Самостоятельная работа студентов на кафедре пропедевтики внутренних болезней введени е
|
|
Скачать 0.51 Mb.
|
|
Министерство образования и науки РФ Кабардино-Балкарский государственный университет им.Х.М.Бербекова А.А. Эльгаров, Л.В. Эльгарова, А.М. Кардангушева САМОСТОЯТЕЛЬНАЯ РАБОТА СТУДЕНТОВ НА КАФЕДРЕ ПРОПЕДЕВТИКИ ВНУТРЕННИХ БОЛЕЗНЕЙ В в е д е н и е Врачебная деятельность - это одновременно и наука, и исскуство, и ремесло. Ни в какой другой области человеческих знаний и профессиональной занятости нет такого тесного единения мышления и чувства, как в клинической медицине. Уже при общении с больным человеком, расспросе его проявляются не только специальные медицинские знания, но и человеческие качества: умение вести диалог, расположить к себе пациента. В жизни это оказывается не всем под силу. Еще Гиппократ писал: “Есть некоторые из исскуств, которые для обладающих ими тяжелы..... врач видит ужасное, касается того, что отвратительно и из несчастий других пожинает для себя скорбь!”. Нельзя оставаться равнодушным к страданием больного, без этого сложно наладить эффективный контакт с ним. Именно поэтому врачебная деятельность требует не только истинного профессионализма, но и соответствия определенным морально-этическим нормам, ибо в ней, как ни в одной другой, необходимы особая выдержка, такт, доброжелательность в отношениях с больными и их родственниками. Учиться человеческим взаимоотношениям можно только у жизни, где все рядом - рождение и смерть, радость и горе, полезное и вредное. М.Я.Мудров считал, что главным источником медицинского искусства является врожденное побуждение врача к состраданию, а Н.И.Пирогов отмечал: “Быть счастливым счастьем других - вот настоящее счастье и земной идеал жизни всякого, кто посвящяет себя медицинской науке”. Наверное, поэтому выражение “Врачебная специальность - это не профессия, а образ жизни” следует считать более чем обоснованным. Технический прогресс не снижает актуальности проблемы гуманизма, а придает ей новый оттенок, предъявляет более высокие и особые требования не только к специальной подготовке и уровню интеллекта врача, но и к его общей культуре. И это чрезвычайно важно в современных условиях затянувшегося переходного социального и экономического периода в нашей стране, когда истинные человеческие ценности легко подменяются ложными, конъюктурными. Считается, что для установления подлинного взаимопонимания между врачом и пациентом степень культуры медика должна быть стабильно высокой. Хороший и качественный специалист клинической медицины - одновременно и психолог. Сегодня врач без общей и профессиональной культуры, в том числе и речевой, специальных психолого-педагогических знаний рискует потерять свой авторитет. Широко распространенное и удачное выражение Н.М.Бехтерева: “Если после беседы с врачом больному не стало легче, значит это не врач” остается востребованным и сегодня. О значении культуры общения свидетельствует известное изречение: “Слово врача и лечит, и ранит”. Поэтому в процессе работы с пациентом врач обязан своим поведением и речью внушать ему оптимизм, надежду на выздоровление, ибо вера и надежда - половина выздоровления. У настоящего врача отсутствует постоянная уверенность в своей правоте и непогрешимости, он всегда осмысленно и критически относится к своей деятельности, постоянно стремится к проверке и перепроверке полученных данных, видит за последними и нерешенный вопросы. При этом врач должен уметь сохранять душевное равновесие при различных неблагоприятных ситуациях, не впадая в уныние при неудачах и ошибочных решениях. Клиницисту нельзя быть торопливым, поспешным. Быстрота мышления - хорошее качество, но в практической работе неторопливость и сосредоточенность - столь же ценные качества, развивающие наблюдательность и помогающие правильно и своевременно построить диагностическую гипотезу, подтвердить диагноз и организовать адекватное лечебно-профилактическое мониторирование пациента, следуя четким и строгим методическим приемам, а в настоящее время, стандартам и протоколу ведения. Г.А.Захарьин постоянно подчеркивал значимость строго последовательной схемы обследования больных: “Начинающий врач, если он не усвоил метода .... расспрашивает как попало ... увлекается первым впечатлением .. единственно верный, хотя и более медленный и тяжелый, путь есть соблюдение полноты известного, однажды принятого порядка исследования”. Сейчас - это алгоритмы диагностики и лечения лиц с различными терапевтическими болезнями в сочетании с индивидуальным подходом. Мало владеть только методами обследования больных, нужно понимать также общие механизмы патологических процессов и уметь использовать это знание в конкретных условиях для правильной интерпретации полученных (имеющихся) данных, что достигается базисной информацией, постоянно пополняемой, и систематической сверкой ее с практикой. Необходимо практикующему врачу и наличие тонкой наблюдательности, “цепкого взгляда”. Крупный швейцарский клиницист Р.Хеглин писал:”... наиболее важное у кровати больного - это способность интуитивно,как бы внутренним взглядом, охватить всю клиническую картину как нечто целое и связать ее с аналогичными прежними наблюдениями”. Недостаточные знания, торопливость, несоблюдение методичности и всесторонности в обследовании пациента, необъективная оценка полученных результатов, непрофессиональное объяснение последних - вот неполный перечень причин, снижающих результативность врачебных действий. Какие же требования предъявляются к специальности врача? Какими качествами должен он обладать? Интересно обратиться к мудрости предшествующих поколений. “Врач должен обладать глазом сокола, руками девушки, мудростью змеи и сердцем льва” (Авиценна). Гиппократ считал, что врачу должны быть присущи совестливость, решительность,опрятность, изобилие мыслей. Известный кардиолог П.Д.Уайт выделил три главных качества врача: любовь к человеку, научный склад ума и интерес к раскрытию неразгаданных тайн. По мнению А.Ф.Билибина, врач должен быть значительным в четырех измерениях: в ширину - за счет кругозора с усвоением достигнутого предшествующей культурой, в высоту - за счет образования и эрудиции,в глубину - за счет воспитания и самовоспитания и четвертое измерение - это стремление в будущее. Приведенные высказывания имеют прямой отношение к современному российскому врачу, хотя сформулированы много десятилетий назад. Холодный расчет, прагматичность, формальное выполнение своих обязанностей, смещение акцента на технические, вспомогательные метод и явное сокращение “удельного веса” человеческого фактора - явления, если не характерные, то довольно часто встречающиеся сегодня в клинической практике. Равнодушный, эгоистичный и жесткий человек, мизантроп, неспособный к сопереживанию, никогда не станет хорошим врачом, даже если он будет обладать достаточной специальной подготовкой. Еще в древности считалось, что сила врача заключена в его сердце и душе; когда мы говорим о душевности, то подразумеваем не мистическое, а реальное свойство человека воспринимать и ассимилировать такие нравственные ценности, как добро, скромность, совестливость, доброжелательность, сопереживание, милосердность; врач должен обладать терпением, выдержкой, тактом, постоянным желанием и способностью к перманентному обновлению, совершенствованию знаний и навыков, желанием бесконечно учиться у жизни - главного учителя и основного университета врача. ^ САМОСТОЯТЕЛЬНОЙ РАБОТЫ СТУДЕНТОВ Деонтология и учебный процесс. Успех диагностической и лечебной работы любого врача зависит не только от объема профессиональных и общеобразовательных знаний, но и от уровня его общей культуры, нравственной и специальной этической подготовки. Современный врач немыслим, если он не использует достижения науки, не наделен высокими моральными качествами, глубокой идейностью, не может разобраться в сложных социальных проблемах и не является тонким психологом. Именно поэтому, организуя учебный процесс на кафедре пропедевтической терапии, мы ставим задачи не только обучения будущих врачей методам обследования больных, но и воспитания человечного, одухотворенного врача, умеющего глубоко проникать во внутренний мир больного, владеющего «душевными» лекарствами. Изучение пропедевтики внутренних болезней проходит в тесном контакте с больными, поэтому большое внимание на кафедре уделяется вопросам взаимоотношений студентов и больных. Так как такое общение сопряжено с рядом негативных последствий, в частности, с возникновением ятрогении, на занятиях регулярно обсуждаются многочисленные деонтологические аспекты врачебной деятельности. Осознавая невозможность теоретического обучения студента «культуре общения с больным», приобщения его к «психологии работы с пациентом» одними рассуждениями, важное значение придается поведению будущих врачей у постели больного. Во время групповых и индивидуальных занятий в палате постоянно в поле зрения находятся основные элементы деонтологии — манера беседы с больными, умение психологически воздействовать на пациента, внушать ему положительные эмоции, привлекать больного к активному участию в лечебно-диагностическом процессе, соблюдать «психическую асептику», сохранять врачебную тайну. Курация больных предполагает не только подготовку студентов, но и пациентов. Приглашение больного без предварительной беседы может привести к эмоциональной травме, поэтому каждой курации предшествует разговор преподавателя с пациентами, чаще всего во время обходов, о необходимости привлечения больных к учебному процессу: рассказ о трудностях, с которыми студенты встречаются при изучении медицины без демонстрации больных, показа симптомов и синдромов болезней «в жизни». Более ответственный момент — подготовка студентов к практическому занятию с показом больного. Главный принцип при этом — «не навреди больному». Студенты должны видеть разных больных, вплоть до тяжелых и агонирующих. Демонстрация больного ни словом, ни действием не должна ухудшить состояние больного или его душевное состояние. Доброта, уважение, сочувствие, подбадривающая улыбка и доброжелательность - вот то снаряжение, которым обеспечивает студентов преподаватель перед встречей с больными. Любить больного, суметь понять его переживания, сомнения — искусство, достичь которого можно только постоянным самообразованием. ^ I. Общие сведения (паспортная часть) 1. Фамилия, имя, отчество (далее, обращаясь к больному, следует называть его по имени и отчеству). 2. Возраст 3. Национальность 4. Профессия (если больной на пенсии, то указать бывшую профессию после слов «на пенсии») 5. Место работы и должность 6. Домашний адрес 7. Дата поступления 8. Кем направлен 9. Диагноз при поступлении, клинический Примечание: при подозрении на периодическую болезнь следует помнить о значении национальности пациента. II. Жалобы при поступлении (на день курации) На вопрос «Что Вас беспокоило при поступлении в стационар» необходимо, чтобы больной охарактеризовал свои ощущения. Каждую из жалоб следует детализировать, изложение их в истории болезни должно быть четким, конкретным и достаточно подробным. Целесообразно объединение жалоб, характерных для функциональных изменений органа или системы. Необходимо стремиться к выделению жалоб основного и сопутствующего заболевания. В дальнейшем выясняют наличие жалоб со стороны других органов и систем, которых больной мог не отметить. Путем расспроса врачу удается выявить у человека ощущения, исходящие из внутренних органов, а также в характере, стиле психологического реагирования пациента. Следовательно, систематический расспрос позволяет, с одной стороны, познать внутренний мир больного, ощущение им проявлений своего заболевания, восприятие сигналов, исходящих из интерорецепторов внутренних органов, идущих к коре головного мозга, а с другой стороны, дает возможность составить представление о восприятии пациентом внешней (окружающей) среды посредством экстерорецепторов и о тех условиях труда и быта, в которых развивался и формировался человек. То обстоятельство, что индивид одновременно с биологической категорией является и продуктом социальной среды, накладывающей весьма значительный отпечаток на строение и функции его различных систем и, разумеется, прежде всего - центральной нервной системы (высшая нервная деятельность - психика), и подчеркивает особое значение расспроса. Вот этот социальный аспект можно изучить и в определенной мере постичь, применяя такое тонкое исследование, каковым считается и является расспрос. Сказанное означает: врач, опрашивая больного человека, выявляет не только субъективные ощущения неблагополучного (нездорового) состояния организма,т.е. жалобы, но и имеет возможность определить особенности психоэмоционального реагирования пациента. Вот почему сбор жалоб требует от врача большого умения, граничащего с искусством. При расспросе необходимо строго придерживаться определенной последовательности, “известного порядка” (С.П.Боткин), алгоритма. Умелое, осторожное (и в деликатной форме) осуществление расспроса,предполагающее достижение доверия и расположение пациента, создает определенные условия для психологического сближения и партнерских отношений, важных для дальнейшего физикального, дополнительного исследования, определения программы лечения и характера динамического наблюдения за больным. Примечание: Наиболее характерные жалобы по системам с их детализацией приведены в приложении № 1. ^ Расспрашивая больного, добивайтесь определенности и ясности во всех деталях. Исключение могут составить моменты, травмирующие психику больного и не имеющие для Ваших выводов решающего значения. В anamnesis morbi описывается история основного заболевания, сопутствующая патология излагается в anamnesis vitae. План расспроса истории настоящего заболевания. — С какого времени считает себя больным и характер начальных симптомов. — С чем связывает заболевание (возможные причины его возникновения). — Первое обращение к врачу. Объем обследования и результаты дополнительных методов обследования. Характер лечения и его эффективность. Частота и продолжительность пребывания в стационаре в хронологическом порядке (со слов или с имеющихся выписок из истории болезни, амбулаторной карты). — Трудоспособность: влияние заболевания на работоспособность. — Когда и при каких обстоятельствах наступило настоящее ухудшение (если процесс хронический). — Каким образом осуществлена госпитализация (экстренно или планово). Если больной доставлен экстренно в бессознательном состоянии, обстоятельства возникновения болезни выясняются у родственников или очевидцев. ^ История жизни больного — медицинская биография, излагаемая последовательно в соответствии с периодами жизни. Где и каким по суету ребенком родился, возраст и состояние здоровья родителей. Родился ли в срок, имело ли место применение акушерских пособий, родовая травма. Вскармливался естественно или искусственно. Когда начал ходить, говорить. Детские болезни. С какого времени стал учиться, как учился. Особенности развития в юношеском возрасте. Время наступления полового созревания (у женщин — время появления менструаций, их характеристика). Служба в армии. Трудовая жизнь: когда начал работать, в качестве кого, где, условия производственной деятельности (краткая санитарно-гигиеническая характеристика, профессиональные вредности); смена работы, ее причины. Наличие инвалидности, причина. Семейное положение: холост, замужем (у женщин — количество беременностей, их исход: нормальные или патологические, крупный плод, двойня, тройня, аборты, выкидыши). Перенесенные заболевания: описываются в хронологическом порядке болезни, ранения, контузии, травмы, ушибы, операции. Особо выделяются туберкулез, вирусные гепатиты, заболевания передающиеся половым путем, СПИД, онкологические болезни. Вредные привычки: курение, употребление алкоголя, наркотиков (количество, продолжительность). Особенности питания: погрешности в диете (увлечение соленой, острой, сладкой пищей), нерегулярное питание. Образ жизни (малоподвижный — гиподинамия, адинамия), психоэмоциональные переживания. Наследственность: сведения о болезнях ближайших родственников; наличие у них болезней, которыми страдает пациент, а также таких, как туберкулез, сифилис, алкоголизм, злокачественные новообразования, гипертоническая болезнь, ИБС, сахарный диабет и другие эндокринные болезни, бронхиальная астма, другие аллергические состояния. Аллергоанамнез: пищевая, лекарственная и другая непереносимость (подробное описание аллергической реакции—крапивница, отек Квинке, бронхоспастический синдром, анафилактический шок). Примечание: при собеседовании с больным, подробном выяснении анамнестических сведений следует всегда помнить: обследуемый — это человек, психика которого претерпела изменения вследствие болезненного состояния. Последнее требует уважительного отношения к личности больного, учитывающего уровень образования пациента, профессиональные, возрастные особенности и темперамент. Ясность цели вопросов, четкость и конкретность в формулировании последних, исключающих сложную медицинскую терминологию, тактичность и серьезность (строгость) поведения куратора (врача) обеспечивают хороший психологический климат, взаимопонимание, необходимые для уточнения различных факторов и обстоятельств, очень важных для своевременной диагностики болезни и эффективности лечения. Расспрос, несмотря на кажущуюся простоту, принадлежит к числу наиболее сложных клинических методов исследования, и дает значительную информацию не только для диагностики болезни, но и содействует адекватному выбору терапевтического метода и определению прогноза, а также достижению “согласия на длительное сотрудничество”. Имеет значение метод расспроса-сбор анамнеза(выявление жалоб, особенности истории возникновения болезни и жизни) для эффективной врачебной деятельности. Большинство клиницистов считают неприемлемым принцип опроса - врач задает вопросы, на которые пациент лаконично отвечает,что вроде бы сокращает время. Но это не расспрос, а допрос, и сей метод, по нашему твердому мнению, нельзя принять. Вместе с тем, нельзя,как правило, предоставлять возможность больному самому высказывать по своему индивидуальному усмотрению собственные ощущения и приводить анамнестические сведения, ибо, во-первых, очень многое важное для выявления заболевания и не значимое в представлении опрашиваемого ускользает от врача; во-вторых, при нередкой словооохотливости пациентов, исследователь может “захлебнуться” (А.Я.Губергриц) в ненужных, утомляющих внимание и к тому же отнимающих много времении подробностях. Как и многие специалисты, мы придерживаемся такого принципа: больному в соответствии с алгоритмом (приведенным в данном пособии) задается ряд вопросов, на которые предлагаются ответы, форма и характер которых обычно сама по себе являются нередко характерной и важной информацией в диагностическом процессе. При этом на первый вопрос о самочувствии(состоянии, жалобах) больному предоставляется полная свобода и возможность изложения собственных ощущений, которые подчас бывают чрезвычайно характерными и своеобразно преподносятся пациентом. Последующими вопросами врач уточняет и конкретизирует информацию в режиме диалога. В случаях многословия больного и подробного избыточного изложения сведений, сглаживающего или меняющего истинную картину, отнимающего много времени, необходимо в корректной форме и деликатно направить рассказ по необходимому руслу. Нельзя забывать о необходимости большого терпения и такта при расспросе больного, не показывать волнение при сбивчивом, иногда противоречивом рассказе пациента, ибо окажется потерянным достигнутый диалог, доверительное общение и больной “закроется”, что обычно негативно сказывается на эффективности врачебных действий. Следует подчеркнуть значение доступной и понятной формулировки вопросов, ибо малопонятные, “сложные” для пациента вопросы останутся без желаемого ответа. Нужно суметь осуществить опрос пациента с учетом профессии и интеллектуального уровня: “подтягиваясь” при необходимости до высокого (творческого художественного, изобразительного, административного) профессионального развития и “опускаясь” незаметно до простой человеческой системы психологического реагирования обычного человека - рабочего, дояра, иного труженика, безработного. Иными словами, язык врача должен быть доступным и ясным любому пациенту, независимо от должности, степени образованности и возраста. И,наконец, расспрос больного, в частности постановка вопросов, как правило, должны проводиться всегда по алгоритму - в определенной последовательности, чтобы не упустить важных сведений. ^ Общий осмотрОценка общего состояния больного: хорошее, удовлетворительное, средней тяжести, тяжелое, крайне тяжелое (какое — указать). Сознание: ясное, ступорозное, сопорозное, коматозное, возбуждение, бред. Положение: активное, пассивное, вынужденное. Походка. Осанка. Выражение лица: нормальное, возбужденное, безразличное, маскообразное, лихорадочное, гектическое, сардоническое, ужаса, тупое. Наличие одутловатости лица, периорбитальной отечности, увеличение и изменение черт лица, нижней челюсти, носа, скуловых костей. Поведение: общительность, спокойствие, раздражительность, негативизм, неадекватность. Телосложение. Конституциональный тип: (нормостенический, астенический, гиперстенический). Рост, вес, индекс Кетле II. Кожные покровы. Цвет — нормальный (обычный), бледный, бледно-розовый, красный, желтушный, цианотичный, землистый, темно-коричневый, бронзовый (указать локализацию). Пигментация, эластичность (тургор) кожи. Степень влажности (нормальная, повышенная), сухость, шелушение. Сыпь, ее характер и локализация: пятно, эритема, розеола, папула, пустула, волдырь; чешуйки, струпы, эрозии, трещины, язвочки, сосудистые звездочки. Геморрагические явления: локализация, выраженность, характер. Рубцы, их характер и подвижность. Наружные опухоли, грыжи, опухолевидные выпячивания, ангиомы, атеромы. Ногти (ломкость, деформация, «часовые стекла», эмалированные ногти). Волосы (выпадение, поседение). Гипертрихоз. Видимые слизистые (губ, полости рта, носа, глаз). Цвет: бледно-розовый, цианотичный, бледный, желтушный. Экзантема — высыпание на слизистых (локализация и характер). Подкожная клетчатка. Степень развития (нормальная, умеренная, слабая, чрезмерная), места наибольшего отложения жира — на руках, животе, бедрах, общее ожирение, «жировой горбик». Исхудание (быстрота исхудания), кахексия. Отеки: общие (анасарка), местные (локализация — конечности, лицо, веки, живот, поясница), выраженность (пастозность), плотность. Подкожные вены: малозаметные, расширенные. Варикозное расширение вен (локализация), их выраженность, болезненность. Лимфатические узлы: пальпация околоушных, подчелюстных, шейных, подключичных, подмышечных, локтевых, паховых — величина их (с горох, орех, яйцо, кулак), форма (овальная, круглая, неправильная), консистенция (твердая, мягкая), болезненность, подвижность, спаянность с другими тканями или между собой, с кожей. Мышечная система: степень развития мышц (нормальная, умеренная, слабая, гипотрофии, атрофии). Тонус мышц: нормальный, повышенный, пониженный; уплотнения, местные гипертрофии, болезненность при пальпации, движении. Судороги (клонические, тонические). Сила. Костно-суставной аппарат. Кости — деформация, болезненность при пальпации, покачивании. Череп (форма), позвоночник (форма), степень подвижности в шейном, грудном, поясничном отделах, болезненность при пальпации, движениях, деформация — кифоз, лордоз, сколиоз. Увеличение (чрезмерное) стоп, кистей, челюсти, носа, надбровных дуг — акромегалия. Утолщение межфаланговых и концевых фаланг («барабанные палочки»), пальцев рук. Суставы: осмотр - конфигурация (деформация), припухлость, гиперемия кожи над суставами, движения (активные, пассивные). Пальпация — изменения местной температуры, болезненность, состояние кожи над суставом; шумы при движениях (хруст, щелканье, флюктуация). Объем движений в суставах (активных, пассивных): ограничение подвижности, контрактура. Изменение окружности суставов. Температура тела. ^ Осмотр: дыхание через нос (свободное, затрудненное, полная невозможность дыхания через нос вообще или через ноздрю). Форма грудной клетки — нормальная (нормостеническая, гиперстеническая, астеническая), патологическая (бочкообразная — эмфизематозная, паралитическая, воронкообразная, ладьевидная, рахитическая). Характеристика эпигастрального угла. Состояние над- и подключичных ямок. Ширина межреберных промежутков. Направление ребер. Положение лопаток, плотность прилегания их, отставание, симметричность. Движение грудной клетки при дыхании: равномерность обеих половин, верхних и нижних отделов грудной клетки, втяжение межреберных промежутков. Участие дыхательной мускулатуры в акте дыхания. Тип дыхания: грудной, брюшной, смешанный. Глубина и ритм дыхания (поверхностное, глубокое, ритмичное, аритмичное — Чейна-Стокса, Куссмауля, Биота, Грокка). Число дыханий в минуту: нормальное, учащенное (одышка — инспираторная, экспираторная, смешанная); учащение дыхания, сопровождающееся вынужденным сидячим положением:. Пальпация грудной клетки: болезненность, резистентность, отечность кожи (точно указать локализацию), голосовое дрожание (нормальное, ослабленное, усиленное — указать локализацию); шум трения плевры. Изменение окружности грудной клетки при вдохе, выдохе (в см) на уровне 4 межреберья. Экскурсия грудной клетки. Перкуссия легких. Сравнительная перкуссия (перкуссия в симметричных точках грудной клетки): звук — ясный легочный, притупленный, тупой, коробочный, тимпанический — с точным определением границ. Топографическая перкуссия (определение границ легких): верхние — спереди и сзади, ширина полей Кренига (в см с обеих сторон). Нижние границы легких: определяются по всем вертикальным топографическим линиям справа и слева (начиная с передней подмышечной линии). Подвижность нижнего края легких по срединно-ключичной, средней подмышечной и лопаточной линиям справа и по последним двум слева. Аускультация легких. Характер основных дыхательных шумов: везикулярное (нормальное, ослабленное, усиленное) и бронхиальное (нормальное). Добавочные дыхательные шумы: жесткое, бронхиальное (патологическое), амфорическое, саккадированное, металлическое дыхание, отсутствие дыхательного шума (точно описать границы каждого вида дыхания). Патологические (побочные) дыхательные шумы: хрипы — сухие низкого тона (басовые) и высокого тона (дискантовые). Влажные: звонкие, незвонкие (мелко-, средне- и крупнопузырчатые). Крепитация. Шум трения плевры (следует точно указать количество, места выслушивания патологических шумов, влияние откашливаиия и глубокого дыхания на побочные дыхательные шумы). Бронхофония (выслушивание шепотной речи с обеих сторон) — не изменена, усилена-положительная (локализация). ^ Осмотр: сосудов шеи (набухшие вены, пульсация сонных артерий, пульсация вен), области сердца — сердечный горб, верхушечный толчок — невидимый, видимый с указанием его локализации, характера (положительный, отрицательный, куполообразный, приподнимающийся), ширины (площади). Сердечный толчок, эпигастральная пульсация. Пальпация: определение места верхушечного толчка и его характеристика (сила, площадь, амплитуда, величина). Ощупывание сердечного толчка, пульсация подложечной области (отличие пульсации аорты, сердца и печени). Дрожание в области сердца (симптом систолического и диастолического «кошачьего мурлыканья») с указанием локализации, симптом «двух молоточков». Перкуссия. Границы относительной тупости: правая, левая и верхняя. Поперечник относительной тупости сердца, ширина сосудистого пучка. Конфигурация относительной тупости сердца (нормальная, митральная, аортальная). Границы абсолютной тупости сердца: правая, левая, верхняя. Аускультация. Тоны: звучность (ослабленный, отсутствует, усиленный (хлопающий), расщепленный, раздвоенный. Ритм: правильный, неправильный (аритмичный — экстрасистолия, мерцательная аритмия), «перепела», галопа, маятникообразный. Число сердечных сокращений. Шумы: их отношение к фазам сердечной деятельности — систолический, диастолический (мезодиастолический, пресистолический, протодиастоличский); характер шума (мягкий, дующий, пилящий, скребущий), сила (резкий, слабый), тембр (мягкий, грубый, высокий, низкий), продолжительность (длинный, короткий), нарастающий или убывающий. Эпицентр шума (место наилучшего выслушивания), проводимость (распространение). Изменение характера шума в зависимости от фазы дыхания (на вдохе с задержкой дыхания), перемены положения больного (из вертикального в горизонтальное и наоборот, на левом боку, при нагрузке, в позе Сиротинина—Куковерова). Шум трения перикарда, плевроперикардиальный и кардиопульмональный шумы. ^ Осмотр и пальпация височных, сонных, подключичных, плечевых, бедренных, подколенных , задних большеберцовых артерий и артерий тыла стопы; извитые, мягкие, жесткие, узловатые. Симптомы жгута (Кончаловского) и «щипка». Пульс на лучевых артериях: одинаковый или асимметричный (симптом Попова-Савельева), ритм (правильный, неправильный— указать тип аритмии), частота (в мин.) пульса, наполнение, напряжение, величина, форма, наличие дефицита (соотношение частоты сокращений сердца и частоты пульса при аритмии), скорость (форма) пульса: скорый, медленный, быстрый. Капиллярный пульс. Аускультация сосудов — сонной, бедренной, почечной: двойной тон Траубе, двойной шум Виноградова-Дюрозье, систолический шум. Выслушивание яремной вены («шум волчка»). Артериальное давление — на плечевых, бедренных и височных артериях симметрично, при необходимости лежа, сидя, стоя, после нагрузки; «базальное», случайное давление. Осмотр и ощупывание вен: пульсация вен с точным указанием места, синхронности с артериальной пульсацией. Расширение вен грудной клетки, брюшной стенки, конечностей. Уплотнение и болезненность вен, варикозное расширение вен. «Голова медузы». Венозное давление. Органы пищеваренияПолость рта: запах выдыхаемого воздуха — обычный, кислый, гнилостный, каловый, мочевины, аммиака, ацетона. Слизистая оболочка внутренней поверхности губ, щек, мягкого и твердого неба; цвет (нормальный, бледный, красный), пигментация, пятна Филатова, изъязвления, лейкоплакия, афты. Десны (бледные, розовые, разрыхленные, кровоточащие), серая кайма, некрозы, геморрагии, болезненность. Зубы; зубная формула, протезы, кариозные изменения, коронки, Гетчинсоновые зубы. Язык: величина, влажный, сухой, чистый, обложенный (умеренно, сильно), покрыт корками, малиновый, лакированный. Припухлость языка, трещины. Язвы, свежие от прикусывания, рубцы. Зев: нормальный, красный, сухой, налеты, припухлость на слизистой оболочке. Миндалины: нормальной величины, гипертрофированные, краснота, припухлость, налеты (с описанием их распространения, цвета, легкости или трудности снимания), пробки. Глотка: нормальной окраски, покрасневшая. Слизистая — сухая, зернистая, блестящая. Примечание. До местного (локального) осмотра рационально напомнить о клинической топографии живота. Для обозначения локализации болевых ощущений, визуально и пальпаторно определяемых образований, а также с цель. проекции на поверхность тела границ внутренних органов используют естественные анатомические ориентиры, условные опознавательные линии и образуемые ими области. Именно поэтому удобна клиническая топография живота, которая полезна и для точной регистрации в истории болезни (других медицинских документах) полученных при физикальном обследовании результатах (например, боли или опухолевые образования в конкретной области живота). Две горизонтальные линии - нижняя реберная (l.costalis inferior seu bicostalis), соединяющая наиболее низкие точки реберных дуг; и гребешковая (l.biiliaca seu cristarum),соединяющая передневерхние ости подвздошных костей, делят переднюю стенку живота на три области: - эпигастральную (regio epigastrica), расположенную между реберными дугами и нижней реберной линией; - мезогастральную (regio mesogastrica), расположенную между нижней реберной и гребешковой линиями; - гипогастральную (regio hypogastrica), расположенную ниже гребешковой линии. Две вертикальные линии, проходящие по наружным краям прямых мышц живота, в свою очередь, делят область эпигастрия собственно надчревную зону (regio epigastrica propria - непосредственно под мечевидным отростком), правое и левое подреберья (regio hypondrica - латеральнее наружных краев прямых мышц живота); мезогастральную - на пупочную область (regio umbilicalis - между наружными краями прямых мышц живота), правый и левый фланки живота (regio abdominalis lateralis - латеральнее наружных краев прямых мышц живота); гипогастральную - на надлобковую область(regio suprapubica - непосредственно над лонным сочлением), правую и левую подвздошную области (regio inguinalis seu iliaca - латеральнее наружных краев прямых мышц живота). Привратник проецируется в треугольном пространстве, ограниченном правой реберной дугой, срединной линией живота и поперечной линией, проходящей на 3 см выше пупка. Исследование живота: осмотр живота (стоя, лежа) — форма, выпячивание, втяжение, симметричность. Развитие коллатералей на передней стенке живота (вокруг пупка — «голова медузы»), по боковым поверхностям. Перистальтика — патологическая («валы»). Рубцы, грелочная пигментация с указанием локализации. Окружность живота (в см на уровне пупка). Состояние средней линии живота, пупка, паховых областей. Участие живота в акте дыхания. Перкуссия живота: степень выраженности тимпанического звука, наличие тупого звука (его происхождение): наличие жидкости (асцит), опухоли, скопления каловых масс, симптом флюктуации. Определение нижней границы желудка при перкуссии (разграничение области низкого тимпанита желудка от высокого над кишечником, определение шума плеска — перкуторная пальпация). Пальпация. Поверхностная ориентировочная пальпация — определяется состояние влажности кожи, болезненность, резистентность и мышечная защита с указанием локализации и степени выраженности. Выявляются «слабые места» передней стенки живота (пупочное кольцо, белую линию живота, паховые кольца); расхождение мышц живота — при натуживании, при поднятии вытянутых ног с постели. Зоны кожной гиперестезии (Захарьина-Геда). Глубокая методическая скользящая пальпация по методу Образцова-Стражеско: кишечника (последовательно различные отделы кишечника с указанием локализации, формы, толщины, подвижности, болезненности, консистенция и поверхности), желудка (большой, малой кривизны, привратника). Аускультация живота: кишечная перистальтика, шум трения брюшины, сосудистые шумы. Исследование прямой кишки: при соответствующих показаниях производятся осмотр области заднего прохода (трещины, геморроидальные узлы, выпадение слизистой прямой кишки) пальцевое исследование прямой кишки (проходимость, полипы, болезненность). ^ Осмотр — видимое увеличение печени (выпячивание), пульсация, фиксация правого подреберья при дыхании. Перкуссия печени: определение верхних и нижних границ абсолютной печеночной тупости, высоты последней по Образцову-Стражеско, размеры печени по Курлову. Пальпация печени: прощупывается, увеличена — характеристика ее нижнего края (острый, закругленный, безболезненный, плотный, мягкий), поверхности (гладкая, бугристая, зернистая, шероховатая), желчного пузыря (болезненность, безболезненность, увеличение желчного пузыря, наличие опухоли, уплотненного конгломерата), описать болезненные точки и симптомы (Ортнера, Василенко, Курвуазье, Лепене, Мерфи, Менделя, Георгиевского-Мюсси и др. ^ Пальпация селезенки: увеличение с указанием степени, консистенция, состояние поверхности, подвижность, болезненность. Пальпация поджелудочной железы: болезненность, опухоли, кисты, инфильтраты в ее области, увеличение и уплотнение поджелудочной железы. Болезненность в зоне Шоффара, точке Дежардена. Симптом Мейо-Робсона. ^ Осмотр: области почек (гиперемия, припухлость, выбухание) и мочевого пузыря (выпячивание над лобком). Пальпация: почек (лежа и стоя) - состояние нижнего полюса правой почки по отношению к левой, степень смещения, увеличения почек, болезненность последних; мочевого пузыря (увеличение, наличие плотного конгломерата, болезненность). Болезненность в реберно-позвоночных и реберно-поясничных, верхних и нижних мочеточниковых точках. Перкуссия: симптом покачивания с обеих сторон (болезненность, выраженность); перкуссия мочевого пузыря c обозначением выстояния верхней границы над лобком (при положительном результате). ^ Отечность и одутловатость лица, ширина глазной щели (расширение, сужение, экзофтальм, энофтальм). Сухость кожи, расчесы. Наличие стрий. Ожирение, исхудание. Нарушение роста, телосложения, пропорциональности отдельных частей тела. Вторичные и первичные половые признаки (явления маскулинизации, феминизации, евнухоидизма, вирилизма). Глазные симптомы (Грефе, Мебиуса, Штельвага, Елинека, Дельримпля, Кохера, Розенбаха). Щитовидная железа:пальпация- величина (нормальная, увеличенная — степень I, II, III, IV, V и характер увеличения — диффузный, узловой, смешанный); аускультация. Testis - осмотр, пальпация (размеры, консистенция, болезненность). ^ Головные боли: локализация, характер, продолжительность, время появления; причины, вызывающие их. Головокружение: интенсивность, продолжительность, с чем связано и чем сопровождается, нарушение походки, наличие судорог, нарушение чувствительности, слабость в конечностях. Сон: спокойный, плохой, бессонница. Зрение: ослабленное, мелькание «мушек», близорукость, дальнозоркость. Слух: ослабленный, шум в ушах, глухота. Обоняние: ослабленное, отсутствует. Психическая (эмоционально-волевая) сфера: настроение (ровное, неустойчивое), раздражительность,возбудимость, вялость, апатия, слабодушие, тревожная мнительность, депрессия, эйфория; состояние памяти, наличие навязчивых идей, галлюцинаций. Интеллект (нормальный, ослабленный), парестезии, анестезии, параличи, вкус, координация движений, нарушения критики, сужение круга интересов. Устойчивость при стоянии с открытыми и закрытыми глазами (поза Ромберга). Вегетативная нервная система: дермографизм, гипергидроз (общий, локальный). ^ Полученные сведения при расспросе (жалобы, их детализация, особенности истории развития заболевания и жизни) и объективном исследовании (осмотр, пальпация, перкуссия и аускультация по системам) являются основанием для построения рабочей гипотезы диагноза. При обосновании предварительного диагноза следует использовать не только данные анамнеза и объективного обследования, но и медицинские документы (при их наличии); при этом необходимо придерживаться алгоритма (выявленные характерные жалобы, особенности анамнеза болезни и жизни-факторы риска, симптомы при осмотре, пальпации, перкуссии и аускультации - база для предварительного диагноза). Примечание: если больной страдает двумя (и более) заболеваниями, то рассуждения по обоснованию предварительного диагноза должны предполагать основное (ведущее) заболевание, его осложнение и сопутствующее заболевание. ^ Дополнительное обследование проводят в тех случаях, когда для ответа на актуальный вопрос о диагнозе недостаточно данных расспроса, анамнеза и физикальных методов исследования. Проведение того или иного вспомогательного целесообразно в том случае, если его результат существенным образом уменьшит неуверенность в ответе на диагностический вопрос. Чтобы рационально использовать новую информацию, врач должен иметь четкое представление о возможностях и “силе” различных методов дообследования. При этом возникают два вопроса: первый - какова вероятность того, что при наличии болезни результат окажется положительным; второй -какова вероятность того, что при отсутствии болезни результат окажется отрицательным. Иными словами, каковы чувствительность и специфичность данного метода. Чувствительность теста - это доля больных от общего числа обследованных, у которых тест положителен, а специфичность - процент здоровых, у которых тест отрицателен. Идеальный (утопический) тест имеет чувствителеность 100%, т.е. всегда положителен при наличии болезни, и специфичность 100% ( всегда тест отрицателен при отсутствии болезни). Для подтверждения наличия болезни необходим метод с высокой специфичностью, для скрининга (массовых, эпидемиологических исследований организованного и неорганизованного населения) или исключения вероятности болезни у конкретного индивида требуется тест с высокой чувствительностью. Дополнительное обследование всегда должно быть рациональным, комплексным и систематическим, отвечающим принципам: от простого к сложному; при минимуме затрат-максимум информации. Важно знать и помнить: риск дообследования не должен превышать риска самой болезни. Роль вспомогательных методов не ограничивается диагностическим значением, хотя это, как правило, самое важное. Следует отметить и подчеркнуть и следующие “функции” (предназначения) дообследования: обеспечение адекватного (рационального) выбора способа лечения, оценку течения заболевания и (или) эффективности реализуемой терапии,вспомогательный метод может быть использован как лечебный фактор. Большое число дополнительных методов и тенденция к их стремительному увеличению, собственный опыт организации учебного процесса по пропедевтике внутренних болезней обязывают предложить простую градацию вспомогательных лабораторно-инструментальных способов для удобства запоминания и практического применения студентами, интернами, клиническими ординаторами и молодыми врачами: I - лабораторные, II - рентгенологические, III - эндоскопические, IY - функциональные, Y - ультразвуковые, радиоизотопные, YI - прочие (в том числе и новые, ультрасовременные методы, которые появятся в ближайшее время). Обычно, исходя из рабочей гипотезы диагноза, составляется план дополнительных методов исследования. Реализация плана и получение результатов этих исследований должны подтвердить (или исключить) предполагаемый диагноз. Как правило, при первичном обследовании трудно выявить полную и необходимую информацию о патологическом состоянии. Неполнота полученных сведений может явиться причиной ошибочного диагноза, влекущего за собой неверное лечение со всеми вытекающими последствиями. Поэтому для каждого больного необходимо составить программу (строго индивидуальную) клинического наблюдения и дополнительного обследования для поиска необходимой информации. Диагностический поиск — это, прежде всего, клиническое наблюдение за течением заболевания — ежедневный осмотр больного. Последний проводится путем тщательного сопоставления имевшихся ранее симптомов и синдромов с только что полученными данными. Объективная регистрация результатов клинического наблюдения больного в дневнике является важнейшим условием обнаружения изменений в проявлении болезни. Дневники — ежедневная запись в истории болезни, отражающая течение болезни, динамику патологического состояния под влиянием назначенного лечения. Второе — планирование комплекса клинико-биохимических и инструментальных методов, реализация которого дает возможность получить новые факты о состоянии больного, что послужит основанием для окончательного диагноза. В каждом разделе плана клинического наблюдения и дополнительного обследования определяется цель дополнительного поиска и затем методы достижения цели. Необходимо предусмотреть частоту и периодичность планируемых методов дообследования. Примечание: примерный план дополнительных исследований при основных заболеваниях органов кровообращения, дыхания, пищеварения, мочевыделения, эндокринной системы, опорно-двигательного аппарата и системы крови изложен в приложении 2. ^ Приводятся результаты проведения дополнительных методов исследования, консультации узких специалистов (выводы и заключения консультантов), дневниковые записи (краткая характеристика состояния в процессе наблюдения). ^ Заключение о клиническом (окончательном) диагнозе основывается на характерных жалобах, особенностях анамнеза, данных объективного обследования, результатах клинического наблюдения и осуществленных дополнительных (рентгенологических, функциональных, эндоскопических, ультразвуковых и радиоизотопных, лабораторных и прочих) методов исследования. ^ а) этиологический, б) патогенетический, в) симптоматический, г) ex jvantibus. В данном разделе следует изложить лечебные мероприятия конкретного больного с указанием групп лекарственных препаратов, методов физиотерапии, рекомендаций о режимах лечебного питания и физической активности. Эпикриз Эпикриз — краткая спрессованная информация об истории болезни: Ф.И.О. больного, время нахождения в клинике, диагноз (основной, осложнение основного, сопутствующий). Жалобы при поступлении (основные, дополнительные, второстепенные, их детализация). Краткое изложение истории развития болезни и жизни (основные этапы), перенесенные заболевания, вредные привычки, факторы риска, особенности профессиональной деятельности, наследственности. Причина госпитализации (усугубление ранее существовавших симптомов, появление новых, динамика состояния). Объективный статус при поступлении: сознание, состояние, телосложение, цвет кожи и слизистых оболочек, отеки, степень их выраженности, число дыхательных движений в минуту, одышка, тип ее, данные пальпации, перкуссии и аускультации легких (характер изменений, их локализация). Сердце. Осмотр, пальпация, перкуссия и аускультация (обнаруженные изменения, их локализация). Пульс (его характеристика). Дефицит пульса, артериальное давление. Органы пищеварения (при отсутствии патологии кратко — язык влажный, живот мягкий, безболезненный, печень не увеличена, селезенка не прощупывается; при наличии патологии — описание более подробное). Органы мочевыделения (кратко — область почек не изменена, почки не пальпируются, симптом покачивания отрицательный). Мочеиспускание — норма. Нейро-эндокринная система — признаков нарушений нейро-эндокринной системы не выявлено. При наличии патологических изменений подробно описать зарегистрированные нарушения с локализацией. Данные клинического наблюдения, дополнительных лабораторных и инструментальных исследований: новые клинические факты, заключения консультантов, патология со стороны клинико-биохимических и лабораторных анализов. Проведенное лечение (режим, диета, лекарственные препараты, физиопроцедуры). Динамика клинического состояния больного за период нахождения в клинике (изменение жалоб, объективных клинических симптомов, динамика показателей дополнительных инструментальных и лабораторных методов исследования). Состояние больного при выписке (удовлетворительное, средней тяжести, хорошее). Рекомендации: режим, диета, физическая активность, необходимость приема лекарственных препаратов, физиотерапия, санаторно-курортное лечение, отказ от вредных привычек. Прогноз (жизненный, трудовой). Примечание. Методы обследования, динамического наблюдения и лечения лиц пожилого и старческого возраста имеют особенности, которые следует учитывать студентам и, конечно же врачам. Прежде всего, к гериатрическому контингенту относят людей старше 60 лет, хотя этот рубеж условен и темпы старения строго индивидуальны: они обусловлены прежде всего наследственностью, отчасти стилем и условиями жизни, характером перенесенных и имеющихся заболеваний. Особенности гериартрической патологии в целом состоят, во-первых, в более частой всречаемости отдельных заболеваний (например, атеросклероз сосудов различной локализации и его последствия) и вместе с тем значительной редкости ревматизма, острого гломерулонефрита. При этом, лишь немногие болезни (выраженный остеопороз, ревматическая полимиалгия, старческий амилоидоз) присущи исключительно людям старшего возраста. Во-вторых, среди пожилых и старческих лиц наблюдается множественность патологии,т.е. полиморбизм. С увеличением возраста происходит “накопление” числа хронических заболеваний. Чаще это ишемическая болезнь сердца, нарушения мозгового кровообращения, сахарный диабет, артропатии, болезни органов зрения и слуха. Сочетанная множественная патология часто является причиной нерационального лечения большим числом лекарственных средств. В третьих, у гериартрических пациентов заболевания протекают атипично, без выраженных симптомов, латентно. Объяснением этому сочетание болезней, снижение защитно-приспособительных механизмов и реакций, психологическими особенностями пациента, а также необходимостью длительного применения различных препаратов. Многие жизненно опасные, но потенциально курабельные болезни (например, острый аппендицит, пневмония, туберкулез) протекают ассимптомно. Некоторые медикаменты (транквилизаторы, диуретики, бета-блокаторы, сердечные гликозиды), используемые для терапии пожилых больных, в большей степени изменяют симптоматику, чем у молодых. И, последнее, высокая уязвимость и ранимость центральной нервной системы гериартрических больных, приводящие к изменению поведения, угнетению психики, снижению интереса к окружающему миру, прекращению приема пищи и жидкости, иногда - лекарств, спутанности сознания, возбуждению, агрессивности и деменции. Все это в свою очередь усиливает поражение мозга, как органа мишени у пожилых людей. Вышеприведенное и является основанием-базой существования специфики врачебной работы с гериартрическими пациентами: 1) распросс (жалобы, детали анамнеза болезни и жизни): часто затруднен в результате ослабления памяти и снижения интеллекта. Значение медицинской документации, сведений от родственников и (или) врача, наблюдавшего больного ранее, возрастает для объективной оценки результатов расспроса. Бытовая активность больного и его динамика также способствуют определению его реального состояния. Жалобы следует интерпретировать с поправкой на возраст. Потеря аппетита и снижение веса могут быть обусловлены не только опухолевым заболеванием, но и психической депрессией, хронической сердечной недостаточностью, медикаментозной терапией, а также дисфагией, одышкой, плохим состоянием зубов. При обследовании следует пытаться прежде всего диагностировть заболевание, синдром, осложнения, на которые можно в действительности воздействовать. Дополнительные методы, особенно инвазивные, оправданы лишь в том случае, когда результаты могут привести к коррекции лечения.Известно более частое возникновение осложнений как от лекарственной терапии, так и от агрессивных диагностических процедур. Все это требует постоянного адекватного деонтологического воздействия на пациента. 2) Особенности лечения вообще и лекарственного, в частности, при хронических заболеваниях: в большинстве случаев лечение носит симптоматический характер, не устранение патологии, а сглаживание (уменьшение) наиболее выраженных жалоб, улучшение функционального состояния. Лечение требует от врача терпения, настойчивости, использования всех возможностей (и прежде всего психотерапии). Важны уход за гериартрическими пациентами как в стационаре, так и на дому; активное применение по показаниям нелекарственных способов терапии; режим движения и питания; постоянное внимание и отслеживание психологического состояния. Использование для лечения лиц пожилого и старческого возраста различных лекарств требует учета более высокой частоты осложнений фармакотерапии, в т.ч. и токсического характера. Это связано со снижением активной абсорбции, объемом распределения и связывания медикаментов с белками, замедленным метаболизмом, снижением биотрансформации в печени и экскреции лекарств и их метаболитов (в частности, из-за снижения почечного клиренса), а также трудностями психологического контакта (вероятность ошибочного приема лекарств в связи с ослаблением памяти и внимания, снижением зрения). Известные побочные действия медикаментов значительно чаще обнаруживаются у пожилых пациентов. Предупредить или сузить указанные последствия возможно при рациональном выборе лекарств, дозы и кратности, длительности приема по строжайшим показаниям и частом контроле состояния. 3) Артериальная гипертония (АГ) встречается в возрасте 60 лет и старше в 50-65% случаев как среди мужчин, так и среди женщин; она отличается лабильностью. Различают изолированную систолическую АГ (систолическое АД более 160 мм рт.ст., диастолическое - 85 мм рт. ст. и ниже) и систоло-диастолическую (160/90 мм рт.ст. и выше). При этом повышается значительно риск острых сердечно-сосудистых заболеваний и пароксизмальных состояний. Антигипертензивная терапия должна быть комплексной и рациональной с учетом показаний и противопоказаний для применения гипотензивных средств у гериартрических больных с АГ. Головокружения и обмороки (падения) - представляют большую опасность для старых людей, особенно страдающих хронической вертебробазилярной недостаточностью, лабильной АГ и(или) неустойчивым АД. Следует всегда диагностировать их основную причину и осуществлять лечение, коррекцию гемодинамических отклонений и динамическое наблюдение для исключения падений и травм. Инфекции, прежде всего острые пневмонии протекают без характерной клиники и в то же время ухудшают течение имеющихся хронических заболеваний (например, сердечной недостаточности, сахарного диабета, вертебробазилярной недостаточности), что чревато серьезными последствиями; не диагностированная пневмония сама по себе, нарастание симптоматики хронической патологии могут предопределить ухудшение прогноза. Поэтому при подозрении на пневмонию и другие инфекции у пожилых больных предпочтительнее решение всех диагностических и лечебных вопросов перенести в стационарные условия. При этом следует помнить о достаточно высокой заболеваемости туберкулезом и новобразованиями, дабы не “опоздать” с диагнозом и началом адекватной терапии. Психическая депрессия и деменция - частые патологические состояния среди лиц старше 60 лет. Это обусловлено наличием у последних ряда заболеваний внутренних органов, неблагоприятными социальными условиями, применением отдельных лекарств. Вместе с общепрактикующим врачом в подобных случаях пациента должен наблюдать и психиатр. С возрастом частота депрессии и деменции неуклонно растет. Возникают дополнительные затруднения при обследовании и наблюдении больных, так как деменция проявляется нарушением мыслительного процесса, ослаблением памяти на текущие события, неустойчивостью настроения (слабодушие и агрессивность), отчужденностью. Важно влиять на потенциально устранимые причины деменции совместно с консультантами (неврологами и психиатрами), в том числе объясняя родственникам суть болезни и требуемые способы ухода и общения в домашних условиях. Приложение 1 ^ а) Органов дыхания Боли в грудной клетке: локализация, характер (острые, тупые, колющие, стреляющие, ноющие), интенсивность (слабые, умеренные, сильные), продолжительность (постоянные, приступообразные), зависимость от кашля, движений, дыхания; иррадация, что облегчает боли. Одышка: постоянная, периодическая (в зависимости от умеренной физической нагрузки, при подъеме на лестницу), появление одышки или ее усиление при ходьбе по ровному месту, при всяком движении, в покое. Сила и продолжительность одышки. Характер одышки — инспираторный, экспираторный, смешанный. Удушье: время появления, сила, продолжительность, сопутствующие явления, зависимость от воздействия каких-либо раздражителей, как протекает приступ, от чего проходит (самостоятельно, прием лекарств, использование ингаляторов и др.). положение больного во время приступов. Кашель: сила (незначительный, умеренный, интенсивный), характер (приступообразный — с указанием связи с каким-либо фактором, продолжительности; постоянный), сухой или с мокротой. Время появления кашля - утренний, в течение дня, ночной, приступообразный. Причины, влияющие на появление, усиление или уменьшение кашля. Мокрота: откашливается легко, свободно или с трудом, в каком положении отделяется больше мокроты, количество мокроты в разное время суток, характер (слизистый, гнойно-слизистый, гнойный, трехслойный; примеси — прожилки крови, гнойные тельца, обрывки ткани и др.), цвет и запах мокроты. Кровохарканье: интенсивность — прожилки крови или чистая кровь, точки крови, время появления, связь с каким-либо обстоятельством, мокрота, смешанная с кровью, цвет крови (алый, темный). Кровотечение — количество (полный стакан, больше 250 мл), жидкая или сгустками, алого, темного или черного цвета; время появления, связь с каким-либо фактором. Температура: величина (субфебрильная, фебрильная, высокая), продолжительность, характер, лихорадка, озноб. Примечание: при прогрессировании заболевания броихолегочной системы и развитии легочного сердца (особенно в стадии декомпенсации) больные могут предъявлять жалобы на отеки различной локализации и степени выраженности, периодические (особенно к вечеру) или постоянные; боли в правом подреберье. б) Органов кровообращения Боли в области сердца: локализация (область сердца, присердечная зона, верхушка, за грудиной), постоянные пли периодические (приступообразные), интенсивность, характер (ноющие, сжимающие, давящие, тупые, чувство жжения и т. д.), иррадиация (в левую руку, нижнюю челюсть, под левую лопатку), продолжительность, частота болевых приступов, причины (при физическом напряжении, подъеме на гору, волнении и т. д. или беспричинные) и обстоятельства появления болей, положение и поведение больного во время приступа болей, что оказывает лечебный эффект; сопутствующие болям в сердце ненормальные (различные) ощущения — замирание, ощущение тяжести, пустоты, появление чувства страха (безотчетного), доходящего до страха смерти (боязнь умереть). Сердцебиение: постоянное или периодическое (приступообразное), сила, характер, продолжительность, зависимость от движений, волнений, приема пищи, изменения положения тела, беспричинно, в покое. Ощущение перебоев в сердце — частота, длительность, условия и время появления, что снимает или сглаживает ощущения перебоев. Одышка: постоянная (в покое) или при физическом напряжении, ходьбе, в зависимости от положения в постели, при разговоре, приеме пищи и т. д. Приступы удушья (сердечная астма): время (по ночам или после физической или эмоциональной нагрузки, внезапно, беспричинно) и обстоятельства появления, частота, длительность, чем сопровождается приступ, ( поведение и положение больного (в том числе смена положения и др. пособия). Ощущение пульсации: в каких частях тела, частота, продолжительность. Отеки: на ногах, в области поясницы, асцит, анасарка; время появления или постоянные, степень выраженности (пастозность), их стойкость. Боли в суставах: крупных, средних, мелких, интенсивность болей, частота и зависимость от каких-либо обстоятельств, симметричность, характер («летучие» — мигрирующие), отечность и гиперемия области суставов, повышение местной температуры; деформация суставов, что оказывает лечебный эффект (прием лекарств, боли проходят самостоятельно). Головные боли: интенсивность, локализация, характер, время появления, зависимость от факторов, постоянство или периодичность (приступообразность). Головокружение: характер, частота, продолжительность. Невротические явления (раздражительность, вспыльчивость, плохой сон, ослабление памяти, рассеянность). в) Органов пищеварения Боли в животе: локализация и иррадиация, когда и при каких обстоятельствах возникают, связь с приемом пищи (ранние, поздние, «голодные», ночные); факторы, уменьшающие или купирующие боли — прием пищи, использование грелки (тепловых процедур), рвота, применение лекарств и т. д.; зависимость болей от характера пищи (грубая, жирная, кислая и т. д.) или ее количества; характер болей (острые, тупые, ноющие, схваткообразные, приступообразные или постепенно нарастающие), длительность болей, неприятные различные ощущения, сопровождающие боли. Распирание и тяжесть в подложечной области. Вздутие и урчание живота. Рвота: натощак или после еды (через сколько времени после приема пищи), зависимость рвоты от рода пищи, приема лекарств или других обстоятельств, количество рвотных масс, вкус (без вкуса, кислый, горький и т. д.), запах и состав последних (непереваренные пищевые продукты, присутствие пищи, съеденной накануне, задолго до рвоты, слизь, пенистые рвотные массы, желтовато-зеленый цвет рвотных масс от примеси желчи, кровавая рвота — чистой кровью или цвета кофейной гущи, каловая кишечная рвота — желтого или темно-бурого цвета с каловым запахом); предшествует ли рвоте тошнота. Кровотечение, кровавая рвота - пищеводные, желудочные, кишечные и геморроидальные. Слабость, головокружение, потеря сознания. Тошнота: частота, интенсивность, продолжительность; появляется натощак или после еды (через какое время и после какой). Отрыжка: пустая (воздухом), горькая, кислая, тухлым яйцом, пищей; связь с характером пищи, время появления, интенсивность, продолжительность. Изжога: частота, условия появления, продолжительность, связь с приемом пищи, снимается приемом лекарств (каких), употреблением соды, молока и т. д. Аппетит: нормальный, пониженный, отсутствует, повышенный; отвращение к пище (какой — указать), извращение аппетита (вкуса); насыщенность, сухость, горечь во рту; неприятный вкус, чувство кислоты, металлический вкус, отсутствие вкуса, слюнотечение. Глотание: свободное, болезненное, затрудненное, невозможное (при каком виде пищи). Стул: регулярный, нерегулярный, самостоятельный или после каких-либо мероприятий (клизмы, слабительные травы, лекарственные препараты), затрудненный; запоры (сколько дней), поносы — частота стула, зависимость поносов от каких-либо факторов; тенезмы (болезненные позывы); смена запоров поносами; непроизвольное опорожнение кишечника, влияние приема пищи и других факторов на акт дефекации, характер каловых масс (жидкий, водянистый, кашицеобразный, типа рисового отвара, овечьего кала — твердый орешками) цвет их (нормальный, темный, светлый, обесцвеченный, дегтеобразный, черный), примеси крови, гноя или слизи, присутствие глистов и их члеников, остатков непереваренной пищи; выделение крови перед дефекацией, во время или в конце ее. Жжение, зуд, боли в области заднего прохода, выпадение прямой кишки. Невротические явления (раздражительность, вспыльчивость, плохой сон, утомляемость). г) Гепатобилиарного тракта Боли: в правом подреберье (и в левом подреберье), характер (ноющий, тупой, острый), постоянные или приступообразные (связь последних с каким-либо фактором — прием жирной, острой пищи, алкоголя, тряская езда, волнения, перенапряжение и т. д.), длительность болей, чем сопровождаются боли (зуд, субиктеричность, темная моча, обесцвеченный кал после приступа), иррадиация болей (в спину, область сердца, под правую лопатку). Желтушность кожных покровов(интенсивность, локализация). Температура: повышение (субфебрильная, высокая). Тяжесть в животе (при асците). Кровотечение (пищеводное при варикозном расширении вен пищевода). Диспепсические явления (нарушения аппетита, отрыжка, тошнота, изжога). Рвота (время и условия появления, частота, характер рвотных масс). Невротические явления: утомляемость, головные боли, головокружение, пониженная работоспособность, плохой сон, депрессия, в более тяжелых случаях развиваются нервно-психические расстройства. д) Органов мочевыделения Боли в поясничной области: характер (тупые, острые, поющие, приступообразные), симметричность, постоянные или периодические, продолжительность, иррадиация, условия возникновения, сопутствующие ненормальные ощущения, что влияет на боль (купирует, облегчает). Боли в области мочевого пузыря: частота, продолжительность, интенсивность. Дизурические явления: частота мочеиспускания, особенно ночью, количество мочи за сутки; резь, жжение и боли при мочеиспускании; непроизвольное мочеиспускание, ложные позывы на мочеиспускание, затрудненное мочеиспускание. Изменение цвета мочи: темный, цвета «мясных помоев», пива; наличие крови в начале, в конце, во всех порциях акта мочевыделения. Повышение температуры: субфебрильная, высокая. Головные боли, головокружение, понижение зрения, невротические проявления, боли в сердце, сердцебиение, одышка. е) Опорно-двигательного аппарата Боли в суставах: (каких), характер и продолжительность, сопутствующие явления (припухание, отечность, деформация суставов, тугоподвижность, местное повышение температуры, хруст, щелканье), летучие, связь с переменой погоды, физической нагрузкой, переохлаждением, простудными заболеваниями, время появления (утром, днем, постоянно). Боли в позвоночнике, затруднения при движениях в позвоночнике, тугоподвижность по утрам. Повышение температуры: (субфебрильная, высокая), деформация суставов (вплоть до анкилозов). Симптомы висцеральных нарушений. ё) Системы крови Боли в костях (грудине, трубчатых костях): частота, интенсивность. Боли и тяжесть в левом и правом подреберьях: сила, характер, продолжительность. Повышенная кровоточивость: десен, носовые, маточные, желудочно-кишечные, почечные, легочные кровотечения — спонтанно или под влиянием различных причин (давление, ушиб). Боли в горле (ангина), ощущение жжения кончика языка и его краев. Кожный зуд, желтуха (степень выраженности, ее особенности). Потеря аппетита и похудание (переходящее и кахексию), извращение вкуса (потребность есть мел, глину, уголь). Повышение температуры: умеренное, высокое. Общие жалобы: повышенная слабость и утомляемость, головокружение, головные боли, одышка при физической нагрузке, сердцебиение, обмороки. Увеличение лимфатических узлов. ж) Эндокринной системы Нарушение аппетита (понижение, повышение — булимия). Жажда (количество употребляемой жидкости). Зуд кожи (в том числе и гениальный). Нарушение волосяного покрова (избыточное развитие, появление его на несвойственных данному полу местах, выпадение волос). Изменение кожи (потливость, сухость, огрубение, багровые рубцы), цвет ее (бронзовый), отеки. Нарушение роста, телосложения, веса (похудание, кахексия, ожирение). Нарушение первичных и вторичных половых признаков, дисменорея и бесплодие — у женщин, импотенция— у мужчин (ее характер), изменения либидо. Невротические проявления: раздражительность, плохой сон, повышенная возбудимость, ослабление памяти, внимания. Головные боли, головокружение, шум в голове. Сердцебиение, боли (покалывание) в области сердца. Приложение 2 Примерный план дополнительного обследования при наиболее распространенных заболеваниях ^ общий анализ мокроты, анализ мокроты на БК, атипические клетки, элементы бронхиальной астмы; анализ мокроты на флору и ее чувствительность к антибиотикам; общий анализ крови; исследование плеврального пунктата (общеклиническое, бактериологическое, цитологическое); исследование промывных вод бронхов, щелочный резерв крови; туберкулиновые пробы; белок, белковые фракции сыворотки крови; общий анализ мочи. 1.2 Рентгенологические - флюорография, рентгеноскопия, рентгенография, латероскопия, томография, компьютерная томография, бронхография. 1.3 Эндоскопические - бронхоскопия. 1.4 Функциональные - спирометрия, спирография, пневмотахометрия; электрокардиография; реография легких. 1.5 Радиоизотопные - сканирование легких. 1.6 Прочие - пункция плевральной полости, биопсия и пункция лимфатических узлов ^ общий анализ крови; анализ мокроты на клетки сердечных пороков; С-реактивный белок, сиаловая кислота, дифениламиновая проба; белок, белковые фракции плазмы крови; фибриноген плазмы крови; определение титра антистрептолизина 0 и антистрептогиалуронидазы; определение активности трансаминаз (аспартатаминотрасфераза, аланииаминотрасфераза, альдолаза), ферментов (креатинфосфокиназа, лактатдегидрогеназа, малатдегидрогеназа); коагулограмма, электролиты крови, холестерин, триглицериды, бета-липопротеиды крови; 2.2 Рентгенологические - рентгенография сердца в трех проекциях с контрастированием пищевода, коронарография, аортография. 2.3 Функциональные - электрокардиография (при необходимости с нагрузочными тестами и дополнительными отведениями); фонокардиография; реография, капилляроскопия, артериальная осциллография, плетизмография. 2.4 Ультразвуковые - ЭхоКГ 2.5 Инвазивные - измерение давления в предсердиях, желудочках, легочной артерии. 2.6 Прочие - пункция полости перикарда, проба Мак Клюр-Олдриджа; исследование глазного дна. 3. Органов пищеварения: 3.1 Функциональные - исследование желудочной секреции зондовыми и (при необходимости с учетом показаний и противопоказаний) беззондовыми методами; рh - метрия (внутрижелудочная и пищеводная), балонно-кимографическое исследование моторной функции желудка. 3.2 Рентгенологические - рентгеноскопия (-графия) желудка; ирригография. 3.3 Эндоскопические - фиброэзофагогастродуоденоскопия (ФЭГДС), колоноскопия; ректороманоскопия; лапароскопия. ^ пределение уропепсина мочи; анализ кала на скрытую кровь; электролиты крови; общий белок, белковые фракции сыворотки крови; копрологическое исследование. 3.4 Прочие - пункция брюшной полости с последующим исследованием асцитической жидкости. 4. Печени и желчевыводящей системы: 4.1 Лабораторные - общий анализ крови; билирубин сыворотки крови и его фракции; билирубин, уробилин мочи; стеркобилин кала; вирусные маркеры, общий белок, белковые фракции сыворотки крови; осадочные пробы: тимоловая, сулемовая, Вельтмана, кадмиевая; холестерин, липопротеиды и их фракции; протромбиновый индекс; определение ферментов (альдолаза, ACT, АЛТ, щелочная фосфатаза); сахар крови, сахарная кривая, галактозная проба; проба Квика-Пытеля; сывороточное железо; бромсульфалеиновая проба; иммунологические исследования, фибриноген крови, коагулограмма. ^ дуоденальное хроматическое фракционное зондирование, реография печени. 4.4 Рентгенологические - холецистография. 4.5 Эндоскопические - ФЭГДС, эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография, лапароскопия. 4.6 Прочие - пункция брюшной полости, печени. 5. Органов мочевыделения: 5.1 Лабораторные - общий анализ мочи; общий анализ крови; пробы Зимницкого, Нечипоренко, Каковского-Аддиса, Реберга; креатинин, мочевина, остаточный азот; общий белок, белковые фракции; посев мочи (флора и ее чувствительность к антибиотикам). 5.2 Рентгенологические - обзорная, в/в, ретроградная урография. 5.3 Ультразвуковые и радиоизотопные - УЗИ почек, сканирование почек. 5.4 Эндоскопические - хромоцистоскопия. 5.5 Прочие - пункция и биопсия почек, исследование глазного дна. ^ - общий анализ крови; общий белок, белковые фракции; фибриноген сыворотки крови; С-реактивный белок (протеин), дифениламиновая проба; реакция Ваалер-Розе (ревматоидный фактор); исследование синовиальной жидкости; специфические реакции (Райта-Хедлсона, Борде-Жангу, Вассермана, Пирке). 6.2 Рентгенологические - рентгенография суставов. 6.3 Прочие - пункция суставов. 7. Системы крови: 7.1 Лабораторные - общий анализ крови; определение гематокрита, диаметра эритроцитов, вязкости крови, коагулограмма, билирубин сыворотки крови и его фракции; сывороточное железо; анализ мочи; анализ кала на скрытую кровь. 7.2 Рентгенологические - рентгенография желудка 7.3 Функциональные - исследование желудочного сока. 7.4 Эндоскопические - ФЭГДС. 7.5 Прочие - пункция костного мозга (стернальная пункция, тре-панобиопсия); пункция и биопсия лимфатического узла. 8. Эндокринной системы: ^ пределение сахара крови; сахарная кривая, галактозная проба; сахар мочи, ацетоновые и кетоновые тела, общий анализ мочи; определение основного обмена; исследование уровня гормонов. 8.2 Рентгенологические - рентгенография черепа (турецкое седло). 8.3 Функциональные - электрокардиография; исследование глазного дна. ^ - УЗИ, сканирование щитовидной железы. Примечание: обязательными дополнительными методами исследования при всех терапевтических заболеваниях являются общий анализ крови, общий анализ мочи, кала, электрокардиография, рентгеноскопия (-графия) органов грудной клетки, реакция Вассермана. ПРИЛОЖЕНИЕ 3. Перечень тем для самостоятельного изучения и УИРС а) темы для самостоятельного изучения в 5 семестре: - Отечественные терапевтические школы. Основы профессионального поведения. Профессиональные болезни медицинских работников, угроза заражения (передачи) особо опасными инфекциями. - Основные принципы организации практического здравоохранения, обязательное медицинское страхование. Особенности медицинского обслуживания терапевтических больных. - Врач общей практики, семейный врач - представление. - Валеология, цель и задачи. - Образ жизни и основные терапевтические заболевания. - Генеалогические исследования, составление родословной. - Общая методология диагноза. - Прогноз при терапевтических заболеваниях, ближайший, отдаленный (профессиональный, жизни). - Рак легкого - ранняя диагностика, профилактика. - Диагностика абсцесса легкого. - Врожденные пороки сердца, представление. - Миокардиты (неревматические), миокардиодистрофия, кардиомиопатия - представление. б) темы для самостоятельного изучения в 6 семестре: - Диагностика рака желудка - общее предсавление . - Диагностика энтеритов и колитов. - Диагностика панкреатитов (острого и хронического. - Мочекаменная болезнь - общее представление. - Лучевая болезнь - общее представление. - Диагностика острой и хронической алкогольной интоксикации. - Ожирение - алиментарное, гипофизарное (общее представление). - Гипо-, авитаминозы - представление. - Системная красная волчанка: дерматомиозит и узелковый периартериит - общее представление. УИРС - Биомедицинская этика - актуальные вопросы. - Здоровый образ жизни - основа профилактики хронических неинфекционных заболеваний. - Достижения медицинской науки и практического здравоохранения. - Особенности ухода за больными с различными заболеваниями. - Лекарственная терапия - побочные эффекты, осложнения, аллергические реакции. - Профилактическая медицина. - Транспортная (автодорожная, железнодорожная, авиационная) медицины. - Стрессиндуцированная артериальная гипертония (гипертония рабочего места). - Артериальная гипертония среди лиц молодого возраста - эпидемиология и профилактика. - Неотложные состояния на догоспитальном этапе - тактика врача-терапевта. - Особенности деонтологии в стационарном отделении (реанимации и блоке интенсивной терапии, кардиологии, пульмонологии, нефрологии и др). - Терапевтическое согласие (compliance) на сотрудничество (лечение), анализ причин неэффективности лечения. - Диагностика и лечение основных терапевтических заболеваний, эффективность и безопасность (по данным базовых отделений). - Артериальная гипертония среди лиц операторских профессий-диагностика, особенности клиники и вторичной профилактики. - Частота, последствия и причины аллергических реакций, пути профилактики (материалы отделений ЛПУ). - Частота, объем неотложной помощи, последствия и причины гипертонических кризов, синдрома коронарной недостаточности и нарушений мозгового кровообращения, пути профилактики (материалы ССМП) |
Ваша оценка этого документа будет первой.
Ваша оценка:
Похожие:
База данных защищена авторским правом ©MedZnate 2000-2016
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям