Формирование соединений и анастомозов при операциях на полых органах мочевыделительной системы
|
|
Скачать 101.62 Kb.
|
|
Формирование соединений и анастомозов при операциях на полых органах мочевыделительной системы Регенерация операционных дефектов стенки полых органов мочевыделительной системы (МВС) происходит в условиях постоянного функционирования. Вместе с тем, к постоянному контакту с мочой адаптирован лишь эпителий (слизистая оболочка) этих органов. Заживление подслизистого слоя и мышечной оболочки в условиях постоянного раздражения мочой приводит к интенсивному росту соединительной ткани в зоне дефекта и, как следствие, к риску формирования послеоперационных стриктур мочеточников и мочеиспускательного канала. Существует два основных приема, которые в комбинации предотвращают попадание мочи за пределы просвета полых органов МВС: адекватное дренирование (обеспечение беспрепятственного оттока мочи по естественным или искусственно созданным путям) и герметичное соединение краев операционных дефектов стенки. Адекватное дренирование достигается корректным применением систем внутреннего и наружного дренирования полых органов МВС (уретральный катетер, надлобковый катетер, мочеточниковый катетер, нефростома, мочеточниковый стент). ^ Для создания герметичных и надежных соединений и анастомозов в оперативной урологии необходима, прежде всего, правильная техника наложения швов и качественный шовный материал. В настоящее время наиболее востребованными в хирургии полых органов МВС являются рассасывающиеся атравматические шовные материалы на основе полигликолевой кислоты (ПГА, Ультрасорб, Викрил, Сафил, Монокрил, Максон) и полидиоксанона (Моносорб, ПДС). Метрический размер нитей при операциях на мочевом пузыре составляет от 0 до 3/0, а при формировании соединений и анастомозов мочеточников и уретры – от 3/0 до 6/0. Указанный шовный материал характеризуется высокими показателями прочности и биологической инертности. Широкое использование кетгута в настоящее время не рекомендуется большинством специалистов. Основными вариантами техники наложения швов в современной урологии являются: узловой и непрерывный обвивной швы. Наиболее физиологичным является узловой шов (Рис.1), так как при его использовании в определенной степени сохраняется кровоснабжение зоны соединения тканей. Однако при необходимости создания герметичного анастомоза требуется частое наложение узловых швов, что с одной стороны нарушает кровоснабжение, с другой – значительно увеличивает количество шовного материала в зоне соединения. Очевидно, что даже самый совершенный шовный материал является инородным телом, неизбежно вызывающим воспалительную реакцию и, в результате, склеротические процессы в зоне анастомоза. Обвивной шов технически проще и быстрее, но он значительно менее надежен и герметичен. Кроме того, он приводит к более выраженным нарушениям кровоснабжения. Тем не менее, обвивной шов в настоящее время находит все более широкое применение (Рис.2.). Это связано с бурным развитием лапароскопической хирургии, где наложение большого количества узловых швов крайне затруднительно с точки зрения времени и техники (Gill I.S., 2002).  ^ Н  аиболее вероятными осложнениями, связанными с дефектами шовных соединений при операциях на полых органах, являются образование мочевых свищей и сужение просвета мочеточников и уретры (послеоперационные стриктуры). Так, после резекции почки со вскрытием чашечно-лоханочной системы, при условии внутреннего дренирования (мочеточниковый стент), частота образования послеоперацинных мочевых свищей составляет в среднем 6,5 % (Uzzo R.G., 2001). Открытые операции по пластике лоханочно-мочеточникового сегмента у детей в 3-9% случаев осложняются длительным подтеканием мочи из анастомоза при использовании внутренного дренирования и в 8-39% без внутреннего дренирования. Образование послеоперационных стриктур в зоне лоханочно-мочеточникового анастомоза (Рис.3.), требующее повторной операции, наблюдается у 5% пациентов (Smith K.E., 2002). При лапароскопическом доступе подтекание мочи после пластики лоханочно-мочеточникового сегмента регистрируется в 10-11% наблюдений (Bonnard A., 2005).О  собую актуальность проблема формирования герметичных соединений и анастомозов имеет при выполнении цистэктомии и создании нового мочевого пузыря из различных отделов кишечной трубки (чаще из подвздошной кишки). По данным различных авторов частота несостоятельности швов при илеоцистопластике колеблется в пределах от 7,7 до 17,6% (Hautmann R.E., 1999; Stein J.P., 2004; Морозов А.В., 2000). Подтекание мочи из анастомозов значительно усложняет послеоперационный период и часто требует повторных оперативных вмешательств. В настоящее время появляются исследования, посвященные полностью интракорпоральному (лапароскопическому) выполнению цистэктомии с последующим созданием ортотопического мочевого пузыря из сегмента подвздошной кишки (Gill I.S., 2002).Необходимо заметить, что одним из основных препятствий на пути широкого внедрения лапароскопической реконструктивной хирургии является необходимость наложения большого количества интракорпоральных швов, что технически затруднительно и значительно (подчас, в несколько раз) увеличивает длительность оперативного вмешательства даже при высокой квалификации хирурга. ^ Несовершенство методов формирования соединений и анастомозов в хирургии полых органов МВС стало основой для проведения многочисленных исследований по разработке альтернативных лигатурному способов соединения тканей. Наиболее успешными и перспективными при этом оказались методики с применением различных клеевых композиций. Использование клеев призвано либо полностью ликвидировать необходимость в наложении швов, либо позволяет значительно уменьшить количество накладываемых швов, что также весьма привлекательно с точки зрения практической хирургии. В настоящее время большинство работ в сфере применения тканевых адгезивов выполняется с использованием цианакрилатных клеев (метилцианакрилат, бутилцианакрилат и октилцианакрилат) и фибриновых клеев. В первые же годы клинических испытаний цианакрилаты были апробированы при урологических операциях. Однако сообщения о результатах их применения оказались довольно противоречивыми. Так, Mathes G.L. и Terry J.W. (1963) показали возможность успешного использования метил-2-цанакрилата (Истман 910) при резекции полюса почки. По их данным нанесение клея на почечную паренхиму не вызывало в ней выраженных дистрофических изменений, а фиброзный рубец образовывался к концу 4-й недели. Прозумент А.И. (1966) отметил универсальность использования при операциях на органах мочевыделительной системы отечественного аналога Истмана 910 клея Циакрин. Автором в ряде экспериментов была выполнена резекция полюса почки с закрытием дефекта клеем (с применением капсулы и без ее применения), герметизация разрезов лоханки, мочеточника, мочевого пузыря. Исключительно положительные результаты исследования позволили автору сделать выводы о том, что применение Циакрина не вызывает во внутренних органах животного существенных морфологических изменений, а заживление ран происходит без образования грубого рубца. Клей обеспечивал оптимальный гемостаз, прочность и герметичность соединения, не инкрустировался солями и рассасывался в сроки от 14 дней до 3-6 месяцев в зависимости от толщины клеевого слоя. В то же время исследования Yoho A.V. с соавторами (1964) внушали меньше оптимизма. В серии экспериментов были получены следующие результаты. Из 10 собак, которым была произведена резекция нижнего полюса почки со вскрытием чашечно-лоханочной системы и герметизацией дефекта Истманом 910, у 4 животных возникла необходимость в нефрэктомии из-за невозможности после снятия зажима с почечной ножки остановить кровотечение из паренхимы с помощью клея. У двух животных через 4 недели на вскрытии были обнаружены крупные пристеночные камни в чашечно-лоханочной системе, у одного - имело место вторичное кровотечение и образование забрюшинной гематомы. Из 12 животных, которым был сделан разрез (3 см) мочевого пузыря с герметизацией его Истманом 910, 5 – умерли в течение первой недели из-за массивных мочевых затеков, у 3 животных через 4 недели на вскрытии были обнаружены пристеночные камни. При проведении эксперимента авторы столкнулись с тем, что метил-2-цианакрилат несмотря на тщательное осушивание краев ран не мог обеспечить адгезии слизистой, и соединение происходило исключительно за счет серозной и мышечной оболочек. В третьей серии экспериментов авторы сравнивали у 10 животных разрезы, герметизированные клеем в сочетании с шелковыми швами, и разрезы, ушитые исключительно шелком. Все животные выжили. Данные гистологического исследования показали, что тканевая воспалительная реакция на комбинацию шелка и клея была более выраженной, чем при использовании только шелка. В своем заключении авторы подвергли сомнению возможность универсального использования Истмана 910 при операциях на органах мочевыделительной системы и указали на необходимость совершенствования как самого клея, так и методик его использования. В конце 70-х, начале 80-х годов интерес к применению в урологической сфере цианакрилатов несколько снизился, о чем свидетельствуют единичные публикации, демонстрирующие весьма скромные результаты (Vargas A.D., 1978). Толчком к дальнейшему совершенствованию технологий применения тканевых адгезивов в урологии явилось широкое внедрение в клиническую практику лапароскопии. В настоящее время в исследованиях применяется чаще цианакрилат последнего поколения - 2-октилцианакрилат (OCG) и фибриновый клей (FG). В исследовании, которое провели Marcovich R. и Williams A.L. (2001), у 22 домашних свиней были выполнены цистотомии с длиной разреза 7,5 см. В 1-й группе (8 животных) разрезы герметизировали октилцианакрилатом (OCG) с открытым доступом у 6 животных и лапароскопически у двух животных. Во 2-й группе (8 животных) разрезы герметизировали фибриновым клеем (FG) при открытом способе у 6 животных и лапароскопически двух 2 животных. Из контрольной группы (6 животных) у 4 разрез был ушит полигликолевыми нитями 2/0 с использованием стандартного двурядного глухого шва, у двух животных разрез был оставлен открытым. На 1-й день после операции из 1-й (OCG) и 2-й (FG) группы было взято по 2 животных (при открытым способе герметизации). У животных был проведен тест на герметичность соединения: наполнение мочевого пузыря жидкостью до интралюминального давления в 200 мм.рт.ст. При этом у всех животных было отмечено подтекание жидкости из линии соединения. Через 4 недели после операции все животные 1-й группы (OCG) выдержали тест с повышением внутрипузырного давления до 200 мм.тр.ст. Во 2-й группе (FG) 3 животных (включая двух с лапароскопической герметизацией разреза) умерло в течение первой послеоперационной недели от мочевых затеков. Из оставшихся 3 животных одно не выдержало тест, у двух наблюдали герметичность заживающей раны. В контрольной группе двое животных с неушитым разрезом умерли в течение 5 дней от массивных мочевых затеков, у остальных 4-х – был отмечен гладкий послеоперационный период и герметичность линии соединения. Таким образом, при использовании OCG все 6 животных выжили в течение 4 недель и выдержали повышение внутрипузырного давление до 200 мм.рт.ст., из 6 животных, у которых был использован FG 4 – умерли или не выдержали тест. Результаты гистологического исследования образцов, взятых из зоны соединения стенки мочевого пузыря различными способами представлены в таблице 1.
* - среднее значение среди экспериментов по 3-х балльной шкале (Markovich R., 2001) На основании полученных результатов был сделан вывод о том, что использование фибринового клея для аппроксимации дефектов стенок в органах с повышенным интрамуральным давлением, таких как мочевой пузырь, неэффективно. Из преимуществ 2-октилцианакрилата авторы выделили простоту и быстроту аппликации, ингибирование роста микробов, низкую себестоимость способа по сравнению со швами и скобами. Из недостатков данной модификации клея выделены низкие показатели скорости биодеградации, возможность клеевой композиции (при неправильном использовании) стать матрицей для камнеобразования, а также неизученность влияния клея на формирование спаек в брюшной полости. Решение этих проблем авторы видят в разработке нового тканевого адгезива с более высокими показателями скорости биодеградации и в совершенствовании техники использования клея. Исследователи, работавшие над совершенствованием методик использования клея для соединения краев ран (Galil K.A., 1984; Quinn J., 1997) пришли к выводу, что особое внимание при аппликации клея должно уделяться четкому сопоставлению и сближению краев ран таким образом, чтобы адгезив наносился в качестве тонкой пленки на поверхность соединения и не попадал между краями раны. В противном случае возможна реакция на инородное тело и замедление эпителизации. В этом состоит главное отличие современной концепции применения адгезивов для аппроксимации краев дефекта от существовавшей ранее, когда клей наносили на всю глубину стенки органа (на все слои). На данный момент наиболее перспективным представляется следующий подход к формированию соединений и анастомозов в хирургии полых органов мочевыделительной системы: после наложения редких сводящих швов для сопоставления краев операционного дефекта нанесение на поверхность зоны аппроксимации биоинертного тканевого клея. Описанный подход должен обеспечить достаточно прочное и герметичное соединение без использования большого количества швов, что значительно упростит технику хирургических манипуляций и сократит длительность оперативного вмешательства. Литература:
|
||||||||||||||||||||||||||||||||
Ваша оценка этого документа будет первой.
Ваша оценка:
Похожие:
База данных защищена авторским правом ©MedZnate 2000-2016
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям