Методические указания студентам ІV курса медицинского факультета для самостоятельной работы при подготовке к практическому занятию
|
|
Скачать 430.18 Kb.
|
|
МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ УКРАИНЫ БУКОВИНСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ “Утверждено”на методическом совещании кафедры хирургии Заведующий кафедройПроф. ___________И.Ю. Полянский “___” __________________ 200__ г. МЕТОДИЧЕСКИЕ УКАЗАНИЯстудентам ІV курса медицинского факультетаДЛЯ САМОСТОЯТЕЛЬНОЙ РАБОТЫПРИ ПОДГОТОВКЕ К ПРАКТИЧЕСКОМУ ЗАНЯТИЮМОДУЛЬ 1 ОСНОВЫ ХИРУРГИИ 1 Содержательный модуль 1 „УРГЕНТНАЯ АБДОМИНАЛЬНАЯ ХИРУРГИЯ” ^ Учебная дисциплина: хирургия ІV курс _______________ факультет 5 часов Методическую разработку составил ас. Шеремет М.И. Черновцы - 2008 ^ Желчнокаменная болезнь, воспалительные заболевания желчного пузыря (холециститы), желчных путей занимают значительное место среди больных с патологией органов желудочно-кишечного тракта. С каждым годом количество этих больных возрастает, а холецистит занимает второе место после аппендицита. Лечение желчнокаменной болезни и ее осложнений остается одной из актуальных проблем абдоминальной хирургии. Отвесный научно-технический прогресс в медицине оказывал содействие возникновению новых перспективных направлений в лечении желчнокаменной болезни - использование препаратов фармаколизиса конкрементов, ударно-волновой дистанционной и контактной литотрипсии, лапароскопических методов. Такая операция, как холецистэктомия, впервые была выполненная Лангенбухом в 1882 году и остается основной в хирургическом лечении этого заболевания. На протяжении многих десятилетий метод использовали во всем мире, и казалось, что он доказан в совершенстве. Низкая послеоперационная летальность и минимальная вероятность травмы желчных протоков, особенно при хронической форме заболевания, достаточно убедительно свидетельствовали об этом. Однако, разработка и усовершенствования лапароскопическая техники качественно изменили хирургию желчнокаменной болезни. Введенная в клиническую практику в 80-х годах методика лапароскопическая холецистэктомия становится методом выбора и на данное время все чаще успешно выполняется у пациентов с острым холециститом, ожирением. ^ 3.1. Знать:
3.2. Уметь:
3.3. Овладеть практические привычки:
^
^ Обратить внимание на этиологические факторы, которые приводят к воспалению желчного пузыря. Острый холецистит чаще развивается на фоне желчнокаменной болезни, меньше - без нее. Безкаменный холецистит чаще бывает в молодом возрасте, калькулезный - в старшем. Как безкаменный, так и калькулезный холецистит встречается у женщин в 3 раза чаще, чем у мужчин. Хроническое воспаление поддерживается камнями, безкаменный холецистит чаще является осложнением дискинезии желчных путей, инвазии паразитов, неспецифичной и специфической инфекции. Независимо от формы воспаления холецистит может сопровождаться печеночной коликой, которая характерно для калькулезного холецистита, а также периодическими обострениями. Периодически возникающее острое воспаление под действием лечебных мероприятий затихает, или деструктивные изменения в стенках желчного пузыря прогрессируют. В случаях затихания процесса восстанавливается свободный отток желчи. В желчном пузыре сохраняется кое-что больше развитый фиброзный пласт с образованием между мышечными пучками соединительной ткани. В ряде случаев деструктивные изменения поддерживают постоянное хроническое воспаление желчного пузыря, который оказывает содействие периодическому обострению. Оказывают содействие этому в первую очередь каменьев желчного пузыря и наличие микроорганизмов. Сморщивание желчного пузыря вследствие грубых деформирующих рубцов рядом со склеротическими изменениями пузырной протока приводят к нарушению нормального оттока желчи и прогрессированию хронического воспаления. ^ Причины, которые предопределяют возникновение заболевания, делятся на содействующие и вызывая. Содействующие, в свою очередь, делятся на местные и общие Местные: 1) Анатомические особенности желчного пузыря и протоков;
Общие: 1) Сенсибилизация организма;
К вызывающих факторов относят:
Чаще всего острый холецистит возникает при объединении следующих факторов:
^ острого холецистита часто носят прогрессирующий деструктивный характер. Как правило, процесс начинается из слизистой оболочки, где наблюдается десквамация эпителия, отек слизистой оболочки и подслизистого пласта, инфильтрация их лейкоцитами, макрофагами. Имеет место субсерозное расширение кровеносных сосудов, желчь часто с примесями слизи и фибрина. Такие изменения характерные для катарального холецистита. При дальнейшем прогрессировании зажигательно-деструктивных изменений в слизистой оболочке, которая теряет свои защитные свойства, процесс распространяется на другие пластов стенки желчного пузыря. Возникает значительный отек всех пластов, их инфильтрация разными клетками, микроорганизмами. Паретично расширяются кровеносные сосуды, наблюдаются диффузные кровоизлияния. Мышечная оболочка теряет способность к сокращению. В серозной оболочке наблюдается десквамация мезотелия, откладывание фибрина. Желчь мутная, с примесями гноя, слизи. Такие изменения характеризуются как флегмонозный холецистит. При этом к желчному пузырю могут фиксироваться большой чепец, ободочная кишка или ее брыжейка, стенка ДПК. В результате образовывается конгломерат тканей, которые пропитаны экссудатом - околопузырный инфильтрат. В тех случаях, когда отток из пузыря затронут, в его просвете накапливается гной. Такие изменения определяются как эмпиема желчного пузыря. Если на фоне воспалительных изменений определяются участка некроза - черного или темно-бурого цвета, которые занимают всю толщину стенки, такой холецистит называется гангренозным. Если причиной развития гангрены послужил первичный тромбоз пузырная артерии, то отек стенки может быть невыраженный. Очень редко встречается так называемый эмфизематозный холецистит (или болезнь Пенде-Зобингера (Pende-Zobinger), который вызывается анаэробными газообразующими микроорганизмами. При этом наблюдается эмфизема стенки пузыря, ее крепитация. Классификация: Классификация заболеваний желчного пузыря и желчевыводных путей за МКХ - 10: Камень желчного пузыря
Камень желчного протока
За патологоанатомическими (морфологическими) изменениями различают:
За клиническими проявлениями:
При простом холецистите морфологические изменения отвечают катаральным, воспалительный процесс не выходит за пределы органа. При деструктивных формах, которые отвечают флегмонозным и гангренозным изменениям в пузыре, процесс выходит за пределы его стенки, распространяется на близлежащие органы и структуры. Наиболее частые осложнения острого холецистита:
Отдельной формой патологии есть холецисто-панкреатит, т.е. объединение воспаления желчного пузыря и поджелудочной железы. Клиника Клинические проявления острого холецистита зависят от морфологических изменений в желчном пузыре, продолжительности процесса, наличия осложнений, индивидуальных особенностей. Нужно заметить, что прямая зависимость между клиническими данными и патологическими изменениями наблюдается не всегда. Как правило, заболевание начинается с приступа боли в правом подреберье, которое может иррадиировать в правую лопатку, надключичную область, надплечье (симптом Березнеговского-Элекера ((hlecker) и в поясницу. Иногда боль усиливается во время вдыхания. У части больных возникают сильные приступообразные боли в участке сердца, левой лопатки и левого плеча, которые иррадиируют из верхней половины живота (симптом Боткина, или холецисто-кардиальный синдром). Постепенное распространение боли из правого подреберья в другие отделы живота может быть при развитии перитонита. Другим важным проявлением является дурнота и рвота, которая часто возникает на высоте болевого приступа и не приносит облегчения. На начальных этапах болезни рвота чаще желудочным содержимым, позднее в рвотных массах часто оказывается желчь. Больные ощущают горечь и сухость в роте, иногда отрыжку горьким вкусом. Часть больных может беспокоить задержка газов и испражнений, вздутие живота, который чаще бывает при деструктивном процессе и во время развития перитонита. Когда холецистит усложнился обструкцией холедоха или фатерового соска, пациенты могут заметить пожелтение кожи, осветление каловых масс. Характерным есть потеря аппетита, недомогание и общая слабость, снижение трудоспособности. При опрашивании можно проявить данные об употреблении накануне заболевания острой пищи. При объективному обследованные на высоте болевого приступа больные неспокойные, стонут. На ранних этапах оказывается покраснение лица, позднее, особенно при прогрессировании деструктивных процессов, кожа становится бледной, покрывается потом, определяется акроцианоз. Появление иктеричности кожи и слизистых оболочек свидетельствует о нарушении пассажа желчи по протокам или о поражении печени. Температура тела при простом холецистите может не изменяться или быть субфебрильной. При деструктивном холецистите температура поднимается к 38-39оС, что характерно также для развития септических осложнений. Частота пульса постепенно возрастает по мере прогрессирования болезни и может опережать высоту температурной реакции. При осмотре грудной клетки можно определить отставание в дыхании правой половины, которое связано с усилением боли на вдохе, или с развитием “содружественного” плеврита. При пальпации между ножками кивальной мышцы над ключицей возникает боль (симптом Гено де Мюсси (Geeneau de Mussy)-Георгиевского или френикус-симптом). Можно определить также ограничение экскурсии нижнего края правого легкого и ослабленное везикулярное дыхание в нижней судьбе, которая встречается при деструктивном холецистите. В случае развития плеврита отмечается соответствующая объективная симптоматика. Язык обычно покрыт белыми или желтыми наслоениями, при деструктивном холецистите - сухой. При осмотре живота у худых людей можно увидеть выпячивание в правом подреберье в проекции желчного пузыря, который бывает при обтурации пузырной протока. Правая половина живота ограниченно принимает участие в акте дыхания. Можно наблюдать смещение пупка доверху и вправо (симптом Караванова-Спектора), что возникает в связи с сокращением мышц правой половины живота. При пальпации оказывается боль в правом подреберье, где часто наблюдается напряжение мышц. Иногда можно пропальпировать болевое дно желчного пузыря. При образовании околопузырного инфильтрата в правом подреберье определяется мучительно, недвижимое уплотнение без четких границ. Пальпаторно можно определить ряд характерных симптомов острого холецистита:
Ряд характерных симптомов определяют при перкуссии живота: симптом Ортнера (Ortner)-Грекова - боль возникает при нанесении коротких ударов по правой реберной дуге. При переходе воспалительного процесса на париетальную брюшину определяются симптомы ее раздражения ( Блюмберга-Щоткина, Воскресенского, Роздольского). При аускультации живота при болевом приступе можно определить ослабление или и отсутствие кишечных шумов. Объединение последнего признака с проявлениями деструктивного холецистита является неблагоприятным критерием, который указывает на развитие перитонита. При объединении холецистита с панкреатитом (острый холецисто-панкреатит) боль и мышечное напряжение захватывают верхнюю половину живота, определяются симптомы, характерные для панкреатита. ^ При лабораторном исследовании оказывается лейкоцитоз, сдвиг лейкоцитарной формулы влево, ускорение РОЭ. Как правило, изменения зависят от глубины морфологических изменений в желчном пузыре. При деструктивных формах холецистита, а также при развитии септических осложнений увеличивается концентрация мочевины. В процессе развития желтухи определяется гипербилирубинемия, в основном за счет прямого билирубина, изменяется цвет мочи, определяется положительная реакция на желчные пигменты. Среди инструментальных методов диагностики видное место занимает ультразвуковое исследование, которое на данное время является методом выбора. При этом есть возможность визуализировать желчный пузырь, желчные протоки, определить состояние их стенок, наличие конкрементов, получить данные о состоянии окружающих тканей (диагностировать парапузырный инфильтрат, абсцесс) и соседних органов (печень, поджелудочная железа). Информативность метода составляет 80-90% и возрастает почти до 100% при применении дво- и трехмерных УЗ сканеров. Специфических противопоказаний к применению этого метода нет. В последнее время для диагностики патологии желчного пузыря (острого холецистита в частности) все шире используют компьютерную и магнитноядернорезонансную томографию. Преимущество этих методов состоит в высокой информативности. Полезным для диагностики, особенно дифференциальной, может быть термография. Развитие деструктивных форм холецистита сопровождается резким усилением интенсивности инфракрасного излучения в участке желчного пузыря, который регистрируется прибором. Используют также лапароскопию, в последнее время все шире - видеолапароскопию. При этом определяют характерные проявления острого холецистита, а также некоторые осложнения, например, инфильтрат, перитонит. В процессе исследования можно выполнить транспариетальную пункцию желчного пузыря, выучить характер его содержимого, ввести контраст для дальнейшего рентгенологического исследования. Всем больным с патологией желчного пузыря нужно выполнять ФГДС. При остром холецистите наблюдается отек и инфильтрация слизистой оболочки антрального отдела желудку и ДПК, иногда с кровоизлияниями, контактная кровоточивость. Для механической желтухи на почве холедохолитиаза или холангита, кроме отека слизистой оболочки, характерная ее желтая окраска, увеличение размеров большого дуоденального сосочка, наслоение фибрина на его слизистой оболочке. ^ Дифференциальную диагностику при остром холецистите чаще всего проводят с острыми хирургическими заболеваниями органов брюшной полости (прорывной язвой, острым аппендицитом, острой кишечной непроходимостью), правосторонней базальной плевропневмонией, инфарктом миокарда ( холецисто-кардиальным синдромом), патологией мочевыводящей системы. Решающими для верификации диагноза есть УЗИ печени и желчных путей, обзорная рентгенография органов брюшной полости, внутривенная холецистохолангиография, рентгенография органов грудной клетки, ЭКГ. Лечение Выбор рационального метода лечения при остром холецистите есть важным для повышения эффективности лечения таких больных. Наиболее распространенной есть активная тактика. Она предусматривает госпитализацию всех больных с острым холециститом в хирургический стационар, срочное обследование и проведения в первые часы всем больным консервативных мероприятий, которые имеют также целью подготовку к возможной операции. ^ состоит из комплекса мероприятий, которые влияют на разные звенья заболевания. Режим ІІ. В первые дни больных ограничивают в приеме пищи, со временем назначают диету № 5 по Певзнеру. Для улучшения оттока желчи вводят спазмолитические препараты: но-шпа 2,0, папаверин 2% - 2,0 (в/в, в/м), платифиллин 0,2% - 1,0, атропин 0,1% - 1,0 подкожно. Последние два препараты уменьшают также секрецию желез слизистой оболочки, поджелудочной железы. Для борьбы с болью широко используют ненаркотические аналгетики - аналгин 50% - 2,0, а также препараты комбинированные - спазмолитического и аналгетического действия: баралгин, спазган, спазмалгон и т.п.. Введение этих средств объединяют с антигистаминными препаратами: 1% димедрол, 2,5% дипразин, 1-2% супрастин и т.п., которые потенцируют действие аналгетиков и имеют определенный седативный эффект. Наркотические аналгетики назначать не желательно вследствие их спазмирующего действия на сфинктер Оде. Однако, при необходимости введения, их объединяют с спазмолитиками. Хороший обезболивающий эффект имеет новокаиновая блокада круглой связки печени. Антибактериальную терапию проводят согласно общепринятым правилам. Целесообразно использовать антибиотики, которые имеют способность концентрироваться в желчи: гентамицин, вибрамицин (применяется при отсутствии поражений печени), цефобид (цефопиразон)- концентрируется в желчи даже в условиях механической желтухи. При необходимости используют антибактериальные препараты других групп: бисептол, метранидазол и др. С целью нормализации процессов обмена, общего гомеостаза применяют инфузийную терапию. При наличии механической желтухи объем инфузий должен увеличиваться, вводят мочегонные препараты (трифас, лазикс, фурасемид) и гепатопротекторы: липоевая кислота 2%-2,0 в/в, липамид, эсенциале и др. При холецисто-панкреатите больным дополнительно необходимо назначить ингибиторы протеаз и препараты, которые удручают функцию поджелудочной железы. ^ Операции за временем выполнения разделяют на:
Операции на желчном пузыре и желчных путях лучше выполнять под эндотрахеальным наркозом или под перидуральной анестезией. Существует много доступов к желчному пузырю, но наиболее распространенным есть верхняя срединная лапаротомия. Другие доступы - косые, пара- и трансректальные, комбинированные - используются в наше время за индивидуальными показами. При остром холецистите выполняют в основном два типа операций: холецистэктомию и холецистостомию. Методом выбора является холецистэктомия. За техникой выполнения различают три ее вида:
Заканчивают операцию дренированием подпеченочного пространства трубкой, которую выводят через контрапертуру в правом подреберье. В ряде случаев под печень заводят тампон. Основными показами к его введению есть:
Холецистостомия используется очень редко. Ее выполняют:
Оперативные вмешательства на холедохе Таким вмешательствам предшествует проведение ревизии, т.е. проверки состояния и проходимости холедоха. Показания к ней могут быть дооперационные:
и интраоперационные:
Ревизию можно провести с помощью зонда через культю пузырной протока или через разрез холедоха в супрадуоденальном отделе. Зонд диаметром возле 0,3 см должен свободно проходить в ДПК и в правую и левую печеночные протоки. Распространенным методом ревизии есть интраоперационная холангиография. При этом через катетер, заведенный через культю пузырного протока, шприцом вводят около 5 мл контраста, смешанного с 10-15 мл 0,25% раствора новокаина, после чего выполняют рентгенографию. По снимкам можно судить о наличии стриктур, конкрементов желчных протоков и об их проходимости. В норме контрастное вещество свободно заполняет внутрипеченочные протоки и выходит в ДПК. Используют также интраоперационную сонографию или трансиллюминацию протоков. С помощью этих методов можно диагностировать наличие конкрементов, опухолей и сужений холедоха. Информативным методом ревизии желчных протоков является холангиоскопия, которую можно проводить через культю пузырного протока или через холедохотомию. При наличии холедохолитиаза конкременты удаляют с помощью петли или “корзины” Дормиа, как правило, через разрез холедоха. В зависимости от следствий ревизии вмешательства на холедохе завершают глухим швом, если выполнялась холедохотомия, перевязкой культи пузырной протока или дренированием холедоха. Основными показами к дренированию есть:
Различают следующие пути дренирования холедоха:
Внешнее дренирование используют для временной эвакуации желчи путем введения в холедох дренажных трубок. Чаще всего используют такие методы:
Методы внутреннего дренирования можно поделить на:
С билиодигестивных анастомозов методом выбора являются наложения холедоходуоденоанастомозов. При этом чаще всего используют способы Финстерера (Finsterer), Шалимова, Флеркена (Fl(rken), Юраша-Виноградова. При стенозах фатерового соска и ампулы холедоха, а также при защемлении в ампуле камня, используют папилосфинктеропластику. ^ Из того времени, как 1985 года французский хирург Мюре (Muret) впервые выполнил видеолапароскопическую холецистэктомию, последняя крепко вошла в практику и справедливо считается “золотым” стандартом при оперативном лечении холецистита. Преимуществами ендоскопического способа является его малоинвазивность, короткий ранний послеоперационный период, быстрая реабилитация больного после операции. При остром холецистите существуют некоторые противопоказания к применению такого метода, это в частности:
Тем не менее последние 4 осложнение являются относительными противопоказаниями, поскольку иногда возможное выполнение лапароскопическая вмешательства и при этих состояниях. Принцип лапароскопической холецистэктомии такой. Через прокол брюшной стенки ниже пупка иглой Вереша (предотвращает случайное ранение внутренних органов), через последнюю инсуфлируется СО2 к созданию внутрибрюшинного давления 10-15 мм вод. ст. Иглу вынимают, и в этом же месте вводят троакар, а через него телескоп видеокамеры. Введение других троакаров (в эпигастрии и правом подреберье) осуществляется под визуальным контролем. В дальнейшем выполняют холецистэктомию от шейки по общим правилам с помощью електрокоагулятора. Последнее уменьшает кровотечение и отбрасывает потребность в зашивании пузырная ложа. После холецистэктомии пузырь удаляют из брюшинной пустоты через разрез под пупком, который при потребности кое-что расширяют. При показах проводят дренирование и тампонирование подпеченочного пространства через боковые троакары. Изображение во время операции выводится на экран телевизора, причем с увеличением в 3-5 раз, которое значительно облегчает манипуляции. За показами можно провести ревизию холедоха: выполнить сонографию, холедохоскопию, холангиографию, внешнее его дренирование. При наличии холедохолитиаза конкременты удаляют с помощью модифицированной петли Дормиа или разрушают лазерным лучом. С помощью лапароскопа можно выполнить холецистостомию. Существенным преимуществом таких методов оперативных вмешательств есть их минимальный травматизм, который предопределяет возможность ранней активности больных в послеоперационный период и, соответственно, снижает количество послеоперационных осложнений, сокращает сроки лечения. ^ Чаще всего возникают кровотечения из пузырного и печеночных артерий, печени в зоне ложа желчного пузыря, реже - из сосудов гепатодуоденальной связки. Вторая группа осложнений связана с возможными повреждениями желчных протоков, чаще правой и общей печеночных, общей печеночной, двенадцатиперстной или ободочной кишок. Основной причиной этих осложнений является большая частота вариантов анатомических аномалий структуры внепеченочних желчных протоков и кровоснабжение желчного пузыря, которые обязательно должен знать хирург. ^ Положительный результат оперативного лечения больных на желчно-каменную болезнь в большинстве случаев определяют за адекватным и своевременным выполнениям операции. Он представляет 95-99 %. Неудовлетворительные результаты холецистэктомии могут быть вызваны тремя основными группами причин: 1) изменениями со стороны желчных путей: оставленными ("забытыми") конкременты, стенозирующим папилитом, рубцовыми стриктурами общего желчного протока, длинной культей пузырной протока или даже частично не удаленным желчным пузырем, внешними желчными абсцесами. Заболеваниями органов желудочно-кишечного тракта: хроническими гастритами, язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки, грыжами пищеводного отверстия диафрагмы, хронической дуоденальной непроходимостью, хроническими колитами, рефлюксом, эзофагитами и т.п.; Заболеваниями органов гепато-панкреато-дуоденальной зоны: хроническим гепатитом, панкреатитом, дискинезиями желчных путей, перихоледохальным лимфаденитом, которые часто могут быть следствием продолжительного течения желчнокаменной болезни; 2) органическими и являются истинными поздними осложнениями после операций по поводу желчнокаменной болезни. Итак, сборный термин“послехолецистэктомический синдром” нужно считать неправильным. В каждом конкретном случае неудовлетворительного результата оперативного лечения необходимо верифицировать ситуацию и определить конкретное заболевание. При истинных поздних осложнениях операций на желчных путях, подтвержденных результатами специальных методов (УЗИ, компьютерной томографии, ретроградной панкреатохолангиографии), показанное повторное хирургическое лечение. ^ Режим в первые сутки № 1, в дальнейшем, в зависимости от состояния больных, двигательные нагрузки постепенно увеличивают. После лапароскопических вмешательств больным разрешают вставать из кровати, иногда даже ходить в день операции. Диета: в первые пор - голод; на друге - разрешают пить. На 3-4 пор диета № 1, с 5-6 сутки - № 5. Обезболивание в первые трое суток проводят наркотическими аналгетиками, в дальнейшем - ненаркотическими. Характерно, что после лапароскопических вмешательств болевые ощущения незначительные, и введение наркотиков часто не нужное. Всем больным с острым холециститом назначают антибактериальную терапию. Для коррекции гомеостаза и парентерального питания проводят инфузионную терапию. В больных с желтухой, перитонитом, другими трудными осложнениями проводят соответствующую терапию. У пациентов, которым выполнялось внешнее дренирование холедоха, с 5-6 сутки начинают “тренировки” дренажа. Для этого перекрывают его просвет на короткий промежуток времени, которое постепенно увеличивают. Показами к удалению дренажа есть уверенность в достаточной проходимости внепеченочных желчных путей. Дренажи с подпеченочного пространства, при отсутствии из них значительных выделений, удаляют на 3-4 сут. Тампоны начинают подтягивать с 4-5 сутки и окончательно удаляют на 7-8 день. ^
^
5.4. Вопрос для самоконтроля:
5.5. Задачи для самоконтроля: 1. Больная А., 50 лет обратилась с жалобами на повышение температуры до 37,8, желтушная окраска кожи, которое она заметила два дня тому назад. На протяжении двух лет отмечает возникновение боли в правом подреберье с иррадиацией в поясницу при приеме острой или жаренной пищи. Не обследовалась. Пять дней тому назад после употребления такой пищи возникла подобная боль. После приема но-шпы боль притупилась, но в дальнейшем возникли обозначенные жалобы. При объективном исследовании: кожа и склеры желтой окраски, язык влажный, с коричневым налетом, аускультативно в легких везикулярное дыхание; пульс 90 в 1 мин. АО 140/90 мм рт. ст.; живот мягкий, умеренно мучительный в правом подреберье, признаков раздражения брюшины нет, пальпируется кое-что увеличенная печень. Лабораторные данные: общий анализ крови гемоглобин 122 г/л, лейкоцитов 12.2 х109/л, общий билирубин 110 мкмоль/л, 75 мкмоль прямого. Наиболее возможный предыдущий диагноз: A. Цирроз печени. B. *Острый холецистит, осложненный механической желтухой. C. Острый панкреатит. D. Острый гепатит. E. Обострение хронического гепатита . 2. В больной Б. 53 лет, во время операции по поводу острого калькулезного флегмонозный холецистит установлен, что общий желчный проток расширен до 3 см в диаметре. При холедохотомии удалено 2 конкремента 1х1 см в диаметре и большое количество замазкообразной массы с наличием мелких конкрементов и песка. Как нужно закончить операцию? А. Завести дренаж по Керу. B. Завести дренаж по Вишневскому. C. Выполнить холангиографию и зашить холедохотомный разрез. D. Зашить холедохотомный разрез наглухо. E. * Наложить холедохо-дуоденоанастомоз. 3. Больная С., 46 лет, жалуется на приступообразные боли в правом подреберье; на высоте приступа появилась желтая окраска кожи, склер, потемнение мочи, светлый кал, зуд кожи. При пальпации выраженная боль в правом подреберье, положительный симптом Курвуазье. Возможный диагноз? ^ Цирроз печени. D. Эхинококоз печени. E. Лептоспироз. 4. Больная, 53 лет, жалуется на интенсивную боль в правом подреберном участке с иррадиацией в правый надключичный участок. Кожа и склеры иктерические. При пальпации напряжения и болезненность в правом подреберье. Температура тела – 38,80, лихорадка. Лейкоцитоз – 11,2х109. Билирубин: общий 112 мкмоль/л (прямой 86 мкмоль/л, косвенный 26 мкмоль/л). Наиболее вероятная патология? A. Инфаркт миокарду. B. Острый аппендицит C.* Холангит. D. Острый панкреатит. E. Перфоративная язва двенадцатиперстной кишки. 5. Больная Н., 64 лет, поступила в хирургическое отделение с жалобами на желтуху и ноющие боли в правому подреберье. Об-но: кожные покриви иктерические, следы расчесов на теле. Желчный пузырь увеличен в р-рах, напряженный. В крови уровень общего билирубина составляет 92,4 мкмоль/л (прямой - 64,1; косвенный - 29,3), холестерина - 20,3 ммоль/л, активность щелочной фосфатазы - 4,4 ммоль/ч·л. Яка ймовірна причина желтухи? A. Паренхиматозная желтуха B. Гемолитическая желтуха C. *Механическая желтуха D.Синдром Кароли E. Болезнь Жильбера 6. Больная В., 50 лет, жалуется на тяжесть и тупую боль в правом подреберье, дурноту, рвоту, внезапное повышение температуры до 380С. Болеет 2 дня. В анамнезе - ЖКБ, холедохолитиаз. Об-но: кожные покриви умеренно иктерические. Желчный пузырь увеличен в р-рах, не болезненный. Живот умеренно напряжен и болевой в правом подреберье. С-мов раздражения брюшины нет. Н/край печени +2 см с под реберной дуги, болезненный. Ваш предыдущий диагноз? A. *Гнойный холангит B. Гемолитическая а желтуха C.Паренхиматозная желтуха D.Синдром Кароли E.Болезнь Жильбера 7. Больной Н. 40 лет поступил с жалобами на сильную распирающую боль в правом подреберье с иррадиацией в подключичном участке, дурноту, лихорадку, Т 39,00С. Об-но: кожные покровы истерические, язык сухой, обложенный белым наслоением, тахикардия, симптомы Мерфи, Кера положительные. ОАК - лейкоцитоз, сниженные функциональные пробы печени. Ваш Диагноз? A. Холангит. B.*Острый холецистит. C.Печеночная колика. D.Язва ДПК. E. Киста печени. 8. Больная жалуется на боль в правом подреберье, желтушность кожи, склер, обесцвеченный кал, потемнение мочи, повышение температуры тела до 37 о. Желтуха появилась через 2 сутки после приступа сильной боли в правом подреберье. Живот мягкий, мучительный в правом подреберье, печень выступает ниже краю реберной дуги на 4 см. Симптом Ортнера положительный. Пальпируется увеличенный желчный пузырь. Какой наиболее возможный диагноз? A. Абсцесс печени, желтуха. B. Болезнь Боткина, желтуха. C. Гемолитическая желтуха. D. *Острый холецистит, обтурационная желтуха. E. Цирроз печени, желтуха. 9. Больная 18 лет, повышенного питания, жалуется на боль в правом подреберье, которое иррадиирует в правое надплечье, горечь в роте, дурноту, одноразовая рвота. Заболевание связывает с употреблением жирной пищи. Объективно: язык сухой, обложенный белым налетом. Живот симметричный, принимает участие в акте дыхания. Во время пальпации: напряжение мышц передней брюшной стенки и выраженная болезненность в правом подреберье. Какой наиболее возможный диагноз? A. *Острый холецистит B. Острый аппендицит C. Острый гепатит D. Острый гастрит E. Острый панкреатит 10. Больной 62 лет жалуется на наличие желтухи, зуд кожи, светлый кал, темную мочу. Объективно: склера и кожа желтушные, на коже следы расчесов. Пальпируется увеличенный, безболезненный желчный пузырь. Анализ крови: общий билирубин 85 мкмоль/л. Какой исследовательский прием более целесообразно использовать для уточнения диагноза? A. *Ретроградную холангиопанкреатографию B. Дуоденальное зондирование C. Обзорную рентгенографию органов брюшной полости D. Оральную холецистографию E. Инфузионную холеграфию 11. Больную К, 45 г., после приема "жирной" пищи беспокоит острая боль в правом подреберном участке с иррадиацией в правую лопатку, дурнота, сухость и горечь в роте. Р-92 за 1 мин., ритмический. АО-135/85 мм.рт.ст. Язык суховатый, обложенный бледно-желтым наслоением. Живот "дышит", умеренно напряженный и резко болевой в правом подреберье. Симптомы раздражения брюшины отсутствуют. Положительный симптом Грекова-Ортнера. Ваш диагноз? A. *Острый холецистит B. Острый панкреатит C. Перфоративная язва D. Гепатит E. Острый аппендицит 12. Во время операции в больной 68 лет по поводу острого деструктивного холецистита определенное наличие гнойного холангита. При ревизии холедоха не найденны конкременты и признаки стеноза дуоденального соска. Выполнена холецистэктомия. Как необходимо закончить операцию? A. *Выполнить внешнее дренирование холедоха B. Наложить супрадуоденальный холедоходуоденоанастомоз C. Выполнить трансдуоденальную холедоходуоденостомию D. Выполнить холедохоеюностомию E. Дренировать брюшную пустоту 13. Больная Р, 58 лет, жалуется на периодические ноющие боли в правом подреберье, горечь в роте, усиление боли после приема жирной, острой пищи. При УЗИ: стенка желчного пузыря утолщена, в просвете конкременты, холедох 0,8 см. Какой вид оперативного вмешательства наиболее оптимальный в данном случае? A. *Лапароскопическая холецистэктомия B. Открытая холецистэктомия C. Эндоскопическая папилосфинктеротомия, лапароскопическая холецистэктомия D. Холецистэктомия, холедоходуоденоанастомоз E. Холецистэктомия, внешнее дренирование холедоха 14. У больной возрастом 52 лет после приступа боли в правом подреберье возникла желтушность кожи и слизистых оболочек. При УЗИ выявлены конкременты в желчном пузыре, холедох распространен до 1,5 см. Содержимое холедоха четко не визуализуется. Какой метод обследования разрешит подтвердить холедохолитиаз? A. *Эндоскопическая ретроградная холангиография B. Фиброгастродуоденоскопия C. Повторное УЗИ обследование после подготовки D. Компьютерная томография E. Анализ крови на билирубин, аминотрасферазы 15. Больная С., 47 лет, жалуется на боли в правом подреберном участке с иррадиацией в спину, повышение температуры тела до 38 С. Болит протяжении 3-х суток. Объективно: кожные покровы обычного цвета; пульс - 88 за 1 мин., АО - 120/80 мм рт.ст. Язык суховатый, обложенный. Живот симметричный, мышечная защита в правой подреберной области, где пальпируется увеличенный: напряженный и болевой желчный пузырь. Положительные симптомы Ортнера, Лепене. Лейкоциты - 14,2 х 109/л. О каком осложнении острого холецистита можно думать? A. *Эмпиема желчного пузыря. B. Водянка желчного пузыря. C. Холангит. D. Острый холецистопанкреатит. E. Холангиолитиаз. 16. Больной К., 56 лет, жалуется на боли в правом подреберном участке с иррадиацией в спину и правую лопатку; рвоту, повышение температуры тела. Объективно: общее состояние средней тяжести. Кожные покровы субиктерические. Пульс - 84 за 1 мин. Язык сухой, обложенный. Живот симметричный, мышечная защита в эпигастрии и правой подреберной области. Положительные симптомы Ортнера, Воскресенского, Мейо-Робсона. Ваш диагноз? A. *Острый холецистопанкреатит B. Острый холецистит C. Острый панкреатит D. Острый холангиогепатит E. Холедохолитиаз 17. В больного Н. 41 г. жалобы на воздержанные боли в правом подреберье, лихорадку, пожелтение кожи. Болит протяжении 6 суток. Два года назад была выполнена холецистэктомия. Объективно: кожные покровы желтушные. Пульс - до 90 за 1 мин. Язык сухой, обложенный. Живот симметричный, умеренно болевой в правом подреберном участке. Печень в края реберной дуги. Кал светлый. Во время операции выполнена холангиография: резкое сужение просвета внепеченочных желчных протоков на всем протяжении. Ваш диагноз? A. *Первичный склерозирующий холангит B. Холедохолитиаз C. Рубцовая стриктура холедоха D. Карцинома желчных протоков E. Тубулярный стеноз 18. Жалобы на боли в правом подреберном участке, пожелтение кожи, лихорадку. В анамнезе: 2 года назад - холецистэктомия. Объективно: кожные покровы субиктерические. Пульс - 90 за 1 мин. Язык влажный, обложенный. Живот симметричный, принимает участие в акте дыхания; пальпаторно мягкий, болевой в правом подреберном участке. Печень в пределах края реберной дуги. Симптомы раздражения брюшины отсутствуют. Лейкоциты - 14,2 х 109/л, билирубин - прямой - 70 мкмоль/л, косвенный - 32 мкмоль/л. Ваш диагноз? A.* Острый холангит B. Острый гепатит C. Острый панкреатит D. Эхинококкоз печени E. Панкреонекроз 19. Жалобы на выраженные боли в правой подреберной области с иррадиацией в спину и правое плечо, рвоту. Болеет 5 суток. При объективном обследовании: в правом подреберном участке пальпируется увеличенный, резко болевой, напряженный желчный пузырь. Положительные симптомы Ортнера, Щеткина-Блюмберга. Введение спазмолитиков купировало колику. Ваша тактика? A. *Оперативное лечение B. Введение промедола C. Введение морфина D. Блокада круглой связки печени E. Поясничная новокаиновая блокада 20. При выполнении плановой операции больному 60 лет по поводу желчнокаменной болезни, холедохолитиаза, хронического холангита установлениный, что гепатикохоледох расширенный до 2,5 см, не напряженный, содержит много конкрементов. Головка поджелудочной железы умеренно уплотнена.Как необходимо закончить оперативное вмешательство? A. Холецистэктомия. B. Двойное дренирование холедоха C. Чрезкожное чрезпеченочное дренирование желчевыводящих путей D. Внешнее дренирование холедоха Т-образным дренажом по Керу E. Холедохолитотомия с глухим швом холедоха F. *Холедохолитотомия с наложением холедоходуоденоанастомоза. 21. В больной 32 лет после перенесенной холецистэктомии через 6 месяцев восстановились приступы печеночной колики, которые сопровождаются пожелтением кожных покровов. При УЗИ исследовании выявлен оставленный конкремент 2 х 1см в дистальной части холедоха. Какое лечение для больной будет оптимальным? A. *Эндоскопическая дуоденохоледохоскопия с литоэкстракцией B. Консервативная терапия спазмолитиками и желчегонними препаратами C. Литотрипсия D. Холедохолитотомия E. Холедоходуоденоанастомоз 22. Больная 32 лет два года назад назад перенесла холецистэктомию по поводу желчнокаменной болезни. В желчном пузыре было много мелких конкрементов. На протяжении шести месяцев 3 раза повторились приступы печеночной колики. Два дня тому назад назад после приступа появилось пожелтение кожи и склер. Билирубин 90 мкмоль/л. Какие исследования наиэффективнее помогут поставить диагноз? A. *УЗИ панкреодуоденальной зоны B. Рентгеноскопия желудочно-кишечного тракта C. Гастрофиброскопия D. Пероральная холангиография E. Ангиография 23. У 38-летней больной после перенесенной два года назад холецистэктомии восстановились приступы печеночной колики с пожелтением кожных покровов. Диагностирован постхолецистэктомический синдром. Какая наиболее частая причина его возникновения? A. *Оставленные во время первой операции конкременты B. Стенозирующий папилит C. Дуоденостаз D. Дискенезия желчевыводных путей E. Холестаз 24. Больная, 46 лет, оперированная по поводу острого флегмонозного холецистита с проявлениями желтухи. Удален пузырь, выявлено, что общий желчный проток увеличен в диаметре, при холедохотомии камешки не выявлены, в ее просвете гнойная желчь с пластинками, зонд свободно проходит в 12-перстную кишку. Как вы закончите операцию? A. *Общий желчный проток промыть и дренировать по Керу или Вишневскому B. Общий желчный проток промыть и зашить наглухо C. Наложить анастомоз между холедохом и 12-перстной кишкой D. Общий желчный проток нет потребности промывать, а просто дренировать по Керу или Вишневскому E. Наложить анастомоз между полой кишкой и холедохом с заглушкой по Шалимову 25. Больной, 65 лет поступил с жалобами на боли в правом подреберье, тошноту, рвоту, нарастающую желтуху, зуд кожи. Обесцвеченный кал, темная моча. Желтуха на протяжении недели. Подобный приступ 4 раз, но тогда желтуха проходила на 3-4 пор после консервативного лечения. Какой возможный диагноз в больного ? A. *Желчно-каменная болезнь, вентильный камень холедоха, механическая желтуха. B. Острый панкреатит. C. Рак головки поджелудочной железы. D. Вирусный гепатит. E. Гемолитическая желтуха. 5.6. Тесты для самоконтроля:
Э. Обзорная рентгенография с пассажем бария
Е. Слабительные
Э. Холецистэктомию не проводят
Э. Болезненность при нажатии вокруг пупка
6. Литература 6.1. Основная:
6.2. Дополнительная:
|
||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Ваша оценка этого документа будет первой.
Ваша оценка:
Похожие:
База данных защищена авторским правом ©MedZnate 2000-2016
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям