, рефлюкс желудочного содержимого в пищевод должен бы быть явлением постоянным. Однако, благодаря запирательным механизмам кардии (см. ниже), он возникает редко и продолжается в течение короткого времени (менее 5 мин). ГЭР представляет собой нормальное физиологическое проявление, если отвечает следующим критериям: - чаще развивается после приема пищи; - не сопровождается негативными субъективными проявлениями; - продолжительность рефлюксов и их частота в течение суток и, особенно, в ночное время, небольшая. Причиной желудочно-пищеводного рефлюкса в норме являются преходящие расслабления НПС - эпизоды спонтанного, не связанного с приемом пищи, снижения давления в сфинктере до уровня внутрижелудочного давления продолжительностью более 10 с. Вероятным их триггерным фактором является растяжение тела желудка после приема пищи. У 2% здоровых лиц желудочно-пищеводный рефлюкс, по данным исследования рН пищевода в амбулаторных условиях, присутствует в дневное время после и между приемами пищи и существенно реже – у 0,3% людей - в ночное (при горизонтальном положении тела). Чаще ГЭР возникает после обильного приема пищи. ^ , препятствующие появлению симптомов и развитию ГЭРБ: Нижний пищеводный сфинктер. НПС представляет циркулярную гладкую мышцу, находящуюся у здорового человека в состоянии тонического сокращения. Длина его - 3-4 см и поддерживаемое сфинктерное давление составляет 10-30 мм рт. ст. Защитная, «антирефлюксная» функция нижнего пищеводного сфинктера обеспечивается благодаря поддержанию тонуса его мускулатуры, достаточной протяженности сфинктерной зоны (2 до 5 см) и расположению части сфинктерной зоны в брюшной полости. В норме наблюдается транзиторная релаксация НПС (5-30 сек), учащенная и более длительная при ГЭРБ. Релаксация нижнего сфинктера пищевода возникает в норме только после приема пищи. Тонус сфинктера находится под влиянием фаз дыхания, положения тела, приема пищи и пр. Так, в ночное время тонус НПС наиболее высокий; он снижается при приеме пищи. Расположение части сфинктерной зоны в брюшной полости, ниже диафрагмы, служит приспособительным механизмом, предотвращающим заброс желудочного содержимого в пищевод на высоте вдоха, в тот момент, когда этому способствует возрастающее внутрибрюшное давление. На высоте вдоха в нормальных условиях происходит «пережатие» нижнего отрезка пищевода между ножками диафрагмы. ^ ), относятся: - нижний пищеводный сфинктер, расположенный внутри брюшной полости; - диафрагмально-пищеводная связка и ножки диафрагмы; - острый угол Гиса, образующий клапан Губарева. Угол Гиса представляет собой угол перехода одной боковой стенки пищевода в большую кривизну желудка, тогда как другая боковая стенка плавно переходит в малую кривизну желудка. Воздушный пузырь желудка и внутрижелудочное давление способствуют тому, что складка слизистой оболочки, образующая угол Гиса, плотно прилегает к правой стенке, предотвращая тем самым забрасывание содержимого желудка в пищевод (клапан Губарева). «Самоочищение» пищевода и желудка. 1. «Самоочищение» пищевода (химический и объемный эзофагеальный клиренс). Пищевод снабжен весьма эффективным механизмом, позволяющим устранять сдвиги интраэзофагеальной рН в кислую сторону. Данный защитный механизм обозначается как пищеводный клиренс и определяется как скорость очищения от химического раздражителя полости пищевода. Объемный эзофагеальный клиренс происходит за счет активной перистальтики органа и силы тяжести, а также ощелачивающего действия бикарбонатами слюны и пищеводной слизи (химический клиренс). Двигательная активность пищевода включает: а) первичную перистальтику (акт глотания и инициируемая глотанием большая перистальтическая волна); б) вторичную перистальтику, наблюдающуюся в отсутствие глотания, которая развивается в ответ на растяжение пищевода и/или смещение показателей внутрипросветного рН в сторону низких значений. Резистентность слизистой оболочки пищевода обусловлена предэпителиальным, эпителиальным и постэпителиальным факторами.
Повреждение эпителия начинается, когда ионы водорода и пепсин или желчные кислоты, протеазы поджелудочной железы преодолевают водный слой, омывающий слизистую, предэпителиальный защитный слой слизи и активную бикарбонатную секрецию. Клеточная резистентность к ионам водорода зависит от нормального уровня внутриклеточной рН (7,3-7,4). Некроз возникает, когда этот механизм исчерпывается и происходит гибель клеток вследствие их резкого закисления. Образованию небольших поверхностных изъязвлений противостоит увеличение клеточного оборота за счет усиленного размножения базальных клеток слизистой оболочки пищевода. Эффективным постэпителиальным защитным механизмом от кислотной агрессии является кровоснабжение слизистой, обеспечивающее нормальный тканевой кислотно-щелочной баланс. 2. «^ (предрасполагает к развитию ГЭРБ парез желудка: идиопатический, диабетический, вследствие застоя избыточного содержимого желудка и ДПК, после ваготомии). ^ в пищеводе, близкие к нейтральным (5,5 – 7,0 по данным пищеводной рН-метрии), снижаются в случае рефлюкса кислого желудочного содержимого (показатель рН содержимого желудка в норме составляет 1,5-2,0) до уровня менее 4,0 (кислотный рефлюкс) или повышается более 7,0 (щелочной рефлюкс со смещением рН в сторону высоких значений). В норме нижний сфинктер пищевода препятствует попаданию желудочного содержимого в пищевод. ^ , включая:
Тонус НПС находится под воздействием значительного числа экзогенных и эндогенных факторов (табл. 1). У больных с ГЭРБ в нем падает давление в 5 раз: менее 6 мм. рт. ст. (при норме 10-30 мм. рт. ст.). Таблица 1. Факторы, влияющие на тонус НПС
Снижение давления нижнего сфинктера пищевода приводит к возникновению недостаточности кардии, а при ее прогрессировании – к появлению аксиальной грыжи пищеводного отверстия диафрагмы. Появление последней – благоприятный фактор, создающий условия для возникновения (или усиления выраженности и частоты возникновения) желудочно-пищеводного рефлюкса (регургитации). ^ является достаточно частой причиной развития ГЭРБ. Хиатальная грыжа обнаруживается у 50% обследуемых в возрасте старше 50 лет, у 63 - 84% из них эндоскопически определяются признаки РЭ. С другой стороны, более чем у 90% пациентов с эзофагитом определяется грыжа пищеводного отверстия диафрагмы. Рефлюкс при наличии ГПОД возникает из-за: - исчезновения угла Гиса и нарушения клапанного механизма кардии вследствие дистопии желудка в грудную полость; - нивелирования запирающего действия диафрагмальных ножек в отношении кардии; - нарушения эвакуации из пищевода кислого содержимого из-за «пережатия» верхнего отдела желудка ножками диафрагмы; - увеличения внутригрудного давления; - нарушения воздействия на НПС положительного внутрибрюшного давления, которое в значительной степени потенцирует запирательный механизм кардии в случае его традиционной локализации в брюшной полости. В случаях формирования грыжи пищеводного отверстия диафрагмы конечный отрезок пищевода смещается выше диафрагмы. Определенное значение в возникновении гастроэзофагеального рефлюкса предается спонтанному расслаблению НПС. У большинства пациентов с ГЭРБ возникают повторные эпизоды спонтанных релаксаций НПС, не поддающиеся адекватному контролю. Преходящие расслабления НПС являются главным патогенетическим механизмом развития рефлюкса у больных ГЭРБ, имеющих нормальное давление в НПС. ^ связанные с глотанием, наблюдаются в 5-10% рефлюксных эпизодов. Их причина - нарушенная перистальтика пищевода, причем прокинетики недостаточно эффективно уменьшают число эпизодов расслабления НПС. ^ при сохраненном запирательном механизме кардии приводит к относительной недостаточности кардии, которая встречается у 9 - 13% больных с ГЭРБ. Так, например, пилороспазм способен вызывать ГЭР даже у лиц с нормальной функцией нижнего пищеводного сфинктера. К повышению внутрижелудочного давления приводят переедание, заглатывание воздуха, ожирение, ношение тугих корсетов и поясов. Вышеописанные патологические изменения со стороны желудка усиливают выраженность физиологического рефлюкса. ^ :
Вследствие этих факторов увеличено время контакта агрессивного содержимого желудка с дистальным отделом пищевода. ^ Роль рефлюкса желудочного и дуоденального содержимого. ГЭРБ относится к группе заболеваний, важным патогенетическим механизмом которой является воздействие агрессивного кислого желудочного содержимого на СО верхних отделов ЖКТ (кислотозависимые заболевания). В эту группу входят:
Кислотный рефлюкс. В повреждении слизистой дистального отдела пищевода имеют значение:
Важную роль в генезе ГЭРБ имеет длительное закисление дистального отдела пищевода, повреждение слизистой оболочки пищевода соляной кислотой и пепсином. Повышенный уровень секреции соляной кислоты отмечается в 80-95% случаев. У больных с катаральным эзофагитом в нижней части пищевода нормо- и гиперхлоргидрия встречаются с одинаковой частотой. У пациентов с эрозивной формой ГЭРБ высокая базальная секреция соляной кислоты и патологическое кислотообразование служат основой закисления дистального отдела пищевода. По мере снижения рН в нижней части пищевода (но не ниже 4,0) отмечается трансформация катаральных изменений в эрозивные, т.е. наблюдается переход в сторону более тяжелого течения ГЭРБ. Попадание водородных ионов в эпителиальные клетки приводит к повышению их концентрации в клеточной цитоплазме и нарушению насосных механизмов. Жидкость из межклеточного пространства устремляется внутрь клеток, развивается отек и впоследствии наступает гибель клеток, что позволяет проникать кислоте в более глубокие слои эпителия, вызывая дальнейшие повреждения. Избыточное кислотообразование способствует, с одной стороны, более выраженной степени проявления клинических симптомов заболевания, а с другой стороны - значительной частоте рецидивов после прекращения лечения антисекреторными препаратами (ИПП). ^ ГЭР может быть щелочным (у 5-20% пациентов с РЭ, в том числе у больных пожилого и старческого возраста, у 5-7% больных, перенесших резекцию желудка) и тогда обычно сочетается с дуоденогастральным забросом, при котором решающее значение приобретают протеазы ПЖ и желчные кислоты - они разрушают естественный муциновый барьер, увеличивают обратную диффузию ионов водорода, способствуют формированию кишечной метаплазии и энтеролизации эпителия, а при длительном воздействии - и раковому перерождению. В патогенезе заболевания из агрессивных факторов желудочного содержимого наибольшее значение имеют соляная кислота и пепсин, из дуоденального – желчные кислоты, лизолецитин и панкреатические ферменты (трипсин и др.). Механизм повреждающего действия желчного рефлюкса состоит в разрушении слоя слизи над эпителием СО пищевода и в разрушении клеточных мембран, мембран органелл (митохондрий) эпителиоцитов и межклеточных контактов. Однако ведущую роль отводят не абсолютным показателям агрессивных компонентов желудочного и дуоденального содержимого, попадающих в пищевод, а определенной экспозиции агрессивного фактора. Время контакта кислоты, пепсина, желчных кислот и других повреждающих агентов со слизистой оболочкой зависит от способности пищевода к удалению или нейтрализации рефлюксной жидкости (например, остаточной соляной кислоты гидрокарбонатами слюны). ^ В развитии ГЭРБ весьма значимо снижение химического и объемного эзофагеального клиренса. Нарушение объемного эзофагеального клиренса происходит за счет угнетения вторичной перистальтики или снижения тонуса стенки грудного отдела пищевода. У больных ГЭРБ происходит замедление пищеводного клиренса более чем в 2 - 3 раза по сравнению со здоровыми лицами. Клиренс ухудшается в горизонтальном положении, так как при этом устраняется очищение пищевода под действием силы тяжести. Первичная и вторичная перистальтика пищевода ослаблена вплоть до ее полного отсутствия. Поэтому повышена частота неперистальтических сокращений пищевода, появляется аномальная его перистальтика. У 25-50% пациентов с эндоскопически позитивной ГЭРБ имеются выраженные двигательные расстройства пищевода. ^ – это утрата защитных свойств слюны и бикарбонатов пищеводной слизи. На этом фоне агрессивное содержимое желудка легче и выраженнее оказывает свое повреждающее действие на слизистую оболочку пищевода. У большинства пациентов с ГЭРБ имеются хронический гастрит и дуоденит. Если у больных молодого возраста чаще встречается поверхностный гастрит, у пациентов среднего возраста - гастрит с явлениями атрофии, то у пожилых больных - атрофический гастрит (таб. 3). У двух третей больных присутствует HP в СОЖ, реже в дистальных участках пищевода. НР-инфекция, индуцируя развитие пангастрита, имеет важное значение в формировании моторно-эвакуаторных нарушений верхних отделов ЖКТ. Экспансия HP в СОЖ и в СО пищевода чаще встречается при более тяжелой форме ГЭРБ (таб.2) независимо от возраста больных. У больных молодого возраста НР локализуется в пищеводе на истонченных пластах плоского эпителия, а у лиц среднего и пожилого возраста – в участках желудочной или кишечной метаплазии (таб. 3). Патологическое кислотообразование в нижней части пищевода при ГЭРБ способствует воспалительно-деструктивным изменениям в СО пищевода и индуцирует у трети больных экспансию HP в его слизистой оболочке. Таблица 2. Экспансия HP в СОЖ и дистальных участках пищевода у больных разного возраста
Таблица 3. Экспансия HP в СОЖ и дистальных участках пищевода
В это же время HP отсутствует в пищеводе и желудке у 16% - 34,3% больных, поэтому выделяют ^ :
Эрадикация НР сама по себе не формирует новую болезнь, а лишь демаскирует имевшуюся. НР не влияет на основные показатели гастроэзофагеального рефлюкса и не приводит к увеличению числа больных ГЭРБ. ^ Развитие ГЭРБ у пациентов всех возрастных групп наблюдается на фоне гастрита с гиперплазией эпителиоцитов желудка, продуцирующих NO-синтетазу и эндотелин-1. Гиперпродукция оксида азота и эндотелина-1 в антральном отделе желудка способствует нарушению моторики верхних отделов ЖКТ и появлению рефлюкса агрессивного желудочного содержимого в пищевод, что, в свою очередь, ведет к воспалительным и дистрофическим изменениям в пищеводе. Гиперплазия NO-синтетаз-продуцирующих клеток пищевода, выявленная только у пациентов среднего возраста, может лежать в основе возрастных изменений в данном отделе ЖКТ. ^ связан с функциональными и анатомическими особенностями их пищевода. Пациенты пожилого и старческого возраста вынуждены принимать в связи с наличием большого количества заболеваний фармакологические препараты, которые могут оказывать прямое повреждающее действие на слизистую оболочку пищевода, либо снижать тонус нижнего пищеводного сфинктера. ^ больных относятся:
4. Снижение давления и длины НПС. 5. Нормальная секреция НСL. 6. Замедление эвакуации содержимого из желудка. 7. В основе ГЭРБ часто лежит желчный рефлюкс, наблюдается дуоденогастроэзофагеальный рефлюкс желчи. К анатомическим особенностям ГЭРБ у пожилых больных относятся:
Таблица 4. Частота грыж пищеводного отверстия диафрагмы в зависимости от возраста
Пожилые больные часто принимают лекарственные препараты, оказывающие прямое повреждающее действие на СО пищевода:
Эти больные часто принимают лекарственные препараты, обладающие расслабляющим действием на НПС (таб.1). Т.О., у пожилых больных имеет место более высокая встречаемость факторов риска ГЭРБ, предрасполагающих «стареющий» пищевод к повреждению. Патогенез внепищеводных проявлений ГЭРБ ^ , в том числе и развитие БА, возникающей на фоне ГЭРБ, связан с двумя механизмами: — прямым, с развитием механической окклюзии просвета трахеобронхиального дерева аспирационным материалом; – непрямым (невральным или механическим) в результате стимуляции вагусных рецепторов дистальной части пищевода с развитием дискринии, отека и бронхоспазма. Прямой путь развития респираторных нарушений у людей, страдающих ГЭРБ, обусловлен, в первую очередь, макроаспирацией желудочного содержимого с развитием механической бронхообструкции и (реже) пневмонии. Макроаспирация кислого материала (рН < 2,5) может вызывать рефлекторное закрытие просвета дыхательных путей, снижение целостности сурфактанта, повреждение эпителия, в тяжелых случаях — отек легких и кровотечения (редко). Ведущим механизмом чаще является микроаспирация рефлюксата во время рефлюкса, провоцирующая развитие ларинго- или бронхоспазма рефлекторным путем с формированием таких заболеваний, как хронический бронхит, повторные пневмонии, пневмофиброз, апноэ. Аспирационный путь является ведущим в развитии стоматологических поражений и в поражении ЛОР-органов. ^ могут быть связаны как с патологическим закислением пищевода, так и с рефлекторным механизмом (таб. 5). В свою очередь рефлюксат, попадая в пищевод, может стать причиной рефлекторных спастических сокращений пищевода, провоцируя возникновение новых приступов стенокардии. Таблица 5. Механизмы боли в грудной клетке при ГЭРБ
ГЭРБ посредством инициации висцеро-висцерального взаимодействия может быть триггером уже существующих заболеваний: бронхиальной астмы, хронического бронхита, ишемической болезни сердца, артериальной гипертензии. ^ связаны в первую очередь с повышенным внутрижелудочным давлением, нарушением эвакуации из желудка. По отдельности факторы риска ГЭРБ не определяют появление и прогрессирование заболевания. Только их суммация способствует этому. ГЭРБ редко бывает первичным заболеванием. Чаще ГЭРБ может присоединяться как «вторая болезнь» при ЯБ, СД, грыже пищеводного отверстия диафрагмы, стенозу привратника, хроническому холециститу; возникать на фоне хронических запоров, портальной гипертензии, асцита, ожирения, больших опухолей брюшной полости, после резекции кардии, осложнять течение беременности и т.д. Гастроэзофагеальный рефлюкс особенно опасен для больных с циррозом печени и варикозным расширением вен пищевода ввиду возможного повреждения сосудистой стенки и последующего кровотечения, в том числе возможно, летального. Классификация Согласно Международной классификации болезней десятого пересмотра, принято выделять эндоскопически позитивную (с эзофагитом) и эндоскопически негативную формы ГЭРБ (без эзофагита):
|
Ваша оценка этого документа будет первой.
Ваша оценка:
Похожие:
База данных защищена авторским правом ©MedZnate 2000-2016
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям