Правила заполнения клинической истории болезни инфекционного больного (для студентов) Клиническая история болезни
|
|
Скачать 286.75 Kb.
|
|
СГМУ Кафедра инфекционных болезней с курсом детских инфекций ПРАВИЛА НАПИСАНИЯ КЛИНИЧЕСКОЙ И УЧЕБНОЙ ИСТОРИИ БОЛЕЗНИ 2009г. ПРАВИЛА ЗАПОЛНЕНИЯ КЛИНИЧЕСКОЙ ИСТОРИИ БОЛЕЗНИ ИНФЕКЦИОННОГО БОЛЬНОГО (для студентов) Клиническая история болезни заполняется на каждого стационарного больного имеет номер, содержит: 1. Титульный лист: - Паспортные данные пациента (ФИО, Пол, Возраст - полных лет, для детей до 1 года – месяцев, до 1 месяца - дней). - Адрес - Дата и время поступления - Дата и время выписки - Место работы, профессия или должность (для детей название ДДУ, школы). - Кем направлен больной. - Доставлен в стационар по экстренным показаниям: да, нет, через ___ часов после начала заболевания. - Диагноз врача направившего учреждения - Диагноз врача приемного отделения - Клинический диагноз - Диагноз заключительный клинический (основной, сопутствующий, осложнения) 2. Запись врача приемного отделения: 1) Жалобы: на момент поступления 2) Анамнез заболевания: в нем необходимо четко отразить время начала заболевания (дата и час), характер развития (острое или постепенное), последовательность появления симптомов и синдромов, их выраженность, высоту и продолжительность лихорадки. Указать срок обращения за медицинской помощью (какой диагноз поставил участковый педиатр), рекомендуемое обследование и лечение, причину направления в стационар (нет улучшения, ухудшение по тяжести состояния, социальный фактор). ^ : для детей раннего возраста он начинается с акушерского анамнеза, с указанием, от какой по счету беременности и родов ребенок, о течении настоящей и предшествующих беременностей и родов. Выяснить, родился ли ребенок доношенным или недоношенным, отметить массу и длину тела при рождении, его состояние (закричал сразу или нет), когда приложен к груди, сроки выписки из родильного дома или перевода в специализированное отделение. Указывается срок грудного вскармливания. Отразить НПР и ФР ребенка. Подробно отразить сведения о перенесенных заболеваниях, сроках, тяжести, где лечился. Находится ли ребенок на диспансерном наблюдении (причина). Перечислить сроки проведения профилактических прививок. Отметить аллергический анамнез (отразить наличие повышенной чувствительности к прививкам, медикаментозным препаратам, пищевым продуктам). ^ . Эпидемиологический анамнез: отметить время контакта с инфекционными больными, лихорадящими больными и больными экзантемными заболеваниями в семье и детских коллективах. Выявить погрешности в диете (употребление накануне заболевания недоброкачественных продуктов питания, не кипяченой воды, грязных овощей и фруктов, консервированных соков, овощных и фруктовых пюре, йогуртов, молочных продуктов и т.д.), купание в открытых водоемах. При подозрении на вирусные гепатиты В и С отразить все манипуляции на протяжении последних 6 месяцев. Отметить наличие других случаев заболевания в коллективах, уточнить прививочный анамнез. Указать условия проживания ребенка (благоустроенное или неблагоустроенное жилье, наличие централизованного водоснабжения, печного отопления и т.д.) Наличие выезда ребенка за рубеж или места отдыха (на период предполагаемого инкубационного периода). ^ : запись начинается с оценки общего состояния (крайне тяжелое, тяжелое, средней тяжести, удовлетворительное) и самочувствия больного. Указать, с чем связана тяжесть состояния (с-м токсикоза с эксикозом, с-м интоксикации и т.д.). Затем производится описание состояния по органам и системам: кожа, подкожная клетчатка, лимфатическая система, костно-суставная и мышечная системы, система органов дыхания и сердечно-сосудистая система, органы пищеварения, мочевыделительная система и неврологический статус, оцениваются менингиальные симптомы, описывается стул, моча. ^ – указывается предположительная этиология заболевания (без указания степени тяжести) 6) Назначается обследование и лечение (включая режим и диету) с указанием доз препаратов – в листе назначений После госпитализации ребенка в палату, его осматривает лечащий врач совместно с заведующим отделением и делает запись в истории болезни, которая называется 3.Первичный осмотр в отделении (см. схему). Первичный осмотр включает те же разделы что и осмотр врача приемного отделения. Собирают жалобы на момент поступления и на момент осмотра лечащим врачом. Анамнез заболевания записывается от начала заболевания до момента начала курации лечащим врачом. План обследования и лечения завершает первичный осмотр. 4. Дневники (см. схему) Дневник: ведется ежедневно. На поля выносится дата (тяжелым больным — час осмотра), температура, частота сердечных сокращений, дыхания, при необходимости величина АД, прибавки массы. Перед записью выставляется день болезни, день госпитализации (5-й день болезни, 4-й день госпитализации). Дневник начинается с оценки тяжести состояния, жалоб больного. Кратко пишется анамнез за прошедшие сутки. Отмечается наличие интоксикации, аппетит, нарушения сна, стула, динамика симптомов. Затем отражается динамика патологических изменений по органам и системам. В конце дневника делается заключение по полученным результатам клинических, биохимических, бактериологических, серологических исследований. Обосновывается отмена и назначение лекарственных препаратов. 5. После получения необходимых клинических и лабораторных данных устанавливается клинический диагноз и проводится его обоснование (см. схему). Клинический диагноз содержит указание этиологии, топики поражения и степени тяжести заболевания. Устанавливается на основании жалоб, анамнеза развития болезни, эпиданамнеза, клиники, лабораторных данных В диагноз выносятся сопутствующие заболевания, осложнения. 6. Данные лабораторных исследований крепятся на отдельном листе в истории болезни. 7. Лист врачебных назначений. Расписывается режим и диета больного. Указываются даты назначения и отмены медикаментов, (названия пишутся на латинском языке), их дозы, кратность и способ введения. 8.Температурный лист заполняется медсестрой. Врач схематично отмечает название препаратов для этиотропной терапии и ее продолжительность. 9. Этапная сводка (этапный эпикриз). Этапная сводка пишется каждые 10 дней пребывания в стационаре. В них отражается динамика общего состояния и самочувствия больного, патологических изменений по органам и системам, результаты лабораторных исследований, которые позволили установить клинический диагноз. Дается краткая информация о проведенном лечении и его эффективности. Указывается план дальнейшего ведения пациента. 10. Выписной эпикриз (см. схему). Выписной эпикриз пишется в день выписки больного из стационара. Указываются фамилия, имя, отчество больного, возраст, дата заболевания, дата госпитализации, дата выписки. Клинический диагноз: основной, сопутствующий, осложнения. Отмечаются жалобы, состояние при поступлении, результаты лабораторных, рентгенологических и других исследований. Приводится динамика основных симптомов в днях, (температура нормализовалась на 5-й день, менингиальные знаки исчезли на 7-й день и т.д.) и результаты лабораторных анализов при выписке. Отмечается состояние больного при выписке: выздоровление, улучшение, по настоянию родителей. Перечисляется лечение с указанием доз, курсов, последовательность назначения антибиотиков. Если ребенок выписан недолеченным, об этом сообщается по телефону участковому педиатру, а в истории болезни указывается фамилия и должность лица, принявшего телефонограмму, и время ее передачи. Отмечаются сведения об эпидемиологическом окружении больного в стационаре (например, «в контакте с другими инфекционными больными не был»).В заключении даются рекомендации по дальнейшему ведению пациента и диспансерное наблюдение при выписке. ___._____._____.Первичный осмотр в отделении совместно с зав. отделением ______________ Ребенок в отделении находится один, с __________________________ - взят (а) по уходу за ребенком б/л не требуется Жалобы на: __________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________ Анамнез заболевания. Поступает на ____сутки заболевания. Заболел (а) ___.___.___ остро, п/остро с повышения t до ____________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________________ Вызвали уч. педиатра, «03», назначено лечение ____________________________________________ ______________________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________ ____.____.____. В ___:____ госпитализирован в стационар. Где проводилось:___________________ ______________________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________________ Анамнез жизни. Б____Р____ на фоне______________________________________________________ ______________________________________________________________________________________ Роды в сроке ________нед. M ____________ L_______ см, закричал сразу + -, реанимация + - К груди приложен в родзале + -, на _____ сутки. На гр. Вскармливании до _______ , смешанное с __, искусственное с _______ Смесь ____________________________________________________________ Сок введен с _______ мес, фр. Пюре с ________мес, овощной пр. с ________, круп. пр. с _______мес. Зубы с _______мес. На сегодня зубов ________. Сидит с _____мес, стоит с _____, ходит с _______мес.
Масса тала до заболевания __________ дл_____см. ФР____________________________НПР_________ ^ _______________________________________________________________ ______________________________________________________________________________________ Аллергия_______________________________________________________________________________ Профпрививки ОПВ от ____._____.____.____________________________________________________ ^ ______________________________________________________________ Эпиданамнез контакт с б-м ОКИ + - от____._____.____. Пьет некип. воду, молоко + - Заглатывает воду при купании + - Другое_____________________________________________________________ Status presents. Состояние уд ср тяж, сознание ясное на осмотр реагирует _____________________, кожные покровы чистые, бледные, розовые, цианотичные, мраморные на _________________________ сыпь___________________________________________________________________________________ суховаты, сухие, умеренной влажности, губки сухие, слизистые умеренной влажности, суховаты, сухие, слюна вязкая, слюны нет, шпатель прилипает к языку, плачет без слез, тургор тканей в норме, снижен, складка на животе расправляется быстро, замедленно, стоит. БР____х____см, нормотоничен, западает, выбухает, пульсирует. Глаза запавшие. Регионарные лимфоузлы подчелюстные, передние шейные, задние шейные, подбородочные, подмышечные паховые до _____см, единичные, множест, эластичные, плотные, безболезненные, болезненные, подвижные, спаянные с кожей. В зеве гиперемии нет, гиперемия дужек, задней стенки глотки _________________________________________________ ^ свободное, затруднено, отделяемое обильное, необильное, серозное, гнойное желтоватого, зеленоватого, беловатого цвета, слизистое, прозрачное. ^ проводится во все отделы, ослаблено в ________________ пуэрильное, везикулярное, хрипов нет, хрипы проводные, сухие, влажные, мелкопузырчатые, крупнопузырчатые, крепитация, единичные множественные, локализуются _________________ после откашливания без динамики, исчезают, уменьшаются, появляются сухие ЧД______в мин_________________________________ ^ ясные, ритм правильный ЧСС_______в мин, шум _________________________________ ________________________________________________________________________________________ Язык влажный сухой, с белым налетом, с желтоватым налетом, чистый, с отпечатками зубов, географический _______________________________________________________________________________, Живот округлой формы, распластан – лягушачий, не вздут, вздут, подвздут, диастаз мышц ПБС, при пальпации мягкий _____________________, безболезненный, болезненный в _____________________ ________________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________, с-мы раздражения брюшины + -, стул водянистый, жидкий, кашицеобразный, вода+каловые массы, не обильный, обильный__________мл, с примесью слизи, зелени, крови, прожилок крови, непереваренных комочков пищи _______________________________________________________ не осмотрен. ^ , моча _______________________, последний раз мочился ______________, не обильно, обильно. Менингеальные симптомы + - Диагноз: _______________________________________________________________________________ ИТ из расчета: __________________________________________________________________________ В плане обследования: 1. ОАК, ОАМ, копрограмма 2. Кал на ЭПКГ 3. Кал на УПФ 4. Кал на ротавирусы 5. Кал на дисбактериоз. 6. Кал на яйца глист, соскоб на э/б.9. Рентген гр.кл В плане лечения: ________________________________________________________________________ Пример-схема написания дневника в истории болезни ребенка с ОКИ ____.____.____. _____день госпитализации _____ день болезни t ___________ ЧСС________ ЧД__________ m=__________ ( +/-______гр) Состояние удовлетворительное, средней степени тяжести, тяжелое, за счет интоксикации, диарейного синдрома ____________________________________ За прошедшие сутки динамика + - , без динамики____________________________ Ребенок не активный, вялый_______________________________________________ Аппетит в норме, снижен, отсутствует, улучшился____________________________ Пьет охотно, не охотно, отказ от питья, жажда________________________________ За прошедшие сутки выпил ___________мл__________________________________ Рвота за прошедшие сутки ________раз, необильная___________________________ Стул за прошедшие сутки___________раз водянистый, кал+ вода, жидкий, кашицеобразный, обильный, не обильный с примесью__________________________ Мочился ________раз ________ мл не обильно_______________________________ Сегодня утром выпил ________мл ________________ Аппетит в норме, снижен, отсутствует, улучшился, за завтрак съел________________________ Рвота утром ________раз, не обильная Стул за утро ( с 9:00) ______раз водянистый, кал+ вода, жидкий, кашицеобразный, обильный, не обильный с примесью____________________________________________________________________ ^ чистые, бледные, розовые, цианотичные, мраморные, сыпь_____________________ суховаты, сухие, умеренной влажности, губки сухие, слизистые умеренной влажности, суховаты, сухие, слюна вязкая, слюны нет, шпатель прилипает к языку, плачет без слез, тургор тканей в норме, снижен, складка на животе расправляется быстро, замедленно, стоит. БР____х____см, нормотоничен, западает, выбухает, пульсирует. Глаза запавшие. В зеве гиперемии нет, гиперемия дужек, задней стенки глотки ________________ ^ свободное, затруднено, отделяемое обильное, необильное, серозное, гнойное желтоватого, зеленоватого, беловатого цвета, слизистое, прозрачное. Дыхание пуэрильное, везикулярное, хрипов нет ЧД______в мин____________________________________ Тоны сердца ясные, ритм правильный ЧСС_______в мин, шум _____________________________________ ^ округлой формы, распластан – лягушачий, не вздут, вздут, подвздут, при пальпации мягкий, безболезненный, болезненный в __________________________________________________________________ Лечение ИТ из расчета _____________________________=__________мл ^ ____.____.____. _____день госпитализации _____ день болезни t ___________ ЧСС________ ЧД______ ____ Состояние удовлетворительное, средней степени тяжести, тяжелое, за счет интоксикации, респираторного синдрома_____________________________________ За прошедшие сутки динамика + - , без динамики____________________________ Ребенок не активный, вялый_______________________________________________ Аппетит в норме, снижен, отсутствует, улучшился____________________________ Кашель сухой, влажный, редкий, частый, приступообразный, мучительный, усиливается в горизонтальном положении, во время засыпания, утром при подъеме, возникает внезапно ночью, усиливается/уменьшается после ингаляции, в динамике сал более редким, частым, сухим, влажным _______________________________ ДН I II (раздувание крыльев носа, яремной ямки, втяжение межреберий, эпигастрия, в покое, при беспокойстве) ^ чистые, бледные, розовые, цианотичные, мраморные, сыпь_____________________ суховаты, сухие, умеренной влажности, слизистые умеренной влажности, тургор тканей в норме, снижен. В зеве гиперемии нет, гиперемия дужек, задней стенки глотки. Голос сиплый, звонкий. Пальпируются___________________лимфатические узлы единичные эластичные, безболезненные, подвижные диаметром до см. Дыхание через нос свободное, затруднено, отделяемое обильное, необильное, серозное, гнойное желтоватого, зеленоватого, беловатого цвета, слизистое, прозрачное. ^ проводится во все отделы, ослаблено в ________________ пуэрильное, везикулярное, хрипов нет, хрипы проводные, сухие, влажные, мелкопузырчатые, крупнопузырчатые, крепитация, единичные множественные, локализуются _________________ после откашливания без динамики, исчезают, уменьшаются, появляются сухие ЧД______в мин_________________________________ ^ ясные, ритм правильный ЧСС_______в мин, шум _____________________________________ Язык влажный сухой, с белым налетом, с желтоватым налетом, чистый, с отпечатками зубов, географический. Живот округлой формы, не вздут, вздут, подвздут, при пальпации мягкий, безболезненный, болезненный в ______________________стул оформлен, без патологических примесей. ^ Пример-схема написания обоснования диагноза Обоснование диагноза. Диагноз Острый ротавирусный гастроэнтерит, средней степени тяжести, токсикоз с эксикозом I степени поставлен на основании: жалоб на повышение температуры, рвоту, жидкий стул, отсутствие аппетита, вялость анамнеза заболевания заболел остро с появления многократной рвоты (до 10 раз в сутки), повышения темп. до 37,70С, жажды, жидкость не удерживал, затем присоединился 3-х кратный жидкий водянистый стул со слизью, желтовато-зеленоватого цвета клиники при осмотре ребенок вялый, аппетит снижен, температура субфебрильная, признаки эксикоза I степени, губки суховаты, эластичность кожи и тургор тканей не снижены, плач со слезами, стул жидкий водянистый до 7 раз в день, со слизью, живот мягкий, безболезененный, урчит при пальпации. лабораторных данных В ОАК Leuc 4,2х109/л; п/я 5%; с/я 40%; Лим 43;%; Мон 4%, в копрограмме – мыла +++, жирные кислоты +++, кал на ротавирусы от 30.03 положительный ^ Реб. П 2г6мес Находился (лась) на лечении во II инф. отделении ОДКБ с ___.___.___ по ___.___.___ С диагнозом: Ротавирусный гастроэнтерит средней степени тяжести. Токсикоз с эксикозом II. Поступил(а) в 1-е сутки заболевания по «03» с жалобами на повышение температуры, рвоту, жидкий стул, отсутствие аппетита, вялость, сонливость Заболел(а) остро с 31.03 на 1.04, с появления одновременно 4-х кратной рвоты и 2-х кратного обильного водянистого стула желтовато-белесоватого цвета без патологических примесей, отказывался от питья всего за сутки выпил 450 мл, к середине дня стал реже и меньше мочиться, температура до 38,50С, к вечеру температура до 380С, наросли симптомы интоксикации, сохранялся диарейный синдром, вызвали «03», сделана литическая смесь, госпитализирован в ОДКБ. Эпиданамнез: сырую воду не пьет, заглатывает воду при купании, остальные члены семьи здоровы, в контакте с инфекционными больными не был, посещает ДДУ (последнее посещение ___.___.___). ^ ОАК
ОАМ
Копрограмма
^ от ___.___.___ . Кал на ротавирусы от ___.___.___ Кал на ЭПКГ от ___.___.___ Кал на УПФ от 1.04
^ диета безмолочная. Инфузионная терапия с целью регидратации и дезинтоксикации в течение 2 дней, энтерол 6 дней, смекта 3 дня, креон 10000 3 дня. На фоне проводимой терапии рвота не повторялась, температура нормализовалась на 3 день госпитализации, аппетит улучшился к 4 дню, нормализовался к моменту выписки, вода из испражнений исчезла на 3 день лечения, стул нормализовался на 6 день госпитацизации (1 раз в день, оформлен). Выписывается в удовлетворительном состоянии с рекомендациями:
СГМУ Кафедра инфекционных болезней с курсом детских инфекций Цикл «детские инфекции» ^ Преподаватель: учебная история болезни б-й:______________________________________________________ Диагноз: основной________________________________________________________________________________ осложнения_____________________________________________________________________________ сопутствующий_________________________________________________________________________ время курации: С «___»_____________ _________ по «___»____________ _________ Студент ___ курса _____ ф-та (ФИО)________________________ ^ учебной ИСТОРИИ БОЛЕЗНИ ИНФЕКЦИОННОГО БОЛЬНОГО (для студентов) Учебная история болезни начинается с титульного листа и заполняется в соответствии с основными пунктами клинической истории болезни. Есть некоторые отличия:
В остальном, кроме вышеуказанных пунктов, история болезни заполняется по общим правилам (см план). ^ 1. Титульный лист: - Паспортные данные пациента (ФИО, Пол, Возраст (полных лет, для детей до 1 года – месяцев, до 1 месяца - дней). - Адрес. - Дату и время поступления - Дату и время выписки - Место работы, профессия или должность (для детей название ДДУ, школы). - Кем направлен больной. - Доставлен в стационар по экстренным показаниям: да, нет, через ___ часов после начала заболевания. - Диагноз врача направившего учреждения - Диагноз заключительный клинический (основной, сопутствующий, осложнения) 2. Данные клинического и лабораторных исследований: 1) Жалобы: на момент поступления и на момент курации ^ : до начала курации 3) Анамнез жизни: - акушерский (для детей до 3 лет) - НПР и ФР ребенка. - перенесенные заболевания - диспансерное наблюдение - сроки проведения профилактических прививок. - аллергический анамнез - наследственный анамнез 3. Эпидемиологический анамнез 4) Данные объективного исследования на момент курации ^ – указывается предположительная этиология заболевания (без указания степени тяжести) 6) План обследования 7) План лечения 4. Дневники (см. схему) 5. Клинический диагноз и проводится его обоснование (см. схему). 6. Данные лабораторных исследований – копируются из клинической истории болезни и после описания каждого исследования студент дает заключение о полученных данных (норма или патология – если да, то о чем это говорит) 7. Лист врачебных назначений – заполняется в виде таблицы. Этот раздел учебной истории может не совпадать с назначениями, которые сделаны лечащим врачом отделения. Если студент имеет разногласия по проведению терапии, то в таблице он должен отразить ту терапию, которая по его мнению будет оптимальной для лечения данного заболевания в условиях данного стационара. Свои разногласия следует отразить в комментариях, где будет указана причина разногласий и обоснование терапии.
Масса больного ___9__кг ^ 8. Дифференциальный диагноз) у конкретного курируемого больного проводится с 3-5 заболеваниями со схожей симптоматикой. 9. Этапная сводка (этапный эпикриз). Если больной на момент сдачи истории болезни на проверку всё ещё находится в стационаре то студент пишет вместо выписного эпикриза этапную сводку 10. Выписной эпикриз (см. схему). Выписной эпикриз пишется, если больной выздоровел к моменту сдачи истории болезни на проверку 11. Мероприятия, которые необходимо провести в очаге инфекции у конкретного курируемого больного Отчет о дежурстве студента _____________________ ____ группы ____ курса ___________фак-та Дежурство ___.___.___. с ____:_____ до ____:____ база_____________деж. врач ________________ В приемном отделении осмотрены следующие больные
В отделении(ях) осмотрены следующие больные:
^
Замечания дежурного врача:_______________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________ Дежурный врач ________________ /______________________/ (подпись) (фамилия) ^ Ребенок ______(Фамилия Имя)____ лет из _______ района, поступил по направлению _______ на _____ сутки заболевания с жалобами на _______________. Из анамнеза заболевания известно, что заболевание началось остро ___.___.___ отмечалась ___ рвота, жажда, жидкость не удерживал, ___кратный жидкий водянистый стул, повышение температуры до ____ и т.д. (или др. симптомы) мама давала ребенку _____, но симптомы сохранялись, к____ дню болезни наросла вялость, стал реже мочиться, вызвали «03», госпитализирован в ОДКБ. При поступлении симптомы токсикоза с эксикозом II степени, рвота до___ раз, Стул жидкий водянистый до ___ раз в сутки. При поступлении в ОАК : лейк____, сдвиг лейкоц. Ф-лы_____ СОЭ, в копрограмме_____, кал на ротавирусы______. В лечении в настоящий момент получает _________, в динамике состояние с улучшением: температура нормализовалась на 2 день госпитализации, рвота не повторялась, появился аппетит, исчезла вода из испражнений, стул до ___ раз в день, в плане дальнейшего ведения – закончить курс биопрепаратов до 5 дней (или др), контрольная копрограмма, РПГА с дизентерийным и сальмонеллезным диагностикумом (или др.), выписка с рекомендациями. |
отлично
1
Похожие:
База данных защищена авторским правом ©MedZnate 2000-2016
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям