МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ УКРАИНЫ
Винницкий национальный медицинский университет
им. Н.И.Пирогова
„Утверждено”
на методическом совещании
кафедры фтизиатрии с курсом
клинической иммунологии и аллергологии
Заведующий кафедрой
профессор Б.М.Пухлик
_________________________
(подпись)
„____”__________________200 г.
МЕТОДИЧЕСКИЕ УКАЗАНИЯ
ДЛЯ САМОСТОЯТЕЛЬНОЙ РАБОТЫ СТУДЕНТОВ
ПРИ ПОДГОТОВКЕ К ПРАКТИЧЕСКОМУ ЗАНЯТИЮ
^
Учебная дисциплина
|
Фтизиатрия
|
^
|
Деструктивные формы туберкулеза (инфильтративный, фиброзно-кавернозный). Клиника, диагностика, дифференционная диагностика. Осложнения вторичных форм туберкулеза: спонтанный пневмоторакс, легочное кровотечение. Неотложная помощь больным. Режим лечения больных туберкулезом.
|
Курс
|
6-й
|
Факультет специальность
|
Медицинский
|
Винница - 2008
^
Инфильтративный туберкулез легких – специфический экссудативно-пневмонический процесс, размером свыше 1 см, со склонностью к быстрому прогрессированию и распаду. В настоящее время это наиболее распространенная форма легочного туберкулеза и среди впервые диагностованных больных составляет свыше 50%. Развитие инфильтрата является следствием гиперергической реакции легочной ткани на большое количество вирулентных МБТ, которые быстро размножаются. При этом существенное значение имеет массивность суперинфекции, наличие разных заболеваний, психические травмы и другие факторы, которые снижают резистентность организма. В связи с особенностями клиники туберкулеза на современном этапе больные часто поступают на лечение в стационары по поводу неспецифичных заболеваний легких и врач любой специальности должен уметь своевременно распознать это заболевание.
Фиброзно-кавернозный туберкулез – составляет 8-10% среди больных ТБЛ в Украине. Все эти больные выделяют МБТ, 92-95% среди них с резистентными штаммами МБТ к основным антимикобактериальным препаратам. Эти больные - основной источник распространенных химиорезистентных МБТ среди больных с ВДТБ. Осложненный туберкулез легких встречают у 20-25% больных с ХТБ, РТБ, ВДТБ. Самые драматические среди осложнений - легочные кровотечения и кровохарканья, спонтанный пневмоторакс, легочная недостаточность, хроническое легочное сердце, амилоидоз внутренних органов, ателектазы.
^
Задача преподавателя - воспитать у студента ответственность за поставленный диагноз. Будущий специалист должен уметь установить диагноз инфильтративного, фиброзно-кавернозного туберкулеза легких и осложнений этих деструктивных форм туберкулеза, объяснить серьезность данных диагнозов больному и его родственникам согласно нормам врачебной этики и деонтологии. Задача преподавателя также заключается в том, чтобы сформировать у студентов правильное этическое поведение у кровати больного с ХТБ и осложненным течением туберкулеза.
После изучения темы студент должен уметь выявить или хотя бы заподозрить инфильтративный и фиброзно-кавернозный туберкулез легких, осложнения деструктивных форм туберкулеза, своевременно направить больного в туберкулезный диспансер и предоставить пациенту неотложную помощь при возникновении спонтанного пневмоторакса или легочного кровотечения.
^
Ознакомиться с методом сбора жалоб и анамнестических данных, методикой клинического обследования больных на ТБЛ по органам и системах.
2. Выяснить особенности патогенеза и патоморфологии этих форм туберкулеза.
3. Выучить особенности их клинического течения.
4. Выяснить клинические признаки заболевания инфильтративным и фиброзно-кавернозным туберкулезом.
Выучить значение физикальных и вспомогательных методов обследования при деструктивных формах туберкулеза легких.
Усвоить этапы диагностического процесса.
7. Уметь выявить на рентгенограмме (флюорограмме) признаки инфильтративного и фиброзно-кавернозного туберкулеза.
8. Уметь провести дифференциальную диагностику деструктивных форм туберкулеза с другими заболеваниями.
Выучить патогенез некоторых осложнений туберкулеза легких.
Выучить неотложные состояния во фтизиопульмонологии.
Базовые знания, умения, навыки, необходимые для изучения темы (междисциплинарная интеграция)
^
|
Полученные навыки
|
1. Анатомия человека
|
Общий план анатомического строения дыхательной и центральной нервной системы. Строение оболочек стенки дыхательных путей, мозговых оболочек. Особенности кровоснабжения и аэрации. Причины преобладающего поражения туберкулезом І, ІІ и VI сегментов.
|
2. Нормальная физиология
|
Значение системы органов дыхания для организма.
Особенности вентиляции легких и альвеол, ее неравномерность в разных отделах легких. Физиологические особенности дыхательной и центральной нервной системы у детей и взрослых
|
3. Патологическая физиология
|
Общая патология, патология внешнего дыхания. Пути проникновения и распространения микобактерий в организме человека.
|
4. Микробиология, вирусология и иммунология
|
Учение об инфекционном процессе, строении и функциях иммунной системы. Микобактерии (возбудитель) туберкулеза (МБТ), их свойства, пути распространения, механизмы формирования резистентности возбудителя к препаратам. Виды МБТ и их эпидемиологическое значение. Значение функции разных звеньев иммунной системы при возникновении туберкулеза.
|
5. Фармакология
|
Противотуберкулезные препараты, их классификация, дозы, методы введения. Фармакокинетика и фармакодинамика, побочные действия противотуберкулезных препаратов, противопоказания к их применению, особенности применения у определенных категорий больных туберкулезом.
|
6. Общая гигиена
|
Понятие о профессиональных вредностях и профессиональных заболеваниях. Особенности гигиено-диетического режима больных туберкулезом. Рост заболеваемости туберкулезом среди медицинских работников. Основы рационального питания, физического воспитания и закаливания в профилактике туберкулеза.
|
7. Патологическая анатомия
|
Туберкулез: этиология, патогенез, патоморфология. Продуктивное гранулематозное воспаление. Гистологическое строение специфической гранулемы при туберкулезе. Патоморфология туберкулезного менингита.
|
Кафедра пропедевтики
внутренних болезней.
|
Органы дыхания. Методы физического обследования больных с заболеваниями органов дыхания. Диагностическое значение эпиданамнеза, физических методов обследования больных (наиболее типичных мест специфического воспаления легких), бактериоскопического исследования мокроты на МБТ в диагностике туберкулеза.
|
^
Перечень основных терминов, параметров, характеристик, которые должен усвоить студент при подготовке к занятию:
Термин
|
Определение
|
1. Инфильтрат.
|
Тень больше 1 см.
|
2. Типы инфильтратов.
|
Лобулярный, округлый, лобит, облковидный, перисциссурит.
|
3. Жалобы у больных туберкулезом.
|
Синдром туберкулезной интоксикации.
Бронхо - плевро - легочный синдром.
Жалобы связаны с поражением других органов и систем.
|
4. Характеристика каверны.
|
Кольцевидное образование, которое характеризуется:
- размерами или диаметром в см;
- толщиной стенки полости;
- наличием или отсутствием содержимого в полости.
|
5. Легочные кровотечения.
|
Выделение за сутки больше 50 мл крови.
|
6. Спонтанный пневмоторакс характеризуется:
|
1. Наличием воздуха между висцеральным и париетальным листками плевры
2. Коллапсом легкого.
3. Смещением органов средостения в противоположную сторону.
|
Теоретические вопросы к занятию:
1. Определение инфильтративного туберкулеза легких.
2. Патогенез и патоморфология инфильтративного туберкулеза.
3. Клинико - рентгенологические разновидности инфильтратов.
4. Рентгенологические признаки туберкулезного инфильтрата.
5. Заболевания, с которыми чаще всего проводят дифференциальную диагностику инфильтративного туберкулеза легких.
6. Осложнения инфильтративного туберкулеза.
7. Лечение инфильтративного туберкулеза.
8. Что такое фиброзно - кавернозный туберкулез.
9. Причины возникновения фиброзно - кавернозного туберкулеза легких.
10. Основные данные при клиническом обследовании органов дыхания: осмотр, пальпация, перкуссия, аускультация.
11. Вспомогательные методы обследования у больных с фиброзно-кавернозным туберкулезом их интерпретация: лабораторные методы, рентгенологические методы, инструментальные методы, функциональные методы.
12. Патогенез легочных кровотечений и кровохарканий у больных с ТБЛ.
13. Патогенетические механизмы, которые возникают при спонтанных пневмотораксах.
14. Неотложная помощь больным с легочными кровотечениями.
15. Неотложная помощь больным со спонтанным пневмотораксом.
Практические упражнения, которые выполняются при подготовке к занятию:
^
Задача
|
Эталон ответа
|
1. Какой удельный вес инфильтративного туберкулеза среди других клинических форм?
|
|
2. Дайте характеристику патолого- анатомической картины инфильтративного туберкулеза легких?
|
|
3. Назовите возможные варианты начала заболевания?
|
|
4. Перечислите клинические синдромы, характерные для клинической картины инфильтративного туберкулеза легких.
|
|
5. Назовите стето-акустические симптомы инфильтративного туберкулеза легких.
|
|
6. Назовите рентгенологические типы инфильтратов.
|
|
7. Часто ли при инфильтративном туберкулезе могут быть каверны?
|
|
8. Какие изменения могут быть выявлены при лабораторных исследованиях у больных инфильтративным туберкулезом?
|
|
9. Перечислите заболевания, которые имеют похожую клинико – рентгенологическую картину с инфильтративным туберкулезом.
|
|
10. Назовите основные принципы лечения больных туберкулезом.
|
|
11. Назовите чаще всего используемые препараты при лечении инфильтративного туберкулеза легких.
|
|
12. Какие возможны последствия заболевания инфильтративным туберкулезом легких?
|
|
13. Чем характеризуется фиброзно – кавернозный туберкулез легких?
|
|
14. Какие причины возникновения фиброзно-кавернозного туберкулеза легких.
|
|
15. Какие жалобы включает синдром туберкулезной интоксикации.
|
|
16. Какие жалобы включает бронхо -плевра-легочный синдром.
|
|
17. В чем заключается симптом Рубинштейна и механизм его возникновения.
|
|
18. В чем заключается симптом „бронхиального и амфорического дыхания”.
|
|
19. В чем заключается симптом „уменьшения гемиторакса” у больных с фиброзно-кавернозным туберкулезом легких.
|
|
20. Какая причина резистентности МБТ у больных фиброзно-кавернозным туберкулезом легких.
|
|
21. Патогенетические механизмы возникновения легочных кровотечений и кровохарканий у больных с ТБЛ.
|
|
22. Что такое аневризмы Раунсмунсена?
|
|
23. Какие сосуды в легких могут приводить к геморрагиям.
|
|
24. Какие анатомические причины возникновения спонтанных пневмотораксов.
|
|
25. Лечение больных с легочными кровотечениями в зависимости от патогенетических механизмов их возникновения.
|
|
^
Сколько сегментов в верхней доле левого легкого?
А. Десять
В. Три
С.* Пять
2. Что такое каверна в легких?
А. Затемнение
В. Округлая тень
С. Просветление
Д. *Кольцевидное образование
3. Что такое кровохарканье?
А. Выделение больше 100 мл крови за сутки
В. * Выделение до 50 мл крови за сутки
С. Выделение больше 50 мл крови за сутки
4. Назовите основной рентгенологический метод обследования для выявления каверны в легких?
А. Флюорография
В. Обзорная рентгенография
С. *Томография
Д. Бронхография
5. Больной 45 лет, при обращении к участковому терапевту предъявляет жалобы на повышение температуры тела до 37,30С на протяжении последних 3-х недель, сухой кашель, общую слабость, потливость. Объективно: общее состояние больного удовлетворительное, периферические лимфатические узлы при пальпации не увеличены. Перкуторно над легкими отмечается ясный легочный звук, аускультативно – везикулярное дыхание. В общем анализе крови: лейкоциты – 15,0х109/л, эритроциты – 5,0.1012/л, СОЭ – 20 мм/ч. Какое дополнительное исследование необходимо в первую очередь назначить больному для установления диагноза?
А. *Рентгенограмма органов грудной клетки
В. Проба Манту с 2 ТЕ ППД-Л
С. Исследование функции внешнего дыхания
Д. Повторить общий анализ крови
Э. Компьютерная томография
6. Больной 20 лет, жалуется на слабость, повышенную температуру тела до 380С, снижение аппетита, кашель с выделением мокроты с прожилками крови. Объективно: кожные покровы обычные, периферические лимфатические узлы не увеличены, перкуторно в подключичном участке и в межлопаточном пространстве отмечается притупление легочного звука, аускультативно – дыхание жесткое, при покашливании – мелкопузырчатые хрипы. Рентгенологически: в верхней доле правого легкого – затемнение с четкой нижней границей, неоднородной структуры, слева без особенностей. Анализ крови: эритроциты – 4,2 х 1012/л, гемоглобин – 112 г/л, лейкоциты – 12,3.109/л, СОЭ - 25 мм/ч. МБТ в мокроте бактериоскопически не выявлены. О каком заболевании нужно подумать прежде всего?
А. *Инфильтративный туберкулез
В. Злокачественная опухоль легкого
С. Эозинофильный инфильтрат
Д. Абсцесс легкого
Э. Саркоидоз легких
7. Больной 28 лет жалуется на повышение температуры тела до 380С, сухой кашель, потливость ночью, похудение, слабость. Проведено 2 курса неспецифичной противовоспалительной терапии без эффекта. Объективно: перкуторно слева сверху к середине высоты лопатки и впереди над ключицей притупления перкуторного звука. Над этим же участком прослушивается жесткое везикулярное дыхание, после покашливания одиночные влажные хрипы. На рентгенограмме органов грудной клетки в верхней доле левого легкого негомогенная инфильтративная тень, малой интенсивности. Анализ крови: лейкоциты – 6,6 х 109/л, е – 4%; П – 6; Л – 16%; С – 66%; М – 8%, СОЭ – 22 мм/ч. Ваш предварительный диагноз?
А. *Инфильтративный туберкулез левого легкого
В. Периферийный рак левого легкого
С. Фридлендеровская пневмония
Д. Очаговый туберкулез левого легкого
Э. Эозинофильная пневмония
^
5.1. Провести опрос, осмотр и объективное обследование больных с инфильтративным и фиброзно-кавернозным туберкулезом легких.
^
5.3. Описать рентгенограммы больных инфильтративным, фиброзно-кавернозным туберкулезом и другими заболеваниями легких. Провести дифференциальную диагностику рентгенологических синдромов при этих заболеваниях.
^
Провести интерпретацию инструментальных и функциональных методов.
При возможности, под контролем преподавателя, выполнить плевральную пункцию
^
|
№№
|
Задача
|
Ответ
|
|
1.
|
Дайте определение туберкулезного инфильтрата?
|
|
|
2.
|
Назовите пути развития инфильтративного туберкулеза?
|
|
|
3.
|
Последствия инфильтративного туберкулеза?
|
|
|
4.
|
Больная Н., 26 лет, жалуется на боль в груди, слабость, кашель. В мокроте прожилки крови, температура субфебрильная. Болеет 5 дней. Дыхание везикулярное. Анализ крови: лейкоциты – 8,5.109/л; эозинофилы – 27%; СОЭ – 20 мм/ч; МБТ(-). Рентгенограмма: в 2-ом сегменте правого легкого гомогенное, малой интенсивности затемнение, круглой формы диаметром до 5 см. Предварительный диагноз? Рекомендованное лечение?
|
|
|
5.
|
У шофера 35 лет при флюорографии выявлено справа под ключицей негомогенная тень диаметром 4 см с нечетким просветлением в центре и полиморфные очаги в язычковых сегментах слева. Жалобы на небольшой кашель с мокротой. При перкуссии изменений нет. Дело под ключицей после покашливания выслушиваются одиночные мелко пузырчатые хрипы. Предварительный диагноз? План обследования?
|
|
|
6.
|
В 32-летней больной язвенной болезнью желудка во время флюорографического обследования выявлено облаковидное затемнение верхней доли правого легкого с просветлением в центре.
а). Предварительный диагноз?
б). В какое лечебное учреждение направить больную?
в). План обследования?
|
|
|
7.
|
У девочки 17 лет через 2 дня после гиперинсоляции появилось кровохарканье. Шесть месяцев назад при флюорографии патологических изменений в легких не выявлено. Под левой ключицей прослушиваются влажные среднепузырчатые хрипы. Проба Манту с 2 ТЕ - папула 23 мм.
а). Предварительный диагноз?
б). Неотложная помощь?
в). План обследования?
|
|
|
8.
|
Какие противотуберкулезные препараты применяют у больных с инфильтративным туберкулезом и их суточные дозы?
|
|
|
9.
|
Дайте определение понятия перисциссурит?
|
|
|
10.
|
С какими заболеваниями проводят дифференциальную диагностику инфильтративного туберкулеза?
|
|
|
11.
|
Какие осложнения инфильтративного туберкулеза?
|
|
12.
|
При обследовании больной выявлен резкое смещение трахеи вправо от средней линии. Кем описан симптом и какие процессы его вызывают?
|
|
13.
|
У больного внезапно возникли боли в грудной клетке, одышка, которая постепенно усиливается. Какое рентгенологическое обследование необходимо сделать?
|
|
14.
|
У больного при клиническом обследовании выявлено участие в акте дыхания вспомогательной мускулатуры, выбухание. межреберных промежутков, снижение дыхательных шумов. Что Вы ждете увидеть на рентгенограмме органов грудной клетки?
|
|
16.
|
Какие слои имеет стенка каверны у больных фиброзно-кавернозным туберкулезом легких?
|
|
17.
|
Сколько месяцев (дней) необходимо для определения чувствительности МБТ к АМБП?
|
|
18.
|
Какие патологические процессы ведут к смещению средостения в сторону поражения?
|
|
19.
|
Какие патологические процессы ведут к смещению органов средостения в противоположную сторону?
|
|
20.
|
Назовите основные рентгенологические симптомы при спонтанном пневмотораксе?
|
|
21.
|
Назовите сосуды малого и большого круга кровообращения, которые могут давать легочные кровотечения?
|
|
22.
|
Какие АМБП относятся к АМБП II-го ряда?
|
|
23.
|
Какие патогенетические механизмы возникновения легочных кровотечений и кровохарканий у больных с ВДТБ, РТБ, ХТБ?
|
|
24.
|
Назовите виды спонтанных пневмотораксов?
|
|
25.
|
Какие изменения на ЭКГ характерны для ХЛС?
|
|
26.
|
Какие изменения на спирограмме у больных фиброзно-кавернозным туберкулезом?
|
|
27.
|
Какие изменения слизистой бронхов и трахеи возникают у больных фиброзно-кавернозным ТБЛ?
|
|
28.
|
Какие изменения в моче характерны для амилоидоза почек?
|
|
Литература
Основная:
Фтизиатрия. Учебник / Под ред. проф. B.И. Петренко.- Винница: "Новая книга", 2007. - 503с.
Фтизиатрия. Учебник / Под ред. акад. А.Я. Циганенко, проф. C.И. Зайцевой. - X.: Факт, 2004.- 390с.
Перельман М.И., Корякин В.А., Богадельникова И.В. - Фтизиатрия: Учебник. - 3-е изд., перераб. и доп. - М.: ОАО "Издательство "Медицина", 2004. - 520 с.
Дополнительная:
Фтизиатрия: учебно-методическое пособие. Сборник задач для тестового контроля
знаний / Под ред. В.Ф. Москаленко, В.И. Петренко. - Винница: Новая книга, 2005.- 296с.
Туберкулез / Под ред. проф. Асмолова O.K. - Одесса, 2002. -275 с.
|
