Методическое указание студентам ІV курса медицинского факультета для самостоятельной работы при подготовке к практического занятию
|
|
Скачать 0.61 Mb.
|
1 2
|
,,МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ УКРАИНЫ БУКОВИНСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ “Утверждено”на методическом совещании кафедры хирургии Заведующий кафедройПроф. _________ И.Ю. Полянский “___” ___________ 200__г. МЕТОДИЧЕСКОЕ УКАЗАНИЕстудентам ІV курса медицинского факультетаДЛЯ САМОСТОЯТЕЛЬНОЙ РАБОТЫПРИ ПОДГОТОВКЕ К ПРАКТИЧЕСКОГО ЗАНЯТИЮМОДУЛЬ 1 ОСНОВЫ ХИРУРГИИ 1 Содержательный модуль 1 „УРГЕНТНАЯ АБДОМИНАЛЬНАЯ ХИРУРГИЯ” ^ Острые осложнения язвенной болезни желудка и 12-перстной кишки ” Учебная дисциплина: Хирургия ІV курс ______________ факультет 5 часов Методическую разработку составил Доц. Гресько М.М. Черновцы - 2008 ^ К острым осложнениям язвенной болезни желудка и 12-перстной кишки относятся язвенные кровотечения желудка и ДПК и перфоративные гастродуоденальные язвы. Острая язвенные кровотечения желудка и ДПК - это грозное, частое осложнение язвенной болезни и других заболеваний, которое отличается тяжестью диагностики и неудовлетворительными результатами консервативного и оперативного лечения. Она является одной из основных причин летальности при острой хирургической патологии, которая колеблется в пределах 8-30%. Частота гастродуоденальных перфораций составляет в среднем 15% по отношению ко всем больным на язвенную болезнь. Среди других острых хирургических заболеваний органов брюшной полости эта патология занимает ІІІ место и колеблется от 3,2 до 5,4% по отношению ко всем больным хирургического стационара. Таким образом, перфоративные гастродуоденальные язвы является довольно распространенной патологией, с которой приходится встречаться не только хирургам, а и врачам других специальностей. Перфорации значительно чаще встречаются у мужчин, отношение которых к женщинам с этим заболеванием составляет 10:1. Наиболее часто перфорации встречаются в возрасте от 20 до 50 лет, хотя могут развиваться и в другом возрасте - от 2-х суток после рождения до 95 лет. На частоту развития этого осложнения влияет ряд факторов: стрессовые ситуации, нарушение режима питания, вредные привычки (злоупотребление алкоголем, курение), продолжительность заболевания по поводу язвы и др. Клинические проявления перфоративных язв довольно характерные. Однако, при прикрытых и атипичных перфорациях могут встречаться значительные диагностические трудности, особенно на догоспитальном этапе. В связи с этим, изучение данной темы имеет важное практическое значение. ^ 3.1. Знать: определение понятия «кровоточивая и перфоративная гастродуоденальная язва»; этиологию и патогенез кровоточивой и перфоративной гастродуоденальной язвы; классификацию кровоточивой и перфоративной гастродуоденальной язвы; клиническую картину типичной и атипичной перфорации гастродуоденальной язвы;
дополнительные исследовательские приемы кровоточивой и перфоративной гастро дуоденальной язвы; дифференционную диагностику кровоточивой и перфоративной гастродуоденальной язвы;
профилактику кровоточивой и перфоративной гастродуоденальной язвы.
3.2. Уметь:
3.3. Овладеть практические привычки:
^ Кровотечения язвы - трудное осложнение язвенной болезни, которое обусловлено прогрессированиям некробиотических процессов в язве и поступлением крови в желудочно кишечный тракт.Частота кровотечений при язвенной болезни достигает 22-28%, они бывают преимущественно у больных после 40 лет. У женщин кровотечения язвы встречаются вдвое реже, чем у мужчин. Кровотечения язвы желудка случаются чаще, чем язвы ДПК. Особенно часто кровоточат язвы малой кривизны желудка и задней стенки ДПК. ^ Основной причиной язвенных кровотечений являются обострения язвенной болезни с прогрессированием некробиотического процесса в области язвы и распространением его на окружающие ткани. Обострение патологического процесса связано с действием разных экзогенных и эндогенных факторов (психическая травма, нарушение нейрогуморальной регуляции гастродуоденальной системы и др.), которые приводят к нарушению трофики ткани непосредственно возле язвы, усиление воспалительного процесса в этом участке, который распространяется на стенку сосудов, а также пептического действия желудочного сока, усиление локального фибринолиза, возникновение гипокоагуляции и повышение фибринолитической активности крови. Источником кровотечения может быть артерия, вена или мелкие сосуды дна язвы. Главными патогенетичными механизмами кровоточивости при язвенной болезни является: 1. Перманентная гиперемия всей сосудистой системы желудка, особенно поверхностных капилляров и вен, которая приводит к гипоксии и нарушению сосудисто-тканевой проницаемости и в результате - к массивному эритропоэзу и геморрагии. 2. Резкая степень дистрофии поверхностных слоев слизистой оболочки и снижение обмена нуклеиновых кислот, которое приводит к образованию микроэрозий. 3. Увеличение накопления нейтральных мукополисахаридов, что указывает на распад белково-углеводных соединений и увеличение сосудистой проницаемости. 4. Нарушение ритмов полимеризации и деполимеризации кислых мукополисахаридов в стенке сосудов, изменение проницаемости гематопаренхиматозных структур. 5. Гиперпластически дистрофические процессы, перестройка и патологическая регенерация всей гастральной системы желез, которые повышают секреторную деятельность желудка и поддерживают расширение сосудов и тканевую гипоксию. Кровотечение могут сопровождать следующие патогенетические механизмы: 1. Гиповолемический шок вследствие уменьшения ОЦК. 2. Почечная недостаточность вследствие уменьшения фильтрации и гипоксии паренхимы почек. 3. Печеночная недостаточность в связи с уменьшением печеночного кровотока и гипоксии. 4. Кислородное голодание миокарда, ишемия миокарда, инфаркт миокарда. 5. Гипоксия мозга, отек мозга. 6. Интоксикация продуктами гидролиза белков крови, которая вылилась в кишечник. Классификация Согласно классификации А.А. Шалимова, В.Ф. Саенко (1987г.), кровотечения разделяют на 3 степени тяжести кровопотери. І степень - легкая, наблюдается при потере до 20% ОЦК (до 1000 мл у больного с весом 70 кг). ІІ степень - средней тяжести, обусловленная потерей от 20% до 30% ОЦК (до 1500 мл). ІІІ степень - тяжелая, которая соответствует потере больше 1500 мл. По продолжительности кровотечения разделяют на: 1. Острые. 2. Хронические. По локализации - согласно локализации язв. ^ Клиническая картина кровотечения определяется степенью кровопотери, продолжительностью кровотечения, характером основного заболевания, возрастом больного, наличием сопровождающей патологии. На фоне обострения язвенной болезни (чаще всего) появляется прогрессирующая общая слабость, головокружение, умопомрачение, иногда потеря сознания, "мушки" перед глазами, в дальнейшем - рвота кровью (haematemesis). В зависимости от объема и времени кровотечения, рвота может быть "кофейной гущей", что связано с образованием солянокислого гематину в желудке. "Кофейная гуща" является наиболее характерным симптомом кровотечения, может быть одноразовой и повторной, что указывает на продолжение кровотечения. При кровоточивой язве желудка рвота "кофейной гущей" наблюдается чаще, чем при дуоденальной язве. Кровотечения иногда предшествует усиление боли и диспептических явлений, которые исчезают после начала кровотечения (симптом Бергмана). В случаях острой профузной кровотечении с рвотными массами выделяется малоизмененная, часто со сгустками кровь, которая не подобна "кофейной гуще". Другим достоверным признаком кровотечения является черный дегтеобразные испражнения с неприятным запахом (melena). Образование их связано с поступлением в просвет кишечника крови, которая постепенно разлагается, вследствие чего образуется серное железо, которое предоставляет каловым массам черного цвета. При профузных острых дуоденальных кровотечениях каловые массы могут быть темно-вишневого цвета, редкой консистенции, которые связано с быстрым продвижением крови по кишечнику. При воздержанных кровотечениях каловые массы оформленные, обычной консистенции, черного цвета. При кровоточивой дуоденальной язве молотая встречается чаще, а наличие мелены как первого признака при желудочном кровотечении свидетельствует о воздержанной интенсивности кровотечения. При осмотре - больной бледный, испуг на лице, лежит преимущественно на спине, боясь двигаться, чтобы не спровоцировать кровотечение (рвота кровью), дыхание частое. Лицо больного покрыто холодным липким потом, который часто свидетельствует о продолжении кровотечения. Бледность кожи лица и видимых слизистых оболочек, сухость в роте - постоянные признаки раннего постгеморагического состояния. Пульс частый, мягкий, иногда нитевидный, в отдельных случаях - аритмия. АД сниженное. Язык влажный, почти всегда обложенный белым налетом, нередко на нем и десне видно остатки рвотных масс. При осмотре живот запавший, часто заметная пульсация в эпигастральной области. Порой на передней стенке живота определяются пигментные пятна как следствие продолжительного применения грелок. При тяжелых кровотечениях живот сдут вследствие распада крови в кишечнике и интоксикации. При аускультации живота у больных с кровотечением определяется усиление перистальтических шумов, которые связаны с раздражением кишечника кровью. Пальпация при кровотечениях допустима только поверхностная, при ней определяется воздержанная болезненность в проекции язвы. Глубокая пальпация брюшной стенки рискована, так как она может спровоцировать отрыв тромба и кровотечение. При перкуссии определяется болезненность в проекции язвы на переднюю брюшную стенку (симптом Менделя). Обязательным методом обследования у больных с желудочно-кишечными кровотечениями является пальцевое ректальное исследование. При проведении его обнаруживают редкие дегтеобразные каловые массы в прямой кишке, а также можно обнаружить другие источники кровотечения: опухоли прямой кишки, геморроидальные узлы, анальную трещину. В зависимости от степени кровопотери, различают: І степень - общее состояние больного удовлетворительное или средней тяжести, кожа бледная (сосудистый спазм), появляется потливость, пульс < 90-100 уд/мин, АД - 100-90/60 мм рт.ст., беспокойство изменяется легкой заторможенностью, сознание ясное, дыхание частое, рефлексы снижены, мышцы расслабленные. Выраженных расстройств кровообращения не наблюдается. ІІ степень - общее состояние средней тяжести, больной заторможенный, говорит тихим голосом, медленно, определяются выраженная бледность кожных покровов, липкий пот, пульс - 120-130 уд/мин, слабого наполнения, АД - 90-80 /50 мм рт.ст., частое поверхностное дыхание, олигурия. Отмечаются значительные нарушения кровообращения, метаболизма, функции почек, печени, кишечника. ІІІ степень - общее состояние тяжелое или крайне тяжелое, угнетение всех рефлексов, кожа и видимые слизистые бледно-цианотические или пятнистые (спазм сосудов изменяется дилятацией). Больной на вопрос отвечает медленно, тихим голосом, часто теряет сознание, пульс нитевидный, 130-140 уд/мин, периодически на периферических артериях может не определяться, максимальный АД - 0-60 мм рт.ст., центральное венозное давление очень низкое, дыхание поверхностное, не частое, конечности и тело холодные на ощупь. Олигурия переходит в анурию. Без своевременной компенсации кровопотери больные умирают вследствие снижения сердечной деятельности, выраженных метаболических нарушений, гибели клеток печени, почек. Особо опасным осложнением язвенной болезни является объединение кровотечения с перфорацией язвы, которая наблюдается у 3,2-8,4% больных с осложненной язвенной болезнью. В подавляющем большинстве острой желудочно-кишечной кровотечении при язвенной болезни предшествует усиление боли в животе и другие диспептические проявления, которые свидетельствуют об обострении заболевания. Но после возникновения кровотечения эти проявления, как правило, исчезают (симптом Бергмана) и появляются признаки острого желудочно-кишечного кровотечения. Если после начала кровотечения боли не исчезают, а усиливаются, стремительно ухудшается общее состояние больного, то можно думать об объединении ее с перфорацией язвы. У таких больных напряжение мышц передней брюшной стенки может быть не выраженное. В.Д. Братусь (1972) считает, что это обусловлено попаданием в брюшную полость измененной крови, которая меньше раздражает брюшину, чем обычный желудочный сок. Лабораторные и инструментальные методы диагностики. Лабораторные методы обследования: 1. Общий анализ крови (развернутый). 2. Общий анализ мочи. 3. Определение группы крови и Rh-фактора. 4. Коагулограмма. 5. Время кровотечения. 6. Биохимический анализ крови. 7. ЭКГ. Величину кровопотери можно определить за удельным весом, гематокритом, гемоглобином (по П.К.Дяченко, 1968)
Лабораторными исследованиями определяется снижение уровня гемоглобина, количества эритроцитов, гематокрита. В начале кровотечения эти показатели не отображают истинной ее степени, снижение их наблюдается лишь через несколько часов. В крови определяется постгеморагический нейтрофильный лейкоцитоз, анизоцитоз, пойкилоцитоз и полихромазия. Наблюдается также снижение уровня общего белка в плазме крови, нарушение электролитного и азотистого обмена. При массивных кровотечениях с падением артериального давления имеет место увеличения количества мочевины в крови в результате уменьшения фильтрационной функции почек. Из инструментальных методов обследования важнейшую роль играют эндоскопические методы, которые дают возможность установить не только источник кровотечения и его причину, а и определить остановилось ли кровотечение или продолжается. В 1987 году J Forest и соавторы предложили эндоскопическую классификацию язвенных кровотечений, которая выделяет следующие группы: І - А - струйное (артериальная) кровотечение из язвы І - В - капельное (венозная) кровотечение из язвы ІІ - А тромбирование сосуда в язве ІІ - В сгусток крови, который закрывает язву ІІ - С язва без признаков кровотечения ІІІ - источник кровотечения не выявлен. При эндоскопии определяются признаки стабильного или нестабильного гемостаза. Признаками стабильного гемостаза является отсутствие крови в желудке и луковице ДПК, дно язвы покрыто фибрином белого или грязно-серого цвета, просвет выступающей над кратером язвы сосуда закрыт тромбом белого цвета. Признаками нестабильного гемостаза является наличие светлой крови, сгустков крови в желудке, рыхлого сгустка крови темно-коричневого цвета над язвой, определяется пульсация сосуда. Абсолютный признак нестабильного гемостаза - течение крови из сосуда. В связи с широким внедрением эндоскопческих методов обследования роль рентгенологических методов значительно уменьшилась. При проведении контрастной ренгеноскопии, рентгенографии у больных с кишечно-желудочными кровотечениями определяется симптом "отталкивания" бариевой смеси. В отдельных случаях в специализированных отделах для диагностики желудочно-кишечных кровотечений применяют селективную ангиографию ветвей брюшной аорты. При продолжении кровотечения в больных определяется попадание контраста в просвет желудочно-кишечного тракта. ^ . Дифференциальная диагностика кровотечений на основе язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки проводится. 1. С заболеваниями желудка: эрозивний гастрит, синдром Менетрие, кровотечениями при раке желудка, раке пищевода, дивертикулами пищевого тракта, синдроме Маллори-Вейса, синдроме Золингера -Еллисона, полипозе желудка . 2.С кровотечениями неязвенного характера (диафрагмальная грыжа, варикозное расширение вен пищевода и желудка при портальной гипертензии). 1. При атеросклерозе сосудов брюшной аорты. 2. При врожденных телеангиэктазиях (болезнь Рандю-Ослера). 3. При заболеваниях крови и нарушении свертывающейся системы крови. Лечебная тактика и выбор метода лечения. Лечебная тактика зависит от причины кровотечения, продолжительности кровотечения и его динамики, степени кровопотери. Все больные с подозрением на желудочно-кишечное кровотечение должны госпитализироваться в хирургическое отделение, а при подтверждении диагноза - в реанимационное (А.А. Шалимов, 1987). Консервативное лечение кровотечения показаны: а) при сомнительном диагнозе; б) при кровотечении первой степени, которая остановлена; в) при остановленном кровотечении, когда отсутствуют данные о возможности ее рецидива; г) при отсутствии условий для выполнения операции; д) при наличии трудной сопроводительной патологии. Консервативное лечение включает: 1. Строгий постельный режим, голод. 2. Катетеризацию двух вен, одна из которых должна быть центральной. 3. Переливание эритроцитарной массы, плазмы. 4. Введение гемостатических средств (фибриноген, аминокапроновая кислота, криопреципитат, замороженная плазма, хлорид кальция, викасол). 5. Внутривенное введение ингибиторов протеаз (контрикал, трасилол). 6. Угнетение желудочной секреции (атропина сульфат, блокираторы Н 2-рецепторов). 7. Угнетение фибринолитической активности (аминокапроновая кислота перорально). 8. Управляемая гипотония (арфонад, пентамин). 9. Восстановление ОЦК за счет гемокорректоров. 10. Локальная гипотермия (промывание желудка холодной водой). 11. При остановке кровотечения - диета Мейленграхта (сметана, сырые охлажденные яйца). 12. Местная остановка кровотечения. Через назогастральный зонд вводится смесь: 4 мл норадреналина, 50 мл физиологического раствора хлорида натрия, 50 мл аминокапроновой кислоты, 200 г тромбина. Механизм действия: норадреналин раскрывает артериовенозные шунты в подслизистом слое, приводит к местному обескровлению слизистой и гемостаза. Одновременно норадреналин активирует XII фактор свертывания крови. Аминокапроновая кислота уменьшает фибринолитическую активность крови. Тромбин вызывает местную остановку кровотечения. При проведении ЭФГДС можно местно остановить кровотечение путем електрокоагуляции, фотокоагуляции лазером, применением клея КЛ-3. Способы эндоскопической остановки кровотечения: 1. Криокоагуляция. 2. Диатермокоагуляция. 3. Электрокоагуляция. 4.Лазерная коагуляция.
К зонду, который подведен к зоне кровотечения, присоединяют ампулу с хлорэтилом через специальный переходник. Криоэлектрокоагуляция - с помощью специального устройства орошается зона кровотечения жидкой струей хладона при температуре -280С до образования “снеговой шапки”.
Если непосредственно кровоточивый сосуд коагулировать не удается, целесообразно проводить коагуляцию вокруг нее, на сохраненных тканях, коагулируя сосуд на протяжении.
Остановить кровотечение этими методами удается в 80-90 % случаев. Однако, в 15-20% в разные сроки после коагуляции возникают рецидивы кровотечения. Для их профилактики используют:
Контроль консервативного лечения проводится путем измерения пульса, артериального давления каждые 30 минут, ценрального венозного давления - каждый час. Ежечасно больному проводят анализ крови (эритроциты, гемоглобин, гематокрит). Больным проводится зондирование желудка для контроля за крвотечением, систематическая аспирация желудочного содержимого, постоянная катетеризация мочевого пузыря и контроль за диурезом (мочи должно выделяться не меньше 30 мл/ч). ^ Хирургическая практика при желудочно-кишечных кровотечениях до данного времени является большой проблемой. Используют два основных способа лечения: 1. Активная тактика - оперативное лечение на высоте кровотечения. 2. Выжидательная тактика, которая предусматривает остановку кровотечения консервативными средствами и в дальнейшем - плановое оперативное вмешательство. Абсолютным показанием к нему является профузное кровотечение. Условно абсолютными показаниями есть: 1. рецидивные кровотечения в анамнезе; 2. рецидив кровотечения во время лечения или неэффективность консервативного лечения; 3. локализация язвы в области с усиленным кровоснабжением, в проекции магистральных сосудов; 4. неблагоприятная эндоскопическая картина (глубокая язва, калезная язва с тромбированым сосудом). С нашей точки зрения, найболее оправданной является активно-выжидаемая тактика, которая включает использование всего комплекса эндоскопических и консервативных мероприятий. Оперативные вмешательства, которые выполняются при кровотечениях, делят на экстренные, которые выполняют в первые 12-24 час. со времени уступки, ранние - на протяжении 1-3 сут., отсроченные- до 10-14 суток и плановые. Экстренные операции проводятся больным с интенсивным кровотечением, которое не останавливается. Ранние операции выполняются при эндоскопических признаках ненадежного гемостаза (группа ІІ-А по Форесту), когда существует опасность рецидива кровотечения. Отсроченные операции выполняются у больных с эндоскопическими признаками стабильного гемостаза (группа ІІІ по Форесту). Плановые оперативные вмешательства показаны при отсутствии опасности рецидива кровотечения: сроки и объем операции определяются характером заболевания, которое вызвало кровотечение. Подготовка больного к операции длится 1, 5-2 час., в отдельных случаях профузных кровотечений практически не проводится. Объем предоперационной подготовки зависит от степени кровопотери. Оперативное лечение гастродуоденальных кровотечений проводится под эндотрахеальным наркозом. Хирургический доступ – верхне-срединная лапаротомия. Проводят осмотр желудка и кишечника для выявления в них крови. При отсутствии данных, которые свидетельствуют о язве, проводят продольную гастротомию, которую начинают на расстоянии в несколько сантиметров от пилоруса, проводят ревизию желудка и ДПК. После встановления источника кровотечения, к выбору оптимального метода операции применяют неотложные меры по обеспечению местного гемостаза. Для этого во время гастротомии необходимо прошить, перевязать, диатермокоагулировать кровоточивые сосуды или соответствующую область слизистой, наложить 8-образный шов на язву. Объем оперативного вмешательства определяется состоянием больного, тяжестью кровотечения, сопутствующими заболеваниями, анатомической локализацией и характером язвы. У чрезвычайно тяжелых больных оправданное выполнение паллиативных операций: 1) прошивание кровоточивого сосуда со стороны слизистой; 2) клинообразное иссечение язвы; 3) эмболизация кровоточивых сосудов; 4) прошивание стенки желудка насквозь по периметру язвы с последующим наложением серозно-мышечных швов по Картавину; 5) ушивание кровоточивой язвы желудка и ДПК. При кровоточивой язве желудка показанна резекция желудка. В преклонном возрасте с высоким риском операции - иссечение язвы с пилоропластикой и ваготомией или прошивание сосудов через гастротомическое отверстие в комбинации с пилоропластикой и стволовой ваготомией. При кровоточивых язвах двенадцатиперстной кишки в зависимости от ее локализации может проводиться иссечение язвы на передней стенке, селективная или стволовая ваготомия, пилоропластика, при локализации на задней стенке - дуоденотомия, визуальная остановка кровотечения (прошивание сосудов, диатермокоагуляция, пломбирование медицинским клеем), ваготомия и пилоропластика. При низких язвах двенадцатиперстной кишки показана визуальная остановка кровотечения и резекция желудка на исключение. При комбинированной язве желудка и двенадцатиперстной кишки показана ваготомия с пилороантрумэктомией. В послеоперационном периоде лечения должно быть этиопатогенетическим, индивидуальным и с учетом сопроводительной патологии. Основные принципы: 1.Восстановление ОЦК, заместительная терапия. 2. Борьба с постгеморрагической анемией. 3. Улучшение реологических свойств крови. 4. Профилактика или лечения печеночно-почечной недостаточности. 5. Дезинтоксикационная терапия. 6. Протиязвенная терапия, которая включает в себя блокираторы желудочной секреции, антациды и цитопротекторы. 7. Декомпрессия желудка до восстановления перистальтики и пассажа кишечного содержимого. 8. Борьба с парезом кишечника, проведение очистительных клизм. 9. Витаминотерапия. 10. Симптоматичная терапия. 11. Антибактериальная терапия за показаниями. 12. Профилактика сердечно-сосудистых осложнений, осложнений со стороны легких, тромбоэмболических осложнений, особенно у больных преклонного и стариковского возраста. Массивные трансфузии крови, ее компонентов и кровозаминителей, парентеральное питание должно проводиться под контролем ЦВТ. В норме ЦВТ представляет от 80 до 140 мм вод.ст. ЦВТ меньше 80 мм вод.ст. свидетельствует о несоответствии (дефицит) ОЦК. Высокий ЦВТ является признаком перенаполнения сосудистого русла или слабости сердечной деятельности. В данном случае дальнейшая внутривенная инфузия жидкости приводит к отеку легких. Питания больных начинают с 2-3 сутки. В первые дни разрешают пить жидкость в неограниченном количестве, особенно когда проводится декомпрессия желудка. При отсутствии осложнений, восстановлении перистальтики кишечника на 3-й день количество жидкости можно привести до 500 мл (чай, вода, бульон). Начиная с третьего-четвертого дня, количество жидкой пищи можно привести до 600-800 мл в день, которые разделяют на 8-10 приемов. К ней могут входить кисель, сырые яйца, сметана, кислое молоко, кефир, слизистые супы. С 5-ой сутки жидкость разрешают употреблять в неограниченном количестве, прибавляя манную кашу, слизистые супы, сыр. На 6-7 день можно давать протертое мясо, варенную рыбу, а, начиная с 7-8 сутки, больного переводят на протиязвенный стол № 1 по Певзнеру, но питание должно быть 6-разовым. При отсутствии осложнений швы снимают на 7-8 день, у ослабленных больных - на 10 день. При неосложненном течении послеоперационного периода больных выписывают назначая амбулаторное лечение с продолжением протиязвенной терапии. ^ 1) кровотечения в желудочно-кишечный тракт и брюшную полость; 2) нарушение проходимости анастомоза; 3) несостоятельность швов культи желудка и двенадцатиперстной кишки или анастомоза; 4) перитонит; 5) панкреатит; 6) осложнение со стороны сердечно-сосудистой и дыхательной систем. После резекции желудка кровотечение наблюдается с краев анастомоза или ушитой культи двенадцатиперстной кишки. При кровотечении в первые часы после операции в больных появляется неприятная отрыжка, икота, тошнота, рвота свежей кровью. Нарастает общая слабость, учащается пульс, снижается артериальное давление, наблюдается бледность кожных покровов. Небольшие кровотечения останавливаются самостоятельно через 12-24 часа. Сильные кровотечения приводят к быстрому развитию анемии. С целью остановки кровотечения применяют промывание желудка аминокапроновой кислотой. Кровотечение может быть остановлено электрокоагуляцией кровоточивой поверхности в процессе фиброгастроскопии. При безуспешности такой терапии показанно оперативное лечение с гастротомией на 1-2 см выше линии швов и прошивание сосудов. При резекции желудка на исключение диагностика такого кровотечения базируется на общих симптомах внутреннего кровотечения и наличия мелены. Проводят интенсивную гемостатическую терапию, а при ее безуспешности - экстренную операцию - дуоденотомию и прошивание сосудов. Такие же кровотечения могут наблюдаться после ваготомии с дренирующими операциями. Клинические симптомы и хирургическая тактика такая, как и при кровотечениях после резекции желудка. Кровотечения в брюшную полость могут возникать после любых операций на желудке. Причиной кровотечений есть: соскальзывание лигатуры с сосудов желудочно-ободочной, желудочно-селезеночной связки, с надрывов капсулы селезенки или печени, с других сосудов. Подозрение на внутреннее кровотечение - показание к экстренной релапаротомии. Нарушение моторно-эвакуаторной функции желудка - одно из осложнений после резекции, которое вызывается функциональными причинами и реже - механическими. Функциональные нарушения объясняют: снижением тонуса, атонией культи желудка вследствие операционной травмы, отеком анастомоза, анастомозитом. Причинами механической непроходимости анастомоза могут быть: грубое и многослойное наложение швов, неправильное ушивание культи желудка в окне мезоколон, сжатие отводной петли тонкой кишки в окне мезоколон, образование воспалительного инфильтрата в области анастомоза, раннее рубцовое сужение анастомоза. С 2-3 сутки после операции у больных появляется ощущение тяжести в эпигастрии, икота, тошнота, срыгивание и рвота застойным желудочным содержимым. Состояние больных ухудшается, нарастает общая слабость, поднимается водно-электролитный обмен. При механической непроходимости анастомоза симптомы нарушения эвакуации появляются позднее, на 5-7 день после операции. Больным назначают застойную аспирацию желудочного содержимого, противовоспалительную терапию, парентеральное питание, коррекцию водно-солевого обмена, для стимуляции моторной функции культи желудка - бензогексоний, прозерин. При функциональных нарушениях моторно-эвакуаторной функции проходимость анастомоза восстанавливается через 2-5 суток после операции. Если нарушение эвакуации длится больше 10 суток, это свидетельствует о его механической причине. Решающее значение для диагноза имеет рентгенологическое обследование и гастроскопия, при которых обнаруживают расширенную культю желудка, полную или долгодействующую задержку контраста, сужение анастомоза или преграду в отводной петле кишки. В случае установления механической причины непроходимости показанное своевременное оперативное вмешательство: разъединение соединений, правильная фиксация культи желудка в окне мезоколон, наложение переднего гастроэнтероанастомоза с анастомозом по Брауну. Перитонит встречается в 3-7% прооперированных и развивается чаще при невозможности швов культи двенадцатиперстной кишки, желудочно-кишечного анастомоза и реже - при инфицировании брюшной полости во время операции. При невозможности швов явления перитонита могут напоминать картину перфорации. В отдельных случаях перитонит может развиваться постепенно на протяжении нескольких дней, когда сначала воспалительный процесс ограниченный или наблюдается постепенное проникновение содержимого между швами без их полного расхождения. При ограничении воспалительного процесса могут образовываться подпеченочный, поддиафрагмальный, межпетельный абсцессы. При развитии перитонита показана экстренная релапаротомия, ликвидация очага перитонита, лаваж, дренирование брюшной полости со следующей интенсивной терапией. Несостоятельность швов культи двенадцатиперстной кишки после резекции желудка по Бильрот-2 встречается в 1-4% больных. Наблюдается при низко расположенных язвах двенадцатиперстной кишки, которые пенетрируют в головку поджелудочной железы или гепатодуоденальную связку при выраженных рубцовых и воспалительных изменениях кишки, когда выделить язву и мобилизовать двенадцатиперстную кишку технически тяжело. Основные причины расхождения швов: 1. Недостаточное или большое радикальное скелетування культи двенадцатиперстной кишки, которое предопределяет трудности при погружении краев кишки и нарушение ее кровоснабжения. 2. Повреждение и перевязка больших магистральных сосудов, которое резко поднимает кровоснабжение культи двенадцатиперстной кишки. 3. Повреждение ткани поджелудочной железы, которое приводит к развитию панкреатита, который не только поднимает процессы заживления, но и разрушает ткани. 4. Недостаточно тщательная перитонизация культи двенадцатиперстной кишки или сильно тугое завязывание швов, которое приводит к их прорезыванию. 5. Неправильный выбор способа вшивания культи кишки. Оказывают содействие несостоятельности швов ослабления и похудение больного, кровопотеря, анемия, дегидратация, гипопротеинемия. Клиническое течение несостоятельности швов культи двенадцатиперстной кишки может иметь две формы: 1. Быстрое течение с втягиванием в процесс брюшину и развитием перитонита. 2. В форме ограниченного перитонита с образованием инфильтрата в правом подреберье. При несостоятельности швов двенадцатиперстной кишки с появлением симптомов разлитого перитонита показана неотложная релапаротомия с лаважем брюшной полости, введение антибитиков и широкое дренирование. Проводят активное отсасывание дуоденального содержимого через дуоденостому. При ограниченном перитоните дренирования проводят через разрез в правом подреберье. Проводят общее лечение с коррекцией водно-солевого обмена, кислотно-щелочного равновесия, антибиотикотерапию, парентеральное питание. При больших потерях жидкости рекомендуют наложение еюностомы для питания. Проводят местное лечение дуоденального свища с применением разных повязок. Несостоятельность швов культи желудка и анастомоза встречается редко, но является более тяжелым осложнением резекции желудка. Причины: 1. Нарушение кровоснабжения культи желудка при субтотальных резекциях. 2. Ишемический некроз стенки желудка вследствие "радикального" скелетування. 3. Дистрофический-дистрофические-зажигательно-дистрофические изменения стенки желудка. 4. Редкое наложение швов или наоборот, частое. 5. Послеоперационный панкреатит. Клинически несостоятельность швов чаще всего протекает по типу перфорации с быстрым развитием разлитого перитонита. В других случаях перитонит прогрессирует медленно, по типу ограниченного с образованием желудочного свища. При установлении диагноза и развитии разлитого перитонита показана экстренная релапаротомия с лаважем, дренированием брюшной полости, ликвидацией очага перитонита. Питания проводят через назогастральный зонд, проведенный в тонкую кишку. Проводят антибиотикотерапию, парентеральное питание, назначают сердечные средства, витамины. Послеоперационный панкреатит встречается в 0, 6-6% больных. Причинами его возникновения считают травму поджелудочной железы, нарушение ее кровообращения в результате перевязки или тромбирования сосудов, дуоденостаз с гипертензией в панкреатических протоках. Клинические проявления послеоперационного панкреатита, в отличие от симптоматики при обычном панкреатите, своеобразные. Болевой синдром менее выражен, наблюдается повторная рвота, явления пареза кишечника, воздержанное напряжение мышц брюшной стенки, явления сосудистой недостаточности, общая интоксикация. Подтверждением диагноза служит повышенное содержимое амилазы в крови в содержимом брюшной полости, диастазы мочи. Лечения проводят по общим принципам: паранефральная блокада, аспирация желудочного содержимого, антиферментная (контрикал, трасилол), антибактериальная, дезинтоксикационная терапия. При появлении признаков перитонита и безуспешности консервативного лечения проводят сквозное дренирование сальниковой сумки, дренирование брюшной полости с продолжением консервативной терапии панкреатита. Кроме осложнений после резекции желудка, встречаются осложнение и после ваготомии: дисфагия, атония желудка и диарея. Дисфагия - после стволовой ваготомии: причинами являются: денервация дистального отдела пищевода, послеоперационный эзофагит, травма кардии и пищевода. Атония желудка наблюдается у 3-10% прооперированных, проявляется ощущением тяжести в эпигастрии, отрыжкой воздухом, срыгиванием, периодической рвотой. Для нормализации тонуса желудка назначают прозерин, бензогексоний, аспирацию желудочного содержимого, ограничивают прием жидкости. Рентгенологическим исследованием у части больных определяется замедленная эвакуация контрастной массы на протяжении нескольких недель, но выраженных явлений гастростаза не наблюдается. В большинстве больных эти явления к моменту выписки уменьшаются. Диарея часто наблюдается после стволовой ваготомии и редко - после селективной. Причинами ее являются: усиление моторики кишечника, резкое уменьшение желудочной секреции, застой пищи в желудке, гнилостное брожение ее, дисбактериоз. Легкие формы диареи минуют самостоятельно. При тяжелых и средней тяжести случаях применяют диетотерапию, назначают антихолинергические препараты, которые нормализуют моторику желудочно-кишечного тракта (ганглерон, бензогексоний), средства, которые уменьшают абсорбцию желчных солей в кишечнике (холестирамин). Осложнения со стороны сердечно-сосудистой и дыхательной системы возникают, по данным литературы, у 17%, а легочные - у 25% прооперированных. Наблюдаются чаще у больных с разными хроническими заболеваниями этих органов (коронарокардиосклероз, ИБС, варикозное расширение вен, эмфизема легких, хроническая пневмония). Непосредственная причина осложнений - операционная травма, при которой в первые часы через боль в животе, вынужденное положение учащается дыхание, наблюдается застой в легких, большом круге кровообращения. Основными осложнениями со стороны сердечно-сосудистой системы могут быть острая сердечная недостаточность, инфаркт миокарда, тромбоэмболия легочной артерии; со стороны органов дыхания - пневмония, плеврит, острый или обострение хронического бронхита. К поздним послеоперационным осложнениям принадлежат: рецидивы язв, пептические язвы, желудочно-ободочнокишечные свищи, патологические симптомы, обусловленные удалением части желудка, ваготомией, нарушением функции других органов. ^ Экспертиза трудоспособности включает пребывание в стационаре после операции 14-18 дней (подход индивидуальный) с лечением язвенной болезни. Срок временной нетрудоспособности - 45-60 дней (подход индивидуальный) с переходом, по решению ЛКК, на работу, не связанную с физической нагрузкой. В послеоперационный период больные находятся под диспансерным наблюдением. Они должны правильно трудоустраиваться, придерживаться режима питания, особенно в первый год после операции. В случае появления пострезекционных и постваготомических нарушений необходимо проводить курсы терапевтического лечения не меньше одного раза в год, а с пептической язвой - противоязвенное лечение весной и осенью. Переход на инвалидность устанавливается МСЕК, в зависимости от объема операции и послеоперационных осложнений. Под перфорацией (прорывом) язвы желудка и двенадцатиперстной кишки понимают прорыв язвы в свободную брюшную полость с поступлением в нее желудочно-дуоденального содержимого и воздуха. Среди других осложнений язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки перфорация язвы является непосредственной угрозой для больного в связи с быстрым развитием разлитого перитонита. Основные причины возникновения перфорации гастродуоденальных язв можно разделить на: 1) благоприятные; 2) викликаючі. К благоприятным причинам возникновения перфорации гастродуоденальних язв относят обострения язвенной болезни, которое сопровождается прогрессирующим процессом деструкции и некроза стенки желудка или двенадцатиперстной кишки. Другими факторами, которые оказывают содействие перфорации, служит физическая нагрузка, переполнение желудка пищей, злоупотребление алкоголем, нервно-психические нарушения в организме (стресс), которые приводят к повышению внутрибрюшного, внутренне-желудочного давления, вызывают повышение секреции с высокой кислотностью желудочного соку. К викликаючих факторов относится проникновение в язву вирулентной инфекции, возникновение местной гиперергической реакции, которая вызывает тромбоз вен. Тромбоз, тромбофлебит вен желудка как местная реакция на автоиммунный процесс приводит к возникновению перфорации. Перфорация гастродуоденальных язв приводит к постоянному поступлению в брюшную полость гастродуоденального содержимого, которое действует на брюшину как химический, физический, а потом и бактериальный раздражитель. В первые шесть часов под действием желудочного сока возникает воспаление. Клиническая картина и нарушения в организме напоминают патогенез и клинику шока, которое дало возможность назвать эту стадию стадией шока. В дальнейшем, вследствие адаптации к агрессии, роведення соляной кислоты, пареза нервных окончаний брюшины ( 6-12 час.) исчезают кардинальные признаки перфорации. Состояние больного улучшается, наступает период “мысленного благополучия”. С развитием бактериального перитонита, вызванного стрептококком, стафилококком, кишечной палочкой и т.п., воспалительный процесс переходит в третью стадию – стадию прогрессирующего перитонита. В некоторых случаях перфоративное отверстие небольших размеров может через определенное время прикрыться фибрином, сальником. При этом общий воспалительный процесс ограничивается и приобретает локальный характер - возникает прикрытая перфоративная язва. Классификация Гастродуоденальные перфорации можно классифицировать: 1. По этиологии: - вследствие язвенной болезни; - острые язвы (гормональные, стрессовые и др.). 2. По локализации: а) язвы желудка (антральный отдел, пилорический канал, тело, кардиальный отдел, дно); б) язвы ДПК ( верхне-горизонтальной, нисходящей части). 3. По клиническому течению: а) период шока; б) мнимого благополучия; в) период перитонита. 4. Клинические формы перфорации язвы: а) перфорация всвободную брюшную полость; б) прикрытая перфорация; в) атипичные перфорации. |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
1 2
Ваша оценка этого документа будет первой.
Ваша оценка:
Похожие:
База данных защищена авторским правом ©MedZnate 2000-2016
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям