Это хроническое прогрессирующее полиэтиологическое диффузное заболевание печени, которое является конечной стадией в развитии неблагоприятно протекающих форм хр
|
|
Скачать 0.98 Mb.
|
|
ЦИРРОЗ ПЕЧЕНИ (ЦП) - это хроническое прогрессирующее полиэтиологическое диффузное заболевание печени, которое является конечной стадией в развитии неблагоприятно протекающих форм хронических гепатитов и характеризующееся деструкцией паренхимы вплоть до некрозов, значительно выраженной фиброзирующей реакцией, приводящих к нарушению архитектоники печеночных долек и сосудистой системы с развитием портальной гипертензии, узловой регенерации функционально неполноценных печеночных клеток. Хронический гепатит и цирроз печени - это различные последовательные стадии одного процесса. ^ ( Лос-Анджелес, 1994; Вена, 1998)
Классификация морфологическая (Акапулько, Мексика, 1974):
Активный и неактивный цирроз (эти определения зависят от того, сопровождается ли он активным или неактивным гепатитом). Активность процесса при циррозе печени определяется по:
Этиология цирроза печени
^ форме ЦП морфологически свойственны септы и узлы больших размеров (более 3мм), наличие нормальных долек внутри крупных узлов. Размеры печени при такой форме ЦП могут быть обычными, резко увеличенными, а при наличии грубых рубцов – уменьшенными. Для микронодулярного (мелкоузлового) цирроза печени морфологически характерны мелкие узлы регенерации (менее 3мм) с поражением всех долек. Печень при мелкоузловой форме цирроза нормальных размеров или увеличена, особенно, при выраженной жировой дистрофии. Процессы регенерации печени при мелкоузловом циррозе приводит со временем к его переходу в крупноузловой или смешанный цирроз. О смешанной (микро-макронодулярной) форме ЦП говорят в тех случаях, когда морфологически обнаруживаются одновременно как крупные, так и мелкие узлы в печени в примерно равных количествах. ^ Некроз гепатоцитов – начальный движущий момент патологического процесса ЦП. Причины некроза неоднородны в зависимости от этиологических факторов. Например, при алкогольном ЦП – прямое цитотоксическое действие; при застойном ЦП – гипоксия и венозный застой; при вирусном и аутоимунном ЦП – аутоимунная реакция на печеночный липопротеид. При распространении зоны некроза от центра дольки до портального поля (мостовидный портальный некроз), а также при субмассивных и массивных некрозах действие внутрипеченочного давления вызывает коллапс дольки – потерю пространства, которое ранее занимала паренхима. Восстановление печеночной ткани становится при этом невозможным. Исходом некроза является коллагенизация спавшегося ретикулинового остова – образование так называемой пассивной соедительнотканной септы. ^ . Регенерация гепатоцитов при циррозе печени протекает в виде концентрического увеличения сохранившихся участков паренхимы, что ведет к образованию псевдодолек – основного патологического субстрата ЦП. Псевдодольки представляют собой участки паренхимы, лишенные обычной радиальной ориентации печеночно-клеточных пластинок к центральной вене. В них нарушено пространственное взаимоотношение портальных сосудов и центральной вены, т. е. в центре псевдодолек, в отличие от нормальных долек, не обнаруживают центральных вен, а по периферии не выявляют регулярно расположенных портальных триад. Некроз гепатоцитов является одной из основных причин воспалительной реакции (действие продуктов распада клеток). Воспаление может быть обусловлено также иммунным процессом или прямым действием этиологического фактора. Наибольшую роль играют воспалительные инфильтраты, распространяющиеся из портальных полей до центральных отделов долек. Воспалительная реакция – одна из важнейших движущих сил прогрессирования ЦП и мерило его активности. Проникновение клеточного инфильтрата из портального поля в паренхиму сопровождается альтерацией прилегающих гепатоцитов – ступенчатые некрозы в виде «изъеденности молью» - в результате цитотоксического действия иммунокомпетентных клеток. ^ Новообразование коллагеновых волокон наблюдается в портальных полях, вокруг поврежденных гепатоцитов (парацеллюлярный фиброз), пролиферирующих желчных протоков, по ходу синусоидов. ^ : во-первых, в связи с перицеллюлярным фиброзом и нарушением микроциркуляции; во-вторых, из-за фиброзной облитерации венозных синусов; в-третьих, в связи с формированием соединительнотканных септ, соединяющих центральные вены с портальными полями и содержащих сосудистые анастомозы, по которым большая часть притекающей крови попадает в систему печеночной вены, минуя паренхиму долек (псевдодолек). Все эти механизмы могут в конечном итоге привести к повторным некрозам паренхимы печени, замыкая, таким образом порочный круг: некроз- воспаление-неофиброгенез-нарушение кровоснабжения гепатоцитов-некроз. Указанные процессы объясняют все функциональные расстройства, связанные с ЦП. ^ В норме соединительнотканный матрикс печени содержит коллаген типа IV. Повреждение печени влечет за собой увеличение внеклеточного матрикса, который содержит коллаген типов I и III, образующий фибриллы. Формирование фиброзного рубца – результат превалирования процессов образования внеклеточного матрикса над его разрушением. Это сложные и многоступенчатые процессы, интенсивное изучение которых в настоящее время позволит выработать принципиально новые способы лечения. Фиброз на ранних стадиях развития – процесс обратимый; цирроз, для которого характерны сшивки между коллагеновыми волокнами и узлы регенерации – необратимы. Прогрессирование фиброза нарушает архитектонику печени, обуславливает развитие цирроза и портальной гипертензии. Звездчатая клетка печени – важнейший участник фиброгенеза. Повреждение гепатоцитов активизирует эти клетки, они пролиферируют, увеличивается количество рецепторов к цитокинам, стимулирующим пролиферацию и фиброгенез. Цитокины, образующиеся при участии моноцитов, макрофагов, обуславливают некоторые системные проявления цирроза, в частности, лихорадку, анорексию. ^ Клиническая симптоматология ЦП бывает различной в зависимости от этиологии, стадии болезни, степени активности патологического процесса и его преимущественной направленности, вовлечения других органов и систем. В течение какого-то периода ЦП может протекать практически бессимптомно. В клинически же очерченном периоде при ЦП могут быть обнаружены в тех или других сочетаниях разнообразные синдромы или же лишь отдельные, входящие в них симптомы, «спектр» которых в каждом конкретном случае индивидуален.
а) пальмарная (реже плантарная) эритема характеризуется: теплыми ладонями, имеющими ярко-красный цвет, особенно в области тенора, гипотенора, и подушечек пальцев. При надавливании эритема бледнеет, но потом ее цвет быстро восстанавливается. б) сосудистые «звездочки» (син. артериальные звездочки, паучки, телеангиоэктазии, звездчатые ангиомы), обнаруживаются в бассейне верхней полой вены: на плечах, предплечьях, в верхней половине грудной клетки, на лице, слизистой оболочки полости носа, рта, глотки. Звездочка состоит из центральной артериолы (размером 0,05-0,5 см) и расходящихся от неё многочисленных мелких сосудов, напоминающих лапки паучка. Иногда наблюдается её пульсация, чётче видимая при надавливании на неё предметным стеклом. При улучшении функции печени артериальные звездочки могут исчезать, в то время как появление новых свидетельствует о прогрессировании заболевания. Подобные же сосудистые звездочки могут появляться у беременных между 2 и 6 её месяцами при высоком уровне эстрогенов, возникающем и при ЦП вследствие сниженной их инактивации. В сочетании с сосудистыми звездочками на тех же участках, чаще на лице, может наблюдаться расширение множества хаотично расположенных мелких сосудов. в) термином – «голова медузы» обозначают расширенные, извитые коллатеральные вены, расходящиеся от пупка, просвечивающие через кожу передней брюшной стенки; г) сгибательная контрактура Дюпюитрена является следствием склероза ладонного апоневроза 4-5 пальцев с приведением вышеуказанных пальцев к ладони: у больных преимущественно алкогольным ЦП; д) отмечаемый скудный волосяной покров в подмышечной области и на лобке при ЦП – вероятно связан с эстрогенемией; е) иногда констатируют наличие «белых» ногтей вследствие непрозрачности ногтевого ложа особенно ярко выраженных на больших и указательных пальцах. ё) безболезненное увеличение околоушных слюнных желез чаще встречается при алкогольном ЦП; ж) симптом «барабанных палочек» - иногда встречается при ЦП, особенно, билиарном и предположительно обусловлен тромбоцитарными микротромбами в капиллярах, выделяющими тромбоцитарный фактор роста, стимулирующий гипертрофическую остеоартропатию; и) гиперпигментация, лихенификация (утолщение, огрубение) кожи, следы расчесов, ксантомы, ксантелазмы – встречаются обычно при билиарном ЦП; к) геморрагии на коже – частый спутник ЦП вследствие нарушения синтеза факторов свертывания, тромбоцитопении и гиперспленизма.
^ повышение активности АлАТ, АсАТ, гипербилирубинемия с повышением прямой фракции, повышение в сыворотке крови концентрации витамина В12, железа, лактатдегидрогеназы и ее изоферментов ЛДГ4 и ЛДГ5. Закономерный исход цитолитического процесса – синдром печеночно-клеточной недостаточности. Биохимические критерии обусловлены снижением синтеза ряда соединений: альбумина, протромбина, холестерина, V и VII фактора свертывания крови, холинэстеразы, гипербилирубинемией (преимуществнно за счет прямого билирубина - связанного с глюкурновой кислотой), повышение активности ферментов (АСТ, АЛТ, альдолазы, глютамилтранспептидазы, кислой фосфатазы), повышение содержания токсичных продуктов обмена за счет нарушения превращения их в нетоксичные. Субъективные и объективные клинические симптомы, наблюдающиеся при печеночном цитолитическом синдроме сводятся, по существу, к клиническим признакм печеночно-клеточной недостаточности. ^ цитолитического синдрома жалобы со стороны больного могут отсутствовать (характерно снижение толерантности к алкоголю), сдвиги биохимических показателей не наблюдаются или выражены слабо. ^ синдрома характерны астенические и диспептические явления (при длительном цитолизе - также снижение массы тела, эндокринные расстройства, изменения кожи). Наблюдается повышение активности АлАТ до 5,5 ммоль/г.л и АсАТ до 2,1 ммоль/г.л, гипербилирубинемия до 169 мкмоль/л, снижение альбумина до 40%. При длительном цитолизе вследствие истощения показатели могут быть ниже: АлАТ до 2,1 ммоль/г.л, АсАТ до 1,4 ммоль/г.л, билирубин до 85мкмоль/л. час. ^ цитолитического синдрома наблюдаются резко выраженные астенические и диспепсические явления, повышение температуры тела, похудание, нервно-психические расстройства, геморрагический диатез, печеночный запах, снижение мышечной массы, эндокринные нарушения, сосудистые «звездочки», «печеночный язык», «печеночные ладони». В сыворотке крови активность АлАТ превышает 5,5 ммоль/г.л и АсАТ – 2,1 ммоль/г.л (при длительном цитолизе активность АлАТ превышает 2,1 ммоль/г.л и АсАТ – 1,4 ммоль/г.л). Общее содержание билирубина превышает 171 мкмоль/л (при длительном цитолизе – более 85 мкмоль/л), снижение протромбинового индекса, альбуминов ниже 40%.
^ при циррозах печени, особенно при первичном билиарном. МВС определяется многообразием сопутствующих ему вторичных явлений. К ним относится прежде всего поражение паренхимы, обусловленное как непосредственно иммунными реакциями клеточного или гуморального типа, так и нарушением микроциркуляции, связанное с инфильтративными и фиброгенетическими процессами. Пролиферация мезенхимальных клеток, фиброз могут быть также патогенетической основой портальной гипертензии, холестаза. ^ является повышение содержания в сыворотке крови альфа-2 и гаммаглобулинов, изменение показателей коллоидных проб (повышение тимоловой и снижение сулемовой), повышение содержания иммуноглобулинов различных классов, циркулирующих иммунных комплексов. ^ повышение температуры тела, увеличение селезенки, гематологические (лейкопения и лейкоцитоз, эозинофилия, увеличение СОЭ) и признаки полисистемности процесса: лимфаденопатия, поражения кожи, легких, почек по типу васкулитов. При умеренно выраженном МВС наблюдается повышение содержания в сыворотке крови альфа-2 – глобулина до 13%, гамма-глобулина до 27%, повышение показателя тимоловой пробы до 8 ЕД, снижение показателя сулемовой пробы до 70%, повышение уровня иммуноглобулинов группы М, циркулирующих иммунных комплексов (ЦИК). При выраженном МВС содержание альфа-2-глобулинов в крови выше 13%, гамма-глобулинов – выше 27%, повышение показателя тимоловой пробы выше 9 ЕД, снижение показателя сулемовой пробы ниже 70%, повышение уровня иммуноглобулинов и циркулирующих иммунных комплексов более чем в 2 раза. Нередко повышается показатель общего белка крови, могут выявляться LE клетки. Необходимо также учитывать, что активный патологический процесс, как правило, протекает с печеночно-клеточной недостаточностью, которая свидетельствует, следовательно, об активности заболевания и также является косвенным показателем выраженности МВС. ^ нарушение или прекращение оттока желчи с накоплением ее компонентов в печени и крови. Важнейшим звеном в развитии холестаза может быть повышение синтетических процессов в печени при одновременном снижении метаболизма желчных кислот и холестерина. Усиление образования пластических веществ (в том числе холестерина) ведет к накоплению холестерина в мембранах клетки, что снижает проницаемость мембран т уменьшает в клетке интенсивность процессов захвата, транспорта и экскреции. ^ повышение в сыворотке крови холестерина, бета-липопротеидов, желчных кислот, гаммаглютаминтранспептидазы, меди, билирубина (преимущественно за счет связанной фракции пигмента), щелочной фосфатазы (повышение активности ЩФ при холестазе связано не только с нарушением экскреции фермента в желчь, но и с увеличением его синтеза). ^ основной симптом – зуд кожи. Затем развиваются симптомы, обусловленные нарушением всасывания жирорастворимых витаминов, из-за недостаточного поступления желчи в 12-перстную кишку. Дефицит витамина А приводит к расстройству зрения в темноте, трофическим изменениям кожи, кожа утолщается, грубеет – явления гиперкератоза. ^ приводит к нарушению всасывания кальция, что приводит к остеопорозу, ломкости ногтей, поражению зубов. Дефицит витамина К приводит к нарушению синтеза протромбина и к кровоточивости. ^ вызывает активацию свободнорадикального окисления липидов, что ведет к нарушению функции мембран клеток и внутриклеточных образований. Для длительного холестаза характерны липиды в коже: ксантелазмы (на веках), ксантомы (в других областях тела). В связи с нарушением поступления желчи в кишечник содержание стеркобилина в кале снижено и отмечается его посветление. Содержание уробилина в моче снижено, а билирубина повышено.
^ , последствия которого для организма весьма разнообразны: эндотоксинемия (служит причиной многих проявлений цирроза), недостаточная инактивация ряда биохимически активных веществ, недостаточный подвоз к печени эндогенных гепатотрофных веществ (глюкагон, инсулин), обусловливающих снижение функции гепатоцитов; бактериемия (как результат выключения ретикуло-гистиоцитарной системы печени). ^ : широкие ветвления подкожных вен на животе («голова медузы») и груди, увеличение селезенки и повышение ее функции (спленомегалия и гиперспленизм), расширение вен пищевода (рентгенологически, в нижней его трети), желудка и геморроидальных вен, кровотечения (пищеводные, желудочные и кишечные). ^ гипертензии (Е. С. Рысс, 1983 год).
^ Образование асцита при циррозе печени является следствием сложного комплекса механизмов:
В начальных стадиях накопления асцитической жидкости появляется отрицательный диурез, нарастание массы тела, притупление перкуторного звука на флангах и в нижней половине живота, перемещающиеся при перемене положения тела. На обзорном снимке живота контуры органов брюшной полости нечеткие, определяется высокое стояние куполов диафрагмы. Большой асцит вызывает расхождение прямых мышц живота, подъем диафрагмы с поворотом сердца и смещением верхушечного толчка влево, увеличение давления в правом желудочке сердца с набуханием шейных вен. Могут образовываться пупочные и паховые грыжи. Ограничение подвижности диафрагмы и снижение жизненной емкости легких приводят к снижению насыщения артериальной крови кислородом и обусловливает риск развития легочных ателектазов и пневмонии при циррозе печени. Гастроэзофагальный рефлюкс, связанный с повышением внутрибрюшного давления, ведет к развитию эзофагита и пептических язв пищевода. ^ Причины, обусловливающие появление асцита, способствуют и возникновению периферических отеков. Кроме того, асцитическая жидкость, сдавливая вены, усиливает отек нижних конечностей. ^ Е.С. Григорьева, О.М. Драпкина, Н.Е. Кузнецов, В.Т. Ивашкин; 2002 год
^ (эритроцитопения, лейкопения, тромбоцитопения, т.е. панцитопения). Гематологические изменения, обусловленные спленогенным торможением костномозгового кроветворения, выражающиеся в нарушении созревания и поступления в кровь зрелых клеток, главным образом, лейкоцитов и тромбоцитов, а также иммунными механизмами, приводящими к образованию антител к форменным элементам крови; определенная роль принадлежит разрушению эритроцитов в селезенке. ^ нарушение переваривания и всасывания белков, жиров, ведущее к снижению массы тела; снижение уровня инсулина (диабетоидная гликемическая кривая, вторичный сахарный диабет). ^ характеризуется гиперкинетическим типом кровообращения (увеличением ударного и минутного объема крови, объема циркулирующей крови; частым и полным пульсом, увеличением пульсового давления), нередким повышением давления в полости правого предсердия, синдром правожелудочковой недостаточности. ^ проявляющийся цианозом и типичными изменениями пальцев в виде «барабанных палочек». Это обусловлено альвеолярной гиповентиляцией, нарушением процессов диффузии в легких. При выраженном асците дополнительную роль играет механическое ограничение подвижности диафрагмы. ^ клинически более четко проявляющийся у мужчин в виде тестикулярной атрофии, импотенции, феминизации (уменьшение оволосения, гинекомастия и др.) в результате гиперэстрогенемии. Наиболее вероятной причиной гиперэстрогенемии является нарушение инактивации эстрогенов в печени и усиление периферического превращения андрогенов в эстрогены. Развитию гипогонадзима и феминизации способствуют также гиперпролактинемия. При ЦП констатируют гиперальдостеронизм, являющийся одним из основных факторов задержки жидкости в организме больных; снижение концентрации иммунореактивного инсулина, развитие у больных сахарного диабета; повышение, а затем снижение содержания гормона роста. ^ вторичные проявления цирроза печени, в частности, асцитической его стадии – возникают вследствие повышения внутрибрюшного давления. Основными клиническими проявлениями служит: отрыжка воздухом, срыгивание желудочным содержимым, изжога, пептические язвы пищевода. Рефлюкс-эзофагит у больных с массивным асцитом часто исчезает после удаления жидкости, но становится постоянным при наличии диафрагмальной крыжи или недостаточности кардии. Недостаточность кардии приводит к выпадению расширенных вен пищевода и при наличии забрасывания желудочного сока способствует варикозным кровотечениям. ^ (в финале болезни): резко выраженный диспепсический симптомокомплекс (анорексия, тошнота, рвота, нередко – неукротимая, метеоризм), иногда пищеводное, желудочное или кишечное кровотечение, сонливость, затем потеря сознания, лихорадка, «печеночный запах», желтушная с наличием петехий и геморрагий кожа, снижение артериального давления, частый малый пульс, спленомегалия, асцит, резкое снижение протромбина крови (до 20-10%), резкие изменения функциональных печеночных проб. ^ , она обусловлена обычно повышенной проницаемостью стенки кишечника на фоне иммунодепрессии. Таким образом, цирроз печени, в отличие от хронического гепатита, характеризуется резкими нарушениями архитектоники органа (узловой регенерацией), сопровождающейся изменениями в сосудистой системе, развитием портальной гипертензии с ее признаками: асцитом, спленомегалией и гиперспленизмом, венозными коллатералями, кровотечением из желудочно-кишечного тракта. К диагностическим критериям цирроза печени, имеющим существенное значение для разграничения с хроническим гепатитом, относится расширение вен пищевода, желудка, геморроидальных вен, выявляемое при рентгенологическом или эндоскопическом исследовании. Сканирование печени с 198Аи или УЗИ селезенки дает возможность получить другой важный диагностический признак циррозов – наличие увеличенной селезенки, выявление этого симптома несомненно, указывает на формирование цирроза печени, В сомнительных случаях проводится биопсия печени. Выявляются регенераторные узлы различного размера. Спленопортография применяется для диагностики начальных стадий портальной гипертензии. В зависимости от этиологии ЦП имеются некоторые, порой весьма существенные клинико-функциональные особенности. |
плохо
1
Похожие:
База данных защищена авторским правом ©MedZnate 2000-2016
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям