Схема написания клинической истории болезни

I. ПАСПОРТНАЯ ЧАСТЬ:

Фамилия, имя, отчество больного;
Возраст;
Национальность;
Дата поступления и выписки (если больной закончил свое лечение в стационаре);
Профессия, должность;
Место работы;
Домашний адрес;
Наименование лечебного учреждения;
Кем направлен больной;
Диагноз направительный;
Диагноз клинический предварительный;
Диагноз клинический заключительный (окончательный) и время его установления:

- основное заболевание (формулируется по-русски и по-латыни);

- осложнение(ия) основного заболевания;

- сопутствующее(ие) заболевания.

^ II. СУБЪЕКТИВНОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ:

1. Жалобы. Основные жалобы больного при поступлении, их подробная характеристика.

2. Анамнез заболевания. Динамика развития патологического процесса с момента его возникновения и до момента поступления больного в клинику.

^ 3. Анамнез жизни:

а). возраст, постоянное место жительства, должность и место работы.

б). наследственность.

в). семейная жизнь (для женщины: месячные циклы, беременности, выкидыши, роды).

г). перенесенные заболевания, травмы, операции. Особое внимание обратить на перенесенные венерические заболевания, туберкулез, наличие сахарного диабета.

д). условия труда и быта. Характер и условия работы, жилищные условия, характер питания (подробно).

е). вредные привычки - алкоголь, курение, наркотики.

и). аллергологический анамнез (лекарственная и(или) пищевая аллергия).

^ III. ОБЪЕКТИВНОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ ОРГАНОВ И СИСТЕМ ПРИ НАСТОЯЩЕМ ЗАБОЛЕВАНИИ:

1. Наружный осмотр.

Общее состояние и общий вид больного – рост (см), вес (кГ), телосложение, положение (активное, вынужденное, пассивное), состояние, выражение лица, зрачки (ширина и их равномерность их, реакция зрачков на свет, на аккомодацию и конвергенцию).

Температура тела больного. Лихорадка (если есть - ее тип).

Кожа: цвет, тургор, степень влажности, сыпи, кровоизлияния, рубцы (их характеристика в т.ч. подвижность), расчесы, потоотделение.

Слизистые оболочки: цвет, пигментация, влажность.

Подкожная жировая клетчатка: степень выраженности, место(а) наибольшего отложения жира, похудание, отеки, их распространение, выраженность, пастозность кожи.

Лимфатические узлы - шейные, подчелюстные, затылочные, подмышечные, локтевые, паховые, над - и подключичные: их размеры, форма, консистенция, болезненность, подвижность, спаянность с кожей, окружающей клетчаткой, между собой.

Костно - суставная и мышечная системы:

а). Кости-деформация, искривленность, болезненность при пальпации, периоститы.

б). Суставы - активная и пассивная подвижность, конфигурация, болезненность при пальпации, величина суставов (см).

в). Мышцы - общая степень развития, мышечная сила, тонус, дрожание, болезненность при пальпации.

Изменения со стороны позвоночного столба (деформация и искривление его, степень подвижности позвоночника в шейном, грудном, поясничном отделах, симптом нагрузки).

Хирургический статус: состояние паховых областей. Паховые и бедренные каналы, пупочное кольцо, послеоперационные рубцы. Грыжевые выпячивания.

^ 2. Исследование по органам и системам:

1). Система органов дыхания. Патологические симптомы. Боли в груди.

Нос - дыхание через нос, отделяемое из носовых ходов, кровотечение. Осмотр грудной клетки. Тип дыхания, его глубина, ритм. Число дыхательных движений в минуту. Пальпация грудной клетки. Определение голосового дрожания. Перкуссия топографическая и сравнительная. Аускультация.

2). Система органов кровообращения. Осмотр сердечной области. Верхушечный толчок, его место расположения, характер, величина, смещаемость. Пальпация и перкуссия (границы относительной и абсолютной сердечной тупости). Аускультация сердца - тоны, шумы и их характеристика.

Исследование артерий - пульс, частота, ритм, напряженность, наполнение.

Сравнение пульса на симметричных участках. Осмотр, пальпация и аускультация периферических и магистральных сосудов.

3). Система органов пищеварения. Аппетит. Жажда. Отрыжка. Изжога. Боли в животе. Деятельность кишечника. Состояние языка, зубов, зева, миндалин, глотки. Исследование живота в положении лежа (в т.ч. на правом, на левом боку), стоя.

Осмотр живота - форма, величина, участие передней брюшной стенки в акте дыхания, грелочная пигментация. Послеоперационные рубцы. Пальпация живота поверхностная и глубокая, топографическая, баллотирующая. Перкуссия живота. Аускультация. Перкуссия и пальпация края печени и селезенки.

Пальцевое исследование прямой кишки. Осмотр: трещины, наружные геморроидальные узлы, выпадение прямой кишки. Исследование пальцем проходимости, смещаемости слизистой оболочки, нависание, сужение, патологические образования, болезненность.

Осмотр испражнений.

4). Мочеполовая система. Осмотр поясничной области. Пальпация почек в различных положениях (в положении стоя по Боткину и в горизонтальном положении по Образцову (билатеральная и баллотирующая). Пальпация живота по ходу мочеточника. Перкуссия (симптом Пастернацкого) с двух сторон. Осмотр, пальпация и перкуссия области мочевого пузыря. Характер и частота мочеиспускания. Цвет мочи и ее насыщенность.

Наружные половые органы - пальпация, диафаноскопия, пальцевое исследование через прямую кишку.

5). Нервно - психическая сфера. Сознание, интеллект, настроение, память, головные боли, головокружение, шум в ушах, в голове, речь. Перенесенные психические травмы, характер и продолжительность реакции на них. Состояние черепно-мозговых нервов. Рефлексы кожные, сухожильные, глотание. Дермографизм. Состояние болевой, температурной, тактильной чувствительности.

6). Эндокринная система. Развитие первичных и вторичных половых признаков, нарушение роста тела, размеров и соотношения отдельных его частей. Ожирение, состояние кожных покровов.

Щитовидная железа: ее величина, форма, консистенция.

^

IV. МЕСТНЫЙ СТАТУС.

При описании послеоперационной раны обращают внимание на: локализацию, вид (резаная), конфигурацию (линейная и т.д.), характер краев раны (например - ровные), выраженность отека, гиперемию краев раны, состояние поверхностной и глубокой чувствительности.

^ V. ДАННЫЕ ЛАБОРАТОРНЫХ, БИОХИМИЧЕСКИХ, ФУНКЦИОНАЛЬНЫХ, ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫХ (ультразвуковой, рентгенологический, эндоскопический) И ДРУГИХ МЕТОДОВ ИССЛЕДОВАНИЙ.

^ VI. ПРЕДВАРИТЕЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ

VII. ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ (сравнительный анализ нескольких заболеваний, сходных по какому - либо признаку с клинической картиной заболевания курируемого больного). При написании клинической истории болезни данный пункт допустимо опустить.

^ VIII. КЛИНИЧЕСКИЙ ДИАГНОЗ И ЕГО ОБОСНОВАНИЕ.

Диагноз пишется по латыни.

Осложнения основного заболевания обосновать отдельно.

Указать сопутствующее(ие) заболевания - диагноз данных патологий можно не обосновывать.

^ IX. ЛЕЧЕНИЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ (в т.ч. и по литературным данным).

Если предполагается операция - пишется предоперационное заключение.

Операция (описание ее).

^ X. ПАТОЛОГИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ ДАННОГО ЗАБОЛЕВАНИЯ.

X. ДНЕВНИКИ. Подробный ежедневный дневник с изложением жалоб (субъективных ощущений больного), объективных данных и их динамики, клинической оценки полученной информации, исследований, проводимого лечения и плана действий. При каждом последующем посещении больного указывают изменения в его состоянии и схеме лечения.

^ XII. ЭПИКРИЗ: краткое изложение истории болезни с рассуждениями о течении заболевания и ведении больного. В сжатой последовательной форме излагаются основные данные анамнеза заболевания, жизни; приводятся результаты клинических и лабораторно - инструментальных исследований, особенности течения заболевания у больного.

Формируется заключительный диагноз.

Кратко отмечается проведенное лечение, эффективность его. Отражается динамика симптомов болезни.

Прогноз для жизни, выздоровления и трудоспособности у данного больного (обоснованный).

Излагаются лечебно - профилактические рекомендации больному при выписке его из стационара.

XIII. СПИСОК ИСПОЛЬЗОВАННОЙ ЛИТЕРАТУРЫ (в алфавитном порядке в соответствии с действующими правилами составления библиографических указателей).

В конце истории болезни студент ставит свою подпись (куратора) и дату.

плохо

не очень плохо

средне

хорошо

отлично

Ваша оценка этого документа будет первой.

Ваша оценка:

	Схема написания истории болезни пособие для студентов лечебного, педиатрического, медико-профилактического		Схема клинического обследования больного и план написания учебной истории болезни по педиатрии методические
	Вступительное занятие. Курация больных для написания истории болезни		Календарно-тематический план практических занятий по внутренним болезням для студентов IV курса стоматологического Курация больных для написания клинической истории болезни Гастриты и энтероколиты. Этиология. Патогенез....
	Схема учебной истории болезни		Схема учебной истории болезни
	2 Методы обследования и курация гинекологических больных. Схема истории болезни		Правила заполнения клинической истории болезни инфекционного больного (для студентов) Клиническая
	Практических занятий для студентов 3 курса педиатрического факультета на осенний семестр 2011-2012гг.		Практических занятий по дисциплине «Пропедевтика внутренних болезней» для студентов 3 курса педиатрического

Схема написания клинической истории болезни

Волгоградского государственного

медицинского университета

СХЕМА НАПИСАНИЯ КЛИНИЧЕСКОЙ ИСТОРИИ БОЛЕЗНИ

I. ПАСПОРТНАЯ ЧАСТЬ:

IV. МЕСТНЫЙ СТАТУС.

Похожие: