^
Приложение 3 к журналу "Кардиоваскулярная терапия и профилактика" 2008; 7(6)
Высокая распространенность стойкого снижения СКФ и неблагоприятный общий прогноз, свойственный этой категории лиц, определяют необходимость раннего выявления и, по возможности, предупреждения ХПН. Очевидна актуальность попыток популяционного подхода к профилактике прогрессирующего, необратимого ухудшения функции почек и связанных с ним осложнений, прежде всего, ССО. Констатация снижения СКФ требует активного отношения к предрасполагающим факторам, которые во многом аналогичны факторам, известным при ССЗ. Добиться увеличения продолжительности активной жизни этой категории лиц возможно лишь при устранении нарушений метаболизма, курения, АГ, постоянного приема лекарственных препаратов, при необходимости - патогенетическом лечении установленных хронических нефропатий.
^
Приложение 3 к журналу "Кардиоваскулярная терапия и профилактика" 2008; 7(6)
Приложение 1. Основные клинические исследования у больных с недиабетическим нарушением функции почек
^
|
Дизайн, длительность наблюдения
|
Группа наблюдения
|
Режимы лечения
|
^
|
AASK -
African American Study of Kidney Disease and Hypertension
|
Двойное слепое, 3 года
|
Гипертоническая нефропатия и протеинурия n=1094 (афроамериканцы), исходная СКФ 20–65 мл/мин/1,73 м2
|
Амлодипин 5—10 мг/сут.
Рамиприл 2,5—10 мг/сут.
Метопролола сукцинат 50-200 мг/сут.
Целевой уровень среднего АД в ≤ 92 мм рт.ст. или 102—107 мм рт.ст.
|
Преимущество ИАПФ по сравнению с АК и недостаточная эффективность β-АБ по сравнению с ИАПФ и АК в отношении замедления прогрессирования ПН у пациентов с гипертонической нефропатией и протеинурией. Не отмечено дополнительных благоприятных эффектов более жесткого контроля АД
|
COOPERATE -
Combination treatment of angiotensin II receptor blocker and angiotensinconvertingenzyme inhibitor in nondiabetic renal disease
|
Двойное слепое, одноцентровое, 3 года
|
Недиабетическое нарушение функции почек, n=301, 18-70 лет, Кр сыворотки 133—398 мкмоль/л или СКФ 20—70 мл/мин/1,73 м2
|
Трандолаприл 4 мг/сут.
Лозартан 100 мг/сут.
Трандолаприл 4 мг/сут. + лозартан 100 мг/сут.
|
Комбинированная терапия лозартаном и трандолаприлом безопасна и замедляет прогрессирование недиабетической ПН сопоставимо с монотерапией лозартаном или трандолаприлом.
|
ESPIRAL -
Effects of antihypertensive treatment on progression of renal insufficiency
|
Открытое, 3 года
|
Недиабетическое нарушение функции почек (гломерулонефрит 31%, нефросклероз 26%, поликистоз почек 19%). n=241, Кр 1,5-4,0 мг/дл и АД ≥ 140/90 мм рт.cт.
|
Фозиноприл 10—30 мг/сут.
Нифедипин GITS 30—60 мг/ сут.
|
Преимущество ИАПФ по сравнению с АК в отношении замедления скорости прогрессирования ПН
|
NEPHROS -
ReNoprotective EFfect of ACE inhibition in chROonic renal diseaSe
|
Открытое, 2 года
|
Недиабетическая нефропатия и АГ n=158
|
Рамиприл 1,25—5 мг/сут.
Фелодипин 2,5—5 мг/сут.
Рамиприл 1,25—5 мг/сут.
+ фелодипин 2,5—5 мг/сут. дополнительно к исходной терапии диуретиками и β-АБ
|
Преимущество добавления комбинации ИАПФ и АК по сравнению с фелодипином.
|
REIN -
The Ramipril Efficacy In Nephropathy
|
Двойное слепое, плацебо-контролируемое, 3 года
|
Недиабетическая нефропатия (протеинурия ≥ 1г/сути ККр 20-70 мл/мин) и АГ n=352
|
Рамиприл 1,25—5 мг/сутки
Плацебо
|
ИАПФ замедляет прогрессирования ПН
|
REIN-2 -
Blood-pressure control for renoprotection in patients with non-diabetic chronic renal disease
|
Рандомизированное, открытое, 3 года
|
Недиабетическая нефропатия (протеинурия ≥ 1 г/сут и ККра <� 70 мл/мин) n=338
|
Все пациенты получали терапию рамиприлом 2,5—5 мг/сут.
|
У пациентов, получающих ИАПФ, более интенсивный контроль АД с дополнительным назначением дигидропиридинового АК не приводит к замедлению прогрессирования нефропатии
|
PROCOPA
|
Двойное слепое, 6 месяцев
|
Первичное заболевание почек, АД > 130/85 мм рт. ст., протеинурия > 1 г/сут, ККр > 50 мл/мин, n=119
|
Атенолол 50 мг/сут.
Трандолаприл 2 мг/сут.
Верапамил SR 240 мг/сут.
Верапамил SR 180 мг/сут.
+ трандолаприл 2 мг/сут.
|
Преимущество комбинации ИАПФ и недигидропиридинового АК для уменьшения протеинурии
|
^
^
|
Дизайн, длительность наблюдения
|
Группа наблюдения
|
Режимы лечения
|
^
|
IDNT -
Irbesartan Diabetic Nephropathy Trial
|
Двойное-слепое, плацебо контролируемое, 2,6 года
|
Диабетическая нефропатия, n=1715
|
Ирбесартан 75—300 мг/сут.
Амлодипин 2,5—10 мг/сут.
Плацебо
|
АД-независимый нефропротективный эффект АРАП
|
RENAAL -
Reduction of End Points In NIDDM (Non-Insulin Dependent Diabetes Mellitus) with Angiotensin II Antagonist Losartan
|
Двойное слепое, плацебо-контролируемое, 3,4 (2,3-4,6) года
|
СД-2 и нефропатия, n=1513
|
Лозартан 50—100 мг/сут.
Плацебо
|
АРА II замедляет прогрессирование нарушения функции и уменьшает риск госпитализаций по поводу СН
|
IRMAII -
Irbesartan in Patients with Type 2 Diabetes and Microalbuminuria Study II
|
Двойное слепое, плацебо-контролируемое, 2 года
|
СД-2, МАУ, АГ, n=590
|
Ирбесартан 150 мг/сут.
Ирбесартан 300 мг/сут.
Плацебо
|
АД-независимый, дозозависимый, нефропротективный эффект АРАП
|
MICRO-HOPE -
Microalbuminuria, Cardiovascular and Renal Outcomes in the Heart Outcomes Prevention Evaluation
|
Двойное слепое, плацебо-контролируемое, 4 года
|
СД-2 с и без нефропатии, n=3577
Исходно МАУ, n=1140
|
Рамиприл 10 мг/сут.
Плацебо
|
Эффективность ИАПФ в предупреждении развития и прогрессирования нефпропатии у больных СД-2
|
CALM -
Candesartan and Lisinopril Microalbuminuria study
|
Двойное слепое, 24 недели
|
АГ, СД-2 и МАУ, n=199
|
Кандесартан 16 мг/сут.
Лизиноприл 20 мг/сут.
Кандесартан 16 мг/сут.
+ лизиноприл 20 мг/сут.
|
Двойная блокада ренин-ангиотензиновой системы более эффективна в отношении снижения АД и уменьшения МАУ у больных СД-2
|
MARVAL -
Microalbuminuria Reduction with Valsartan in patients with type 2 diabetes mellitus: a blood pressure independent effect.
|
Двойное слепое с активным контролем, 24 недели
|
СД-2 и МАУ, n=332
|
Валсартан 80 мг/сут
Амлодипин 5 мг/сут.
|
АД-незавимый нефропротективный эффект АРАП.
Преимущество АРА II по сравнению с АК
|
BENEDICT -
Bergamo Nephrologic Diabetes Complications Trial
|
Двойное слепое, плацебо-контролируемое, 3 года
|
СД-2, АГ, без МАУ, n=1204
|
Трандолаприл 2 мг/сут.
Верапамил 180 мг/сут.
Трандолаприл 2 мг/сут.
+ верапамил 180 мг/сут.
Плацебо
|
ИАПФ в монотерапии и в комбинации с АК снижает риск развития МАУ у больных СД-2 и АГ
|
AMADEO -
CompArison of telMisartan vs losArtat in hypertensive type-2 DiabEtic patients with Overt nephropathy.
|
Двойное слепое, плацебо-контролируемое, 52 недели
|
СД-2, АГ (АД > 130/80 мм рт. ст. на фоне АГТ),
диабетическая нефропатия, n=687
|
Телмисартан 80 мг/сут.
Лозартан 100 мг/сут. дополнительно к АГТ, не включающей ИАПФ или АРАП
|
Преимущество телмисартана в отношении уменьшения протеинурии при сопоставимом контроле АД
|
AVOID -
Aliskiren in the Evaluation of PrOteinuria In Diabetes)
|
Двойное слепое, плацебо-контролируемое, 24 недели
|
АГ,СД-2 и диабетическая нефропатия, n=599
|
Дополнительно к предшествующей 14-недельной оптимальной АГТ, включавшей лозартан 100 мг/ сут., добавлялся алискирен 150—300 мг/сут. или плацебо
|
Преимущество ингибитора ренина по сравнению с плацебо в отношении снижения отношения Ал/Кр
|
DROP -
The Diovan Reduction Of Proteinuria
|
Двойное слепое, 30 недель
|
АГ, СД-2, скорость экскреции Ал с мочой 20—700 мкг/мин, n=391
|
Валсартан 160 мг/сут.
Валсартан 320 мг/сут.
Валсартан 640 мг/сут.
|
Независимое от АД преимущество высоких дозы для уменьшения протеинурии независимо от снижения АД
|
^
^
|
Дизайн, длительность наблюдения
|
Группа наблюдения
|
Режимы лечения
|
^
|
AIPRI -
The Angiotensin-converting-enzyme Inhibition in Progressive Renal Insufficiency Study
|
Двойное слепое, плацебо-контролируемое, 3 года
|
Недиабетическое и диабетическое нарушение функции почек n=583, исходный уровень Кр от 1,5 до 4,0 мг/дл и ККр (в 24-часовой порции мочи) 30-60 мл/ мин.
|
Беназеприл 10 мг/сут.
Плацебо
|
ИАПФ замедляет прогрессирование нарушения функции почек различного происхождения. Антипротеинурический эффект ИАПФ
|
MDRD -
The Modification of Diet in Renal Disease
|
Проспективное, рандомизированное, 2,2 года
|
Недиабетическое и диабетическое нарушение функции почек n=840, исходный уровень Кр сыворотке 1,2-7,0 мг/дл (106-619 мкмоль/л) для женщин и 1,4-7,0 мг/дл для мужчин (124-619 мкмоль/л) или ККр <� 70 мл/ мин 724 пациента (86%) имели АГ.
|
Обычный контроль АД (среднее АД ≤ 107 мм рт. ст. для пациентов ≤ 60 лет и ≤ 113 мм ртст. для пациентов > 60 лет)
|
Протеинурия - независимый ФР прогрессирования ПН. Преимущество более жесткого контроля АД для замедления прогрессирования протеинурии
|
Строгий контроль АД (среднее АД ≤ 92 мм рт. ст. для пациентов ≤ 60 лет и ≤ 98 мм ртст. для пациентов > 60 лет).
|
Приложение 4. Классы и уровни доказанности
Класс I: Условия, при которых согласно данным исследований и/или общему мнению экспертов выполнение процедур или лечения полезно и эффективно.
Класс II: Условия, при наличии которых данные исследований противоречивы и имеются различия во мнениях экспертов о полезности/эффективности процедуры или лечения.
Класс IIa: Данные исследований и мнения экспертов склоняются в сторону полезности и эффективности выполнения процедур.
Класс IIb: Полезность и эффективность процедуры или лечения не так хорошо установлены согласно данным исследований или мнениям экспертов.
Класс III: Условия, при которых согласно имеющимся данным, общему мнению экспертов процедуры не полезны и не эффективны, а в отдельных случаях вредны.
Уровень доказанности А: данные основаны на результатах многоцентровых, рандомизированных, клинических исследований.
Уровень доказанности В: данные основаны на результатах единственного рандомизированного или нерандомизированных исследований.
Уровень доказанности С: данные основаны на общем согласии экспертов.
^
Приложение 3 к журналу "Кардиоваскулярная терапия и профилактика" 2008; 7(6)
Моисеев B.C., Кобалава Ж.Д. Кардиоренальный синдром (почечный фактор и повышение риска сердечнососудистых заболеваний). Клин фармак тер 2002; 11(3): 16-8.
Мухин Н.А., Моисеев B.C., Кобалава Ж.Д. и др. Кардиоренальные взаимодействия: клиническое значение и роль в патогенезе заболеваний сердечно-сосудистой системы и почек. Тер архив 2004; 6: 39-46.
Мухин Н.А. Снижение скорости клубочковой фильтрации - общепопуляционный маркер неблагоприятного прогноза. Тер архив 2007; 6: 5-10.
Sarnak MJ, Levey AS, Schoolwerth AC, et al. Kidney disease as a risk factor for development of cardiovascular disease: a statement from the American Heart Association Councils on Kidney in Cardiovascular Disease, High Blood Pressure Research, Clinical Cardiology, and Epidemiology and Prevention. Hypertension 2003; 42: 1050-65.
National Kidney Foundation. KDOQI Clinical Practice Guidelines and Clinical Practice Recommendations for Diabetes and Chronic Kidney Disease. Am J Kidney Dis 2007: 49 (Suppl 2): Sl-180.
Vassalotti JA, Stevens LA, Levey AS. Testing for chronic kidney disease: a position statement from the National Kidney Foundation. Am J Kidney Dis 2007;50(2): 169-80.
National Kidney Foundation. K/DOQI Clinical practice guidelines for chronic kidney disease: evaluation, classification, and stratification. Am J Kidney Dis 2002; 39(Suppl 1): Sl-266.
Мое S, Drueke T, Cunningham J, et al. Kidney Disease: Improving Global Outcomes (KDIGO). Definition and classification of chronic kidney disease: a position statement from Kidney Disease: Improving Global Outcomes (KDIGO). Kidney Int 2005; 67: 2089-100.
Brosius FC III, Hostetter TH, Kelepouris E, et al. AHA Science advisory on detection of kidney disease in patients with or at increased risk of cardiovascular disease. Circulation 2006; 114: 1083-7.
Смирнов А. В., Добронравов В. A., Каюков И. F. Проблема хронической болезни почек в современной медицине. Артер гиперт 2006; 12(3): 185-93.
Шилов Е.Н., Фомин В.В., Швецов М.Ю. Хроническая болезнь почек. Тер архив 2007; 6: 75-8.
Томилина НА., Бигбов Б.Т. Эпидемиология хронической почечной недостаточности и новые подходы к классификации и оценке тяжести хронических прогрессирующих заболевания почек. Тер архив 2005; 6: 87-92.
CockcroftDW, GaultMH. Prediction of creatinine clearance from serum creatinine. Nephron 1976; 16: 31-41.
Levey AS, Bosch JP, Lewis JB, etal. Amore accurate method to estimate glomerular filtration rate from serum creatinine: a new prediction equation. Modification of Diet in Renal Disease Study Group. Ann Intern Med 1999; 130: 461-70.
Stevens AL, Coresh J, Greene T, Levey AS. Assessing Kidney Function - Measured and Estimated Glomerular Filtration Rate. N Engl J Med 2006; 354: 2473-83.
Seliger SL, DeFilippi C. Role of Cystatin С as a Marker of Renal Function and Cardiovascular Risk Medscape 26 Oct 2006. www.medscape.com
Dharnidharka VR, Kwon C, Stevens G. Serum cystatin С is superior to serum creatinine as a marker of kidney function: a meta-analysis. Am J Kidney Dis 2002; 40: 221-6.
Menon V, Shlipak MG, Wang X, et al. Cystatin С as a risk factor for outcomes in chronic kidney disease. Ann Intern Med 2007; 147(1): 19-27.
Рекомендации по профилактике, диагностике и лечению артериальной гипертензии. Российские рекомендации (второй пересмотр). Кардиоваск тер профил 2008; 4 (Приложение).
Mancia G,De Backer G,Dominiczak A, etal.2007 Guidelines for the Management of Arterial Hypertension: The Task Force for the Management of Arterial Hypertension of the European Society of Hypertension (ESH) and of the European Society of Cardiology (ESC). J Hypertens 2007; 25: 1105-87.
K/DOQI clinical practice guidelines on hypertension and antihypertensive agents in chronic kidney disease. Am J Kidney Dis 2004; 43(5 Suppl 1): Sl-290.
www.fda.gov
Boersma C, Atthobari J, Gansevoort RT, et al. Pharmacoeconomics of angiotensin II antagonists in type 2 diabetic patients with nephropathy: implications for decision making. Pharmacoeconomics 2006; 24(6): 523-35.
Hollenberg NK, Parving H-H, Viberti G, et al. Albuminuria response to very high-dose valsartan in type 2 diabetes mellitus. J Hypertens 2007; 25: 1921-6.
Expert consensus document on angiotensin converting enzyme inhibitors in cardiovascular disease. The Task Force on ACE-inhibitors of the European Society of Cardiology. Eur Heart J 2004; 25: 1454-70.
Parving H-H, Persson F, Lewis J, et al. for the AVOID Study Investigators. Aliskiren Combined with Losartan in Type 2 Diabetes and Nephropathy. N Engl J Med 2008; 358: 2433-46.
Marre M, Puig JG, Kokot F, et al. Equivalence of indapamide SR and enalapril on microalbuminuria reduction in hypertensive patients with type 2 diabetes: the NESTOR Study. J Hypertens 2004; 22: 1613-22.
ADVANCE Collaborative Group. Effects of a fixed combination of perindopril and indapamide on macrovascular and microvascular outcomes in patients with type 2 diabetes mellitus (the ADVANCE trial): a randomised controlled trial. Lancet 2007; 370: 829-40.
K/DOQI Clinical Practice Guidelines for Managing Dyslipidemias in Chronic Kidney Disease. Am J Kidney Dis 2003; 41 (Suppl 4): Sl-92.
Mielniczuk LM, Pfeffer MA, Lewis EF, et al. Estimated Glomerular Filtration Rate, Inflammation, and Cardiovascular Events After an Acute Coronary Syndrome. Am Heart J 2008; 155(4): 725-31.
Shepherd J, Kastelein JJ, Bittner V, et al. TNT (Treating to New Targets) Investigators Intensive lipid lowering with atorvastatin in patients with coronary heart disease and chronic kidney disease: the TNT (Treating to New Targets) study. JACC 2008; 51(15): 1448-54.
Shepherd J, Kastelein JJ, Bittner V, et al. Treating to New Targets Investigators.Effect of intensive lipid lowering with atorvastatin on renal function in patients with coronary heart disease: the Treating to New Targets (TNT) study. Clin J Am Soc Nephrol 2007; 2(6): 1131-9.
Sandhu S, Wiebe N, Fried LF, Tonelli M. Statins for imnproving renal outcomes: a meta-analysis. J Am Soc Nephrol 2006; 17: 2006-16.
Wanner C, Krane V, Marz W, et al. Atorvastatin in Patients with Type 2 Diabetes Mellitus Undergoing Hemodialysis. N Engl J Med 2005; 353: 238-48.
Fellstrom B, Zannad F, Schmieder R, et al. Effect of rosuvastatin on outcomes in chronic haemodialysis patients - design and rationale of the AURORA study. Curr Control Trials Cardiovasc Med 2005; 6: 9.
Baigent C, Landray MJ. Study of Heart and Renal Protection (SHARP). Kidney Int 2003; 63 (Suppl 84): S207-10.
National Kidney Foundation. K/DOQI Clinical Practice Guidelines and Clinical Practice Recommendations for Anemia in Chronic Kidney Disease. Am J Kidney Dis 2006; 47(Suppl3): Sl-146.
Fox KAA, Bassand J-P, Mehta SR, et al on behalf of the OASIS 5 Investigatorslnfluence of Renal Function on the Efficacy and Safety of Fondaparinux Relative to Enoxaparin in Non-ST-Segment Elevation Acute Coronary Syndromes. Ann Intern Med 2007; 147: 304-10.
Keech A, Simes RJ, Barter P, et al. FIELD study investigators. Effects of long-term fenofibrate therapy on cardiovascular events in 9795 people with type 2 diabetes mellitus (the FIELD study): randomised controlled trial. Lancet 2005; 366(9500): 1849-61.
Ansquer JC, Foucher C, Rattier S, et al. DAIS Investigators. Fenofibrate reduces progression to microalbuminuria over 3 years in a placebo-controlled study in type 2 diabetes: results from the Diabetes Atherosclerosis Intervention Study (DAIS). Am J Kidney Dis 2005; 45(3): 485-93.
Littlewood KJ , Greiner W, Baum D, Zoellner Y. Adjunctive treatment with moxonidine versus nitrendipine for hypertensive patients with advanced renal failure: a cost-effectiveness analysis. ВМС Nephrology 2007; 8: 9doi:10.1186/1471-2369-8-9.
XI. Рабочая группа по подготовке текста рекомендаций
Сопредседатели: академик РАМН В.С. Моисеев (Москва), академик РАМН Н.А. Мухин (Москва).
^ проф. Ж.Д. Кобалава (Москва), доц. С.В. Виллевальде (Москва), доц. М.А. Ефремовцева (Москва), проф. Л.В. Козловская (Москва), проф. Ю.В. Котовская (Москва), доц. В.В. Фомин (Москва), проф. С.А. Шальнова (Москва).
^ проф. Агеев Ф.Т. (Москва), проф. Арутюнов Г.П. (Москва), проф. Бойцов С.А. (Москва), проф. Борисов И.А. (Москва), проф. Волкова Э.Г. (Челябинск), проф. Галявич А.С. (Казань), проф. Глезер М.Г. (Москва), проф. Гринштейн Ю.И. (Красноярск), проф. Добронравов В.А. (Санкт-Петербург), проф. Драпкина О.М. (Москва), д.м.н. Дупляков Д.В. (Самара), проф. Ермоленко В.М.(Москва), акад. РАМН Карпов P.C. (Томск), проф. Карпов Ю.А. (Москва), проф. Кисляк О.А. (Москва), проф. Козловская Н.Л. (Москва), проф. Конради А.О. (Санкт-Петербург), проф. Кутырина И.М. (Москва), проф. Лопатин Ю.М. (Волгоград), чл.-корр. РАМН Маколкин В.И. (Москва), проф. Мареев В.Ю. (Москва), акад. РАМН Мартынов А.И. (Москва), проф. Моисеев С.В. (Москва), проф. Небиеридзе Д.В. (Москва), проф. Недогода С.В. (Волгоград), акад. РАМН Никитин Ю.П. (Новосибирск), акад. РАМН Оганов Р.Г. (Москва), проф. Остроумова О.Д. (Москва), проф. Ощепкова Е.В. (Москва), проф. Подзолков В.И. (Москва), проф. Поздняков Ю.М. (Жуковский), акад. РАМН Покровский А.В. (Москва), проф. Смирнов А.В. (Санкт-Петербург), проф. Терещенко С.Н. (Москва), проф. Томилина Н.А. (Москва), проф. Хирманов В.Н. (Санкт-Петербург), проф. Чазова И.Е. (Москва), проф. Чихладзе Н.М. (Москва), проф. Шестакова М.В. (Москва), проф. Шилов Е.В. (Москва), чл.-корр. РАМН Шляхто Е.В. (Санкт-Петербург), проф. Шулутко Б.И. (Санкт-Петербург), проф. Якусевич В.В. (Ярославль), проф. Якушин С.С. (Рязань).
|
